Antrag auf Durchführung einer Erstpräqualifizierung. Hebammen/Entbindungspfleger. mit Geschäftslokal

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1 An contera GmbH Präqualifizierungsstelle Hilfsmittel Kirchenstraße Brake Antrag auf Durchführung einer Erstpräqualifizierung Hebammen/Entbindungspfleger mit Geschäftslokal Prüfnummer: (wird von contera ausgefüllt) Angaben zur Betriebsstätte Institutionskennzeichen: Rechtsform: Telefon: Telefax: Betriebinhaber / in:

2 Seite 2 von 5 Angaben zum/zur fachlichen Leiter/in Name, Vorname: Geburtsdatum: Fachliche Qualifikation: Rechnungsanschrift (falls abweichend von der Anschrift des Antragstellers) Angaben zum Hauptbetrieb (falls es sich beim Antragsteller um eine Filiale handelt) Institutionskennzeichen: Rechtsform: Telefon: Telefax: Betriebinhaber / in:

3 Seite 3 von 5 Kriterienkatalog entsprechend der Empfehlungen gemäß 126 Absatz1 Satz 3 SGB V! 1. Auflistung der Versorgungsbereiche: Versorgungsbereiche 01A Versorgungsteilbereiche Inhalt XXXX XXX Milchpumpen XXX 2. Räumliche Voraussetzungen Mit der Unterzeichnung des Antrags wird bestätigt, dass nachfolgende Anforderungen erfüllt werden: Anforderungen Verkaufs-/Empfangsbereich. (Details können versorgungs- und auftragsbezogen in den Verträgen geregelt werden). Akustisch und optisch abgegrenzter Bereich/Raum zur Beratung und Anpassung mit Sitzgelegenheit. (Details können versorgungs- und auftragsbezogen in den Verträgen geregelt werden). Lagermöglichkeit unter Umgebungsbedingungen gemäß den in den Produktunterlagen des Herstellers vorgegebenen Spezifikationen. Für wieder einsetzbare Produkte räumlich getrennte Lagerfläche für hygienisch bereits aufbereitete und nicht aufbereitete Produkte. Bitte Fotos beilegen! 3. Organisatorische Voraussetzungen: Mit der Unterzeichnung des Antrags wird bestätigt, dass nachfolgende Anforderungen erfüllt werden: Anforderungen Sicherstellung der zeitnahen Verfügbarkeit von Produkten und ggf. Zubehör sowie Ersatzteilen (Details können versorgungs- und auftragsbezogen in den Verträgen geregelt werden). Sicherstellung der sachgerechten Durchführung von Instandhaltungen und Reparaturen (Details können versorgungs- und auftragsbezogen in den Verträgen geregelt werden). Sicherstellung, dass bei der Aufbereitung von wieder einsetzbaren Hilfsmitteln die medizinprodukterechtlichen Anforderungen, hier insbesondere die Medizinprodukte-Betreiberverordnung sowie die KRINKO-BfArM- Empfehlungen in den jeweils gültigen Fassungen beachtet werden (Details können versorgungs- und auftragsbezogen in den Verträgen geregelt werden). Vorhaltung von Vorführ- und ggf. Testmustern für konfektionierte Produkte

4 Seite 4 von 5 4. Allgemeine Anforderungen: Mit der Unterzeichnung des Antrags erkläre(n) ich/wir, dass für die Betriebsstätte Insolvenzfreiheit besteht, das heißt, dass über das Firmenvermögen das Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren nicht eröffnet, die Eröffnung nicht beantragt oder mangels Masse abgelehnt ist und sich die Firma nicht in Liquidation befindet, im Rahmen der üblichen Betriebszeiten die fachliche Leitung erreichbar ist, Steuern und Sozialversicherungsbeiträge fristgerecht abgeführt werden, die Vorschriften des Datenschutzes eingehalten werden, und die Voraussetzungen nach 128 SGB V eingehalten werden. Dem Antrag beigefügt sind Kopie der Berufsurkunde über die abgeschlossene Ausbildung. Kopie der Gewerbeanmeldung bzw. des Handelsregisterauszugs. Kopie des aktuellen Nachweises einer Haftpflichtversicherung, die mindestens Personen-, Sach- und Vermögensschäden abdeckt (nicht älter als zwölf Monate). (Details können versorgungs- / auftragsbezogen in den Verträgen geregelt werden). Auszug aus dem Gewerbezentralregister nach 150 GewO (zu beantragen beim Gewerbeamt bzw. Ordnungs-/Einwohnermeldeamt). Mietvertrag oder Grundbuchauszug in einfacher Kopie (Angaben und Inhalte, die für den Nachweis der Erfüllung der räumlichen Voraussetzungen nicht relevant sind, können geschwärzt werden). Grundrissskizze/Raumskizze mit Maßen und Raumbezeichnungen. Fotodokumentation der räumlichen Gegebenheiten. Beschreibung der Maßnahmen bzw. Verfahren aus Punkt 3 Organisatorische Voraussetzungen Kopie des QM-Zertifikates (wenn vorhanden). Ich/Wir sind darüber informiert, dass bei Auffälligkeiten und Unplausibilitäten in den schriftlichen Unterlagen für mich/uns die Möglichkeit zu einer Stellungnahme besteht und dass - ggf. nur partiell - eine Betriebsbegehung in den angegebenen Versorgungsteil)bereichen auf meine/unsere Kosten durchzuführen ist. Falls dieses notwendig sein sollte, würde(n) ich/wir die Präqualifizierungsstelle damit gesondert beauftragen, ansonsten gelten die Anforderungen als nicht erfüllt.

5 Seite 5 von 5 5. Erklärung der Präqualifizierungsstelle: Entsprechend 5 des Bundesdatenschutzgesetzes sind wir verpflichtet, bei personenbezogenen Daten das Datengeheimnis zu wahren. Entsprechende Daten werden nur an Dritte weitergegeben, wenn dies zum Zwecke der Vertragsabwicklung notwendig ist. Es wird bestätigt, dass zwischen uns und dem Antragsteller oder seinen Organisationen keine personellen Verflechtungen und keine Weisungsgebundenheit bestehen. 6. Erklärung des Antragstellers: Ich/wir erkläre(n), dass die gemachten Angaben den Tatsachen entsprechen und wahrheitsgemäß erfolgt sind. Mir/uns ist bekannt, dass falsche Angaben zur Einschränkung, Aussetzung oder Rücknahme der Präqualifizierung führen. Ort, Datum: Unterschrift des Antragstellers(*) Unterschrift des/der fachlichen Leiters/Leiterin (*) Zum Beispiel: Betriebsinhaber/in, Geschäftsführer/in. Anmerkung: Die Präqualifizierungsbestätigung ist grundsätzlich auf 5 Jahre befristet. Innerhalb dieser Frist sind die in den Empfehlungen nach 126 Abs. 1 Satz 3 SGB V genannten Anforderungen neu nachzuweisen. Der präqualifizierte Leistungserbringer hat spätestens sechs Monate vor Ablauf dieser Frist entsprechende vollständige Nachweisunterlagen bei einer Präqualifizierungsstelle einzureichen. Entsprechend 2 Absatz 8 der Vereinbarung über das Verfahren zur Präqualifizierung sind maßgebliche Änderungen in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen unverzüglich der Präqualifizierungsstelle anzuzeigen.

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