Haftungs- und Versicherungsfragen bei ärztlichen Behandlungsketten

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1 Berliner Forum für Gesundheit und Soziales der Funk-Gruppe Patrick Weidinger Haftungs- und Versicherungsfragen bei ärztlichen Behandlungsketten

2 Behandlungsketten... zeitlich sachlich Behandler Kooperationen Vorbehandler Nachbehandler i.w.s. Mitbehandler 2

3 Behandlungsketten... zeitlich Vorbehandler Behandler Mitbehandler Nachbehandler 3

4 Occurrence und Claims made - Modell Claims made und Occurrence sind immer wieder Thema (FTD vom : Gesundheitswesen: Operation Kunstfehler ). Occurrence 149 VVG - Bei der Haftpflichtversicherung ist der Versicherer verpflichtet, dem Versicherungsnehmer die Leistung zu ersetzen, die dieser aufgrund seiner Verantwortlichkeit für eine während der Versicherungszeit eintretende Tatsache einem Dritten zu bewirken hat. 1 Nr. 1 AHB Der Versicherer gewährt dem Versicherungsnehmer Versicherungsschutz für den Fall, dass er wegen eines während der Wirksamkeit der Versicherung eingetretenen Schadenereignisses... von einem Dritten auf Schadenersatz in Anspruch genommen wird. Anm.: Ereignis = Folgereignis! Zur Thematik siehe OLG Karlsruhe 12 U 228/02, VersR 2003, 1436 und sehr instruktiv Kretschmer, Der Schadenereignisbegriff VersR 2004, 1376 ff 4

5 Deckung bei Versichererwechsel Claims made (Beispiel) Maßgeblich ist das Datum der ersten Anspruchserhebung durch den Geschädigten gegenüber dem angeblichen Schädiger. Alternativen: An occurrence schließt occurrence an An occurrence schließt claims made an An claims made schließt occurrence an An claims made schließt claims made an 5

6 An occurrence schließt occurrence an Bauchtuch vergessen Ansprüche erhoben Versicherer A Versicherer B Zeitliche Zuständigkeit des jeweiligen Versicherers für eingetretene Schadenereignisse (Veränderung der Körpersubstanz), hier also des Versicherers A 6

7 Occurrence und Spätschadenrisiko Bauchtuch vergessen festgestellt Schadenereignis Schadenmenge 7

8 An occurrence schließt claims made an Bauchtuch vergessen Ansprüche erhoben Versicherer A Versicherer B Vorversicherer deckt eingetretene Schadenereignisse, Nachversicherer Schäden, zu denen in seinem Deckungszeitraum Ansprüche erhoben werden. Es liegt eine Doppelversicherung vor, wenn der Nachversicherer seine Zuständigkeit nicht durch retro-active-date ausgeschlossen hat (Deckungsausschluss für Schäden, die beim Vorversicherer eingetreten, dort aber noch nicht gemeldet sind (ansonsten Doppelversicherung). Bei retro-active-date: Versicherer A ist zuständig. 8

9 An occurrence schließt claims made an occurrence claims made claims made Versicherer A Versicherer B Versicherer B retro-active-date: Versicherer B übernimmt nicht die Schäden, die sich vor 2006 ereignet haben, und er trägt selbst kein Spätschadenrisiko. Er fängt also äußerst komfortabel bei Null an. 9

10 An claims made schließt occurrence an Bauchtuch vergessen Ansprüche erhoben Versicherer A Versicherer B Es besteht eine Deckungslücke für Schadenereignisse, die während des Vorversicherervertrages eingetreten sind, aber erst in der Nachversichererzeit gemeldet werden (typischer long-tail-effekt der Arzthaftpflicht!!). Deshalb ist hier eine Nachhaftungsversicherung zu claims made erforderlich. Nachteil: Für die Nachhaftungszeit zahlt der Kunde doppelt (Beiträge für Nachhaftung u n d Nachversicherer) 10

11 An claims made schließt occurrence an Risikotragung und Beitragszahlung 2005 Meldungen zu Schäden aus 2005 (und früher) claims made (Nachhaftungsbeitrag) 2006 Ereignisse 2006 Occurrence (Beitrag occurrence) 2007 Ereignisse 2007 occurrence (Beitrag occurrence) 11

12 An claims made schließt claims made an Bauchtuch vergessen Ansprüche erhoben Versicherer A Versicherer B Versicherzuständigkeit nach jeweiliger claims-made-regelung: Versicherer B ist zuständig für alle Fälle, in denen 2006 Ansprüche erhoben werden. 12

13 Fazit Ein bei CL mögliches retroactive-date egalisiert sich für den Versicherer nach long-tail-frist durch das dann normale Schadenaufkommen. Für den Versicherer geht der eigentliche Vorteil ("bei Vertragsende die Bücher zumachen") durch die bei Occurrence-Anschluss notwendige Nachhaftungsversicherung verloren. Im ausschließlichen Claims Made Markt muss der aktuelle Versicherer zwar nicht das Spätschadenrisiko aus seinem Versicherungszeitraum tragen, er übernimmt aber zu seinen Versicherungskonditionen einschließlich der Deckungssumme das Spätschadenrisiko der Vorversicherer. Der Versicherungsnehmer hat für die Nachhaftungszeit zwei Beiträge zu entrichten, an den früheren CL-Versicherer die Nachhaftungsprämie und an den Occurrence-Versicherer den aktuellen Beitrag. Theoretisch stellt die Claims-made-Deckung dem Versicherungsnehmer immer die aktuelle Deckungssumme zur Verfügung. Wegen der Long-Tail- Thematik wird sich dies bei Wechsel von Occurrence zu Claims-made aber erst nach Jahren auswirken. 13

14 Behandlungsketten... zeitlich sachlich Vorbehandler Behandler Mitbehandler Nachbehandler Kooperationen i.w.s 14

15 Behandlungsketten... sachlich: Kooperationen i.w.s. (Versorgungsstrukturen gem. VÄndG vom ) 1. Berufsausübungsgemeinschaften a) Berufsausübungsgemeinschaft b) Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft c) Teilberufsausübungsgemeinschaft 2. Zweigpraxis verbessert 3. Anstellung von Ärzten in Vertragsarztpraxen 4. Teilzulassung / Teilanstellung 5. MVZ 6. Job-Sharing NEU verbessert NEU NEU verbessert 15

16 Berufsausübungsgemeinschaften a) Berufsausübungsgemeinschaft bisher: Gemeinschaftspraxis, ärztliche Kooperation mit dem Zweck gemeinsamer Berufsausübung mind. 2 KV-Zulassungen 1 Vertragsarztsitz 1 Haupt-Betriebsstättennummer (eventl. weitere Betriebsstättennummern für Filialen) b) Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft Berufsausübungsgemeinschaft mit Vertragsarztsitz > 1; auch KV-übergreifend mind. 2 KV-Zulassungen mind. 2 Vertragsarztsitze 1 Haupt-Betriebsstättennummer (mind eine weitere Betriebsstättennummer) c) Teilberufsausübungsgemeinschaft 33 ZV-Ä = Teilgemeinschaft, 18 MBO = Teilgemeinschaftspraxis gemeinsame Berufsausübung bezogen auf einzelne Leistungen mit eigener Abrechnung; auch Anstellung von Ärzten möglich; Berufsausübungsgemeinschaft zur Übernahme spezifischer, auf die Erbringung bestimmter Leistungen bezogener Behandlungsaufträge; z.b. Kinderarzt und Neurologe: kinderneurologische Erkrankung mind. 2 KV-Zulassungen mind. 2 Vertragsarztsitze mind. 3 Haupt-Betriebsstättennummer 16

17 Berufsausübungsgemeinschaften 1. Haftung Bsp. Behandlungsfehler des Urologen gesamtschuldnerisch Vertragliche Ansprüche aus Behandlungsvertrag Patient Urologe + Fachärztin für Psychiatrie 2 KV-Zulassungen, 1 Vertragsarztsitz, 1 Haupt-Betriebsstättennummer Deliktische Ansprüche aus 823 BGB BGHZ II ZR 331/00 = BGHZ 146, 341 ff: Außen-GbR kann Träger von Rechten und Pflichten sein: Haftungssubjekt ist die Gesellschaft. Die Gesellschafter haften entsprechend 128 HGB gesamtschuldnerisch für Gesellschaftsverbindlichkeiten. BGHZ II ZR 56/02, MedR 2003, 634: Grundsätzlich bei Eintritt in eine bestehende Freiberuflersozietät Haftung für Altverbindlichkeiten entsprechend 130 HGB. Für Behandlungsfehler vom BGH ausdrücklich offen gelassen. 17

18 Berufsausübungsgemeinschaften 2. Deckung Alle bekannten Alternativen sind möglich, z. B.: Einzelverträge unter Berücksichtigung des individuellen Risikos, Nachlässe nach jeweiligem Tarif Versicherung der Berufsausübungsgemeinschaft in toto überörtliche/teilberufsausübungsgemeinschaften: u. U. zusätzliche Betriebsstätte Cave: BGHZ II ZR 331/00 = BGHZ 146, 341 ff BGHZ II ZR 56/02, MedR 2003,

19 Zweigpraxis Ärzte können Zweigpraxen in betreiben, wenn die Versorgung am eigentlichen Vertragsarztsitz dadurch nicht beeinträchtigt wird, die Versorgung der Versicherten am Ort der Filiale verbessert wird und wenn die Tätigkeit dort zeitlich begrenzt ist. 1 KV-Zulassung 2 Vertragsarztsitze 1 Haupt-Betriebsstättennummer (1 Nebenbetriebsstättennummer) Tarifierung: Nach den jeweiligen Standards der Versicherer 19

20 Anstellung von Ärzten in Vertragsarztpraxen 1. Rechtslage keine Begrenzung mehr der Anzahl der Ärzte in Vertragsarztpraxen (lt. Bundesmantelvertrag jedoch: max. 3) flexible Arbeitszeiten angestellter Arzt ist Mitglied der KV, wenn Arbeitszeit > 50% Anstellung anderer Fachrichtungen nun möglich (Ausnahme: Job-Sharing) Verpflichtung zur Leistungsbegrenzung nur in gesperrten Bereichen 2. Haftung Arbeitsvertrag Behandlungsfehler des angestellten Urologen bei OP Vertragliche Ansprüche aus Behandlungsvertrag Urologe stellt einen weiteren Urologen + eine Fachärztin für Psychiatrie an. Möglich wenn: kein gesperrtes Gebiet 1 KV-Zulassungen, 1 Vertragsarztsitz, 1 Haupt-Betriebsstättennummer Patient Deliktische Ansprüche aus 823 BGB 3. Deckung Nach Standards der Versicherer. Cave: alte 32b-Regelung (Anzahl): 20

21 Teilzulassung / Teilanstellung 18 ZV-Ä, 95 Abs. 3 SGB V Teilzeit als Vertragsarzt, Teilzulassungen Vertragsärzte erhalten die Möglichkeit, in Teilzeit zu arbeiten, Teilzulassungen sind möglich 85 Abs. 4 SGB V, 95 Abs. 3 SGB V, 19 a ZV-Ä Halbe Zulassungen, ½ Praxis ½ Krankenhaus Die (Neben-)Tätigkeit eines Vertragsarztes in einem Krankenhaus sowie die Tätigkeit eines in einem MVZ angestellten Arztes in einem Krankenhaus bewirken keine Ungeeignetheiten für die vertragsärztliche Tätigkeit im Sinne der Ärzte-Zulassungsverordnung Tarifierung: Nach Standard des jeweiligen Versicherers 21

22 Auswahl sonstiger Kooperationen Belegarzt (ärztl. Risiko vs. Betriebsstättenrisiko) BGH v Az.: VI ZR 212/03 Leitsatz: Zur Haftung des Betreibers eines Geburtshauses, in dessen Prospekt neben der Betreuung durch Hebammen auch ärztliche Leistungen in Aussicht gestellt werden. Konsiliararzt IdR freiberuflich, Vertragsbeziehung zu Patient oder zu KH Apparategemeinschaft Rechtsform meist BGB-Gesellschaft. Behandlungsvertrag kommt idr nur mit Behandler zustande (Cave: Rechtsschein gesamtschuldnerischer Haftung sollte vermieder werden, BGH MedR 2006, 209) 22

23 MVZ 1. Definition Ärztlich geleitete Einrichtungen + fachübergreifend + Tätigkeit durch Ärzte als Angestellte oder Vertragsärzte Wenn Voraussetzungen erfüllt: Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, 95 Abs. I S. 1 SGB V 2. Organisations- und Gesellschaftsformen 95 Abs. I S. 3 SGB V aa) Alle zulässigen Organisationsformen Personengesellschaften Kapitalgesellschaften In Form einer Gemeinschaftspraxis In Form einer Praxisgemeinschaft 3. Leistungserbringung und Organisationsformen /Varianten -MVZ erbringt Leistungen nur durch angestellte Ärzte, Folge: Allein das MVZ erbringt die Leistung und rechnet ab. -In Form einer Gemeinschaftspraxis, Folge: Allein das MVZ (auch mit selbstständigen Vertrags-ärzten mit eigener Zulassung) erbringt die Leistungen und rechnet ab. -In Form einer Praxisgemeinschaft Folge: Jeder erbringt seine eigene Leistung und liquidiert selbst. 4. Ort der Zulassung 95 Abs. I S. 4 SGB V Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als MVZ. 23

24 MVZ I. Haftung Behandlungsfehler eines Urologen bei OP gesamtschuldnerisch Vertragliche Ansprüche aus Behandlungsvertrag Patient MVZ mit 5 Urologen (3 davon mit OP) + 3 Fachärzten für Psychiatrie ursprüngl. 8 KV-Zulassungen, 1 Vertragsarztsitz, 1 Haupt-Betriebsstättennummer 2. Deckung Deliktische Ansprüche aus 823 BGB nach Standard des jeweiligen Versicherers 24

25 Mustertarif ersetzt nicht die Risikobewertung (1) 25

26 Mustertarif ersetzt nicht die Risikobewertung (2) 26

27 Bsp. Partnerschaftsgesellschaft zum Zweck der integrierten Versorgung Alternativen des Deckungsschutzes könnte sein: Die Teilnahme an integrierter Versorgung ist mitversichert für Schäden, die der Versicherungsnehmer verursacht hat. Dies gilt auch für Ansprüche gegen die Gesellschaft unmittelbar. Versicherungsschutz besteht auch für den aus dem Ausfall eines Haftungsschuldners anwachsenden Anteils. Versicherungsschutz besteht für die Gesellschaft Verschiedene Subsidiaritätsklauseln 27

28 Zu Subsidiaritätsklauseln I. Prölls/Martin: 1. Einfache: Entschädigung wird nur geleistet, soweit Entschädigung nicht aus einem anderen Versicherungsvertrag beansprucht werden kann. Voraussetzung also: anderweitige Versicherung gewährt Deckung 2. Qualifizierte: Deckungsschutz besteht nur, soweit keine anderweitige Versicherung für dasselbe Risiko existiert. Voraussetzung also: lediglich Bestehen anderweitiger Versicherung für dasselbe Risiko. 3. Aufeinandertreffen a. qualifizierte qualifizierte: wegen Vertragsfreiheit und Gleichheit der Verträge soll kein Versicherer haften. Fraglich, da wohl überraschendes Ergebnis isd 305 c I BGB (früher 3 AGBG), so dass Klauseln nicht Vertragsbestandteil sind und 59 VVG gilt. b. qualifizierte einfache qualifizierte hat Vorrang, so dass der einfach subsidiär haftende Versicherer leistungspflichtig ist. c. einfache - einfache Parteiwille, dass VN nicht schutzlos sein soll: heben sich auf, bei Überversicherung gilt 59 VVG. II. Beckmann/Mtuschke-Beckmann, Versicherungsrechtshandbuch, Beck-Verlag 2004: Wegen des Gedankens des 59 VVG kann es nicht sein, dass sich qualifizierte Subsidiaritätsklauseln gegenseitig aufheben, denn nur für den Fall betrügerischer Doppelversicherung ist das Entfallen des Versicherungsschutzes vorgesehen. Subsidiaritätsklauseln haben immer lückenlosen und Deckungsschutz zum Ziel. 28

29 Haftungs- und Versicherungsfragen bei ärztlichen Behandlungsketten Versichertes Risiko und Risikoausschlüsse Versichert ist das Risiko des Versicherungsnehmers, aufgrund gesetzlicher Haftpflichtbestimmungen privatrechtlichen Inhalts von Dritten in Anspruch genommen zu werden ( 1 Ziff. 1 AHB a.f., 1.1 AHB 2004). Für die Berufshaftpflichtversicherung des Arztes bedeutet dies, dass dessen vertragliche und deliktische Haftung aus der im Versicherungsschein im Einzelfall beschriebenen ärztlichen Tätigkeit gedeckt ist. Der Versicherungsnehmer hat daher darauf zu achten, dass die von ihm gegenüber dem Versicherer beschriebene Tätigkeit dem tatsächlich ausgeübten Beruf nach Art und Umfang entspricht, da sonst Deckungslücken entstehen können. 29

30 Haftungs- und Versicherungsfragen bei ärztlichen Behandlungsketten Für den Umfang des Versicherungsschutzes und insbesondere die BBR (besondere Bedingungen und Risikobeschreibungen) ist die Vertragsgestaltung im Einzelfall maßgeblich! 30

31 Haftungs- und Versicherungsfragen bei ärztlichen Behandlungsketten Beispiel versichertes Risiko : Abgrenzung stationär von ambulant LG Aachen, 9 O 474/05: Wenn nur ambulante Tätigkeit versichert ist, besteht kein Versicherungsschutz, wenn: Praxis im Krankenhaus und Behandlung stationärer Patienten Kooperationsvertrag mit Krankenhaus (Zusage der Kapazität, eine bestimmte Anzahl von KH-Patienten zu untersuchen) 31

32 DANKE für Ihre Aufmerksamkeit!