Anmeldeformular für einen Platz in der Martin Stiftung
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- Hannah Fleischer
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1 Anmeldeformular für einen Platz in der Martin Stiftung Besten Dank für das möglichst genaue Ausfüllen dieses Formulars (*=Pflichtfelder). Wir werden anhand Ihrer Angaben prüfen, ob wir ein passendes Angebot haben und uns innerhalb von 14 Tagen bei Ihnen melden, um das weitere Vorgehen zu klären. Ich/Wir suchen eines der folgenden Angebote (bitte geeignetes ankreuzen*): Wohn- und Arbeitsplatz Vollbetreut Leistungsorientiert Teilbetreut Beschäftigung Begleitetes Wohnen Nur Wohnplatz Vollbetreut Teilbetreut Begleitetes Wohnen Nur Arbeitsplatz Leistungsorientiert Beschäftigung Gewünschter Termin: Personalien der Bewerberin/des Bewerbers Name*: Geburtsdatum*: Heimatort*: Wohnadresse*: Tel. Privat*: Mobiltelefon Ges. Wohnsitz:* Vorname*: Konfession: AHV/IV-Nr.*: PLZ / Ort*: Kanton: Ausländer*: Aufenthaltsbewilligung C Jahresaufenthalter B Anderes Status? Gesetzliche Vertretung/behördliche Massnahmen* Name*: Adresse*: Tel. Privat*: Mobiltelefon Vorname*: PLZ / Ort*: Begleitbeistandschaft: Vertretungsbeistandschaft: Vermögensverwaltung: Mitwirkungsbeistandschaft Kombinierte Beistandschaft: Umfassende Beistandschaft: Anmeldeformular.docx Martin Stiftung Erstellt von: Assistenz Wohnbereich Seite 1 von 5
2 Weitere Bezugs- und Kontaktpersonen: Art der Verwandtschaft (Eltern, Bruder, Schwester, u.a.m.): Art der Verwandtschaft (Eltern, Bruder, Schwester, u.a.m.): Finanzierungsfragen*: Zuständige AHV/IV-Ausgleichskasse, Sozialversicherungsanstalt* Tel.: Bezug von Versicherungsleistungen (zur Finanzierung des Pensionspreises)*: AHV/IV-Rente ( %) Ergänzungsleistungen Hilflosenentschädigung, Betrag: Fr. IV-Ausbildung Pensionspreisrechnung geht an: Anmeldeformular.docx Version Martin Stiftung Erstellt von: Assistenz Wohnbereich Seite 2 von 5
3 Warum ich in die Martin Stiftung kommen will*: Was ich in der Martin Stiftung erreichen will*: Diese Arbeiten würde ich am neuen Arbeitsort gerne machen*: Das kann ich gut*: Meine Hobbys und Interessen*: Anmeldeformular.docx Version Martin Stiftung Erstellt von: Assistenz Wohnbereich Seite 3 von 5
4 Meine wichtigsten Lebensetappen*: (Schulen, Ausbildung, soziale Einrichtungen) Was und wo? Von bis? Was ich selbständig kann und wo ich Unterstützung brauche (bitte ankreuzen)*: Essen Zähneputzen Waschen/Duschen Umgang mit Geld Toilettenbenutzung Kleiderwahl, anziehen PC, elektronische Medien Benützung Zug/Bus Velo Schwimmen Ganz selbständig Selbständig, mit Kontrolle und Hinweisen Selbständig, mit Anleitung und kleinen Hilfen Mit intensiver Anleitung und Begleitung Muss vom Fachpersonal übernommen werden Zeitliche Orientierung: Ich kenne die Wochentage Ich kann mich am Tagesablauf orientieren Örtliche Orientierung: Innerhalb einer Wohngruppe und von Arbeitsräumen gut In der nächsten Umgebung (Quartier/Dorf) finde ich mich zurecht. Sprache/Kommunikation Sprechen: unauffällig Einfache Sätze Einzelne Wörter Spricht nicht: Verstehen: unauffällig Einfache Sätze Einzelne Wörter Anmeldeformular.docx Version Martin Stiftung Erstellt von: Assistenz Wohnbereich Seite 4 von 5
5 Weitere Bemerkungen, wichtige Mitteilungen: Ort und Datum: Unterschrift: Bitte legen Sie diesem Formular allfällige Schul- und Austrittsberichte von anderen, bisher von Ihnen besuchten Einrichtungen bei. Sie helfen uns damit, ein für Sie möglichst passendes Angebot zu finden. Das Anmeldeformular und Beilagen schicken Sie bitte an: Martin Stiftung, Assistenz Wohnbereich, Im Bindschädler 10, 8703 Erlenbach Herzlichen Dank! Für das Fachteam der Martin Stiftung Riana Elsener, Assistentin Wohnbereich (Klientenadministration) Anmeldeformular.docx Version Martin Stiftung Erstellt von: Assistenz Wohnbereich Seite 5 von 5
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