Schmerzkonferenz. Rückenschmerz. R.Sittl. Kasuistik Rainer

Transkript

1 Schmerzkonferenz Rückenschmerz R.Sittl Kasuistik

2 Fallinfo 1: Anamnese von, 53 Jahre 1,86 m, 93 kg, 2 mal geschieden, Lebensgefährtin seit 10 Jahren Beruf: Bezirksleiter / Außendienst Krankenkasse extrem hohe Arbeitsbelastung - erreicht vorgegebene Ziele (v.a. Neukundenakquise!) nicht mehr Lebensgefährtin (49 J.): insulinpflichtiger Diabetes mellitus inkl. schwerer diabetischer Polyneuropathie, Migräne, Spannungskopfschmerz, Z. n. Analgetikaabusus, Panikattacken, seit 2 Jahren dauerberentet Raucher und regelmäßiger Alkoholgenuss am Abend (2-3 Gläser Wein) 3

3 Fallinfo 2: Anamnese von, 53 Jahre hat auf Wunsch der Lebensgefährtin vor zwei Jahren ein altes Bauernhaus gekauft. Dadurch finanzielle Belastung und hoher Zeitbedarf für notwendige Renovierungsarbeiten. Angst vor finanziellen Einbußen bei drohendem Arbeitsplatzverlust oder Abstufung wegen mangelnder Leistungsfähigkeit. Geschäftsleitung hat Restrukturierung mit Einsparung von Arbeitskräften angedeutet Gerüchteküche brodelt. 4

4 Fallinfo 3: Anamnese von, 53 Jahre berichtet über anhaltende belastungsabhängige drückende Schmerzen im Lumbalbereich. Die Schmerzen bestehen bereits seit mehr als 2 Jahren. Zeitweise sind die Schmerzen auch brennend und strahlen in den rechten Oberschenkel (dorsal / gelegentlich auch lateral) aus. berichtet zusätzlich über Spannungskopfschmerzen, Schlafstörungen, eingeschränkte Konzentrationsfähigkeit und reduzierte Libido. 5

5 Fallinfo 4: Anamnese von, 53 Jahre Bisherige Eigentherapie mit Diclofenac- und ABC-Wärme-Pflaster sowie Paracetamol ohne ausreichende Wirkung. Wärmetherapie und Massage auf eigene Initiative. Schmerzwerte (NRS): Ruhe 4, Belastung 8, Schmerzattacken im Lumbalbereich bei unwillkürlichen Bewegungen: 8-9 paindetect: 20, WHO-5:14 6

6 Fallinfo 5: o paindetect- Fragebogen -, 53 Jahre o o o o o o 7 20

7 Fallinfo 6: Anamnese von, 53 Jahre Körperliche Untersuchung: Lasègue beidseits negativ, Zehen- und Fersengang möglich, Finger-Bodenabstand 40 cm, kein Reklinationsschmerz, keine latenten oder manifesten Paresen im Bereich der unteren Extremität, keine sensiblen Ausfälle, lokaler Druckschmerz im Bereich der paravertebralen Muskulatur (lumbal), Reflexe: unauffälliger PSR und ASR Keine Hinweise auf red flags 8

8 Wer kennt red flags?

9 Red flags Frakturen (Trauma, systemische Steroidtherapie, Osteoporose) Tumoren (höheres Alter, Tumorleiden in Vorgeschichte etc.) Infektionen (kürzlich aufgetretenes Fieber oder Schüttelfrost, durchgemachte bakterielle Infektion, Immunsuppression, i.v. Drogenabusus etc.) Radikulopathien / Neuropathien (dermatombezogen in ein oder beide Beine ausstrahlende Schmerzen, damit verbundene Gefühlsstörungen, Kaudasyndrom, neurologisches Defizit wie Lähmung etc.) 11 Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz 11/2010

10 Wer kennt yellow flags?

11 Yellow flags Ziel: Identifizierung von Faktoren, die ein Risiko für die Chronifizierung von Schmerzen darstellen Ungünstige Einstellungen zum Schmerz ( Schmerz muss erst ganz weg sein, bevor ich mich belasten darf., Schmerz ist unbeeinflussbar. ) Ängstlich-vermeidender Umgang mit Schmerzen (Angst vor Schmerz, Angst sich durch Bewegung zu schädigen, passives Schmerzverhalten, Schon- und Vermeidungsverhalten, Depressivität, Dramatisierung der Schmerzen durch Behandler) Arbeitsunfähigkeit länger als 4-6 Wochen Unzufriedenheit mit Arbeit Überwiegende körperliche Schwerarbeit, überwiegend monotone Körperhaltung Rauchen, Übergewicht, geringe körperliche Kondition 13 Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz 11/2010

12 Fallinfo 7: Weiterer Verlauf:, 53 Jahre Therapie des Hausarztes: Diclofenac: 2 x 75 mg Amitriptylin: 1 x 25 mg abends Da nach 14 Tagen keine Besserung eintritt und der Schmerz seit über 7 Monaten anhält, Überweisung zum MRT 14 14

13 Wer würde ein MRT anordnen?

14 Stellenwert des MRT bei Rückenschmerzen Anzahl Probanden in % 100% 80% 60% 40% 20% 0% Lumbales MRT bei schmerzfreien Probanden 25% Prolaps Protrusion 35% 21% 39% Chron. Rückenschmerzen letztes Jahr 35% 65% 29% 82% 80% 60% Rückenschmerzen letztes Jahr J J J J > 59 J Alter Jensen et al, 1994; New England Journal of Medicine

15 Fallinfo 8: Diagnostik MRT-Befund: Beidseits leichte Bandscheibenprotrusionen (L2/L3, L4/L5) rechts > links Keine höhergradige Einengung der Foramina Leichte degenerative Veränderungen in den erfassten LWS-Abschnitten Keine Hinweise auf Hüftgelenksarthrose Klinisch kein Hinweis auf Facetten-Gelenkschmerz Diagnose Chronischer (nichtspezifischer) Rückenschmerz (Mixed Pain) 17

16 Welche medikamentöse Therapie würden Sie vorschlagen?

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18 Fallinfo 9: Nicht-medikamentöse Therapie Therapieversuch mit TENS ohne Erfolg Massage und Wärmetherapie, autogenes Training, Entspannungs-CD 4 Akupunktur-Behandlungen, wegen Zeitmangel nicht weitergeführt Medikamentöse Schmerz-Therapie Diclofenac weiter: 2 X 75 mg/d (auch Amitriptylin 25 mg 1x abends lief weiter) Tramadol ret. 2 X 100 mg/d Steigerung nach 2 Wochen auf 2 X 200 mg/d Weil nach einer weiteren Woche keine wesentliche Besserung eintritt, zusätzlich: Pregabalin 2 X 75 mg/d Steigerung nach 2 Wochen auf 2 X 150 mg/d 20

19 Fallinfo 10: Situation drei Wochen später Schmerzwerte (NRS): Ruhe 2, bei Belastung 6, Attacken 5, zeitweise immer noch brennende Schmerzen im Lumbalbereich bis in den Oberschenkel Starke Müdigkeit Gewichtszunahme (4 kg) 21

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21 Fallinfo 11: Medikamentöse Therapieanpassung nach 3 Wochen Diclofenac absetzen (auf eigenen Wunsch - Angst vor Nebenwirkungen) Umstellung von Tramadol ret. 2 X 200 mg auf Buprenorphin 35 µg/h Steigerung nach 3 Tagen auf 52.5 µg/h Pregabalin 2 X 150 mg Med. Verlauf während der nächsten 4 Wochen Nach stabiler Buprenorphin Einstellung sukzessive Reduktion von Pregabalin auf 2 X 75 mg (Reduktion wegen Müdigkeit bei guter Analgesie) 23

22 Fallinfo 12: Weiterer Verlauf Im Verlauf der Behandlung kam es zu einer Gewichtsreduktion von 3 kg möchte wieder aktiver werden. Er denkt darüber nach, wieder im Musikverein aktiv zu werden. Schmerzwerte (NRS): Ruhe 1, Belastung 4 Aktueller paindetect score: 14 Veränderung in der Schmerzqualität: Kaum noch brennende Schmerzen, Rückgang der Schmerzattacken, der lokale Druckschmerz im Lumbalbereich sowie die pseudo-radikuläre Ausstrahlung in den rechten Oberschenkel klingen weitgehend ab. 24

23 Fallinfo 13: Score: vorher 20 nachher 14 3 x 1 2 x 3 2 x 5 3 x 1 2 x 2 1 x 3 1 x 4 25

24 Fallinfo 14: Verlauf während der nächsten 10 Wochen Zunahme der psycho-sozialen Belastungsfaktoren: Führungsgespräch mit Vorgesetztem - Druck am Arbeitsplatz wird subjektiv noch größer. ist zunehmend gestresst, Schmerzintensität und -attacken nehmen wieder zu. 26

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27 Fallinfo 15: nach 6 Monaten hat an einem multimodalen Rehaprogramm für Rückenschmerzpatienten teilgenommen. Psychologische Unterstützung und das Schmerzbewältigungstraining wurde als hilfreich empfunden Wechsel in den Innendienst nach Gespräch mit Betriebsarzt und Vorgesetztem, das er selbst initiiert hat. Tolerierbare finanzielle Einbußen. Plan für schrittweise Renovierung des Hauses erstellt dadurch zunehmend Freude am eigenen Haus und Garten außerdem wieder im Musikverein aktiv Lebensgefährtin ist durch ambulante Psychotherapie in stabilem Zustand. Medikamentöse Therapie: Buprenorphin 35µg/h Aktuelle Schmerzsituation: NRS Ruheschmerz 1-2, bei Belastung bis max