Gastrale Residualvolumen kultische Handlung?

Transkript

1 Gastrale Residualvolumen kultische Handlung? Sonja Fruhwald Universitätsklinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Medizinische Universität Graz

2 Was sagen die Gurus? 8 ASPEN 2009 GRV messen, Aspirationsschutz bei steigenden GRV und Stopp der Ernährung erst bei GRV > 500 ml 8 CCPG 2013 unzureichende Daten um von einer Messung abzuraten GRV Grenzwert entweder 250 oder 500 ml oder irgendwo dazwischen 8 DGEM 2013 bei internistischen Patienten wenn möglich keine GRV Messung GRV Messung bei (abdominal)chirurgischen Patienten regelmäßige Messung (4-6h), EN anpassen bei GRV > 200 ml niedrigere Grenzwerte sind unnötig

3 Kommt die Empfehlung an?

4 Was machen die Gläubigen? 97% 2298 Antworten einer nationalen Umfrage unter Intensivpflegepersonal Metheny NA et al. Am J Crit Care 2012

5 Was machen die Gläubigen? 85% Metheny NA et al. Am J Crit Care 2012

6 GRV eine kultische Handlung? 8 GRV physiologische Basics optische Einschätzung 8 GRV: Wie macht man s richtig? 8 Was sagen uns die GRV?

7 GRV: Basics 8GI Sekretion hat tageszeitliche Schwankungen 8Sekretion wird durch Medikamente beeinflusst 8ca. 2-2,5L Magensekretion/d ( 100 ml/h) 8ca. 7L GI Sekretion/d ( 300 ml/h) 8 damit sind ml durchaus normal 8Körperposition, Art der Nährsonde und die Art der Messung beeinflussen die aspirierte Menge Lin HC et al. JPEN 1997Reintam A, Fruhwald S ICM 2012 Pawlowski S, Gastroenterology 2009 Parrish et al. Pract Gastroenterol 2008

8 Alles was wir verabreicht haben ist wieder retour gekommen!

9 Ist das wirklich nur Ernährung? 20% 40%

10 GRV eine kultische Handlung? 8 GRV Basics 8 GRV: Wie macht man s richtig? Messintervall optimale Durchführung Einfluss der Körperposition 8 Was sagen uns die GRV?

11 GRV Messintervalle - Was sagen die Studien? 8 4 stündliches Interval mit bis zu 6 x/tag Metheny NA et al. Am J Crit Care stündliches Intervall mit bis zu 4 x/tag Montejo JC et al. Int Care Med 2010 Acosta-Escribano J et al. Int Care Med x/Tag Soroksky A et al. Isr Med Assoc J Keine GRV Messung Reignier JM et al. JAMA 2013 (vs. 4 Messungen/Tag) 8 Variable Messung Mentec H et al. Crit Care Med 2001 (4h -> 12h)

12 GRV was ist evidenzbasiert? kritisch Kranke mit enteraler Ernährung 8 Endpunkt: Anzahl der GRV Messungen 8 Methode: Kontrollgruppe. (179 Pat.) -> Zeitintervall 4h Interventionsgruppe (178 Pat.) -> reduzierte Frequenz, mindestens aber alle 8h 8 Ergebnisse: In der Interventionsgruppe war die Anzahl der Messungen reduziert Risiko zu erbrechen etwas gesteigert (2,1 vs. 3,6%) Vergleich zur Studie von Reignier: Erbrechen: 26,5 vs. 41,8% Konklusion: vergleichbares Risiko, geringerer Arbeitsaufwand und geringeres Kontaminationsrisiko Williams TA et al. JPEN 2013

13 Zum Handling: Was ist das beste Vorgehen? 8 Durchführung der Messung aktiv: Aspiration mit einer Spritze passives Ablaufen in einen Beutel gemischt: (aktiv und passiv, bzw. vice versa) 8 Im Großteil der Studien wird die Art der Messung nicht genannt 8 Metheny et al: aktive Messung 8 Montejo et al: gemischte Messung 8 Was ist gesichert: aktive Messung steigert das Risiko für einen Kollaps der Nährsonde Hurt R et al. Crit Care Clin 2010 Metheny NA et al. JPEN 2005 Booker KL et al Am J Crit Care 2000 Juve-Udina ME et al. Int Crit Care Nurs 2009

14 GRV korrelieren mit der Gesamtmenge Bartlett Ellis Dissertation 2013:

15 Gibt es eine Interobservervariabilität? Bartlett Ellis Dissertation 2013:

16 GRV und Körperposition Antrum Parrish et al. Pract Gastroenterol 2008

17 GRV eine kultische Handlung? 8 GRV Basics 8 GRV: Wie macht man s richtig? 8 Was sagen uns die GRV? Aspiration und Infektion Schwere der Erkrankung und GI Trakt Kaloriendefizit

18 GRV: Ein Prädiktor für VAP und Aspiration? 8 Reignier et al. kein Unterschied bzgl. VAP und Infektion kein Unterschied bzgl. Kaloriendefizit 8Metheny NA et al. 206 Patienten (70% chir. Pat.) GRV (4h) und tracheale Aspiration > 40% Pepsin pos. = häufige Aspiration GRV > 150 ml (39%), > 200 ml (27%), > 250 ml (17%) hohe GRV korrelieren mit großlumigen Ernährungssonden 93% der Patienten hatten mindestens 1 Pepsinpositives TS gehäufte Aspirationen bei 43 % Patienten auch bei niedirgen GRV kann das TS Pepsinpositiv sein es gibt eine Korrelation zwischen erhöhten GRV und gehäufter Aspiration Reignier J et al. JAMA 2013; 309(3): Metheny NA et al. Am J Crit Care 2008

19 GRV und kritisch Kranke Patienten 8 Kritisch Kranke 61 internistische Patienten Überlebende: 43 Patienten 18 Pat. verstarben Messintervall: 4h GRV korrelieren mit der Schwere der Erkrankung und Outcome Chien-Wei Hsu et al. World J Gastroenterol 2011 Nguyen NQ et al. World J Gastroenterology 2006

20 Warnfunktion von GRV Zeit ist Leben hohe GRV zeigen Komplikationen an Cholecystitis:

21 GRV und Kaloriendefizit 8 Die Daten sind kontrovers, sie finden für jede Behauptung mindestens eine passende Studie 8 GRV Messung korreliert eindeutig mit dem Kaloriendefizit Quenot et al. Crit Care Nahezu identisches Kaloriendefizit (314 vs. 518 kcal) Reignier JM et al. JAMA Vermutlich ist nicht die GRV Messung per se relevant sondern das verwendete Protokoll Anzahl der Messungen (1x vs. 4 oder 6x/d) Cut off für Stopp bzw. Reduktion der Ernährung (200 ml vs. > 500 ml) Prozedere bei erhöhten GRV nachfolgende Therapie (Gastroparesetherapie, postpylorische Sonden...)

22 GRV kultische Handlung? 8Was ist kultisch? alle Patienten über einen Kamm zu scheren GRV Messungen > 1-2x/d Reduktion/Stopp der Ernährung bei zu niedrigen GRV der Glaube, dass GRV und VAP zusammenhängen 8Was macht Sinn? GRV Messung bei Risikopatienten Ernährung/GI SOPs für optimiertes Management definierte Cut offs für Stopp und Reduktion frühzeitige prokinetische Therapie Verwendung postpylorischer Sonden beachten sie die GRV Messung als Warnhinweis Chang WK et al. Clin Nutrition 2004

23 Danke für die Aufmerksamkeit