Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis nach 34d Abs. 1 Gewerbeordnung

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1 Absender Industrie- und Handelskammer zu Flensburg Heinrichstraße Flensburg Bei Personengesellschaften (z. B. BGB-Gesellschaft, OHG, GmbH&Co. KG) hat jeder geschäftsführungsberechtigte Gesellschafter die Erlaubnis auf seinen Namen zu beantragen und die geforderten Nachweise zu erbringen. Bei juristischen Personen (z. B. AG, GmbH) muss der im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister eingetragene Name mit Rechtsform angegeben werden. Darüber hinaus müssen die persönlichen Angaben jedes gesetzlichen Vertreters gemacht werden. Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis nach 34d Abs. 1 Gewerbeordnung Antragsteller/in: im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister eingetragener Name mit Rechtsform (Nur ausfüllen, soweit Antragsteller eine juristische Person ist) Angaben zur Person: Name Geburtsname (Bei juristischen Personen: Angaben zur Person des/der gesetzlichen Vertreter der juristischen Person, bei mehreren Vertretern bitte Beiblatt 12 verwenden) (nur bei Abweichung vom Familiennamen) Vorname(n) (Rufname an erster Stelle) Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit IHK-Identnummer Formulare für Versicherungsvermittler/-berater Stand: 05/2011 Formular

2 Anschrift der Wohnung: Straße, Hausnummer PLZ Ort Telefon Fax Hauptwohnsitze in den letzen fünf Jahren: (von bis: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Angaben zum Unternehmen: im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister eingetragener Name der Firma mit Rechtsform (Nur ausfüllen, soweit Antragsteller eine juristische Person ist) Handels-/Genossenschafts- oder Vereinsregistergericht und -nummer Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung PLZ Ort Telefon Fax Gewerbliche Niederlassungen in den letzen fünf Jahren: (von bis: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Formulare für Versicherungsvermittler/-berater Stand: 05/2011 Formular

3 Ich beantrage die Erlaubnis nach 34d Abs. 1 GewO als Versicherungsmakler/in Versicherungsvertreter/in Haben Sie bereits bei einer anderen Industrie- und Handelskammer einen Antrag auf Erlaubnis nach 34d Abs. 1 GewO gestellt? nein ja Falls ja, bei welcher Industrie- und Handelskammer: Sind Sie bereits im Besitz einer weiteren Erlaubnis zur Ausübung einer gewerblichen Tätigkeit (z. B. als Finanzmakler nach 34 c GewO) oder haben Sie eine solche Erlaubnis beantragt? Wenn ja, Ausstellungsdatum und zuständige Behörde (Bitte Kopie befügen): Für die Bearbeitung des Antrags sind folgende Unterlagen erforderlich (gilt für natürliche Personen; bei juristischen Personen für alle nach Gesetz, Satzung oder Gesellschaftsvertrag vertretungsberechtigte Personen (Geschäftsführer/innen, Vorstand)): Auskunft aus dem Gewerbezentralregister zur Vorlage bei einer Behörde (Belegart 9) Die Auskunft ist beim Einwohnermeldeamt Ihres Wohnsitzes zur Vorlage bei einer Behörde zu beantragen, d. h. sie wird der zuständigen IHK direkt übersandt. Es ist unerlässlich, dass Sie bei der Beantragung die genaue Anschrift der zuständigen IHK und unter Verwendungszweck ( Antrag auf Erlaubnis nach 34d Abs. 1 GewO ) und das Aktenzeichen ( FL/VVR ) angeben. Polizeiliches Führungszeugnis zur Vorlage bei einer Behörde (Belegart 0) Die Auskunft ist bei der Wohnsitzgemeinde ebenfalls zur Vorlage bei einer Behörde zu beantragen. Bitte geben Sie auch hier die genaue Anschrift der zuständigen IHK an und unter Verwendungszweck ( Antrag auf Erlaubnis nach 34d Abs. 1 GewO ) sowie unser Aktenzeichen ( FL/VVR ). Auskunft über Einträge im Schuldnerverzeichnis und im Insolvenzregister der/des Amtsgerichte/s, in dessen Bezirk ein Wohnsitz oder eine gewerbliche Niederlassung in den letzten fünf Jahren bestanden hat (wird von der IHK eingeholt) Formulare für Versicherungsvermittler/-berater Stand: 05/2011 Formular

4 Bescheinigung über den Bestand einer Berufshaftpflichtversicherung nach 34d Abs. 2 Nr. 3 Gewerbeordnung, 8 ff. VersVermV (Versicherungsbestätigung) Sachkundenachweis für Versicherungsvermittler durch Vorlage der Bescheinigung / eines geeigneten Nachweises der erfolgreich abgelegten Sachkundeprüfung oder einer gleichgestellten Berufsqualifikation gemäß 4, 20 der VersVermV oder einer Befreiung von der Sachkundeprüfung gemäß 1 Abs. 4 der VersVermV Delegation des Sachkundenachweises auf vertretungsberechtigte Aufsichtspersonen gemäß 34d Abs. 2 Nr. 4 GewO (Die Delegation der Sachkunde ist nur bei juristischen Personen möglich - Formular 4) Bescheinigung in Steuersachen vom Finanzamt (im Original) Zusätzlich, wenn Antragsteller/in eine juristische Person ist: Auszug aus dem Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister bzw. falls sich die Gesellschaft in Gründung befindet, der Gesellschaftsvertrag Datenschutzrechtlicher Die erfragten personenbezogenen Daten werden zur weiteren Bearbeitung benötigt. Ihre Erhebung erfolgt gemäß 13 Bundesdatenschutzgesetz, den einschlägigen landesrechtlichen Datenschutzvorschriften und 34d GewO. Beachten Sie bitte: 1. Die Gebühr für die Bearbeitung der Erlaubnis in Höhe von 240,00 wird mit Eingang des Antrags von der zuständigen IHK erhoben. Hierüber ergeht ein gesonderter Gebührenbescheid. 2. Die Erteilung der Erlaubnis ersetzt nicht die Gewerbeanzeige gemäß 14 GewO. 3. Sie sind verpflichtet, sich unverzüglich nach Aufnahme Ihrer Tätigkeit in das Vermittlerregister nach 11 a Abs. 1 GewO eintragen zu lassen. 4. Die Ausübung der Tätigkeit nach 34d Abs. 1 GewO ohne Erlaubnis stellt eine Ordnungswidrigkeit dar, die mit einer Geldbuße geahndet werden kann. 5. Für Nicht-EU-Bürger: Bitte beachten Sie, dass aufenthaltsrechtliche Fragen von der IHK nicht geprüft werden. Bitte wenden Sie sich diesbezüglich an die zuständige Ausländerbehörde. Ich versichere die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Ort Datum Unterschrift Formulare für Versicherungsvermittler/-berater Stand: 05/2011 Formular

5 Industrie- und Handelskammer zu Flensburg Heinrichstraße Flensburg Vertreter Juristische Personen (z. B. AG, GmbH) Im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister eingetragener Name mit Rechtsform (Nur ausfüllen, soweit Antragsteller eine juristische Person ist) Name (des/der gesetzlichen Vertreter/-s der juristischen Person) Geburtsname Vorname(n) (nur bei Abweichung vom Familiennamen) (Rufname an erster Stelle) Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Name (des/der gesetzlichen Vertreter/-s der juristischen Person) Geburtsname Vorname(n) (nur bei Abweichung vom Familiennamen) (Rufname an erster Stelle) Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Ort Datum Unterschrift Formulare für Versicherungsvermittler/-berater Stand: 05/2011 Formular 12 Beiblatt: Vertreter juristische Personen 1 1

6 Adresse des Versicherungsunternehmens Kennziffer Versicherungsunternehmen Versicherungsnehmer Versicherungsschein-Nr. Betreff: Versicherungsschutz zum Nachweis der Pflichtversicherung für Versicherungsvermittler gem. 34d Gewerbeordnung (GewO) Versicherungsbestätigung Zur Vorlage bei Ihrer zuständigen Industrie- und Handelskammer bestätigen wir, dass Sie ab dem für die gewerbsmäßige Vermittlung von Versicherungsverträgen als Versicherungsvermittler eine Berufshaftpflichtversicherung gem. 34d Abs. 2 Nr. 3 GewO bei unserer Gesellschaft abgeschlossen haben, die die Voraussetzungen der 8 bis 10 der Verordnung über die Versicherungsvermittlung und -beratung (VersVermV) erfüllt. Die vereinbarte Versicherungssumme beträgt mindestens je Versicherungsfall, die Höchstleistung für alle Versicherungsfälle eines Versicherungsjahres beträgt mindestens , vgl. 9 Abs. 2 VersVermV. Ort Datum Unterschrift Formulare für Versicherungsvermittler/-berater Stand: 05/2011 Formular 3.1 Versicherungsbestätigung Berufshaftpflicht - 34d GewO 1 1

7 Erläuterungen zu den Antragsformularen nach 34d und 34e Gewerbeordnung Antragsteller ist eine juristische Person: Auskunft aus dem Gewerbezentralregister zur Vorlage bei einer Behörde (Belegart 9) sowohl für alle nach Gesetz, Satzung oder Gesellschaftsvertrag vertretungsberechtigten Personen (Geschäftsführer/innen, Vorstand) als auch für die juristische Person selbst Die Auskunft für die gesetzlich vertretungsberechtigten Personen ist bei der Wohnsitzgemeinde zur Vorlage bei einer Behörde zu beantragen, d. h. sie wird der zuständigen IHK direkt übersandt. Die Auskunft aus dem Gewerbezentralregister für die juristische Person ist bei der Wohnsitzgemeinde einer gesetzlich vertretungsberechtigten Person ebenfalls zur Vorlage bei einer Behörde zu beantragen. Auf den Firmensitz kommt es hierbei nicht an. Bei der Beantragung ist eine Kopie des Handelsregisterauszugs für die juristische Person vorzulegen. Es ist unerlässlich dass Sie bei der Beantragung die genaue Anschrift der zuständigen IHK und unter Verwendungszweck Antrag auf Erlaubnis nach 34d Abs. 1 GewO (Vermittler) oder Antrag auf Erlaubnis nach 34e Abs. 1 GewO (Berater) und das Aktenzeichen KI/VVR (Kiel) oder FL/VVR (Flensburg) angeben. Die Auskunft darf nicht älter als drei Monate sein. Polizeiliches Führungszeugnis zur Vorlage bei einer Behörde (Belegart 0) für alle nach Gesetz, Satzung oder Gesellschaftsvertrag vertretungsberechtigten Personen (Geschäftsführer/innen, Vorstand) Die Auskunft ist bei der Wohnsitzgemeinde zur Vorlage bei einer Behörde zu beantragen, d. h. sie wird der zuständigen IHK direkt übersandt. Es ist unerlässlich, dass Sie bei der Beantragung die genaue Anschrift der zuständigen IHK und unter Verwendungszweck Antrag auf Erlaubnis nach 34d Abs. 1 GewO (Vermittler) oder Antrag auf Erlaubnis nach 34e Abs. 1 GewO (Berater) und das Aktenzeichen KI/VVR (Kiel) oder FL/VVR (Flensburg) angeben. Die Auskunft darf nicht älter als drei Monate sein. Auskunft über Einträge im Schuldnerverzeichnis und im Insolvenzregister des/der Amtsgerichts/Amtsgerichte, in dessen/deren Bezirk eine gewerbliche Niederlassung in den letzten fünf Jahren bestanden hat sowie eine Erklärung des zuständigen Amtsgerichts, ob ein Insolvenzverfahren eröffnet worden ist für die juristische Person selbst (wird von der IHK eingeholt) Bescheinigung über den Bestand einer Berufshaftpflichtversicherung nach 34d Abs. 2 Nr. 3 GewO, 8 ff VersVermV (Versicherungsbestätigung) Sachkundenachweis für Versicherungsvermittler durch Vorlage der Bescheinigung/eines geeigneten Nachweises der erfolgreich abgelegten Sachkundeprüfung oder einer gleichgestellten Berufsqualifikation gem. 4, 20 der VersVermV oder einer Befreiung von der Sachkundeprüfung gem. 1 Abs. 4 der VersVermV Delegation des Sachkundenachweises auf vertretungsberechtigte Aufsichtspersonen gem. 34d Abs. 2 Nr. 4 GewO. Auszug aus dem Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister bzw. falls sich die Gesellschaft in Gründung befindet, der Gesellschaftsvertrag Bescheinigung in Steuersachen vom Finanzamt (im Original) Die Bescheinigung darf nicht älter als drei Monate sein und ist im Original zu übersenden/vorzulegen. Unbedenklichkeitsbescheinigung des Steueramtes / der Gemeindekasse (im Original) (Gewerbe-, Grund-, Hundesteuer...) Die Bescheinigung darf nicht älter als drei Monate sein und ist im Original zu übersenden/vorzulegen. Formulare für Versicherungsvermittler/-berater Stand: 05/2011 Formular 13 Erläuterungen zu den Antragsformularen nach 34d, e GewO 1 1

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