Hormon-Fragebogen

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1 Hormon-Fragebogen Bitte kreuzen Sie alle Punkte an, die auf Sie zutreffen. Jeder Abschnitt bezieht sich auf ein anderes Hormon, es kann daher durchaus sein, dass sich Fragen wiederholen Haben oder hatten Sie in den vergangenen sechs Monaten... Nur Männer o Haarausfall? o Schwierigkeiten beim Wasserlassen oder ist eine Prostatahyperplasie (vergrößerte Prostata) bei Ihnen festgestellt worden? o Haben Sie einen Prostatatumor? o Haben Sie öfters Herzrasen? o Neigen Sie zu Lungenerkrankungen? o erhöhter Blutdruck? o Verdauungsbeschwerden/Verstopfung)? o nervös und leicht reizbar? o Gewichtszunahme im Bauchbereich? o nervös und fühlen sich getrieben? o grundlose Angstzustände? o Bluthochdruck oder Herzrasen ohne äußeren Anlass? o Haben Sie immer wieder Herzklopfen? o Einschlaf- und/oder Durchschlafprobleme? o Schwitzen Sie übermäßig? o das Gefühl, aufgedreht und trotzdem müde zu sein? o Mühe, vor dem Einschlafen zur Ruhe zu kommen oder neuer Auftrieb, der Sie lange wach hält? o rasch auftretende Gefühle von Ärger oder Wut, begleitet von häufigem Anschreien? o Gedächtnislücken oder das Gefühl mangelnder Konzentration, insbesondere unter Druck? o Heißhunger auf Süßes (Sie brauchen" etwas nach jeder Mahlzeit, meist Schokolade)? o eine Zunahme des Bauchumfangs auf mehr als 90 cm (das gefürchtete Bauchfett oder der Rettungsring - kein Blähbauch)? o unerklärliche rosa oder rote Dehnungsstreifen am Bauch oder Rücken? o das Gefühl, unentwegt von einer Aufgabe zur nächsten zu hetzen? o Knochenschwund (fallen bei Ihrem Arzt Begriffe wie Osteopenie oder Osteoporose)? o einen hohen Blutzuckerspiegel (vielleicht fielen ärztlicherseits die Begriffe Prädiabetes oder sogar Diabetes oder Insulinresistenz)? Zittrigkeit zwischen den Mahlzeiten, auch als Blutzuckerschwankungen bekannt? o größere Schwierigkeiten als früher, sich nach einer körperlichen Verletzung zu erholen? o unregelmäßige Monatszyklen? o Eine verminderte Fruchtbarkeit? 5α2 Adr2 Cor2 Seite 1 von 6

2 o leicht gestresst und nur wenig belastbar? o schnell oder sogar permanent erschöpft (Sie halten Ihre Energie mit Koffein künstlich hoch oder schlafen beim Lesen oder Fernsehschauen ein)? o Sind Sie manchmal depressiv und ziehen sich zurück? o vermehrt angriffslustig und reagieren in Stresssituationen über? o Lärm- und Geräuschempfindlichkeit? o Neigen Sie zu Allergien, asthmatischen Probleme? o Schwierigkeiten mit der Infektionsabwehr (Sie fangen sich jedes Virus ein, vor allem in den Atemwegen)? o Schwierigkeiten mit der Rekonvaleszenz nach einer Krankheit oder Operation oder mit der Wundheilung? o Heißhunger auf Süßes oder Salziges? o einen niedrigen Blutzuckerspiegel oder Blutzuckerschwankungen? o übermäßiges Schwitzen, feuchte Hände und Fußsohlen? o Ist Ihre Schmerzempfindlichkeit gesteigert? o Neigen Sie vermehrt zu Entzündungen (akut und chronisch)? o Fallen Ihnen die Haare aus? o Energieloch am Morgen und am Nachmittag gegen Uhr? o Schlaflosigkeit oder Durchschlafstörungen, insbesondere zwischen 1 Uhr und 4 Uhr nachts? o Situationen mit unstillbarem Weinen ohne ersichtlichen Grund? o das Gefühl, dass das Glas immer eher halb leer" als halb voll" ist? o Hämorrhoiden oder Krampfadern? o eine verstärkte Blutungsneigung oder die Tendenz zu Blutergüssen? o Übelkeit, Erbrechen oder Durchfall? Oder weiche Stühle im Wechsel mit Verstopfung? o Muskelschwäche, insbesondere im Kniebereich? Muskel- oder Gelenkschmerzen? o ein Schilddrüsenproblem, das behandelt wurde; zuerst geht Ihnen besser, doch plötzlich haben Sie Herzklopfen, Herzrasen oder Herzrhythmusstörungen? o trockenes, glanzloses Haar? o Ist ihre Haut dünn und trocken? o Neigen Sie zu Cellulite? o Augen glanzlos und trüb? o Körper-, Scham- und Achselbehaarung verringert? o Neigen Sie zu häufigen Infekten? o geringe Stresstoleranz? o Gefühle der Unsicherheit, Angst und/oder Traurigkeit? o Libido ist vermindert? o leichter Schlaf mit wenig oder keinen Träumen? Cor1 DH1 Seite 2 von 6

3 o verstärkter Gesichtshaarwuchs? o unregelmäßiger, zu schneller oder zu langsamer Herzschlag? o erhöhte Erregbarkeit/Reizbarkeit? o Schlaflosigkeit? o Lichter werdendes, ausdünnendes Kopfhaar? o Neigen Sie leicht zu Akne? o Vermehrtes Schwitzen, Hitzewallungen und/oder Nachtschweiß? o Knochenschwund? o eine psychische Labilität, insbesondere im Vergleich zu der Zeit vor zehn Jahren? o Depressionen, vielleicht in Kombination mit Ängsten oder Trägheit oder häufige Verstimmung? o Konstante Erschöpfung über den ganzen Tag, Energieverlust? o Trockene, faltige, juckende Haut? o Dünner werdendes Kopfhaar, Haarausfall? o Verminderte Fruchtbarkeit (Eisprung findet nicht statt)? o Schlafstörungen? o ein schlechtes Gedächtnis? (Sie gehen in ein Zimmer, um dort etwas zu erledigen und wissen dann nicht mehr, was es war oder Sie wissen mitten im Satz nicht mehr, was Sie sagen wollten.) o hängende Brüste, die an Umfang verloren haben? o schmerzende Gelenke (Sie fühlen sich manchmal wie Greisin)? o keine Lust mehr auf Sport? o Wassereinlagerungen in der Brust und den Oberschenkeln (Ödeme)? o eine rasche Gewichtszunahme, insbesondere an den Hüften und am Gesäß? o Zwischenblutungen, starke Blutungen oder postmenopausale Blutungen? o Endometriose oder schmerzhafte Periodenblutungen? o Schwellungen ohne Grund" (v.a. Augenlider, Zunge)? o Migräne oder andere Kopfschmerzen? o Ein auffälliger Pap-Abstrich? o eine größere BH-Körbchengröße oder schmerzempfindliche Brüste? o Stimmungsschwankungen, PMS, Depressionen oder nur" leichte Reizbarkeit? o eine weinerliche Stimmung, manchmal wegen den lächerlichsten Dingen? o kleinere Zusammenbrüche? Ängste? o Schlafstörungen? o Störungen des Denkvermögens (ein Gefühl wie benebelt)? o plötzliches Rotwerden im Gesicht (oder diagnostizierte Rosacea)? o Probleme mit der Galle (oder Entfernung der Gallenblase)? DH2 Esd1 Esd2 Seite 3 von 6

4 o Trockene, überempfindliche Schleimhäute (Nase, Nebenhöhlen, Mund, Vaginalbereich, Gelenke,... )? o Schmerzhafter Geschlechtsverkehr? o Gelenkschmerzen? o Infektionen, Blaseninfekte, gereizte Blase, Pilzbefall? o Ausbleibende Schwangerschaft? o Augenentzündungen, trockene Augen insbesondere bei älteren Menschen? o Kohlenhydrat-Sucht (Süßigkeiten, Pommes, etc.)? o Nächtliches Schwitzen? o Verspannungen der Muskulatur? o Konzentrationsschwierigkeiten? o Panikattacken? o Unruhezustände oder PMS (prämenstruelles Syndrom)? o Zwischen-, Schmierblutungen, verkürzte Zyklen, sehr starke Menstruation? o Myome in der Gebärmutter, Zysten in den Brüsten oder in den Eierstöcken? o Angeschwollenes Gesicht, Hände, Füße, Wassereinlagerungen? o Starkes Schwitzen, nachts aber auch tagsüber? o Verändertes Schlafverhalten: Müdigkeit und/oder Schlafstörungen? o Haarausfall, stumpfe, trockene Haare, Kopfhautjucken, trockene Haut? o Verminderte Libido? o Osteoporose? o Störungen der Schilddrüsentätigkeit oder diagnostizierte Schilddrüsenerkrankung? o Morgen- und Schwangerschaftsübelkeit, Fehlgeburten, Wochenbettdepression? o Depressive Verstimmungen bis hin zur manifesten Depression, Reizbarkeit? o Konzentrationsschwäche, Denk- und Merkstörungen? o zyklisch auftretende Kopfschmerzen (insbesondere Menstruations- oder hormonell bedingte Migräne)? o schmerzende und/oder geschwollene Brüste? o Schwellungen, insbesondere in den Knöcheln und am Bauch und/oder Flüssigkeitsansammlungen (mit anderen Worten, Sie nehmen vor der Periode etwa 1,5 bis 2,5 Kilo zu)? o juckende oder unruhige Beine, insbesondere in der Nacht? o zunehmende Schwerfälligkeit oder schlechte Koordinationsfähigkeit? o Unfruchtbarkeit oder eingeschränkte Fruchtbarkeit Esl1 Gab1 Pr1 Seite 4 von 6

5 o Vermehrte Gesichts- und Körperbehaarung? o Leicht erregbar, Wutanfälle? Bei Frauen o Vermännlichung (Virilisierung)? o Ausbleiben der Regelblutung? o Tiefere Stimme? o Haarausfall? o Vermehrte Körperbehaarung? o Unerwünschte Gesichtsbehaarung? o Akne? o Geschwollenes Gesicht mit verdickten Lippen und vergrößerter Zunge? o Schwellungen um die Augenhöhle, zu Schlitzen verengte Augen? o Trockene, kühle, raue und verdickte Haut? o Glanzlose und struppige Haare? o Haarausfall, auch im äußeren Drittel der Augenbrauen und/oder der Augenwimpern? o Tiefe raue oder sogar heisere Stimme? o Gewichtszunahme ohne Änderung der Ernährungsgewohnheiten? o ein hoher Cholesterinspiegel? o Verlangsamte Herzfrequenz, niedriger Blutdruck, Vergrößerung des Herzens? o ein Prickeln in den Händen oder Füßen? o Verkrampfungen der Muskulatur? o Kälteempfindlichkeit (frösteln leichter als andere und tragen meist mehrere Schichten Kleidung)? o Unfähigkeit zu Schwitzen? o Zyklusstörungen? o Verminderung von Libido, Fruchtbarkeit und Potenz (erektile Dysfunktion)? o kein täglicher Stuhlgang oder das Gefühl, sich nicht vollständig entleeren zu können? o Muskel- oder Gelenkschmerzen oder ein schwacher Muskeltonus (Sie wurden buchstäblich über Nacht" zu einer alten Dame)? o dünne, brüchige Fingernägel? o Wassereinlagerungen oder geschwollene Knöchel? o periodisch wiederkehrende Kopfschmerzen? o ein Trägheitsgefühl (Sie haben das Gefühl, als würden Sie sich im Schneckentempo bewegen)? o Müdigkeit, insbesondere morgens? o Konzentrationsschwierigkeiten? o Depressionen oder Launenhaftigkeit (die Welt ist nicht mehr so rosarot wie sie einmal war)? o eine vergrößerte Schilddrüse oder einen Kropf? Schluckbeschwerden? Te2 Th1 Seite 5 von 6

6 o Unruhe und Nervosität? o Herzklopfen? o Herzrasen (Tachykardie), schneller Puls? o Rasches, vermehrtes Schwitzen? o Wärmeempfindlichkeit (Wärmeintoleranz)? o Erhöhte Temperatur der Haut? o Vermehrter Durst? o Durchfall, manchmal Erbrechen? Th2 Seite 6 von 6