Fall 2. Kolonkarzinom. Der Fall aus der Praxis..und viele Fragen. A. Kramis / D. Criblez R. Winterhalder / Th. Treumann

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1 Der Fall aus der Praxis..und viele Fragen Donnerstag 5. November 2009, Uhr Fall 2 Kolonkarzinom A. Kramis / D. Criblez R. Winterhalder / Th. Treumann Fall 2 C - C: Spanierin, Emmi- Reinigungsangestellte PA: bland, regelmässige Gyn. Kontrollen gelegentliche Grippe, orthostatische Synkopen 1998: Th einer Campylobakterinfektion Bek. IBS Typ Obstipation Therapie mit Ballaststoffen: Mucilar seit Jahren : Obstipation, Blähung, spast. Sigma, diffuse UB schmerzen, diskreter Gewichtsverlust: initial 2 kg seit 1 J 4kg in den letzten 4-5 Monaten, kein Teerstuhl SR 7/18, CRP neg., Lc 3600 Ueber Weihnachten Fahrt ins Engadin zu Familie von Mann anhaltende Verdauungsstörungen bleiben! 2.Jan. 03 : NF mässig li seitige Unterbauchbeschwerden, diff. DD, spärliche DG, keine Resistenz spast Sigma kein Ileus DD: Sigmastenose Versuch mit Abführen Kontrolle bringt keinen Erfolg, US: unklare geblähte Darmschlinge li UB, CRP neg. Lc 11000, GOT GPT, LDH normal Colorectal pos., kein TU palpabel Abklärung? Hospit.: wegen Blut im Stuhl, Durst, Erbrechen, Exsikkose, Meteorismus Subileus im US unklarer Bf, noch keine Flüssigkeit in Darmschlingen NF HOSPITALISATION! Dg: stenosierendes Colon Ca pt4, pn2 (4/45) G2 c lap.skop assist. Transversostomie Entlastung Hemicolektomie End zu End-Descenso-rectostomie + Gelegenheits AE Red. AZ und EZ mit postop Schwäche und 37.5 kg Ab Beginn mit Leucovorin/ 5 FU Chemotherapie 6 Zyklen geplant bis Juli 07/03 Subjektiv wegen Diarrhoe, Aphten, allg. Schwäche Mukositis sehr mässig toleriert Gew. Verlust - Chemotherapie schlecht vertragen! Leucovorin Stop nach 1. Zyklus Chemotherapie CEA io, AP immer bei 2-3x erhöht um 250? zt GPT Gewicht 45kg. Hyperacidität, Verwachsungen?? Schmerzen li UB bei weichem Abdomen! nach 1 J 53kg!! FRAGEN: 1.welcher Stellenwert haben die neuen Immunchem FOBT? 2. in unserer Praxis haben wir mehrere Spanierinnen, die an Colon Ca erkrankt sind jeweils jährig.. gibt es fam. /kulturelle Unterschiede? 1

2 Kolorektales Karzinom Kolorektales Karzinom: Inoffizielle Screening-Empfehlung**) Phase Zustand Patient AKTION Methoden prä-klinisch asymptomatisch Screening FOBT Koloskopie diagnostisch Verdächtige Diagnostik Koloskopie Symptome prä-therapeutisch Diagnose KRK Staging Koloskopie ist gesichert CT-Tho-Abd CEA-Titer >50. Lebens- Mortalitäts- Vorteile Probleme Spezielles jahr* ) Reduktion FOBT % nicht- Langzeit- gute EBMalle 1-2 J. invasiv Compliance Datenlage Sigmoidoskop % wenig limitierte grosse Studien alle 5 J. belastend Ausbeute im Gange Koloskopie % maximale belastend, bei Risikoerhöh. alle 10 Jahre Ausbeute, teuer, obligat; therapeut.! Risiken? Abgeltung?? CT-Kolographie??? falls Kolosk. Kosten pos. Befund nicht mögl. Koloskopie! * ) falls familiäre Belastung Start 10 J. vor dem Alter bei Diagnose des Indexpat. ** ) für hereditäre Syndrome oder andere Situation mit erhöhtem KRK-Risiko vgl. gesonderte Empfehlungen Truninger K, Schweiz Med Forum 2005;5: Levin B, Gastroenterology 2008;134: Symptominduzierte Diagnose = zu spät! Symptome erst im fortgeschrittenen Stadium Patient's & Doctor's Delay mitbeteiligt ("Hämorrhoiden", "Reizdarm") Stadienverteilung neudiagnostizierter Kolonkarzinome (Krebsregister Kantone St. Gallen/Appenzell) Kolorektales Karzinom: Stadien, Prognose, Nachsorge UICC- 5-Jahres- p.op. Stadium überleben 1) Rezidive 2) T1-2 I 90% 3.7% T3-4 II 60-70% 13.3% Tx N1-2 III 30-40% 30.8% Tx Nx M1 IV 5-10% 1) 2) Kobayashi H, Surgery 2007;141:67-75 Kolorektales Karzinom Nachsorge-Empfehlungen Phase Zustand Patient AKTION Methoden prä-klinisch asymptomatisch Screening FOBT Koloskopie diagnostisch Verdächtige Diagnostik Koloskopie Symptome prä-therapeutisch Diagnose KRK Staging Koloskopie ist gesichert CT-Tho-Abd CEA-Titer postoperativ asymptomatisch Nachsorge Empfehlungen - kurativ SGG/SSG symptomatisch Diagnostik 2 gezielt - nicht-kurativ Rezidiv / M+ Nachsorge 2 individualisiertes Proz. Criblez D, Schweiz Med Forum 2007;7:

3 Verlauf: Nachkontrollen mit FAGAS Schema alle 6 Mt US Leber resp. alle 1/3 J Coloskopie kl Labor: Häm III, GOT, AP, Krea, CEA UB Schmerzen li und Leistenschmerzen auf li Seite persistieren..ae? April 04 sehr starke Kopfschmerzen Schädel CT: keine Metastasen 10/04 ansteigende Leberwerte und CEA : US und Rö Thorax io danach bessere Werte( kein Bericht) 06/05 klinisch, AZ, US Leber und Gew. konstant 10/05 ONKO: 3kg Gew. Abnahme im Okt-Nov, Schmerzen re Schulter US Leber io eher Impingement re, Reinigung Labor io CEA /05 : CT 1 Meta im PET CT 3 solitäre resezierbare Lebermetastasen 2.5 J nach Primärtumor! Proc. 4 Zyklen Chemo präoperativ (Folfox Schema) Resektion von 3 Metastasen im März 06 OP: atypische Resektion Seg VII/VIII, ZW resektion SA: Im Verlauf Kampf mit Emmi als AG und IV mind. 50% AUF psychisch sehr schwierige Phase inkl. Familiäre Sorgen und Anerkennungen Radiologie (1) Dr. Th. Treumann PET/CT /06 Verlaufs CT, da clips im US schwierig zu interpretieren Verlaufskontrollen io; Leberwerte wieder in der Norm CEA , AP 290, Gew 58,5kg Alle 3 Mt. Wir/Onkologie 05/08 wieder re seitige OB Schmerzen, AP und CEA 9.6 Leistungsfähigkeit eingeschränkt?? CT hypodense Zone im ZW resektionsgebiet - PET CT Rezidiv im Resektionsgebiet Chemo lehnt Pat. ab Reop geplant OP Wedge Resection inkl. erneute Zwerchfellresektion Kontrollen : alle 3 Mt, CEA 0.8 AP bleibt leicht erhöht Fam. Sorgen wegen Tochter bleiben Psychosomatik. nicht befriedigender Verlauf für Pat. verbunden mit grossen Enttäuschungen Routine CT Thorax und Abdomen: OL re Lungenmetastasen CEA wieder PET CT Herd alleinig vorhanden Keilresektion der apicalen OL segmentes re (Adeno ca 5mm) Dr. Schläpfer Radiologie (2) Dr. Th. Treumann CT/PET-CT 4/08-6/09 Offene Frage: erneute Chemo?? Gewicht 55kg, AP 400 und GGT 611, GOT/GOT 1,2x no CEA 0.7 Lebensqualität leidet zu stark unter der Chemo?!! 6 Zyklen: Eloxatin/Xeloda/ Avastin 3

4 Fragen: 1. welche radiologischen Methoden soll man nun bei den Nachkontrollen Verordnen? Stellenwert US, CT, PET, MRI bei GI-Tumoren? - neu immer PET? 2. Stellenwert des CEA als Verlaufsparameter? 3.Erhöhte Cholestase parameter Medikamenten- Interaktion? Stellenwert Transaminasen? 4. Soll man überhaupt Nachkontrollen machen und auf Gew. verlust warten und CEA anstieg? 5. Warum Chemotherapie aufgrund TU wachstum wächst sehr langsam? Kostenfolgen? Kolorektales Karzinom Phase Zustand Patient AKTION Methoden prä-klinisch asymptomatisch Screening FOBT Koloskopie diagnostisch Verdächtige Diagnostik Koloskopie Symptome prä-therapeutisch Diagnose KRK Staging Koloskopie ist gesichert CT-Tho-Abd CEA-Titer postoperativ asymptomatisch Nachsorge Empfehlungen - kurativ SGG/SSG symptomatisch Diagnostik 2 gezielt - nicht-kurativ Rezidiv / M+ Nachsorge 2 individualisiertes Proz. Onkologie Dr. R. Winterhalder Nachsorge bei nicht-/fraglich kurativ behandeltem KRK Frau C. C., 1950 Aktuell guter Allgemeinzustand > 6.5 Jahre nach Diagnosestellung 4 Jahre im Stadium IV Staging Stadium T N M 0 Tis I T1 T2 II T3 T4 III jedes T jedes T N1 N2 IV jedes T jedes N M1 Overall survival bei Patienten mit metastasierendem Kolonkarzinom Behandelt am MDACC und der Mayo Clinic Tis T1 T2 T3 T4 N1 N2 Carcinoma in situ Infiltration Submukosa Infiltration Muscularis propria Infiltration durch Serosa in perikolisches Gewebe Infiltration in andere Organe / Strukturen Metastasen in 1-3 regionären LK Metastasen in 4 regionaren LK Aufgeschlüsselt nach dem Jahr der Diagnosestellung Kopetz, S. et al. J Clin Oncol; 27:

5 Fortschritte beim metastasierten Kolonkarzinom 27 Monate 25.1 Monate Medianes Gesamtüberleben (Monate) Monate 20.3 Monate Monate 18.3 Monate ~15 16 Monate Monate ~4 6 Monate Leberresektionen: Zunahme ab 1998 Stabilisierung bei 20% um Best supportive care 5-FU/LV IFL 5-FU/LV FOLFOX or + AVASTIN XELOX FOLFOX6 IFL + AVASTIN IFL XELOX + FOLFIRI OX + AVASTIN AVASTIN Kopetz, S. et al. J Clin Oncol; 27: Continuum of care NCCN Practice Guidelines in Oncology Resectable liver only or lung only metastases Treatment Colectomy with synchronous resection of mets Adjuvant therapy 6 months perioperative treatment preferred Surveillance CEA every 3mo x 2y, then every 6mo x 3-5y Diagnose Operation Primärtumor Adjuvante Chemotherapie Präoperative Chemotherapie Resektion Lebermetastasen Resektion Rezidiv Leber Resektion Rezidiv Lunge Postoperative Chemotherapie Neoadjuvant therapy and synchronous or staged resection Chest/abdom.CT every 3-6mo x 2y, then 6-12mo 01/ /03 12/05-02/06 03/06 06/08 09/09 10/09 Colectomy, followed by chemotherapy and staged resection Coloscopy as indicated Consider PET scan Nachsorge im metastasierten Stadium ist kontinuierliche Betreuung Intervalle und Untersuchungen richten sich nach dem Ziel der Therapie Optimales Nutzen der therapeutischen Möglichkeiten Kostenentwicklung im Gesundheitswesen 5-Jahresüberleben >30% 5

6 Gesundheitskosten 2006:52,8 Mrd. Fr. Anteil der Medikamentenkosten beträgt 10.4% Krebsmedikamente % der gesamten Rx- Medikamentenkosten Gesamtkosten 2006: Mio. Fr. Arzneimittel2); 10.4%; 5'487.7 Mio. Fr. Prävention Verwaltung; 7.2%; 3'772.8 Mio Fr. Andere Leistungen; 5.4%; 2'861.7 Mio. Fr Krebsmedikamente 9.6% Bundesamt für Statistik, Neuchâtel, August 2008 Ambulante Behandlung; 31.4%; 16'588.2 Mio. Fr Stationäre Behandlung1); 45.6%; 24'062.9 Mio. Fr. Übrige Medikamente 90.4% Rx-Pharma Markt: IMS; MAT Dezember 2007 Def. Krebsmedikamente = Antineoplastika + Cytostatische Hormontherapie 5% 5% 3% 4% 6% Todesfälle im Jahr 2006 Krebs ist die 2. häufigste Todesursache 14% 27% 36% Herzkreislauf Tumore Atmungssystem Verdauungssystem Stoffwechsel und Blut Nervensystem Psyche Übrige Danke für die kompetenten Antworten! Todesursachenstatistik 2006, Bundesamt für Statistik, Neuchâtel 6