Personalfragebogen für geringfügig (Minijob) oder kurzfristig Beschäftigte

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1 Persönliche Angaben Familienname, ggf. Geburtsname Vorname Straße und Hausnummer, inkl. Anschriftenzusatz PLZ, Ort Geburtsdatum Versicherungsnummer, gem. Sozialvers.Ausweis Geschlecht Familienstand weiblich männlich Geburtsort, -land - nur bei fehlender Versicherungs-Nr. Staatsangehörigkeit Schwerbehindert ja nein Kontonummer (IBAN) Bankbezeichnung (BIC) Beschäftigung Eintrittsdatum Ersteintrittsdatum Ausgeübte Tätigkeit Urlaubsanspruch Wöchentliche Arbeitszeit in Stunden Verteilung der wöchentlichen Arbeitszeit (Stunden) So = Mo = Di = Mi = Do = Fr = Sa= Status bei Beginn der Beschäftigung Arbeitnehmer/in Beamtin/Beamter Arbeitn.in Elternzeit Hausfrau/Hausmann Selbstständige/r Arbeitslose/r Schüler/in Student/in Sonstige: Schulentlassene/r ALG-/Sozialhilfe- Empfänger/in Studienbewerber/in Steuer Identifikationsnr. Finanzamt-Nr. Kinderfreibeträge Steuerklasse/Faktor Konfession Pauschalierung 2% Abwälzung ja an 20% Arbeitnehmer nein Seite 1 von 3

2 Sozialversicherung Krankenversicherung Gesetzlich Privat Name Krankenkasse / Priv. Versicherung Nur bei geringfügig Beschäftigten: Antrag auf Befreiung von der Versicherungspflicht in der Rentenversicherung wurde gestellt. Entlohnung Tätigkeit Betrag in EUR Zeitlicher Bezug der Entlohnung VWL - nur notwendig, wenn Vetrag vorliegt Monatliche Pauschale Stundenlohn Monatliche Pauschale Stundenlohn Monatliche Pauschale Stundenlohn Empfänger VWL Betrag in EUR AG-Anteil (Höhe mtl.) Seit wann Vertragsnummer Kontonummer (IBAN) Bankbezeichnung (BIC) Üben Sie weitere Beschäftigungen aus? Angaben zu weiteren Beschäftigungen (bei kurzfristig Beschäftigten auch zu Vorbeschäftigungen aus dem Vorjahr) ja nein Zeitraum Arbeitgeber Art der Tätigkeit Wöchentliche Arbeitszeit geringfügig entlohnt Ergibt die Zusammenrechnung der monatlichen Arbeitsentgelte mehr als EUR 450? (Hinweis für den Arbeitgeber: Sozialversicherungsrechtliche Beurteilung prüfen) nicht geringfügig entlohnt kurzfristig beschäftigt geringfügig entlohnt nicht geringfügig entlohnt kurzfristig beschäftigt geringfügig entlohnt nicht geringfügig entlohnt kurzfristig beschäftigt geringfügig entlohnt nicht geringfügig entlohnt kurzfristig beschäftigt ja nein Seite 2 von 3

3 Bescheinigungen elektronisch annehmen (Bea) Angaben zu den Arbeitspapieren (ankreuzen, wenn vorliegend) Erklärung des Arbeitnehmers: Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, meinem Arbeitgeber alle Änderungen, insbesondere in Bezug auf weitere Beschäftigungen (in Bezug auf Art, Dauer und Entgelt) unverzüglich mitzuteilen. hiermit erteile ich mein Einverständnis zum Abruf der ELSTAM Daten. Ich widerspreche der elektronischen Übermittlung von Arbeits- und Nebeneinkommensbescheinigungen an die Bundesagentur für Arbeit Arbeitsvertrag Bescheinigung über LSt.-Abzug / Beschäftigungstage bei Vorarbeitgebern Kopie Sozialversicherungsausweis Antrag Befreiuung RV-Pflicht Bescheinigung der privaten Krankenversicherung VWL-Vertrag Schul-/Studienbescheinigung Kopie Schwerbehindertenausweis Unterschrift Arbeitnehmer Bei Minderjährigen Unterschrift des gesetzlichen Vertreters Unterschrift Arbeitgeber Unterschrift Arbeitgeber Anlage: Antrag auf Befreiuung von der Rentenversicherungspflicht Seite 3 von 3

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