Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle für Bahnen und Schiffe

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1 Eidgenössisches Departement für Umwelt, Verkehr, Energie und Kommunikation Département fédéral de l Environnement, des Transports, de l Energie et de la Communication Dipartimento federale dell Ambiente, dei Trasporti, dell Energia e delle Comunicazioni Federal Department of the Environment, Transport, Energy and Communications U V E K E T E C A T E C E T E C Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe U U S Reg. Nr Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle für Bahnen und Schiffe über den Unfall Sturz aus einem Nostalgietram des Vereins Tram-Museum Zürich / VBZ am Samstag, 03. Dezember 2005 Telephon Telefax Adresse +41 (0) Birchdörfli (0) Zürich

2 Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR ). 0. ALLGEMEINES 0.1 Kurzdarstellung Am Samstag, 03. Dezember 2005 um ca Uhr muss ein Tram des Verein Tram Museum Zürich vor der Verkehrsregelungsanlage Quaibrücke/Stadthausquai in Zürich anhalten. Eine Passagierin meint, sie sei an der Haltestelle Bürkliplatz angelangt und steigt aus dem Tram. In diesem Moment fährt das Tram weiter. Die Passagierin verliert das Gleichgewicht, stürzt auf den Boden und verletzt sich dabei. 0.2 Untersuchung Die Unfalluntersuchungsstelle UUS wurde gleichentags um 20:27 Uhr durch die Meldestelle REGA über das Ereignis informiert. Der Untersuchungsleiter rückte nicht an den Unfallort aus. Am wurde der nebenamtliche Untersuchungsleiter Ulrich Baumann vom Leiter der Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe mit der Untersuchung beauftragt. Der Untersuchungsbericht der UUS fasst die Ergebnisse der durchgeführten Untersuchungen zusammen. 1. FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.1 Vorgeschichte Am Samstag, 03.Dezember 2005 um ca Uhr führte der Verein Tram Museum Zürich öffentliche Fahrten mit einem Nostalgietram und einem Anhänger durch (Bild 1). Eine Trampassagierin wollte an der Haltestelle Bürkliplatz aussteigen. Kurz vor der Haltestelle musste das Tram wegen der Halt zeigenden Verkehrsregelungsanlage anhalten. Die Frau glaubte, bereits an der Haltestelle zu sein und stieg aus. Als sie mit einem Fuss auf dem Boden war, beschleunigte das Tram wieder. Sie verlor das Gleichgewicht und stürzte aufs Gesäss. Dabei verletzte sie sich schwer. 1.2 Verlauf der Fahrt Das Tram fuhr mit auf Fahrtrichtung rechts offenen Aussentüren (Bilder 2 und 3) von der Haltestelle Bellevue über die Quaibrücke Richtung Haltestelle Bürkliplatz (Bild 6). Vor der Haltestelle Bürkliplatz, bei der Verzweigung Bürkliplatz/Stadthausquai (Bild 7), musste das Tram vor dem Lichtsignal anhalten. In diesem Moment kündigte der Kondukteur die Haltestelle Bürkliplatz an. Deshalb glaubte eine Frau, die Haltestelle erreicht zu haben, und stieg hinter dem Rücken des Kondukteurs aus dem Tram. Dabei schaute sie nicht in Fahrtrichtung sondern Richtung Bellevue, befolgte also die angeschriebene Aufforderung linke Hand an linkem Griff nicht (Bild 5). Nachdem das Punktsignal die Weiterfahrt frei gab, beschleunigte der Tramführer die Komposition. Beim Beschleunigen des Trams verlor die Frau das Gleichgewicht und stürzte auf die Strasse. Der Trambegleiter sah wohl das Aussteigen der Frau, nicht aber den Sturz. Der Tramführer bemerkte den Vorfall überhaupt nicht und fuhr deshalb weiter. 2

3 1.3 Personenschäden Bahnpersonal Reisende Drittpersonen Tödlich verletzt: Schwer verletzt: 1 Leicht verletzt: 1.4 Sachschäden am Rollmaterial und an der Infrastruktur des Bahnunternehmens keine 1.5 Sachschäden Dritter keine 1.6 Beteiligte Personen Tramführer Trambegleiter Eine Reisende 1.7 Schienenfahrzeuge Eigentümer: Verkehrsbetriebe Zürich Zugskomposition: Nostalgietram Triebfahrzeug: Ce 2/2 Nr. 2 Anhänger: C 2 Nr. 626 Ausgeschaltete Bremsapparate: 1.8 Strassenfahrzeuge Keine Strassenfahrzeuge waren keine am Ereignis beteiligt. 1.9 Wetter, Schienenzustand Tag / Sonne; Schienen trocken 1.10 Tramsicherungssysteme Die Strecke Bellevue - Bürkliplatz ist nicht mit einem Streckenblock ausgerüstet. Die Tramsicherungssysteme sind für den Verlauf des Ereignisses nicht relevant 1.11 Tramfunk Das Triebfahrzeug ist mit Funk ausgerüstet. Die Funkgespräche werden nicht aufgezeichnet. Die Funkgespräche sind für den Unfallablauf nicht relevant Bahnanlagen Strecke Doppelspur 3

4 1.13 Fahrdatenschreiber Der Motorwagen Ce 2/2 Nr. 2 verfügt nicht über einen Geschwindigkeitsmesser und kann somit auch keine Fahrdaten aufzeichnen Befunde an den Bahnfahrzeugen Am Unfalltag wurde keine visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge durch den Untersuchungsleiter vorgenommen. Das am Unfall beteiligte Fahrzeug wurde am 08. Februar 06 im Depot Wartau visuell kontrolliert. Dabei wurden keine Unregelmässigkeiten festgestellt Medizinische Feststellungen In Bezug auf medizinische Beschwerden der am Unfall beteiligten Personen ist nichts bekannt. Der Tramführer und der Kondukteur fühlten sich bei Dienstantritt fit. Durch die Polizei wurden keine Atemlufttests durchgeführt, jedoch durch den Serviceleiter Betrieb. Beide Proben waren negativ Feuer Beim Ereignis trat kein Feuer auf Ueberlebensmöglichkeiten Die Verletzungen der Passagierin sind nicht lebensgefährlich Verschiedenes Bei den Fahrten der Nostalgiefahrzeuge werden die Aussentüren in Fahrtrichtung rechts in der Regel nicht geschlossen, ausgenommen beim Tramführer. Pro Fahrzeug ist ein Zugbegleiter eingeteilt. Er hält sich normalerweise auf der hinteren Plattform auf, um einen guten Überblick über die Fahrgäste zu haben. Er gibt dem Tramführer via ein optisches Signal das Zeichen zum Anhalten resp. Abfahren. Auch steht ihm ein Hebel zur Betätigung eines akustischen Notsignals zur Verfügung (Bild 4). Die Aufgaben des Kondukteurs sind in der Broschüre Instruktion für Fahrzeuge und Betrieb des Vereins Tram Museum Zürich aus dem Jahre 1994 festgehalten. Die Vorschriften werden zurzeit überarbeitet. 4

5 2. BEURTEILUNG 2.1 Technisches Die gleichzeitige Bedienung des optischen Signals, die Bereitschaft zur Bedienung des Notsignals, das Ausrufen einer Haltestelle sowie das Verhindern von Auf- und Abspringen sind beinahe unmöglich. Zum Ausrufen muss der Kondukteur die Türe zum Passagierraum öffnen und dort hineinrufen, damit die Fahrgäste etwas verstehen. Dabei muss er zwangsläufig seine Position direkt neben der Aussentüre verlassen. Insbesondere im Anhänger kann nur eine Aussentüre wirkungsvoll überwacht werden; die zweite Aussentüre kann nur aus der Ferne beobachtet werden. 2.2 Betriebliches Der Trambetrieb wurde für die Dauer von ca. 10 Minuten gestört. Die Kurse der Tramlinien 2, 5, 7, 8, 9 und 11 mussten umgeleitet werden, 4 Kurse (K 207, 503, 1101 und 906) mussten vorzeitig wenden. 3. SCHLUSSFOLGERUNGEN 3.1 Befunde Aussteigen ausserhalb eines Haltestellenbereichs Während des Ausrufens keine Überwachung der Aussentüren möglich 3.2 Ursache Unzeitgemässes Aussteigen der Passagierin mit Blick nicht in Fahrtrichtung Mangelhafte Überwachung der offenen Aussentüren durch den Trambegleiter 4. SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN Keine Die VBZ haben in Zusammenarbeit mit dem Verein Tram-Museum Zürich folgende Massnahmen eingeleitet: Die Instruktionen für das Betriebspersonal aus dem Jahre 1994 werden zurzeit überarbeitet. Zur Gewährleistung einer optimalen, praxisorientierten Schulung sind meldepflichtige Ereignisse im Sinne einer lernenden Organisation in die Schulungen und Weiterbildungen einfliessen zu lassen (in den neuen Unterrichtsformen bereits vorgesehen). Dem Ausrufen der Haltestellen ist besondere Aufmerksamkeit zu schenken. Insbesondere kurz vor Verkehrsregelungsanlagen soll mit dem Ausrufen zugewartet werden, bis sicher steht, dass das Tram ungehindert an die Haltestelle einfahren kann. Der Kondukteur ist von zeitaufwendigen Marketingaufgaben zu befreien, diese halten ihn davon ab, die höchst mögliche Sicherheit zu gewährleisten. 5

6 Die Untersuchung wurde von Ulrich Baumann geführt. Zürich, 28. August 2006 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe Ulrich Baumann (Nebenamtlicher Untersuchungsleiter) Fotos: Nr. 1-7 (UUS/bau) Anlage 1: 7 Fotos Anlage 2: Auszug aus Instruktion für Fahrzeuge und Betrieb 6

7 Bilder zum Tramunfall von Samstag, 03. Dezember 2005 Anlage 1 Bild 1 Bild 2 Bild 3 Nostalgietramzug vom Offene Aussentüre Fahrtrichtung rechts Innenansicht Bild 4 Bild 5 Arbeitsplatz des Kondukteurs Aufforderung zum richtigen Aussteigen Bild 6 Bild 7 Blick von der Quaibrücke zur Lichtsignalanlage unmittelbar vor der Haltestelle Bürkliplatz Haltestelle 7

8 Anlage 2 Auszüge aus den Vorschriften Instruktion für Fahrzeuge und Betrieb des Vereins Tram-Museums Zürich 8

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