Sportmedizinischer Untersuchungsbogen Frauen-Bundesliga und 2. Frauen-Bundesliga. Saison 2012/2013

Transkript

1 Sportmedizinischer Untersuchungsbogen Frauen-Bundesliga und 2. Frauen-Bundesliga Saison 2012/2013 Der sportmedizinische Untersuchungsbogen ist in folgende Bereiche aufgeteilt: 1. Bereich: Die sportmedizinische Untersuchung Internistisch-allgemeinmedizinischer Teil Orthopädisch-traumatologischer Teil Verbleib beim untersuchenden 2. Bereich: Der Bericht über die sportärztliche Tauglichkeitsuntersuchung von Fußballspielerinnen: An DFB Kopie für Spielerin Kopie für Verein An DFB: Option Sammel-Bericht Unterschrift a) b) Verein c) Spielerin

2 Deutscher Fußball-Bund e.v. Otto-Fleck-Schneise Frankfurt/Main Telefon (0 69) Telefax (0 69) Datum: Sportmedizinischer Untersuchungsbogen Kategorie B: B Frauen-Bundesliga und 2. Frauen-Bundesliga undesliga Internistisch-allgemeinmedizinischer Teil Verein: Erstuntersuchung Nachuntersuchung Vor- und Zuname: geboren am: in: Nationalität: Anschrift:

3 INTERNISTISCH - ALLGEMEINMEDIZINISCHE ANAMNESE Aktuelle Beschwerden (inkl. belastungsinduzierte Beschwerden, Luftnot, Angina pectoris, Palpitationen, Schwindel, Infektsymptome, Gewichtsveränderungen, Appetitstörungen, Schlafstörungen) Krankheitsanamnese (z. B. Kinderkrankheiten, frühere Krankheiten der inneren Organe u. Sinnesorgane, besondere Infektanfälligkeit, Allergien, sonstige Erkrankungen, Schwindelattacken/Synkopen, pektanginöse Beschwerden, grippaler Infekt mit Herzstolpern, Herzrasen, bekanntes Herzgeräusch, bekannter Hypertonus, Asthmaerkrankung; ggf. gynäkologische Anamnese) Familienanamnese (z. B. Herz-Kreislauf- und erbliche Erkrankungen, plötzlicher Herztod) Impfstatus (Tetanus, Polio, Diphtherie, Pertussis, FSME, Hepatitis A/B, Masern, Mumps, Röteln) Sportanamnese (z. B. Anzahl der Trainingsjahre, Trainingsstunden pro Woche, Spielposition) Medikamente: Frühere Untersuchungen: Letzte zahnärztliche Untersuchung: letzte HNO-Untersuchung: Wichtige frühere apparative Untersuchungen:

4 Allgemeinbefund / Auffälligkeiten Körpergröße: cm Körpergewicht: kg Nasen-/Rachenraum/Zähne: Lymphknoten: Halsregion: Herz/Thorax: Lungen: Abdominalorgane(einschl. Nierenlager): Gefäßsystem: Haut: Sinnesorgane, Nervensystem: Bemerkungen:

5 HERZ-KREISLAUF-FUNKTIONSPRÜFUNG (Blutdruckmessung, Ruhe-EKG, Belastungs-EKG*) Blutdruck in Ruhe: rechts: mmhg links: mmhg Messung liegend sitzend (bitte ankreuzen) Herzfrequenz in Ruhe: /min Ruhe-EKG (12 Ableitungen; Lagetyp, Rhythmus, Besonderheiten): Belastungs-EKG* (mind. 6 Ableitungen; in der Regel symptomlimitierte ausbelastende Fahrradergometrie mit einem der u. a. Protokolle; in Ausnahmenfällen - bei gleichzeitiger Leistungsdiagnostik - Laufbandergometrie mit Stufenprotokoll möglich; in einem solchen Fall standardisierte Pausen für optimale EKG-Qualität und Messungen des Belastungsblutdrucks): Belastungsprotokoll Leistung abweichendes Stufendauer HF [1/min] RR [mmhg] Protokoll min min min min min min min min min nach 1 min Erholung nach 3 min Erholung nach 5 min Erholung *bei unauffälligem Befund ist ein Belastungs-EKG nur zweijährlich obligat BEURTEILUNG:

6 LABOR Parameter gemessener Wert Einheit Hämatokrit % Hämoglobin g/dl Erythrozyten Mio/µl Leukozyten /µl ALT/GPT IU/l CRP mg/dl Kreatinin mg/dl Kalium mmol/l Glukose mg/dl nüchtern postprandial Gesamtcholesterin mg/dl Urinstatus (Streifentest; falls erforderlich Sediment) alternative Einheit

7 Deutscher Fußball-Bund e.v. Otto-Fleck-Schneise Frankfurt/Main Telefon (0 69) Telefax (0 69) Datum: Sportmedizinischer Untersuchungsbogen Kategorie B: Frauen-Bundesliga und 2. Frauen-Bundesliga Orthopädisch-traumatologischer Teil Verein: Erstuntersuchung Nachuntersuchung Vor- und Zuname: geboren am: in: Nationalität: Anschrift:

8 ORTHOPÄDISCHE ANAMNESE (inkl. Jahresangabe und Dauer der ggf. erforderlichen Sportpausen) Aktuelle Beschwerden/aktuelle Behandlungen Frühere Verletzungen/Beschwerden (z. B. Banderverletzung Knie-/Sprunggelenk, Muskel-/Seh- nenverletzung, Fraktur, Wirbelsäulen-, Kniebeschwerden, Hüftdysplasie) Familienanamnese (z. B. Hüftdysplasie, entzündlich-rheumatische Erkankung, frühzeitige Arthrose, Erbkrankheiten, z. B. Muskeldystrophie) Voroperationen (z. B. Bandplastik, Arthroskopie, Osteosynthese inkl. Metallentfernung) Schuheinlagen (Sport und/oder Alltag)

9 Orthopädischer Befund / Auffälligkeiten Obere Extremität (z. B. Schulter-, Fingergelenksstabilität, Fingerfehlstellung, Schwellung) Wirbelsäule (z. B. Haltung, Bewegungseinschränkung, Bewegungs-/Federungsschmerz, Rumpfstabilität) Hüften-/Leistenregion (z. B. Bewegungseinschränkung, Druck-/Bewegungsschmerz) Kniegelenk (z. B. Schwellung, Bewegungseinschränkung, strukturelle und funktionelle Stabilität) Oberes/Unteres Sprunggelenk: (z. B. Bandstabilität, Bewegungseinschränkung, Schwellung, 1-Bein-Balance-Fähigkeit)

10 Fuß-/Zehengelenke einschl. Achillessehne und Plantarfaszie (z. B. Bewegungsausmaß Großzehengrundgelenk, H. rigidus/valgus, Knick-Senk-Spreizfuß (rigide/flexibel), Druckschmerz/Ver-dickung Achillessehne) Muskuläre Verkürzungen (z. B. Mm. quadrizeps, iliopsoas, gastrocnemius, soleus, Adduktoren und ischiokrurale Muskulatur, tiefe Zehenflexoren) Hypermobilität: (allgemein bzw. Angabe der betroffenen Gelenke): Beurteilung: Empfehlungen:

11 AN DFB Fax: 069/ Datum der Untersuchung Name und Anschrift des untersuchenden Sportarztes BERICHT über die sportärztliche Tauglichkeitsuntersuchung von Fußballspielerinnen für die Saison 2012/2013 Die Spielerin..., geb. am... (Vor- und Zuname) des Vereins... wurde von mir auf ihre Tauglichkeit als Hochleistungssportlerin im Fußballsport untersucht. Sie ist geeignet - Sie ist nicht geeignet (Nichtzutreffendes streichen)... Unterschrift des untersuchenden Sportarztes Die Durchführung der sportärztlichen Tauglichkeitsuntersuchung wird bestätigt: Unterschrift Spielerin Stempel und Unterschrift Verein

12 KOPIE FÜR SPIELERIN Datum der Untersuchung Name und Anschrift des untersuchenden Sportarztes BERICHT über die sportärztliche Tauglichkeitsuntersuchung von Fußballspielerinnen für die Saison 2012/2013 Die Spielerin..., geb. am... (Vor- und Zuname) des Vereins... wurde von mir auf ihre Tauglichkeit als Hochleistungssportlerin im Fußballsport untersucht. Sie ist geeignet - Sie ist nicht geeignet (Nichtzutreffendes streichen)... Unterschrift des untersuchenden Sportarztes Die Durchführung der sportärztlichen Tauglichkeitsuntersuchung wird bestätigt: Unterschrift Spielerin Stempel und Unterschrift Verein

13 KOPIE FÜR VEREIN Datum der Untersuchung Name und Anschrift des untersuchenden Sportarztes BERICHT über die sportärztliche Tauglichkeitsuntersuchung von Fußballspielerinnen für die Saison 2012/2013 Die Spielerin..., geb. am... (Vor- und Zuname) des Vereins... wurde von mir auf ihre Tauglichkeit als Hochleistungssportlerin im Fußballsport untersucht. Sie ist geeignet - Sie ist nicht geeignet (Nichtzutreffendes streichen)... Unterschrift des untersuchenden Sportarztes Die Durchführung der sportärztlichen Tauglichkeitsuntersuchung wird bestätigt: Unterschrift Spielerin Stempel und Unterschrift Verein

14 AN DFB Fax: 069/ Datum der Untersuchung Name und Anschrift des untersuchenden Sportarztes SAMMEL-BERICHT über die sportärztliche Tauglichkeitsuntersuchung von Fußballspielerinnen für die Saison 2012/2013 Es wurden Spielerinnen gemäß der angefügten Namesliste (in Druckschrift) Anzahl des Vereins... von mir auf ihre Tauglichkeit als Hochleistungssportlerin im Fußballsport untersucht. Sie ist geeignet - Sie ist nicht geeignet (Nichtzutreffendes streichen)... Unterschrift des untersuchenden Sportarztes Die Durchführung der sportärztlichen Tauglichkeitsuntersuchung wird bestätigt:... Stempel und Unterschrift Verein

15 Nr. Nachname Vorname 1 Geburtsdatum Unterschrift Spielerin