Samstag, 9 bis 17 Uhr: für Ärzte und Praxispersonal

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1 Fortbildungsseminar zum Behandlungs- und Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker, die Insulin spritzen Samstag, 9 bis 17 Uhr: für Ärzte und Praxispersonal Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms im Rollenspiel, Diskussion über Therapieziele, Therapie und Praxisorganisation Mittwoch, 14 bis 18 Uhr: für Praxispersonal Wissensvertiefung und Lehrverhaltenstraining im Rollenspiel Donnerstag, 9 bis 17 Uhr: für Praxispersonal siehe Mittwoch

2 Die Formen des Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes mellitus Typ 2

3 Diabetesprävalenz in Ostberlin % der Bevölkerung Altersgruppen (Jahre) Ratzmann, Akt Endokr Stoffw 12 (1991)

4 Exzeßmortalität bei Patienten mit Typ-2-Diabetes 10 Jahre nach Diagnose erhöhte Sterblichkei t gegenüber Nicht- Di abetikern Frauen Männer 2,00 1,80 1,60 1,40 1,20 1, * Frauen 2,07 1,86 1,39 1,19 * Männer 1,81 1,45 1,44 1,12 * s tatistisch nich t signifikant ** statistisch nicht signifikant für Alter > 75 Jahre Manifestationsalter (Jahre) ** Panzram und Zabel-Langhennig, Diabetologia 20 (

5 Therapieziele bei Diabetes mellitus Das Bild kann nicht angezeigt werden. Dieser Computer verfügt möglicherweise über zu wenig Arbeitsspeicher, um das Bild zu öffnen, oder das Bild ist beschädigt. Starten Sie den Computer neu, und öffnen Sie dann erneut die Datei. Wenn weiterhin das rote x angezeigt wird, müssen Sie das Bild möglicherweise löschen und dann erneut einfügen. Prävention von Folgeschäden der Hyperglykämie durch nahe-normoglykämische Stoffwechseleinstellung Symptomfreiheit, Prävention von Koma und Fußkomplikationen

6 Humaninsulin Das Bild kann nicht angezeigt werden. Dieser Computer verfügt möglicherweise über zu wenig Arbeitsspeicher, um das Bild zu öffnen, oder das Bild ist beschädigt. Starten Sie den Computer neu, und öffnen Sie dann erneut die Datei. Wenn weiterhin das rote x angezeigt wird, müssen Sie das Bild möglicherweise löschen und dann erneut einfügen. Normalinsulin: Actrapid Novo Nordisk Berlinsulin H normal Berlin-Chemie Huminsulin normal Lilly Insulin B. Braun ratiopharm rapid Insuman rapid Aventis NPH-Verzögerungsinsulin: Berlinsulin H basal Berlin-Chemie Huminsulin basal Lilly Insulin B. Braun ratiopharm basal Insuman basal Aventis Protaphane Novo Nordisk

7 Humaninsulin Kombinationsinsuline (% Normal- und Verzögerungsinsulin) Actraphane 30/70 (30 % / 70 %) Berlinsulin H 30/70 (30 % / 70 %) Huminsulin Profil III (30 % / 70 %) Insulin B. Braun ratiopharm comb 30/70 (30 % / 70 %) Insulin Comb 30/70 (30 % / 70 %) Insuman Comb 25 (25 % / 75 %)

8 Blutglukosespiegel und Insulinsekretion beim Nichtdiabetiker Das Bild kann nicht angezeigt werden. Dieser Computer verfügt möglicherweise über zu wenig Arbeitsspeicher, um das Bild zu öffnen, oder das Bild ist beschädigt. Starten Sie den Computer neu, und öffnen Sie dann erneut die Datei. Wenn weiterhin das rote x angezeigt wird, müssen Sie das Bild möglicherweise löschen und dann erneut einfügen. Blutglukosespiegel Physiologische Insulinsekretion

9 Therapiestrategien Präprandiale Insulintherapie morgens Normalinsulin mittags Normalinsulin selbstgebildetes Insulin abends Normalinsulin Intensivierte Insulintherapie morgens Normalinsulin Verzögerungsinsulin mittags Normalinsulin abends spät Normalinsulin Verzögerungsinsulin

10 Konventionelle Insulintherapie Das Bild kann nicht angezeigt werden. Dieser Computer verfügt möglicherweise über zu wenig Arbeitsspeicher, um das Bild zu öffnen, oder das Bild ist beschädigt. Starten Sie den Computer neu, und öffnen Sie dann erneut die Datei. Wenn weiterhin das rote x angezeigt wird, müssen Sie das Bild möglicherweise löschen und dann erneut einfügen. morgens Kombinationsinsulin abends Kombinationsinsulin

11 Fehler bei der NPH-Insulin-Dosierung durch unzureichendes Durchmischen des Pens Optische Messung des NPH-Insulingehalts aus Penampullen von 109 Patienten nach dem Durchmischen nur 9 % der Patienten kippten oder rollten den Pen mehr als zehnmal bei 71 % der Patienten variierte der Gehalt an NPH-Insulin in den Ampullen um 20 % (Spannweite % NPH-Insulingehalt) NPH-Insulin in Penampullen 20mal durchmischen! Jehle et al., The Lancet (1999) 354,

12 Beispiel 1 Anamnese: 77 Jahre alter Patient, Diabetes mellitus seit 10 Jahren, Normalgewicht, Blutglukose nüchtern 280 mg/dl (15,6 mmol/l), Glukosurie im Spontanurin 4 %, Symptome: Nykturie, Polyurie, Antidiabetika seit 3 Jahren, keine Begleiterkrankungen. Therapieziel? Therapie?

13 Ambulanter Beginn der konventionellen Insulintherapie Einverständnis des Patienten vorausgesetzt Beginn der Insulintherapie morgens Kombinationsinsulin z. B. 30 % Normal- und 70 % NPH-Verzögerungsinsulin Start mit wenigen Einheiten (< 20 E) Präprandiale Glykämiekontrollen Bei hoher Glykämie nachts und frühmorgens, aber normalen Werten tagsüber Einführen einer abendlichen Dosis Start mit wenigen Einheiten (ca. 8 E)

14 Behandlungs- und Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker, die Insulin spritzen Schulungsinhalte: verteilt auf fünf Unterrichtseinheiten von jeweils 90 bis 120 Minuten, erste und zweite Unterrichtseinheit an aufeinander folgenden Tagen, die übrigen im Wochenabstand Teilnehmer: bis zu vier Personen Unterrichtende: Schulungskraft und Arzt

15 Behandlungs- und Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker, die Insulin spritzen Schwerpunkte der fünf Unterrichtseinheiten 1. Insuline, Insulinwirkung, Injektion 2. Technik der präprandialen Blutglukoseselbstkontrolle 3. Identifizierung und Quantifizierung der Kohlenhydrate 4. Ursache, Therapie und Prävention von Hypoglykämien; Bewegung 5. Folgeschäden, Fußpflege, Kontrolluntersuchungen

16 Ernährung bei konventioneller Insulintherapie Verteilung der blutglukosewirksamen Kohlenhydrate Wirkungsablauf und Kost Zusätzlich blutglukosewirksame Kohlenhydrate vor außergewöhnlicher körperlicher Bewegung

17 Blutglukosewirksamkeit einiger Nahrungsmittel Glykämischer Index Wirksamkeit reiner Glukose auf den Blutzuckerspiegel = 100%, über einen Zeitraum von drei Stunden gemessen % Malzzucker, Instantpüree, gebackene Kartoffeln, Honig, Puffreis, Cornflakes 50-90% Weißbrot, Graubrot, Knäckebrot, Kräcker, Fertigmüsli, Milchreis, Biskuit, Sandkuchen, Bier, Haferflocken, Bananen, Süßmais, Salzkartoffeln, Haushaltszucker, Vollkornbrot, ungesüßte Obstsäfte 30-50% Milch, Joghurt, Obst, Spaghetti, Eiscreme

18 Stellungnahme zum praktischen Umgang mit Kohlenhydrat-Austauscheinheiten Die Austauscheinheiten BE, KHE und KE sind nicht als Berechnungseinheiten, sondern als Schätzeinheiten zur praktischen Orientierung für insulinbehandelte Diabetiker anzusehen. Lebensmittelportionen, die zehn bis zwölf Gramm verwertbare Kohlenhydrate enthalten, können gegeneinander ausgetauscht werden. Nach praktischer Erfahrung entsprechen solche Lebensmittelportionen praktikablen Größen. Das Einschätzen der Portionen kann orientiert an Küchenmaßen erfolgen. Diabetologie-Informationen, Ausschuß Ernährung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft, Heft 2 (1993)

19 Adaption der Ernährung an die Bedürfnisse des Patienten 1. Anamnese

20 Adaption der Ernährung an die Bedürfnisse des Patienten 2. Verordnung des neuen KE-Plans

21 Beispiel 2 Anamnese: 55 Jahre alte Patientin, Diabetes mellitus seit 10 Jahren, seit 5 Jahren 40 Einheiten Kombinationsinsulin morgens. Patientin erlernte die Blutglukoseselbstkontrolle im Schulungsprogramm in Ihrer Praxis. Sie zeigt Ihnen ihr Diabetes-Tagebuch:

22 Beispiel 2.1 in mg/dl S elbstkontrolle (Blut- oder Urinzucker) Datum Morgens Mittags Abends Mo Di Mi Do Fr Sa So Insulin Morgens Abends Bemerkungen z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche Anstrengung, Krankheit, Feier usw.

23 Beispiel 2.2 in mg/dl S elbstkontrolle (Blut- oder Urinzucker) Datum Morgens Mittags Abends Mo Di Mi Do Fr Sa :00 Uhr 2:00 Uhr So :00 Uhr Insulin Morgens Abends Bemerkungen z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche Anstrengung, Krankheit, Feier usw.

24 Beispiel 2.1 in mmol/l S elbstkontrolle (Blut- oder Urinzucker) Datum Morgens Mittags Abends Mo 15,6 5,6 7,2 Di 13,3 5,0 6,7 Mi 12,2 4,4 8,3 Do 15,0 6,7 10,0 Fr 13,9 4,4 5,0 Sa 15,6 6,1 6,7 So 12,2 3,3 11,7 Insulin Morgens Abends Bemerkungen z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche Anstrengung, Krankheit, Feier usw.

25 Beispiel 2.2 in mmol/l S elbstkontrolle (Blut- oder Urinzucker) Datum Morgens Mittags Abends Mo 15,0 6,1 7,8 Di 13,3 7,8 11,1 Mi 10,0 5,6 8,3 Do 11,1 6,7 9,4 10,0 Fr 11,1 5,6 8,9 7,8 Sa 7,8 5,0 7,8 2:00 Uhr 2:00 Uhr So 6,1 4,4 7,2 7,8 1:00 Uhr Insulin Morgens Abends Bemerkungen z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche Anstrengung, Krankheit, Feier usw.

26 Beispiel 3 Anamnese: Normalgewichtige Patientin (77 Jahre), seit einem Monat wegen diabetesbedingter Symptome mit Kombinationsinsulin behandelt. Blutglukose wird von der Tochter gemessen, die ebenfalls am Schulungsprogramm teilgenommen hat. Diabetesbedingte Symptome: derzeit keine. Was halten Sie von den gemessenen Blutzuckerwerten?

27 Beispiel 3.1 in mg/dl Insulin Bemerkungen 23:30 Uhr Morgens Abends z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche Anstrengung, Krankheit, Feier usw.

28 Beispiel 3.2 in mg/dl Insulin Bemerkungen 23:30 Uhr Morgens Abends z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche Anstrengung, Krankheit, Feier usw.

29 Beispiel 3.1 in mmol/l Insulin Bemerkungen 23:30 Uhr Morgens Abends z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche Anstrengung, Krankheit, Feier usw.

30 Beispiel 3.2 in mmol/l Insulin Bemerkungen 23:30 Uhr Morgens Abends z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche Anstrengung, Krankheit, Feier usw.

31 Deklaration von San Vincente 1989 IDF- / WHO-Ziele für 5 Jahre 1. Verminderung der Erblindungen durch Diabetes um 1/3 2. Verminderung der terminalen Niereninsuffizienz um 1/3 3. Verminderung der Amputationen um 50 % 4. Verminderung der KHK-Morbidität und -Mortalität 5. Normaler Schwangerschaftsverlauf bei Diabetikerinnen

32 Photokoagulation bei proliferativer Retinopathie British Multicenter Study Group 107 Patienten; Diabetesdauer im Mittel 16,4 ± 1,1 Jahre; Alter 42,4 ± 1,3 Jahre; 83 Patienten mit Insulintherapie Proliferative Retinopathie gleichen Schweregrads auf beiden Augen Therapie: Photokoagulation eines Auges (Intervention); das andere Auge dient als Kontrolle Nachuntersuchung nach bis zu sieben Jahren Kohner, Diabetologia (1984)

33 Ergebnisse der Photokoagulation bei proliferativer Retinopathie b esse r S ehk r aft behandelt unbehandelt sc h lec h ter Jahr e Kohner, Diabetologia (1984)

34 Verminderung der Amputationen A m p u tation en/ P atien ten Davidson in: Mann et al. Diabetes in epidemiological perspective. Churchill Livingstone, Edinburgh 1983

35 Diagnostik diabetesbedingter Fußkomplikationen Neuropathischer Fuß Lange Diabetesdauer schmerzlose Läsion Fuß warm, rosig Pulse positiv Sensibilität vermindert Plantar-Ulcus, Schwielen Lokales Ödem, Begleitinfektion Fuß bei AVK* Raucher, Hypertonie koronare Herzkrankheit schmerzhafte Läsion Claudicatio intermittens Fuß kalt, livide Pulse negativ Sensibilität erhalten akrale Nekrose * AVK = periphere arterielle Verschlußkrankheit

36 Therapie diabetesbedingter Fußkomplikationen Neuropathischer Fuß Fuß bei AVK* * AVK = periphere arterielle Verschlußkrankheit

37 Kontrolluntersuchungen Einmal jährlich. Ophthalmologische Kontrolle incl. Fundusspiegelung. Urinstatus (ggf. Erregernachweis und Resistenz). Albuminurie. Kreatinin-Clearance. Neurologische Untersuchungen incl. Pallästhesieprüfung. Fußinspektion. Gefäßstatus, EKG

38 UKPDS Hypertonie bei Typ-2-Diabetes Von 4054 Patienten der UKPDS hatten 1544 (38 %) Hypertonie. Mittel von drei Messungen: 727 nicht medikamentös behandelt RR >=160/90 mm Hg 421 medikamentös behandelt RR >=150/85 mm Hg 252 ausgeschlossen wegen Kontraindikationen 144 nahmen aus anderen Gründen nicht teil Für die Studie verblieben 1148 Patienten UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)

39 UKPDS Hypertonie bei Typ-2-Diabetes 1148 Patienten (42 % Frauen, mittleres Alter 56,4 Jahre) Zufallsmäßige Zuteilung: 758 Patienten: intensive Blutdrucksenkung mit Atenolol Patienten Captopril Patienten 390 Patienten: weniger intensive Blutdruckeinstellung UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)

40 UKPDS Hypertonie bei Typ-2-Diabetes Das Bild kann nicht angezeigt werden. Dieser Computer verfügt möglicherweise über zu wenig Arbeitsspeicher, um das Bild zu öffnen, oder das Bild ist beschädigt. Starten Sie den Computer neu, und öffnen Sie dann erneut die Datei. Wenn weiterhin das rote x angezeigt wird, müssen Sie das Bild möglicherweise löschen und dann erneut einfügen. Erreichte Blutdruckwerte: (bei 453 Patienten, die über 9 Jahre verfolgt wurden) Bessere Blutdruckeinstellung: 144/82 mmhg, 56 % < 150/85 Schlechtere Blutdruckeinstellung: 154/87 mmhg, 37 % < 150/85 Differenz: 10/5 mmhg Nach 9 Jahren bekamen 29 % in der besser eingestellten Gruppe drei oder mehr verschiedene Antihypertensiva UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)

41 UKPDS Hypertonie bei Typ-2-Diabetes Ergebnisse 24 % weniger Todesfälle durch Diabetes 44 % weniger Schlaganfälle 37 % weniger diabetestypische Folgeschäden (u. a. Augen) 56 % weniger Herzversagen 34 % seltener Verschlechterung der Augenschäden 47 % seltener Verschlechterung der Sehkraft UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)

42 UKPDS - Glukose / Hypertonie Zahl der Patienten, die behandelt werden müssen, um einen Endpunkt zu vermeiden = Numbers needed to treat Intensive Gruppe: HbA 1c 7,0 % Konventionelle Gruppe: HbA 1c 7,9 % UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)

43 Inzidenz der Komplikationen - UKPDS 35 und 36: Endpunkte Diabetesbedingte Komplikationen (Myokardinfarkt, plötzlicher Tod, Angina pectoris, zerebraler Insult, Nierenversagen, Fußamputation, Tod durch AVK, Tod durch Hyperoder Hypoglykämie, Myokardinsuffizienz, Glaskörperblutung, Retinaphotokoagulation, Kataraktextraktion) Diabetesbezogene Todesfälle (Myokardinfarkt, plötzlicher Tod, zerebraler Insult, Fußamputation, tödliche AVK, Nierenversagen, Hyper- oder Hypoglykämie) Gesamtmortalität Myokardinfarkt (tödlicher MI, nicht tödlicher MI, plötzlicher Tod) Zerebraler Insult (tödlicher und nicht tödlicher) Fußamputation oder Tod durch AVK Mikrovaskuläre Komplikationen (Retinopathie mit Photokoagulation, Glaskörperblutung, tödliches oder nicht tödliches Nierenversagen) BMJ 2000; 321: & 412-9