Vorstufen und Konservative Therapie

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1 Vorstufen und Konservative Therapie C Tempfer Ruhr Universität Bochum

2 Empfehlungen für die Diagnostik und Therapie des Endometriumkarzinoms Aktualisierte Empfehlungen der Kommission Uterus auf Grundlage der S2k Leitlinie (Version 1.0, ) ohne Angabe der Evidenzlevel und Empfehlungsgrade* Herausgegeben von der Kommission Uterus der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e. V. März 2013 * Für 2015 ist die Umwandlung in eine S3 Leitlinie vorgesehen.

3 Klassifikation typisch, atypisch, komplex, simpel

4 Klassifikation typisch, atypisch, komplex, simpel WHO-Klassifikation (Scully 1994) simple H. ohne Atypien komplexe H. ohne Atypien simple H. mit Atypien komplexe H. mit Atypien Therapeutische Konsequenz: - simple/h. komplexe spielt geringe Rolle - Atypie/keine Atypie entscheidend für Prognose & Therapie

5 Atypien und synchrone Karzinome Progression zu Karzinom ist unterschiedlich häufig: Langzeitstudie, n=170 (Kurman 1985) keine Hysterektomie, 13 a Nachbeobachtung Ergebnis: SH..1%, KH..3% SaH 8%, KaH 29%

6 Statements: Therapie der Vorstufen des Endometriumkarzinoms 1. Hyperplasien des Endometriums ohne Atypien können konservativ behandelt werden.

7 Hyperplasie ohne Atypien: Therapieoptionen Empfehlung: zykl. MPA mg/d 6 Monate Hysterektomie konsequente Überwachung Aufklärung: Progression <1 bis 3% (Clark 2006) unterschiedliche Gestagenregime möglich: MPA, Progesteron, Megestrolazetat, Mirena Erfolgsraten Literatur: %

8 Hyperplasie ohne Atypien: Therapieeffizienz MPA 10 mg/d p.o. zyklisch (Gambrell 1995) n=376, 3-6 mos, 7,10,13 d/mo Regression 81, 98, 100% mikr. Progesteron mg vag. (Affinito 1994) zyklisch, ZT Regression 91%, Rezidive 6% n. 6 mos Mirena, diverse orale Gestagene (Gallos 2010) systemat. Übersicht, 24 Studien Erfolgsraten 89 bis 96%

9 Hyperplasie ohne Atypien: Mirena oder MPA? Mirena vs. orales MPA Dolapcioglu 2013, CEOG RCT, 3/6 Monate, n=104, a 2 Jahre Nachbeobachtung Ergebnis Komplettremission: Mirena besser 3 Monate: 84% vs. 50% 6 Monate: 100% vs 64%

10 Statements: Therapie der Vorstufen des Endometriumkarzinoms 2. Hyperplasien des Endometriums mit Atypien haben ein hohes Entartungsrisiko bzw. eine hohe Rate an synchronen Karzinomen.

11 Atypien und synchrone Karzinome Synchrone Karzinome sind häufig Übersicht, 6 Studien, n=511 Ergebnis: 17 bis 52% (Trimble 2006)

12 Atypien und Progression Progression zu Karzinom retrospektiv, Fall-Kontroll-Studie, n=379 Ergebnis: kumulatives Progressionsrisiko über 20 Jahre Atypien.28% Lacey 2010 keine Atypien..5%

13 Atypien und Progression

14 Statements: Therapie der Vorstufen des Endometriumkarzinoms 3. Bei Hyperplasien des Endometriums mit Atypien sollte bei prä- und postmenopausalen Patientinnen eine Hysterektomie durchgeführt werden.

15 Adnexektomie Prämenopause: ja oder nein? Pro synchrones Karzinom in 17-52% Ovarialmetastasen bis zu 5% (Creasman 1987) keine Möglichkeit des intraop. Ausschlusses v. Karzinom & Ovarialmetastasen Vermeidung einer 2. Operation Kontra Übertherapie in 48-83% keine Therapeut. Wertigkeit der Adnexektomie erhöhte Mortalität bei prämenop. Adnexektomie

16 Adnexektomie Prämenopause: ja oder nein? Rocca 2006, Lancet Kohorte USA, , Oophorektomie prämenop., benigne Indikation n=129 bil. Oophorektomie, n=2390 unilat., 2390 Kontrollen bil. Oophorektomie <45a: Effekt Mortalität (HR 1.67; ); unilat. kein Effekt McCarthy 2012, Cancer Prev Res Kohorte USA, n=4040, <40a, Mortalität erhöht, v.a. bei Adipositas: HR 2.23

17 Hormonersatz nach Adnexektomie wegen atypischer Hyperplasie? Frage ERT nach atyp. Hyperplasie ist offen AGO-Leitlinie: keine Aussage DGGG S3-LL Hormonersatztherapie: ERT nach Endometrium-CA nicht untersucht Barakat 2006, JCO RCT, n=1236, Stadium I-II, inkomplette Studie Rezidive 2.3% (ERT) vs. 1.9% (Plazebo) Fazit: ERT nicht untersucht

18 Statements: Therapie der Vorstufen des Endometriumkarzinoms 4. Ein konservativer Behandlungsversuch bei Hyperplasien des Endometriums mit Atypien sollte nur bei Kinderwunsch und Bereitschaft der Patientin zu engmaschigen Kontrollen und Re-Biopsien erwogen werden.

19 Konservative Therapie der atypischen Hyperplasie Therapeutische Optionen: MPA 100mg/d LNG-IUD (Mirena ) MPA mg/d p.o. od. zyklisch MPA 150 mg i.m. monatl. vag. Progesteron (Utrogestan ) mg/d od. zyklisch

20 Konservative Therapie der atypischen Hyperplasie Empfehlung SGO 2012: MPA, Progesteron, Megestrolazetat, Mirena

21 Effektivität der konservativen Therapie Gunderson 2012, Gynecol Oncol 16 Studien, n=111, diverse Gestagene Nachbeobachtung 6-98 Monate Persistenz: 14%, Rezidive: 23% Gallos 2012, AJOG 34 Studien, n=151 Nachbeobachtung Monate Persistenz: 14%, Rezidive: 26% 10/151 Progression zu >Stadium I, 2/10 verstorben

22 Atypische Hyperplasie: Mirena oder MPA? Vergleich Mirena vs. orale Gestagene Gallos 2010, AJOG syst. Review, 24 Studien, n=1001 Ergebnis: höhere Regressionsrate Mirena atypische Hyperplasie: 90% vs. 69%

23 BMI als prädiktiver Faktor unabhängiger Prädiktor f. Regression: Gallos 2013, Obstet Gynecol Kohorte, n=344, komplex/atyp. Komplex, 5 a Nachbeob. Ergebnis: höhere Rezidivrate unter Mirena BMI <35 vs. 35: 3% vs. 33%

24 Kontrollen unter konservativer Therapie: Wann & Wie? Frage nach optimaler Kontrolle offen Empfehlung: Biopsie nach 3 und 9 Monaten, dann Sonographie Biopsie unter Mirena möglich bei Persistenz/Progression od. nach Aufgabe/Erfüllung KiWu: Hysterektomie

25 Kontrollen unter konservativer Therapie: Wann & Wie? Randall 1997, Obs Gyn retrospektiv, n=17, atyp. Hyperplasie CAVE: med. Zeit bis Regression: 9 Monate

26 Vorstufen des Typ II-Karzinoms: Was tun? atypische H./H. ohne Atypien = Vorstufe Typ I Vorstufen Typ II? Hypothetisch 1. EIC (endom. intraep. carc.) maligne Transform. auf dem Hintergrund einer Atrophie; synchron, idente p53-klone (Zheng 2004, Jia 2008) 2. weitere hypothet. Vorstufe: endometrial glandular dysplasia Management unklar: keine Empfehlung

27 Statements: Therapie der Vorstufen des Endometriumkarzinoms 1. Hyperplasien des Endometriums ohne Atypien können konservativ behandelt werden. 2. Hyperplasien des Endometriums mit Atypien haben ein hohes Entartungsrisiko bzw. eine hohe Rate an synchronen Karzinomen.

28 Statements: Therapie der Vorstufen des Endometriumkarzinoms 3. Bei Hyperplasien des Endometriums mit Atypien sollte bei prä- und postmenopausalen Patientinnen eine Hysterektomie durchgeführt werden. 4. Ein konservativer Behandlungsversuch bei Hyperplasien des Endometriums mit Atypien sollte nur bei Kinderwunsch und Bereitschaft der Patientin zu engmaschigen Kontrollen und Re-Biopsien erwogen werden.

29 Herzlichen Dank!

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