Versicherungsschutz rund um die Jagd

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1 Antrag Versicherungsschutz rund um die Jagd Jagd-Haftpflichtversicherung Jagd- und Sportwaffenversicherung Private Unfallversicherung Die VICTORIA. Ein Unternehmen der ERGO Versicherungsgruppe. PK 110 ( ) 1.02

2 Versicherungsschutz rund um die Jagd Ein Unternehmen der ERGO Versicherungsgruppe Das unverzichtbare Sicherheitspaket für jeden Jäger: Jagd-Haftpflichtversicherung Jagd- und Sportwaffenversicherung Private Unfallversicherung Jagd-Haftpflichtversicherung Vom Gesetzgeber vorgeschrieben, aber bei uns mit deutlich höherem Schutz vor Haftpflichtansprüchen Wir bieten mehr an Sicherheit: EUR für Personenschäden EUR für Sachschäden EUR für Vermögensschäden oder EUR für Personenschäden EUR für Sachschäden EUR für Vermögensschäden Mitversichert ist die Haltung von 3 Jagdhunden 3 Beizvögeln Der Versicherungsschutz gilt weltweit. Jagd- und Sportwaffenversicherung Umfassender Schutz für Ihre Jagd- und Sportwaffen inklusive Zubehör und Munition Ihre Ausrüstung ist zum Neuwert versichert gegen Verlust Zerstörung Beschädigung... ob unterwegs im heimischen Revier oder auf Reisen im In- und Ausland und zwar weltweit. Private Unfallversicherung Invaliditäts-Kapital Unfall-Rente, monatlich + lebenslang Diese Leistungen bieten Sicherheit rund um die Uhr und überall Lebensstandard sichern und erhalten Das Invaliditäts-Kapital bietet den notwendigen Schutz vor den wirtschaftlichen Folgen dann, wenn es wirklich darauf ankommt. Leistung bei Vollinvalidität: 500% der Grundsumme. Einkommensausfälle auf Dauer ausgleichen Die Unfall-Rente wird ab 50% Invalidität gezahlt, monatlich + lebenslang. Durch Gewinnbeteiligung erhöht sich die laufende Rentenzahlung. Ab 90% Invalidität verdoppelt sich die Unfall-Rente. Den schwierigen Start meistern Ab 50% Invalidität wird zusätzlich zur Unfall-Rente eine einmalige in Höhe der 10fachen Monatsrente gezahlt. Ab 90% Invalidität verdoppelt sich diese.

3 VICTORIA Versicherung Aktiengesellschaft Victoriaplatz Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Lothar Meyer Vorstand: Horst Döring, Vorsitzender, Peter Baedorf, Dr. Egon Brünglinghaus, Ingmar Douglas, Jürgen Engel, Herbert Löffler, Michael Rosenberg, Jacob Vicario, Christian Diedrich (st. V.), Claus-Peter Gutt (st. V.), Frank Sievers (st. V.) Sitz Düsseldorf Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB Anträge auf Jagd-Haftpflicht-, Jagd- u. Sportwaffen-, Private Unfallversicherung Die auf Grund dieser Anträge abgeschlossenen Versicherungen A. bis C. sind rechtlich selbstständige und voneinander unabhängige Verträge. Bei Zutreffendes bitte ankreuzen. Vermittler-, Kunden-Leitmerkmal (Verm-Kd-LM) Antragsteller Titel, Vorname, Zuname (Versicherungsnehmer) Anrede Herr Frau Firma keine Straße und Haus-Nr. Anschrift wie bisher geändert weitere Anschrift PLZ , Internet Wohnort Familienangehörige A. Jagd- Haftpflichtversicherung Vertragsdauer/ B. Jagd- und Sportwaffenversicherung Risikobeschreibung Ehepartner m w Vorname, ggf. abweichend: Zuname/Anschrift/Telefon Geburtsdatum berufl. Tätigkeit/Stellung Partner Kind Kind Ortsteil Der Vertrag verlängert sich nach Ablauf der Vertragsdauer stillschweigend von Jahr zu Jahr, wenn dem anderen Vertragspartner nicht spätestens 3 Monate vor dem jeweiligen Ablauf eine schriftliche Kündigung zugegangen ist. 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Jagd-Haftpflichtversicherung (HP01JG) Versicherungssummen: EUR für Personenschäden Beitrag in EUR EUR für Sachschäden EUR für Vermögensschäden Jahresbeitrag EUR für Personenschäden EUR für Sachschäden % Dauernachlass EUR für Vermögensschäden Nettojahresbeitrag Die Versicherungssummen stehen für jeden Versicherungsfall in voller Höhe zur Verfügung. Versichert ist im Rahmen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Haftpflichtversicherung (AHB) die gesetzliche Haftpflicht des Versicherungsnehmers aus erlaubter jagdlicher Betätigung siehe Risikobeschreibungen und Besonderen Bedingungen zur Jagd-Haftpflichtversicherung (P 2001, Ziff. III, C). Der»Jahresbeitrag«gilt jeweils für das laufende Jagdjahr, unabhängig davon, ob die Versicherung am oder im Laufe des Jagdjahres beginnt oder vor Ablauf des Jagdjahres endet. Beginn der Versicherung Ablauf der Versicherung Jagd- und Sportwaffenversicherung (JG 01 AN) Für den Versicherungsumfang gelten die Allgemeinen Jagd- und Sportwaffen-Versicherungsbedingungen (AVBJ 2001). Der Versicherungsschutz gilt weltweit. Die Entschädigungsleistung erfolgt zum Neuwert. a) Wer ist Eigentümer der Gegenstände (falls nicht mit dem Versicherungsnehmer identisch)? Ein Unternehmen der ERGO Versicherungsgruppe BD Agt BD 2 Agt 2 V-Schein direkt an VN A-Teilung Kunden-Nr. Neukunde direkt an Vermittler über RD/BD an Verm. Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Telefon privat / Postfach-PLZ Telefax Telefon dienstlich / Postfach-Nr. Immobilienbesitz berufliche Tätigkeit jährlich b) Wer (bitte jeweils genaue Anschrift) hat die Gegenstände in Benutzung? in Aufbewahrung? c) Wie und wo (bitte genaue Bezeichnung und Anschrift) werden die Gegenstände bei Nichtgebrauch aufbewahrt? Versicherte Sachen/ Versicherungssumme/ Beitrag Werden die Gegenstände in Gebäuden und Gebäudeteilen aufbewahrt, die nicht Wohnzwecken dienen? nein ja. Falls ja, ist immer die Sicherungsbeschreibung (bitte Hausratantrag PF 102 E verwenden) ausgefüllt beizufügen! Aufstellung der Gegenstände Lfd. Nr. Art Hersteller Herstellungs- Nr. Versicherungssumme in EUR (Neuwert) Gesamtversicherungssumme Beitragssatz Jahresbeitrag % Dauernachlass PK 110 ( ) 1.02 Vertragsdauer/ Beginn der Versicherung Ablauf der Versicherung Der Vertrag verlängert sich nach Ablauf der Vertragsdauer stillschweigend von Jahr zu Jahr, wenn dem anderen Vertragspartner nicht spätestens 3 Monate vor dem jeweiligen Ablauf eine schriftliche Kündigung zugegangen ist. Beträgt die vereinbarte Vertragsdauer mehr als 5 Jahre, bleibt das gesetzliche Recht zur vorzeitigen Kündigung vorbehalten. Nettojahresbeitrag jährlich 1 /2-jährlich 3% Zuschlag 1 /4-jährlich 5% Zuschlag monatlich* 5% Zuschlag (* nur bei Lastschriftverfahren)

4 C. Unfallversicherung Zu versichernde Person(en) Private Unfallversicherung (AU01AN) Der Versicherungsschutz erstreckt sich für die zu versichernde(n) Person(en) auf berufliche und außerberufliche Unfälle. Für den Versicherungsumfang gelten die Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen (VICTORIA AUB 2000) sowie die umseitig angegebenen Erklärungen und Hinweise zur Unfallversicherung. Ist der Versicherungsnehmer (VN) auch versicherte Person? Zu versichernde(r) Partner/in: Vorname, Zuname Geburtsdatum berufl. Tätigkeit/Stellung Versicherungssummen in EUR je Person Leistungen Vorschlag 1 Vorschlag 2 Vorschlag 3 Vorschlag 4 Invaliditäts-Kapital Grundsumme mit Progression 500% Vollinvalidität Unfall-Rente ab 50% Invalidität ab 90% Invalidität ab 50% Invalidität ab 90% Invalidität Beitrag in EUR Beitrag monatlich bei 5-jähriger (1-jähriger) Vertragsdauer. Versicherungsteuer sowie Zu- und Abschläge sind berücksichtigt. Mann 33,29 (36,99) 24,96 (27,75) 16,65 (18,49) 88,32 (9,25)1 Frau 29,32 (32,58) 21,99 (24,44) 14,66 (16,30) 87,33 (8,14)1 Mann + Frau 56,35 (62,62) 42,27 (46,96) 28,18 (31,31) 14,08 (15,65) Jeweils ohne Mehrbeitrag mitversichert: Kosmetische Operationen EUR; Bergungskosten/Serviceleistungen EUR; Kurbeihilfe EUR. Seniorenpaket ab Alter 66 Versicherungssummen/ Beitrag in EUR Invaliditäts- Kapital mit Progression 400% (Grundsumme) Unfall-Rente monatlich einmalig Bergungskosten/Serviceleistungen (ohne Mehrbeitrag) Beitrag monatlich bei 5-jähriger (1-jähriger) Vertragsdauer. Versicherungsteuer sowie Zu- und Abschläge sind berücksichtigt Beitrag 1 Person Beitrag 2 Personen Vorschlag ,23 (18,03) 29,21 (32,46) Vorschlag ,89 (10,99) 17,79 (19,78) Vertragsdauer Vorversicherung Beginn der Versicherung, 1. Achtung! Versicherungsschutz schon ab Tag nach Antragstellung (bei Vertragsbeginn ab 1. des Folgemonats und mindestens einjähriger Vertragsdauer). Ablauf der Versicherung, 1. Der Vertrag verlängert sich nach Ablauf stillschweigend von Jahr zu Jahr, wenn dem anderen Vertragspartner nicht spätestens 3 Monate vor dem jeweiligen Ablauf eine schriftliche Kündigung zugegangen ist. Beträgt die vereinbarte Vertragsdauer mehr als 5 Jahre, bleibt das gesetzliche Recht zur vorzeitigen Kündigung vorbehalten. Soll eine andere Unfallversicherung hiergegen erlöschen? nein ja, welche ab Beiträge Vorversicherungen und Vorschäden zu A. und B. Erklärung zum Lastschriftverfahren Ich bin nach Maßgabe umseitiger Erklärung widerruflich damit einverstanden, angerufen oder mittels anderer Telekommunikations-Einrichtungen angespro- Telekommunikation Vertragsgrundlagen/ Datenschutz/ Schweigepflicht Pflicht zur Vollständigkeit Bindefrist/ Widerruf/ Widerspruch Unterschriften Versicherungsart Nettojahres- Beitrag lt. Versicherungsteuer Gesamtbeträge beitrag EUR EUR z. Zt. EUR lt. EUR A. Jagd-Haftpflichtversicherung 16% B. Jagd- und Sportwaffenversicherung 16% C. Unfallversicherung Monatsbeitrag 16% im Monatsbeitrag enthalten Sparte Gesellschaft Versicherungs- gekündigt Anzahl der Schäden Schadenjahre Entschädigung; schein-nr. von (auch unversicherte) Schadenhöhe Die VICTORIA ist bis auf Widerruf berechtigt, die Beiträge im Lastschriftverfahren abzubuchen Girokonto Name und Ort des Geldinstitutes Bankleitzahl IA 2 Konto wie bisher Konto geändert weiteres Konto Lastschriftbeginn 1 = ab Erstbeitrag 2 = ab Folgebeitrag wenn nicht mit Antragsteller identisch: Vorname und Zuname des Kontoinhabers Die Haftpflichtversicherung, die Jagd- und Sportwaffenversicherung sowie die Unfallversicherung sind rechtlich selbstständige und voneinander unabhängige Verträge. Für den Versicherungsumfang gelten die umseitig angegebenen Bedingungen. Die übrigen gesetzlichen Verbraucherinformationen sind im Bedingungswerk P 2001 (Jagd-Haftpflichtversicherung), im Bedingungswerk Ich weiß, dass alle Antragsfragen vollständig und wahrheitsgemäß schriftlich zu beantworten sind und ich anderenfalls meinen Versicherungsschutz gefährde. Ab Unterzeichnung des Antrages/der Anträge sind Sie einen Monat hieran gebunden. Sie können jeden der gestellten Anträge innerhalb einer Frist von 14 Tagen ab Unterzeichnung schriftlich widerrufen, zu dem der jeweilige Vertrag mit einer längeren Laufzeit als ein Jahr abgeschlossen werden soll. Unterschrift: chen zu werden. JG01 (Jagd- und Sportwaffenversicherung) sowie im Bedingungsheft zur Unfallversicherung enthalten. In die Verarbeitung meiner persönlichen Daten durch den Versicherer willige ich nach Maßgabe umseitiger Erklärungen ein. Bitte beachten Sie die umseitig angegebenen Anzeigepflichten. Die Frist wird durch rechtzeitige Absendung des Widerrufs gewahrt. Wenn Ihnen die Versicherungsbedingungen bei Antragstellung nicht ausgehändigt werden, haben Sie ausschließlich ein Widerspruchsrecht. Darüber werden wir Sie im Versicherungsschein/in den Versicherungsscheinen gesondert belehren. Datum Antragsteller Vermittler Orga Spezi/FB Ich bestätige, die Durchschrift dieses Antrages und das Bedingungswerk P 2001 (Jagd-Haftpflichtversicherung), Stand , JG01 (Jagd- u. Sportwaffenversicherung), Stand , Bedingungsheft zur Unfallversicherung, Stand , zum nebenstehenden Datum erhalten zu haben. Datum Antragsteller

5 Erklärungen und Hinweise Vertragsgrundlagen Jagd-Haftpflichtversicherung (HP01JG) Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Haftpflichtversicherung (AHB) mit der Kraft-, Wasser- und Luftfahrzeug-Klausel und die Risikobeschreibungen und Besonderen Bedingungen zur Jagd-Haftpflichtversicherung. Auf den Umfang der Sachschadendeckung 4 AHB und den Ausschluss der Schäden an fremden Sachen in 4 Ziffer I 6a) und b) AHB wird besonders hingewiesen. Jagd- und Sportwaffenversicherung (JG01AN) Allgemeine Jagd- und Sportwaffen-Versicherungsbedingungen (AVBJ 2001) und Klausel laut Bedingungswerk JG01. Anzeigepflichten Anzeigepflicht bei Antragsaufnahme Der Versicherungsnehmer hat alle Antragsfragen wahrheitsgemäß zu beantworten. Bei schuldhafter Verletzung dieser Obliegenheit kann der Versicherer nach Maßgabe der 16 bis 21 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) vom Vertrag zurücktreten und leistungsfrei sein oder den Versicherungsvertrag nach 22 VVG anfechten. Anzeigepflicht bei Gefahrerhöhung bis Antragsannahme Eine Gefahrerhöhung ist dem Versicherer unverzüglich schriftlich anzuzeigen. Bei einer Gefahrerhöhung kann der Versicherer aufgrund der 23 bis 30 VVG zur Kündigung berechtigt oder auch leistungsfrei sein. Eine Gefahrerhöhung kann insbesondere vorliegen, wenn sich ein Umstand ändert, nach dem im Antrag gefragt ist. Private Unfallversicherung 1. Vertragsgrundlagen Für den Versicherungsumfang gelten die im Antrag gemachten Angaben, die Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen (VICTORIA AUB 2000), die zu den im Versicherungsschein benannten Leistungsarten jeweils zugehörigen Besonderen Bedingungen, sowie ggf. die im Versicherungsschein zu einzelnen versicherten Personen weiteren aufgeführten Besonderen Bedingungen und Vereinbarungen. 2. Vorläufiger Versicherungsschutz Bei mindestens einjähriger Vertragsdauer gilt Folgendes: Erfolgt die Antragstellung innerhalb des Monats vor dem beantragten Vertragsbeginn, so besteht ab dem 1. Tag nach Antragstellung, mittags 12 Uhr, vorläufiger Versicherungsschutz in Höhe der beantragten Versicherungssummen für die Unfallversicherung. Der vorläufige Versicherungsschutz endet mit Einlösung des Versicherungsscheins, mit Zugang eines Widerspruchs, eines Rücktritts oder einer Anfechtung, bei Nichtannahme des Antrags durch den Versicherer, wenn der Einzug des Einlösungsbetrages aus entweder von uns nicht zu vertretenden Gründen nicht möglich war oder ihm widersprochen wurde. Der vorläufige Versicherungsschutz tritt rückwirkend außer Kraft, wenn der Antrag unverändert angenommen, der Versicherungsschein aber nicht innerhalb von 4 Wochen nach Vertragsbeginn eingelöst wird und der Versicherungsnehmer die Verspätung zu vertreten hat. 3. Familienvorsorge Wir bieten Vorsorgeschutz bei Heirat für den Ehegatten bei Familienzuwachs für leibliche neugeborene Kinder für drei Monate und weitere drei Monate, wenn der Versicherungsnehmer uns rechtzeitig Heirat bzw. Geburt anzeigt. Die Versicherungssummen betragen: Invaliditätsleistung EUR Todesfallleistung EUR kosmetische Operationen EUR Bergungskosten/Serviceleistungen EUR Kurbeihilfe EUR Progressive Invaliditätsstaffeln oder besondere Gliedertaxen gelten nicht für den Vorsorgeschutz. 4. Fluggastrisiko Das Fluggastrisiko (Reise- und Rundflüge) ist ohne zusätzlichen Beitrag mitversichert. Es gelten die im Antrag vereinbarten Versicherungssummen, sofern diese die nachstehend aufgeführten Höchstversicherungssummen nicht überschreiten: je Einzelperson und Vertrag: EUR Invalidität EUR Übergangsleistung 250 EUR Tagegeld 250 EUR Krankenhaus-Tagegeld/Genesungsgeld EUR Todesfallleistung EUR Bergungskosten EUR sonstige Leistungsarten Gesamtsumme aller Versicherten des Vertrages (Kumulrisiko): EUR Invalidität EUR Übergangsleistung EUR Tagegeld EUR Krankenhaus-Tagegeld/Genesungsgeld EUR Todesfallleistung EUR Bergungskosten EUR sonstige Leistungsarten Bei übersteigenden Summen bedarf es einer besonderen Vereinbarung. 5. Schweigepflichtentbindung Mir ist bekannt, dass der Versicherer soweit hierzu ein Anlass besteht Angaben über meinen Gesundheitszustand, auch über frühere Erkrankungen oder Unfälle, und über frühere, bestehende oder beantragte Versicherungsverträge bei anderen Unfall-, Kranken- oder Lebensversicherern zur Beurteilung der Risiken eines von mir beantragten Vertrages überprüft. Zu diesem Zweck befreie ich Ärzte, Zahnärzte, Angehörige anderer Heilberufe sowie Angehörige von Krankenanstalten und Gesundheitsämtern, die mich in den letzten zehn Jahren vor Antragstellung untersucht, beraten oder behandelt haben, von ihrer Schweigepflicht und zwar auch über meinen Tod hinaus und ermächtige sie, dem Versicherer die erforderlichen Auskünfte zu erteilen. Dies gilt auch für Angehörige anderer Kranken-, Lebens- und Unfallversicherer, mit denen ich bisher in Vertragsbeziehung stand oder stehe. Diese Ermächtigung endet fünf Jahre nach Antragstellung. Diese Erklärung gebe ich auch für meine mitzuversichernden Kinder sowie die von mir gesetzlich vertretenen mitzuversichernden Personen ab, die die Bedeutung dieser Erklärung nicht selbst beurteilen können. Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e. V. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-)Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Unternehmen der ERGO-Gruppe meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/die für mich zuständigen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt werden; an Vermittler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zusammen mit weiteren gesetzlich vorgesehenen Verbraucherinformationen auf Wunsch auch sofort überlassen wird. Einwilligung in die Telekommunikation Ich bin widerruflich damit einverstanden, dass ich auf Dauer meiner Vertragsbeziehungen aus diesem und evtl. weiteren Verträgen dazu oder zu weiteren Angeboten der VICTORIA und deren Kooperationspartnern von diesen telefonisch oder mittels anderer Telekommunikationsmittel unterrichtet und beraten werde. Anschrifts-Änderung Geben Sie uns bitte jede Anschrifts-Änderung bekannt damit unsere Informationen Sie wie gewohnt erreichen.