Adjuvante zytostatische und zielgerichtete Therapien

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1 Diagnostik und Therapie primärer und metastasierter Mammakarzinome Adjuvante zytostatische und zielgerichtete Therapien

2 Adjuvante zytostatische und zielgerichtete Therapie Version 2002: Möbus / Nitz Versionen : Harbeck / Jackisch / Janni / Loibl / von Minckwitz / Möbus / Müller / Nitz Schneeweiss / Simon / Solomeyer / Stickeler / Thomssen Version 2013: Stickeler / Schneeweiss

3 Subtyp-spezifische allgemeine Systemtherapien HR+/HER2- mit niedrigem Risiko : Endokrine Therapie ohne Chemotherapie ++ HR+/HER2- mit hohem Risiko Konventionell dosierte AT-basierte Chemotherapie ++ Dosisdichte, dosis-intensivierte Chemotherapie bei großer Tumorlast + Im Anschluss endokrine Therapie ++ HER2+ Neoadjuvante Therapie erwägen + Trastuzumab plus ++ Sequenzielles A/T-basiertes Regime mit simultaner Gabe T+H ++ Anthrazyklin-freie, Platin-basierte Therapie + Dosisdichte, dosis-intensivierte Chemotherapie bei großer Tumorlast + Triple-negativ (TNBC) Neoadjuvante Therapie erwägen + Konventionell dosierte AT-basierte Chemotherapie ++ Dosisdichte, dosis-intensivierte Chemotherapie + AGO Carboplatin +/-* *Nur in klinischen Studien

4 Adjuvante Chemotherapie ohne Trastuzumab: Übersicht Anthrazykline (anstatt CMF) 1a A ++ Taxane 1a A ++ Dosisdichte Therapie (N+) 1a A ++ CMF (anstatt keiner Therapie) 1a A ++

5 Effektivität der adjuvanten Taxane The Lancet, Volume 379, Issue 9814, Pages , 4 February 2012 doi: /s (11) cite or Link Using DOI Comparisons between different polychemotherapy regimens for early breast cancer: meta-analyses of long-term outcome among women in 123 randomised trials

6 FEC / FAC Optimale Kombinationen und Dosierungen Dosierung Epirubicin 30 mg/m²/woche 1b A ++ Doxorubicin = 20 mg/m²/woche 1b A ++ Kombinationen French: FE 100 C q3w x 6 1b B + Canadian: C p.o. E 60 F d1 + 8 q4w x 6 1b B + UK: E 100 q3w x 4 - CMF x 4 1b B + US: FA 60 C q3w x 6 1b B + Effektivität und Nebenwirkungen gegeneinander abwägend, dürften reine Anthrazyklin-Kombinationen meist durch Taxan-haltige Regime ersetzt werden!

7 Anthrazyklin-freie Regime ohne Trastuzumab* Äquivalente OS Effektivität zu 4 x A / EC: 6 x CMF 1a A +/- 4-6 x Pac 1b B +/- Verbesserte OS Effektivität zu 4 x AC : 4 x DC 1b B +

8 Taxane Optimale Kombinationen und Dosierungen Regime DAC D 75 A 50 C q3w x 6 1b A ++ AC P w A 60 C q3w x 4 P 80 qw1 x 12 1b A ++ *EC P w E 90 C q3w x 4 P 80 qw1 x 12* 1b B ++ AC D A 60 C q3w x 4 D 100 qw3 x 4 1b A ++ EC D E 90 C q3w x 4 D 100 qw3 x 4 1b a B ++ FEC D FE 100 C q3w x 3 D 100 q3w x 3 1b A ++ *Der Einsatz von Epirubicin ist aus den Doxorubicin-Studien extrapoliert.

9 Empfohlene Taxan-haltige Regime Standarddosierungen Kombinationsregime DAC (BCIRG 001, anstatt FAC) 1b A ++ DC (US Oncol., anstatt AC) 1b A + AD (E2179, anstatt AC) 2b B +/- Sequentielle Regime (gleiche Dauer) FEC D (PACS 01, anstatt FEC) 1b B ++ AC Pw (E1199, anstatt AC P3w) 1b A ++ FE 60 C D (TACT, anstatt FE 60 C) (TACT, anstatt E CMF) 2b B - AP CMF (ECTO, anstatt A CMF) 2b B + Sequentielle Regime (ungleiche Dauer) AC P (NSABP B-28, anstatt AC) 1b A + FEC P (GEICAM 9906, anstatt FEC) 2b B + AC D (BCIRG 005, AC-D, anstatt DAC) 1b a B ++ EC D (WSG/AGO, EC-D, anstatt FE 100 C) 1b a B ++ EC D (ADEBAR, EC-D, anstatt FE 120 C) 1b a B +/- A D CMF > AD CMF (BIG 2-98, anstatt A C CMF) 2b B + E D CMF (TAXIT 216, anstatt E CMF 2b B +/- In Studien mit adäquat dosierten Anthrazyklinen erscheint der Benefit von Taxanen vergleichsweise gering. In der Sequenz AC-Taxane, gibt es aktuell keine Evidenz für einen Vorteil eines der beiden Taxane. Neben den substanzspezifischen Nebenwirkungen war die wöchentliche Gabe generell weniger toxisch. (LoE 2b a, B)

10 Adjuvante Chemotherapie (weitere Medikamente) Capecitabine enthaltende Regime (im Fall von HER2 neg., ER/PR neg., TPN) 1b A +/- E-Cis-F 2b B +/- Gemcitabine enthaltende Regime -

11 Effektivität von Capecitabine in adjuvanten Anthrazyklin- und Taxan-haltigen Chemotherapien

12 Adjuvante Chemotherapie (dosisdicht und / oder dosiseskaliert) bei nodal-positivem Mammakarzinom Dosisdichte Schemata (N +) dd ACP / AC-P q2w (statt q3w) (CALGB 9741) 1b A + AC / ddp q1w x 12 (statt p q3w) 1b A ++ *EC / ddp q1w x 12 (statt p q3w) 1b B ++ dde 120 C 830 q2w 6 => P q3w 4 1b A +/- Dosisdichtes und dosiseskaliertes Schema (N 4+) dd E-P-C q2w (statt) EC-P q3w) (AGO) 1b A ++ Hochdosisschemata (N 10+) High-dose / PBSCS (statt Cx ohne PBSCS) 1a A - *Der Einsatz von Epirubicin ist aus den Doxorubicin-Studien extrapoliert

13 Adjuvante Therapie mit Trastuzumab I Nodal-positive Erkrankung 1a A ++ Nodal-negative Erkrankung (wenn Chemotherapie als indiziert angesehen wird) 10 mm 1a A ++ >5-10 mm 4 C + 5 mm 4 C +/- * Loading dose

14 Adjuvante Therapie mit Trastuzumab II Beginn der Therapie Simultan mit Taxanen 1a A ++ Bis zu 3 Monaten nach Chemotherapie 1b B + Dauer der Therapie Für 1 Jahr 1b A ++ Für 2 Jahre 1b a B - Für ½ Jahr - 1b a B Dosierung der Therapie 2 (4*) mg/ kg wöchenlich 2b B ++ 6 (8*) mg/ kg alle drei Wochen 2b B ++ * Loading dose * Loading dose

15 Trastuzumab Adjuvant Überwachung hinsichtlich CHF Oxford LoE: 5 GR: D AGO: ++ Vor Beginn der Trastuzumab-Therapie Anamnese, klinische Untersuchung (Ödeme, Hepatomegalie) Echokardiographie (Alternative zu MUGA) Bestimmung der LVEF Während und nach der Trastuzumab-Therapie Regelmäßige Dokumentation von Herzfrequenz; bei Anstieg > 15 % über das individuelle Ausgangsniveau Körpergewicht; bei Anstieg 2 kg/woche LVEF alle 3 Monate

16 Adjuvante Therapie mit Trastuzumab: Regime Simultan mit Paclitaxel / Docetaxel nach AC / EC 1b A ++ Docetaxel und Carboplatin 1b A + Anthrazyklinen 2b B +/- Mit Taxanen dosisdicht 2b B +/- Mit Taxanen in anderen Regimen 3b a B +/- Strahlentherapie simultan mit Trastuzumab 2b B +

17 Adjuvant Therapie mit anderen zielgerichteten Substanzen Lapatinib 5 D - (verzögerte adjuvante Therapie) 1b B - Pertuzumab 5 D - Bevacizumab 1b a B --

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