Denkt Ihre elektronische Krankengeschichte mit? Ärztekongress Arosa / Institut für Praxisinformatik Marco Zoller / Heinz Bhend 28.

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1 Denkt Ihre elektronische Krankengeschichte mit? Ärztekongress Arosa / Institut für Praxisinformatik Marco Zoller / Heinz Bhend 28.März 2015

2 AGENDA Einführung, Inhalte Voraussetzungen: Daten, Information und Wissen Umfeld für «mitdenkende ekg» Was bieten Schweizer Systeme heute an? Wo stehen die Systeme international? Zusammenfassung und Ausblick Diskussion

3 Besser verstehen, Ziele Welche Unterstützung elektronische Krankengeschichten (electronic medical records) dem Hausarzt / der Hausärztin bieten könnten wo die Industrie steht welche kritischen Fragen ich an ein PIS stellen soll was ich selber tun kann / soll was meine Standesorganisation / Fachverband tun kann / soll Diskussion Eurer Bedürfnisse

4 Arosa IPI Stand,

5 SISA II Studie, 2015

6 Daten, Information, Wissen Computerunterstützung = Support bestmögliche Daten-/Informationsbereitstellung Nur elektronisch/digital vorhandene Daten sind «zugänglich» Gefahr von «Schlagseite»: Operationalisieren was sich operationalisieren lässt!! Daten = Macht? bis hin zur Ohnmacht? Informationsüberflutung / Informationsexplosion ( Abwehrstrategien!!) Bisher: viele Daten mässig viel Information +/- Wissen Neu: Gigantische Datenmengen mehr Information weniger Wissen (Bsp. mhealth «wearables» Daten sammeln bis zum Umfallen!!?)

7 Daten, Information, Wissen GREEN PAPER on mobile Health ("mhealth") ; Juli 2014 mhealth im Kontext des elektronischen Patientendossiers; Februar 2015 Reaktion? Keine - Totschweigen Ablehnung / Bekämpfung Integrieren? - Wie??

8 Daten, Information, Wissen Daten: (Zahlen-)Werte oder formulierbare Befunde, die durch Messung, Beobachtung u. a. gewonnen wurden. Information: Durch Kontext interpretierbare Daten Wissen: Lösungsorientierte Interpretation der Information mit Einbezug zusätzlicher Infos und Erfahrung explizit in Dokumenten Implizit in Köpfen der Menschen /105 Viel zu hoher Blutdruck Senkung indiziert Medi 1, 2 Kontrolle

9 Daten, Information, Wissen Implizites Wissen Definition oft nur in Gegenüberstellung (zu explizitem Wissen) Nicht bewusst verfügbar Nicht sprachlich ausdrückbar Erklärung durch Illustrationen Bsp: Sprachliches Wissen: semantische, syntaktische und pragmatische Regeln kompetenter Redner kann nur ein Bruchteil angeben (Sprachgefühl) Nähe zu (Teil von?) Intuition Veränderung durch Erfahrung / explizites Wissen Matthias Claudius: Man weiß oft gerade dann am meisten, wenn man nicht recht sagen kann, warum.»

10 Daten, Information, Wissen: Fazit In der Praxis anfallende Daten Sinnvoll verwalten (strukturierte, digitale Ablage) Nutzbar machen (plausibel, wiederverwendbar) Information daraus gewinnen Explizites Wissen fördern/vernetzen Verfügbare Informationen nutzen (Good practice Info und Nutzung) Algorithmen Clinical Decision Support Unsere Hausaufgaben machen!!

11 In welchem Umfeld bewegen wir uns? Aus Forum Agenda Gesundheit, 01/2015

12 Beispiel mhealth

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15 Evidenz? Swisscom Health AG übernimmt die H-Net AG Von moneycab März :16

16 Welches Umfeld praxisspezifisch? Künftige Rolle der Hausarztmedizin wird u.a. auch durch ihre Einbindung in ehealth mitbestimmt Stationäre Medizin und grössere ambulante Institutionen (Spitalambulatorien, Grosspraxen, Ketten) sind systematisch digitalisiert und steuern ihre Aktivitäten datenbasiert. Die grossen Probleme in Schweizer PIS der letzten 20 Jahre (Standards, Usability, Datenmigrierbarkeit, Kostenstruktur, Abbildung der realen Praxisprozesse etc.) sind auf dem Weg zu einer Lösung. Ärzteschaft beginnt Bedürfnisse zu koordinieren. Die Frage bleibt dennoch: welches sind aus Sicht der einzelnen Praxis echte Incentives für Umstellung auf und angepasste Nutzung von elektronischen Krankengeschichten?

17 Lösungsansätze Standards: SMEEX (VFSM), Projekt «Anforderungen elektronische KG Schweiz» (FHSG, IPI) Datenmigrierbarkeit: SMEEX Usability: Projekt «Anforderungen», Druck des Marktes Kostenstruktur: Standards, Konkurrenz international, webbasierende Lösungen Abbildung der realen Praxisprozesse : Projekt Praxisprozesse als wichtige Grundlage für die laufenden Folgeprojekte (IPI) Bessere Schulungen und Unterstützung bei Implementierung für die ÄrztInnen (IPI, VSFM) Medizinische Informationen: Projekt Guidelines (FHB, IPI) ehealth: EPD mit emedikation und eaustrittsbericht

18 Allein gegen alle?

19 Mitdenken und CDS: Definitionen Clinical Decision Support Systems are "active knowledge systems which use two or more items of patient data to generate case-specific advice" [Wyatt J, Spiegelhalter D, 1991]. Clinical DSSs are typically designed to integrate a medical knowledge base, patient data and an inference engine to generate case specific advice.

20 Schlüsselfunktionen CDSS Vier Schlüsselfunktionen (Perreault & Metzger 1999) "Administrative: Unterstützung von Dokumentation und Kodierung, Autorisieren von Überweisungen und Prozeduren. Die klinische Komplexität und Details managen: Pat. in Chemotherapie- oder Studienprotokollen begleiten; Aufträge verfolgen, follow up von Überweisungen, Prävention und Screening. Kostenkontrolle: Monitoring der Medikation, unnötige oder duplizierte Tests vermeiden. "Decision support: Unterstützung klinischer Diagnose und Behandlungsplan-Prozsse; Abgabe von situationsspezifischen bestpractice Guidelines, Unterstützung eines bevölkerungsbasierten Managements."

21 Situation Schweiz

22 Mitdenken und CDS in der Schweiz Wir fragten an: Firmen des VSFM Verband Schweizer Fachhäuser für Medizininformatik (Alphabetisch): Advanced concepts MedicalConcept* Amétiq simed Ärztekasse MediWin CB / Rocket Health Axon Lab Achilles Curabill (Swisscom) CuraPrax Delemed Pex II* HCI Solutions Triamed* InfoCall Produkte MEDICOwin* Kern Concept Aeskulap* Logival Mediway Praxinova Praxistar* TMR Winmed Vitodata Vitomed*

23 Fallvignette: was möchten Sie? Patient Anton Muster, 77-jährig ( ) Der Patient kam gestern in die Sprechstunde mit folgenden Eckwerten: Subjektiv: Zunehmende Dyspnoe seit mehreren Tagen. Objektiv: BD 160/95; Gewichtszunahme um 3 kg auf 100 kg innert einem Monat; TC 7.8 mmol/l, HDL 0.9 mmol/l, LDL 3.2 mmol/l Aktuelle Medikamentenliste: Valsartan HCT 160/25 mg Metoprolol 50 mg Metformin 1000 mg Pioglitazon (Actos) 45 mg Atorvastatin 40 mg Methotrexat 10 mg Tbl. Einmal wöchentlich Spiriva Kps. Inhalation 1-0 0

24 Fallvignette: was möchten Sie?? Patient Anton Muster, 77-jährig ( ) Raucher, 97 kg bei 184 cm COPD Gold II, Inhalationsbehandlung mit Spiriva 1 Kps/die Arterielle Hypertonie sei 1995, initial mit Enalapril behandelt, 2001 Wechsel auf Enalapril-HCT, seit 2007 Valsartan-HCT 160/25 und Metoprolol 50mg/die. T2 Diabetes mellitus seit 2008, behandelt mit Lifestylemassnahmen (Ernährungsberatung, Nordic Walking, Schwimmen) und Metformin 2 x 1000 mg/die und Pioglitazon 45 mg/die), Dyslipidämie, behandelt mit Atorvastatin 40 mg Rheumatoide Arthritis seit 2014, neu unter Basistherapie mit Methothrexat Status nach Colonpolypen, letzte Coloskopie 2010, 09/2015 erneut fällig.

25 Fallvignette: was möchten Sie? Patient Anton Muster, 77-jährig ( ) Raucher, 97 kg bei 184 cm COPD Gold II, Inhalationsbehandlung mit Spiriva 1 Kps/die Arterielle Hypertonie sei 1995, initial mit Enalapril behandelt, 2001 Wechsel auf Enalapril- HCT, seit 2007 Valsartan-HCT 160/25 und Metoprolol 50mg/die. (Aufgabe Nr.4: Interaktionsprüfung mit dem neu abgegebenen Medikament Methotrexat) T2 Diabetes mellitus seit 2008, behandelt mit Lifestylemassnahmen (Ernährungsberatung, Nordic Walking, Schwimmen) und Metformin 2 x 1000 mg/die und Pioglitazon 45 mg/die), (Aufgabe Nr. 5: existieren Überwachungsmonitore für Diabetes, Hypertonie etc.?) Dyslipidämie, behandelt mit Atorvastatin 40 mg (Aufgabe Nr.3: Unverträglichkeitswarnung?) Rheumatoide Arthritis seit 2014, neu unter Basistherapie mit Methothrexat (Aufgabe Nr 2): nachsehen, welche Kontrollvorgaben die Schweiz. Gesellschaft für Rheumatologie macht für den Einsatz von Methothrexat bei rheumatoider Arthritis Status nach Colonpolypen, letzte Coloskopie 2010, 09/2015 erneut fällig. (Aufgabe Nr 1 Reminder und Recall). (Aufgabe Nr. 6: können mehrere Monitore zu einem Übersichtsmonitor für den Patienten kombiniert werden?) (Aufgabe Nr.7: ergibt sich aus Nr. 6, Warnungen, Reminder, Managementhinweise mehreren chronischen Zuständen) bei

26 Angefragte Kategorien Individueller Reminder, z.b. Coloskopie wiederholen bei Polypen Spezifische medizinische Information rasch zugänglich machen (Guidelines, Online Datenbanken; nach Stichwort oder nach Codes) Medikamentenmanagement: individuelle Unverträglichkeiten nach Arzneimittelgruppen; Interaktionsprüfung Chronische Krankheiten: Monitore zur Überwachung Reminder Laborkontrollen Reminder klinische Kontrollen Monitore bei mehreren chronischen Zuständen CACDS mit Vorschlägen

27 Titel/Prozess Beschreibung Beispiel Aufgabe- Nr Individueller Reminder Spezifische medizinische Informationen rasch zugänglich machen Chronische Krankheiten Unverträglichkeiten beim Patienten Interaktionen eine Erkrankung Monitore Reminder für Laborkontrollen Coloskopie in 5 Jahren --> System meldet z.b. nach Ablauf von 4 3/4 Jahren Guideline, Online-DB, Offline-Infos wie Papers etc Via Stichwort suchen/finden via Code (ICD-10, ICPC) aufrufen Implementiert Geplan t Antworten In Evaluation System hilft dem Arzt für Kontrolluntersuchungen Wichtige Infos sind während der Konsultation schnell und direkt abrufbar Medikamentenmanagement Unverträglichkeitswarnung individuell Interaktionsprüfung Sind Management-Monitore für Diabetes, COPD, Hypertonie, rheumatoide Arthritis etc. vorhanden? Wie viele? Im Monitor vorhanden 5 +(+) + Keine Aktivität U. E. nicht sinnvoll CACDS = Computer assisted Clinical Decision Support Reminder für klin. Kontrollen Mehrere Erkrankungen Im Monitor vorhanden Mehrdimensionale Monitore? 5 +(+) ++ 6 (+) Diagnosekonstellationen Medikamenten Labor & Diagnosen & Medikamente --> CDS Medi in Ent- Computerunterstütztes Laborkontrollen (Reminder Bsp. alle 3 Patientenmanagement unter Monate, Berücksichtigung -Warnung bei von mehreren Grenzwertüberschreitung) Diagnosen, bei Medikamenten, usw - speziellen Diagnosen Denkt die ekg mit? Samstag wick- Marco Zoller / Heinz Bhend lung + ++

28 Hintergrundinfo bei Diagnosen

29 Medikamentenmanagement A: Auswahl / Einsatz (RIRZRO) 1. Ganze Übersicht 2. Auswahl (selbst, fremd vorselektioniert) 3. Entscheidungshilfen Wahlpriorität Interaktionscheck Kontraindikationen Alternativvorschläge Verfügbarkeit Preis

30 Medikamentenmanagement A: Auswahl / Einsatz (RIRZRO) 1. Ganze Übersicht 2. Auswahl (selbst, fremd vorselektioniert) 3. Entscheidungshilfen Wahlpriorität Interaktionspotential Kontraindikationen Alternativvorschläge Verfügbarkeit Preis

34 Medikamentenmanagement B: Verlauf / Übersicht (RIRZRO) 1. Frage: Welche Medikamente nimmt Patient XY heute (MPA!) 2. Frage: Welches Rezept/welche Verordnung wurde dem Patienten XY an Datum DDMMJJJJ ausgestellt? 3. Frage: Welche Medikamente sind beim Patienten XY kontraindiziert? - Weshalb?

35 Medikamentenmanagement C: Hilfstools 1. Lesbare Rezepte 2. Dosierungskarte Ausdrucke (Compliance) 3. Übernahme in Dokumente Überweisungen 4. Reminder - Packungsende

36 Monitore für chronische Zustände

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40 Diabetes-Monitor So sieht dieser Diabetes-Monitor aus! PDF - Guidlines «Diabetes» SeelandNet PDF - Diabetes-Broschüre SeelandNet PDF - Diabetes-Zielwerte nach SeelandNet

41 Blick über den Gartenzaun: international Informationsquellen: WONCA Working Party: Informatics - Tipps / Anregungen - Literatur Literatur Greenes; CDS: The Road to Broad Adoption, 2015 Verzeichnis in Dokumentation Online-Suche Grössere Software-Firmen (v.a. USA) Links in Doku

42 Blick über den Gartenzaun: international Informationsquellen: WONCA Working Party Informatics Potential vorhanden Noch weit entfernt Ansätze überall vorhanden In staatlichen / privaten Gesundheitssystemen eher fortschrittlicher Ansatzweise NHS Kaiser Permanente John Hopkins

43 Blick über den Gartenzaun: international Rubriken: Reminders Gezielte Informationsbeschaffung Medikamentenmanagement Chronische Krankheiten CACDS = Computer Assisted Clinical Decision Support Warnung bei Grenzwertüberschreitung Laborkontrolle bei spezifischen Diagnosen/Medikamenten Laborwert & Diagnose (-Code) & Medikament

44 Blick über den Gartenzaun: international Reminders

45 Blick über den Gartenzaun: international Reminders

46 Blick über den Gartenzaun: international Gezielte Informationsbeschaffung

47 Blick über den Gartenzaun: international Medikamentenmanagment

50 Blick über den Gartenzaun: international Chronische Krankheiten (Diabetes)

51 Blick über den Gartenzaun: international CACDS = Computer Assisted Clinical Decision Support

52 Fazit Daten digital und strukturiert sind sinnvoll optimal nutzen! Potential der Computerunterstützung ist gross Missing link bleibt die Codierung (ICPC-2) Nicht alles Operationalisierbare ist «good practice» overkill Wir selbst und die Fachgesellschaften haben eine to do Liste Implizites Wissen muss von Mensch zu Mensch weitervermittelt werden (teaching in Hausarztpraxis als kategorischer Imperativ!!) ODER:

53 Diskussion

54 Literatur / Links Literatur: Moja L, et al.; Point of care information services; Postgrad Med J 2015;91:83 91 B. Fauquert; De la bibliothèque aux systèmes d aide à la décision, D.M.G.-ULB, CEBAM, EBMPracticeNetRev Med Brux 2012 ; 33 State of the Art Technology anda Tradition of ExcellenceIn One Integrated Solution, The Johns Hopkins ACG System: White Paper Applications; December, 2012 Moja et al.; Effectiveness of Computerized Decision Support Systems Linked to Electronic Health Records: A Systematic Review and Meta-Analysis; American Journal of Public Health December 2014, Vol 104, No. 12 Shojania KG et al; The effects of on-screen, point of care computer reminders on processes and outcomes of care (Review); 2011 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd. Stijn Van de Velde; EBMPracticeNet: A Bilingual National Electronic Point-Of-Care Project for Retrieval of Evidence-Based Clinical Guideline Information and Decision Support; JMIR Res Protoc 2013 vol. 2 iss. 2 e23 p.1 Karen Kinder; Improving primary care through information; European Journal of General Practice, 2014; Early Online: 1 4

55 Literatur / Links Cathy Bryan; The use and effectiveness of electronic clinical decision support tools in the ambulatory/primary care setting: a systematic review of the literature; Informatics in Primary Care 2008;16:79 91 Guido Schmiemann; Arztinformationssysteme in Hausarztpraxen zwischen Pflicht und Kür; Deutscher Ärzte-Verlag ZFA Z Allg Med 2012; 88 (3) Links: