Vorname, Name:... Anschrift:... Geburtsdatum:... Geburtsort:... Vorname, Name:... Anschrift:... Geburtsdatum:... Geburtsort:... Vorname, Name:...

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1 Das große Vorsorge-Handbuch44Vorsorgevollmacht Vorsorgevollmacht Für den Fall, dass ich, Vorname, Name:... Anschrift:... Geburtsdatum:... Geburtsort:... dauerhaft oder vorübergehend durch eine körperliche, geistige, seelische und/oder psychische Erkrankung nicht mehr in der Lage sein sollte, meine Angelegenheiten selbst zu regeln und meinen Willen nicht mehr äußern kann, bevollmächtige ich Vorname, Name:... Anschrift:... Geburtsdatum:... Geburtsort:... oder und Vorname, Name:... Anschrift:... Geburtsdatum:... Geburtsort:... Jeder Bevollmächtigte darf für sich alleine entscheiden. Die Bevollmächtigten können nur gemeinsam entscheiden. Diese Vorsorgevollmacht gilt über meinen Tod hinaus. Es muss auf jeden Fall ein Arzt schriftlich bestätigen, dass ich körperlich und/oder geistig nicht mehr in der Lage bin, meine Angelegenheiten zu regeln.* * Das für eine entsprechende ärztliche Bescheinigung finden Sie im Anschluss an diese Vollmacht Seite 1

2 Das große Vorsorge-Handbuch44Vorsorgevollmacht Umfang der Vollmacht Diese Vollmacht berechtigt und verpflichtet meine Vertreter, in meinem Sinne zu handeln und mich in allen Angelegenheiten, die ich im Folgenden angebe, zu vertreten. Durch diese Vollmacht soll eine gerichtlich angeordnete Betreuung vermieden werden. Gesundheit c Der/Die Bevollmächtigte darf in allen Gesundheitsfragen entscheiden, auch in Einzelheiten einer stationären Pflege. Er/Sie ist befugt, meinen Willen durchzusetzen. Ja Nein c Der/Die Bevollmächtigte darf Einblick in meine Krankenunterlagen bekommen. Ich entbinde die ¾rzte ihm/ihr gegenüber von ihrer Schweigepflicht. Ja Nein c Eine Patientenverfügung ist angehängt. Ja Nein c Eine zusätzliche Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht ist angehängt. Ja Nein c Der/Die Bevollmächtigte darf über meine Unterbringung mit freiheitsentziehender Wirkung nach 1906 Abs. 1 BGB und über freiheitsentziehende Maßnahmen wie Bettgitter, Medikamente und ähnliches in einem Heim oder einer sonstigen Einrichtung nach 1906 Abs. 4 BGB entscheiden, wenn dies zu meinem Wohl erforderlich ist. Ja Nein c... Ja Nein Aufenthalt c Der Bevollmächtigte darf meinen Aufenthaltsort bestimmen. Ja Nein c Der Bevollmächtigte darf Rechte und Pflichten aus meinem Mietvertrag wahrnehmen, ihn kündigen und meinen Haushalt auflösen. Ja Nein Behörden/Institutionen/Organisationen c Der Bevollmächtigte darf mich gegenüber Behörden, Versicherungen, Krankenund Pflegekassen, Sozialleistungs- und Rententrägern vertreten. Ja Nein c Der Bevollmächtigte darf mich gegenüber der Deutschen Post und bezüglich des Fernmeldeverkehrs vertreten. Ja Nein c Eine Postvollmacht ist angehängt. Ja Nein c Der Bevollmächtigte darf mich vor Gericht vertreten. Ja Nein c... Ja Nein Seite 2

3 Das große Vorsorge-Handbuch44Vorsorgevollmacht Vermögen c Der Bevollmächtigte darf mich bezüglich meines Vermögens in jeder Hinsicht vertreten und mein Vermögen verwalten. Dazu habe ich bei der... in... eine Bankvollmacht hinterlegt. Ja Nein Hinweis Kreditinstitute verlangen häufig eine Vollmacht auf bankeigenen n! c Der Bevollmächtigte darf mich bezüglich meiner Haus- und Grundstücksgeschäfte in jeder Hinsicht vertreten. Dazu habe ich mit Notar... in... Regelungen getroffen. Ja Nein Hinweis Für Grundstücksgeschäfte ist eine notarielle Vollmacht erforderlich! c... Ja Nein c... Ja Nein c Der Bevollmächtigte soll folgende Geschäfte nicht wahrnehmen können: Betreuungsverfügung Sollte trotz dieser Vorsorgevollmacht eine gerichtlich angeordnete Betreuung notwendig sein, bitte ich, den Bevollmächtigten zum Betreuer zu bestellen. Ja Nein Weitere Regelungen Seite 3

4 Das große Vorsorge-Handbuch44Vorsorgevollmacht Schlussformel Diese Vorsorgevollmacht verfasse ich freiwillig und im Besitz meiner geistigen Kräfte. Sie kann jederzeit widerrufen werden. Sie gilt nur, wenn der Bevollmächtigte das Original dieser Urkunde besitzt und bei Vornahme des Rechtsgeschäfts vorlegen kann. Ort, Datum:... Unterschrift:... Ort, Datum:... Unterschrift:... [Bevollmächtigter 1] Ort, Datum:... Unterschrift:... [Bevollmächtigter 2] Zeugen Hiermit bestätigen wir, dass Herr/Frau... diese Betreuungsverfügung freiwillig und im Besitz seiner/ihrer geistigen Kräfte geschrieben hat. c Vorname, Name:... c Vorname, Name:... Anschrift:... Anschrift:... Datum:... Datum:... Unterschrift:... Unterschrift:... Aktualisierung Hiermit bestätige ich, dass der Inhalt dieser Betreuungsverfügung noch immer meinem Willen entspricht Seite 4

5 Das große Vorsorge-Handbuch44Vorsorgevollmacht ¾rztliche Bescheinigung Hiermit bestätige ich, Vorname, Name:... Anschrift:... dass Herr/Frau Vorname, Name:... Anschrift:... Geburtsdatum:... Geburtsort:... zurzeit dauerhaft infolge einer körperlichen, geistigen, seelischen und/oder psychischen Erkrankung oder Behinderung außerstande ist, eigene Entscheidungen zu treffen [Ort/Datum] [Unterschrift des Arztes] Stempel des Vorsorgevollmacht Seite 5

6 Das große Vorsorge-Handbuch44Vorsorgevollmacht Seite 6