Antrag auf Praxissitzverlegung gemäß 24 Abs. 7 Ärzte-ZV

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1 KV RLP Hauptverwaltung Mainz Isaac-Fulda-Allee Mainz Fax Antrag auf Praxissitzverlegung gemäß 24 Abs. 7 Ärzte-ZV Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wurde auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Die männliche Form schließt die weibliche mit ein. Name des Antragstellers BSNR Telefon Ich beantrage ab Datum die Verlegung meines Vertragsarztsitzes von (PLZ, Ort, Straße) nach (PLZ, Ort, Straße) Gemäß 24 Abs. 7 Ärzte-ZV darf der Zulassungsausschuss den Antrag eines Vertragsarztes auf Verlegung seines Vertragsarztsitzes genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. Die vertragsärztliche Versorgung am bisherigen Standort wird weiterhin wie folgt sichergestellt: III.3 / ANTRAG PRAXISSITZVERLEGUNG / STAND MAI 2016 Seite 1 von 2

2 Datum Unterschrift Vertragsarztstempel Hinweise Über die zu entrichtende Antragsgebühr in Höhe von 120,00 erhalten Sie eine separate Rechnung. Eine Entscheidung über Ihren Antrag beim zuständigen Zulassungsausschuss (ZA) ist nur möglich, wenn die Antragsunterlagen rechtzeitig (mindestens vier Wochen) vor der nächsten ZA-Sitzung vorliegen. Andernfalls kann unter Umständen Ihr Antrag in der nächsten Sitzung des ZA nicht entschieden werden. Wir weisen zudem darauf hin, dass die Erbringung und Abrechnung gesondert genehmigungspflichtiger Leistungen am neuen Praxisstandort eine Beantragung und Genehmigung durch die Abteilung Qualitätssicherung voraussetzt. III.3 / ANTRAG PRAXISSITZVERLEGUNG / STAND MAI 2016 Seite 2 von 2

3 Praxissitzverlegung gemäß 24 Absatz 7 Ärzte-ZV Gemäß 24 Absatz 7 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) darf der Zulassungsausschuss den Antrag eines Vertragsarztes auf Verlegung seines Vertragsarztsitzes nur genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. Wurde Ihr Antrag auf Verlegung des Vertragsarztsitzes in der Sitzung des Zulassungsausschusses positiv beschlossen, bitten wir Sie, die Anfertigung eines oder mehrerer neuer Stempel in Auftrag zu geben. Als Pflichtangaben muss der Vertragsarztstempel bzw. der Stempelaufdruck des Praxisverwaltungssystems mindestens folgende Angaben enthalten: Ggf. Einrichtungsform (Neben)Betriebsstättennummer (NBSNR/BSNR) Ggf. Titel, Vorname, Nachname Berufsbezeichnung Praxisanschrift Telefonnummer Musterbeispiele für Vertragsarztstempel finden Sie auf der Website der KV RLP unter In Verbindung mit der Ausstellung von Rezepten muss auf diesen die verschreibende Person eindeutig erkennbar sein. Bei Berufsausübungsgemeinschaften oder Medizinischen Versorgungszentren enthält der Vertragsarztstempel mehrere Arztnamen. In diesen Fällen ist der Name des verordnenden Arztes beispielsweise durch Unterstreichen oder Ankreuzen auf dem Stempelabdruck kenntlich zu machen. Der Name des verschreibenden Arztes muss mit der eingetragenen lebenslangen Arztnummer (LANR) übereinstimmen. Ausgenommen hiervon sind Ärzte in Weiterbildung, Sicherstellungs- und Entlastungsassistenten sowie Vertreter. Diese verwenden bei der Kennzeichnung der von ihnen erbrachten Leistungen die BSNR und LANR des zugeordneten Vertragsarztes. Nach erfolgter Genehmigung durch den Zulassungsausschuss bitten wir, uns den beigefügten Erhebungsbogen (Adressverzeichnis und Ergänzung der Arzt-/Ermächtigungsregisterangaben) ausgefüllt zukommen zu lassen. KV RLP / INFORMATIONSBLATT PRAXISSITZVERLEGUNG / STAND MAI 2016 SEITE 1 VON 1

4 Abteilung Sicherstellung Fax Adressverzeichnis und Ergänzung der Arzt-/Ermächtigungsregisterangaben Bitte nicht ausfüllen Zulassung / Ermächtigung beantragt als: in Arztnummer Verteiler: Arztregister / Abteilung Finanzen / Abrechnungsabteilung Absender: Titel, Vorname Name Stempel aktuelle Privatadresse Praxisadresse PLZ / Ort PLZ / Ort Straße Straße Telefon Telefon Telefax Telefax Handy Handy KV RLP / ADRESSVERZEICHNIS / ARZT-/ERMÄCHTIGUNGSREGISTERANGABEN / STAND MÄRZ 2014 Seite 1 von 3

5 Praxis barrierefrei: nein Berufsausübungsgemeinschaft mit Praxisgemeinschaft mit Name des MVZ Tätigkeitsaufnahme am Falls dieser Termin sich verzögern sollte, werde ich die Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz unaufgefordert und unverzüglich hiervon schriftlich unterrichten. Sprechstundenzeiten von bis von bis und nach Vereinbarung Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag nur nach Vereinbarung KV RLP / ADRESSVERZEICHNIS / ARZT-/ERMÄCHTIGUNGSREGISTERANGABEN / STAND MÄRZ 2014 Seite 2 von 3

6 Honorarzahlungen der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz sind an meine nachstehend aufgeführte Bankverbindung zu leisten: Name und Anschrift des Geldinstituts BIC IBAN Ein Informationsgespräch in Abrechnungsfragen wird gewünscht: (Anwesenheit von verantwortlichen Praxismitarbeiterinnen empfehlenswert) nein Datum Unterschrift KV RLP / ADRESSVERZEICHNIS / ARZT-/ERMÄCHTIGUNGSREGISTERANGABEN / STAND MÄRZ 2014 Seite 3 von 3

7 Fax: Genehmigungspflichtige Leistungen Sollten im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung genehmigungspflichtige Leistungen erbracht werden, ist eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung zu beantragen. Rückwirkende Genehmigungen sind nicht möglich. Nachstehend haben wir Ihnen alle genehmigungspflichtigen Leistungen zusammengestellt. Mit diesem Vordruck können Sie die entsprechenden Antragsunterlagen auf der Website unter dem Webcode: downloaden oder bei uns anfordern: Auf dem Postweg: Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Regionalzentrum Trier Abt. Qualitätssicherung / I.7 Balduinstr , Trier Per Fax: Telefon-Service-Center: Bei Fragen werden Sie gerne mit einem Ansprechpartner der Abteilung Qualitätssicherung verbunden. Nachfolgend angekreuzte Antragsformulare senden an:... ggf. Titel Vorname, Name... Anschrift (PLZ Ort, Straße, Hausnummer) Telefon... LANR (falls bekannt) Arzt Psychologischer Psychotherapeut Grund der Zusendung: Niederlassung / Ermächtigung ab: Nebenbetriebsstätte / Zweigpraxis Angestellter Arzt bei: Umzug Neues Gerät KV RLP / JULI 2016 Seite 1 von 4

8 Gewünschte Antragsformulare bitte ankreuzen oder mittels Webcode* auf unserer Website downloaden: 1. * Akupunktur 2. * Ambulante Operationen / stationsersetzende Eingriffe 3. * Apherese 4. * Arthroskopie 5. * Balneophototherapie 6. * Chirotherapie 7. * Computertomographie 8. * Depression (Zusatzleistung) 9. * Diabetes-Begleiterkrankungen (Zusatzleistung) 10. * Diabetischer Fuß 11. * Dialyse 12. * Diamorphingestützte Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger 13. *21764 Disease Management Programm (DMP) Asthma bronchiale 14. *47865 Disease Management Programm (DMP) Brustkrebs 15. *21764 Disease Management Programm (DMP) COPD 16. *48652 Disease Management Programm (DMP) Diabetes mellitus Typ *27548 Disease Management Programm (DMP) Diabetes mellitus Typ *32244 Disease Management Programm (DMP) KHK 19. *37187 Früherkennungsuntersuchungen (Zusatzleistung U10/U11/J2) 20. * Frühgeburten gesund schwanger 21. * Funktionsstörung der Hand 22. * Funktionsanalyse Herzschrittmacher 23. * Geriatrische Diagnostik 24. *35889 Hausarztzentrierte Versorgung (Zusatzleistung) 25. * Hautkrebs-Screening (EBM) 26. * Hautkrebs-Screening (Zusatzleistung) 27. * Histopathologie -im Rahmen des Hautkrebs-Screening- 28. * HIV / AIDS KV RLP / JULI 2016 Seite 2 von 4

9 29. * Hörgeräteversorgung 30. * Holmium-Laser-Verfahren 31. *81351 Homöopathie -Strukturvertrag- (Zusatzleistung) 32. * Interventionelle Radiologie (Angiographie) 33. * Intravitreale Medikamenteneingabe (IVM) 34. * Invasive Kardiologie 35. * Kapselendoskopie 36. * Kernspintomographie 37. * Knochendichtemessung 38. * Koloskopie (präventiv/kurativ) 39. * Künstliche Befruchtung 40. * Laboruntersuchungen (Abschnitt 32.3 EBM nur bei persönlicher Durchführung) 41. * Langzeit-EKG 42. * Mammographie 43. * Methicillin resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) 44. * Molekulargenetik 45. * MR-Angiographie 46. * Neugeborenen-Screening (Labor - TMS) 47. * Neuropsychologische Therapie 48. * Nicht-ärztliche Praxisassistenten 49. * Nuklearmedizin 50. * Onkologie (onkologisch qualifizierter Arzt, Zusatzleistung) 51. * Otoakustische Emissionen KV RLP / JULI 2016 Seite 3 von 4

10 52. * PET/CT 53. * Photodynamische Therapie am Augenhintergrund 54. * Phototherapeutische Keratektomie 55. * Polygraphie 56. * Polysomnographie 57. * Psychosomatische Grundversorgung 58. * Psychotherapie (tiefenpsychologisch fundiert, analytisch, Verhaltenstherapie) 59. * Radiologie 60. * Schmerztherapie 61. * Schmerztherapeutische Einrichtung 62. * Schwangerschaftsabbruch 63. * Sozialpädiatrisch orientierte Versorgung (weiterführende) 64. * Sozialpsychiatrische Versorgung von Kindern und Jugendlichen 65. * Soziotherapie (Verordnung) 66. * Stoßwellenlithotripsie bei Harnsteinen 67. * Strahlentherapie 68. * Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger 69. * Übende und suggestive Techniken (Autogenes Training, Jacobsonsche Relaxationstherapie, Hypnose) 70. * Ultraschall 71. * Vakuumbiopsie unter Röntgenkontrolle der Brust 72. * Zytologie (Karzinome der weiblichen Genitale) Datum Unterschrift/Stempel KV RLP / JULI 2016 Seite 4 von 4