Wie erkennt man frühzeitig Nierenschäden? Kreatinin, GFR und Proteinurie Teil II. Labormedizin PD Dr. med. Axel Regeniter.

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1 Wie erkennt man frühzeitig Nierenschäden? Kreatinin, GFR und Proteinurie Teil II Labormedizin PD Dr. med. Axel Regeniter Urinteststreifen 1

2 Urinproteine Nachweisgrenze des Teststreifens Protein Teststreifen physiologisch [mg/l] [mg/l] Albumin 150 <20 Transferrin 200 <20 IgG 500 <15 2 -Mikroglobulin 600 <0,3 freie Immunglobulin- > Leichtketten (, ) Standardisierung?!? Parameter Semiquantitative Interpretation Streifen von Firma 1 Streifen von Firma 2 Streifen von Firma 3 Ketokörper mmol/l 0 (+) > > >16 Glukose mmol/l > > ( : Spuren) >112 Protein g/l 0 (+) > > >20.0 Leukozyten Leu/l > > (15-70 : Spuren) >500 2

3 Urinteststreifen ungeeignet bei : monoklonaler Gammopathie renal tubulärer Erkrankungen kleinmolekulare Proteine nicht erfasst Detektion Überwachung einer Mikroalbuminurie zu geringe Empfindlichkeit, Ausnahme: spezialisierte (teure) Teststreifen kein Kreatininbezug Alleinige Abklärung einer Bakteriurie Präanalytik Nicht alle Bakterien bilden Nitrit Zu geringe Sensitivität und Spezifität Grundlage: 2. Morgenurin Das zweite Urinieren nach dem Aufstehen, eine Wartezeit von etwa 2 Stunden sollte eingehalten werden. Die Proteine reichern sich in dieser Zeit wieder in der Blase an. Im Gegensatz zum Sammelurin einfache Durchführung, Abnahme in der Arztpraxis besonders praktikabel Kreatininbezug: Ergebnisse vergleichbar 24 Stunden Urin Fast für alle Parameter geeignet 3

4 Proteinurie - Pathobiochemische Klassifikation Renale Proteinurie Glomerulär selektiv mäßig selektiv unselektiv Tubulär inkomplett komplett Mischformen glomerulär / tubulär Proteinurie - Markerproteine - Differenzierung Total-Protein Albumin Transferrin Immunglobulin G alpha-1-mikroglobulin Retinolbind. Protein ßeta-2-Mikroglobulin Leichtketten (Kappa, Lambda) alpha-2-makroglobulin genereller Marker Plausibilitätskontrolle genereller Marker glomeruläre Proteinurie glomeruläre Selektivität glomeruläre Selektivität Harnwegsinfektion postrenale Proteinurie /Hämaturie tubulo-interstitielle Proteinurie tubulo-interstitielle Proteinurie (komplett) tubulo-interstitielle Proteinurie (komplett) Bence Jones / tubuläre Proteinurie postrenale Proteinurie / Hämaturie 4

5 Physiologisch 5

6 Glomerulär selektiv 6

7 Glomerulär nicht selektiv 7

8 Tubulär inkomplett 8

9 Tubulär komplett 9

10 Haematurie Postrenale Kontamination 10

11 Progressionsrate der Niereninsuffizienz in den USA Kosten pro Patient / Jahr: $ Jahr 2000: Patienten Kosten: 9 Milliarden $ Jahr 2010: Patienten Kosten: 16 Milliarden $ Jahr 2009: Patienten Kosten: 34 Milliarden $ (15.9% aller Kosten, gestiegen von 5.8% in 2000) GFR und Proteinurie > % 36.6% 22.9% % 39% 28% % 37% 49% GFR % 38% 53% % 40% 57% Proteinuria Type Physiological <15 1% 36% 63% Glomerular Tubular Count Evaluation of Proteinuria and GFR to diagnose and classify kidney disease: Systematic Review and Proof of Concept. Regeniter A, Freidank H, Dickenmann M, Boesken WH, Siede WH. European Journal of Internal Medicine,

12 Weniger Zeit für den einzelnen Patienten Diagnostik komplexer Zusammenhänge Klinischer Alltag Nierenerkrankungen meist mit geringen Symptome Frühstadien in 80%-90% nicht erkannt Relevante Information verteilt Keine problemorientierte Darstellung Pattern Recognition 12

13 Recommendations for Improving Serum Creatinine Measurement: A Report from the Laboratory Working Group of the National Kidney Disease Education Program. Myers GL, Miller WG, Coresh J, et al: Clin Chem Mar 23 Performance in patients with a GFR >90 is unclear. Report only a numerical value of GFR < 60 Krea Imprecision <88.4 mol/l (1.00 mg/dl) prevents exact measurements 9/16/2015 Evaluation of Renal Function 25 Fall 1: 32 Jahre alter Mann mit Beinbruch Ausgewählte Labor Werte: Serum Kreatinin 0.57 mg/dl (Ref. < 1 mg/dl) 50.0 µmol/l (Ref. < 100 µmol/l ) Urin Sediment normal Urin Total Protein 193 mg/g Krea (Ref. <100 mg/g crea) mg/mmol Krea (ref < 2.26 mg/mmol crea) Ist eine Nierenerkrankung ausgeschlossen? 9/16/

14 Fall 2: 36 Jahre alte Frau mit Analgetika Abusus Ausgewählte Laborwerte: Serum Kreatin 1.02 mg/dl (Ref. < 1mg/dl) µmol/l (Ref. < 100 µmol/l ) Urin Sediment normal Urin Total Protein 150 mg/g Krea (Ref. <100 mg/g crea) 17.7 mg/mmol (Ref. < mg/mmol crea) Urin Albumin 68 mg/g Krea (Ref. < 20 mg/g crea) 7.7 mg/mmol (Ref. < mg/mmol crea) Nierenerkrankung vorhanden? 9/16/2015 Evaluation of Renal Function 27 Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y et al. Kidney Int Jun;67(6): /16/2015 Evaluation of Renal Function 28 14

15 GFR ml/min - Proteinurie muss kontrolliert werden Kein Anhalt für Nierenschädigung GFR ml/min - Proteinurie muss kontrolliert werden Nierenschädigung vorhanden 15

16 Case 1 Case Serum 1: creatinine GFR 120 ml/min - Proteinuria 0.57 mg/dl has to (Ref. be < checked: 1 mg/dl) Urinary Diabetes total protein mellitus begins 193 with mg/g hyperfiltration Krea (Ref. <100! mg/g crea) 9/16/2015 Evaluation of Renal Function 31 Case 2: Serum creatinine 1.02 mg/dl (Ref. < 1mg/dl) Estimation of GFR combined with Urinary Proteins Case 2: Measuring Albumin only understimates Renal Disease Urinary total protein 150 mg/g Krea (Ref. <100 mg/g crea) Urinary albumin 68 mg/g Krea (Ref. < 20 mg/g crea) 9/16/2015 Evaluation of Renal Function 32 16

17 GFR 120 ml/min - Proteinurie sollte kontrolliert werden Diabetes mellitus beginnt mit Hyperfiltration! Kosten Screening = 50 Taxpunkte Differenzierung = 110 Taxpunkte Serum Kreatinin = keine, recycled Aus Chemogramm des gleichen Tages (Software) Evaluation of Proteinuria and GFR to diagnose and classify kidney disease: Systematic Review and Proof of Concept. Regeniter A, Freidank H, Dickenmann M, Boesken WH, Siede WH. European Journal of Internal Medicine, in press

18 Prävention der diabetischen Nephropathie Krea GFR ml/min 125 µalbuminurie Proteinurie Urämie hier 3000 mg 300 mg Alb/d 30 mg = normal Beginn Jahre Kernaussagen Chronische Nierenerkrankungen sind häufig in Frühphasen symptomlos und bleiben unerkannt. Die häufigsten Tests, (Serum Kreatinin/ Urin Totalprotein) erfassen diese Frühformen meist nicht. Serum Kreatinin ist ein schlechter Surrogat Marker der renalen Funktion. Die Berechnung der glomerulären Funktionsrate (GFR) führt nur zu marginalen Verbesserungen. Frühe Phasen renaler Erkrankungen werden besser erkannt durch spezifische Marker der glomerulären und tubulären Funktion. Die Proteinurie Differenzierung zeigt den renalen (Früh-) schaden, die GFR das Fortschreiten des Nierenschadens. Die komplexen zusammenhängenden Beziehungen lassen sich zufriedenstellend nur durch den Einsatz eines wissenbasierten Systems kombiniert mit graphischer Resultat Darstellung darstellen. Evaluation of Proteinuria and GFR to diagnose and classify kidney disease: Systematic Review and Proof of Concept. Regeniter A, Freidank H, Dickenmann M, Boesken WH, Siede WH. European Journal of Internal Medicine,