Ernährung bei akuter Pankreatitis: Was gibt es Neues?

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1 Ernährung bei akuter Pankreatitis: Was gibt es Neues? Prof. Dr J. Ockenga Medizinische Klinik II Gastroenterologie, Hepatologie, Endokrinologie & Ernährungsmedizin Klinikum Bremen Mitte

2 DGEM/ESPEN, Guidelines 2006 Behandlung milde Pankreatitis Assessment der Schwere der Pankreatitis mild bis moderat nüchtern (2-5 Tage) Analgetika i.v. Flüssigkeit Kein Schmerz, klinische Besserung Kostaufbau leichte Vollkost

3 Assessment der Schwere der Pankreatitis DGEM/ESPEN, Guidelines 2006 Behandlung schwere Pankreatits schwer Frühe enterale Ernährung (naso-jejunal Sonde?) Inadequate Kalorienzufuhr Zusätzlich TPE Enterale Ernährung nicht möglich TPE & kontinuierliche geringe Menge enteraler EE (10-30 ml/h) jejunal

4 Was gibt es Neues? Randomisierte, kontrollierte Studien: Enterale versus parenterale Ernährung Nasogastrale versus nasojejunale Ernährung bei akuter Pankreatitis Endoskopisch oder radiologische Sondenanlage bei akuter Pankreatitis Enterale Ernährung +/- Probiotika bei schwerer akuter Pankreatitis

5 Enteral versus parenterale Ernährung bei akuter nekrotisierender Pankreatitis Wu et al. Pancreas 2010; 39(2); 348 ff. 149 Patienten innerhalb 48 h: CT Nekrose CRP > 195 mg/l 54 TPN ~ 115 kj/kg/d 1,2 g N 250 ml 20% Intralipid 107 Patienten 53 TEN ~ 115 kj/kg/d 1,5 g N Survimed jejeunal APACHE II 16 ± 4 CRP 218 ± 8 APACHE II 14 ± 2 CRP 211 ± 9

6 Enteral versus parenterale Ernährung bei akuter nekrotisierender Pankreatitis Wu et al. Pancreas 2010; 39(2); 348 ff.

7 Randomisierte, kontrollierte Studien: Enterale versus parenterale Ernährung Olah et al. Langenbecks Arch Surg 2010;395: RCT 847 Patienten

8 Cochrane Database Review Mortalität EN vs PN Cchrane Database of Systematic Review 2010, Issue 1, #CD RR 0.50 Exkl. Kalfarentzos; Tod durch Nicht-Pankreatitis Ursachen RR 0.39

9 Nasogastrale versus nasojejunale Ernährung bei akuter Pankreatitis Physiologisch Stimulation der Pankreassekretion durch duodenale Substrate beim Gesunden Ragins Am J Surgery 1973;126:660 Bei akuter Pankreatitis allerdings exokrine Sekretion nicht stimulierbar Niederau et al. Gastroenterology 1990; 99: Retrospektive Beobachtung, dass gastrale Ernährung möglich ist bei zurückgerutschten jejunalen Sonden

10 Nasogastrale versus nasojejunale Ernährung bei akuter Pankreatitis Petrow et al. JOP 2008; 9(4):

11 Nasogastrale versus nasojejunale Ernährung bei akuter Pankreatitis Petrow et al. JOP 2008; 9(4): Schmerzexazerbation Intoleranz gegenüber Ernährung

12 Nasogastrale versus nasojejunale Ernährung bei akuter Pankreatitis Diarrhoe Petrow et al. JOP 2008; 9(4): Letalität

13 Nasogastrale versus nasojejunale Ernährung bei akuter Pankreatitis Petrow et al. JOP 2008; 9(4): Datenbasis aufgrund der wenigen Patienten nur eingeschränkt belastbar Gastrale Ernährung bei ca 75 % der Patienten machbar 20 % der Patienten mit nasogastraler Ernährung entwickeln Komplikationen Die vorläufigen Daten zeigen keinen Unterschied bzgl. Sicherheit und Toleranz Keine Aussage bzgl Letalität möglich (für 10% Differenz mindesten 150 Patienten/Arm notwendig)

14 Transgastrale Nekosektomie Wie ernähren: Initial nasogastrale Sonde, orale Ernährung ab Tag 6 der Nekrosektomie

15 Endoskopisch oder radiologische Sondenanlage bei akuter Pankreatitis Zhihui et al. Postgrad Med J 2009;85: Patienten (APACHE II: 12 14) Transnasale Endoskopie Radiologisch gesteuert

16 Endoskopisch oder radiologische Sondenanlage bei akuter Pankreatitis Zhihui et al. Postgrad Med J 2009;85:59-63 * *Komplikationen: 1x Tachypnoe, 3 x Meteorismus

17 Infektionen bei akuter Pankreatitis Besselink MG et al. British Journal of Surgery 2009;96: Niederländisch Multizenterstudie N = 731 Patienten mit Pankreatitis 178 Patienten mit Infektionen 154 Patienten mit nekrotisierender AP 98 Pat. mit infizierter Nekrose (Mortalität 65% vs 38%)

18 Initiale Darmschädigung und klin. Folgen bei akuter nekrotisierender Pankreatitis [pg/ml] Besselink M. et al. Annals of Surgery 2009; 250(5); 712 ff IFAB* Konzentration (= Enterozytenschädigung) innerhalb der ersten 72 h Bremen, Seite 18 * Excretion of intestinal fatty acid binding protein (IFABP, a parameter for enterocyte damage),

19 Enterale Ernährung +/- Probiotika bei schwerer akuter Pankreatitis Besselink M et al. Lancet 2008; 371(23):652 ff (PROPATRIA) Probiotics Placebo N Alter (Jahre) BMI (kg/m 2 ) Biliär 61% 52% APACHE II CRP (mg/l; 0-48h) > 30% Nekrose 20% 14% MOF bei Aufnahme 27% 16%* Bremen, Seite 19 * p< 0.02

20 Enterale Ernährung +/- Probiotika bei schwerer akuter Pankreatitis Besselink M et al. Lancet 2008; 371(23):652 ff Ernährung: Nährstoffdefinierte Sondenkost mit Ballaststoffen, nasojejunaler Sonde Kalorienzufuhr: Ziel am Tag 4: 125 kj/kg Dauer: Probiotika: max. 28 Tage Lactobacillus acidophilus, casei, salivarius, Bifidobacterium bifidum, infantis; Gesamt: lebende Bakterien Bremen, Seite 20

21 Enterale Ernährung +/- Probiotika bei schwerer akuter Pankreatitis Besselink M et al. Lancet 2008; 371(23):652 ff Bremen, Seite 21

22 Was geht zur Ernährung bei akuter Pankreatitis? Es geht bei milder/moderater Pankreatitis ein früher Kostaufbau mit fettreduzierter Kost. bei schwerer Pankreatitis eine enterale Ernährung (auch partiell). wahrscheinlich auch frühzeitig mit einer primären gastralen Ernährung zu starten. mit hochmolekularer (Standard) Sondenkost zu ernähren. nicht aus den Daten hervor, dass spezifische Substrate (Immunonutrition, Omega-3-Lipiden, Probiotika) einen festen Stellenwert haben. siehe auch ESPEN guidelines:

23 Ernährung bei schwerer akuter Pankreatitis: Was passiert wirklich? Davies AR et al. Critical Care Medicine 39(3), 2011, pp Prospektive Beobachtungsstudie über 6 Monate, 40 ITS, N = 121 Bremen, Seite 23

24 Ernährung bei schwerer akuter Pankreatitis: Was passiert wirklich? Davies AR et al. Critical Care Medicine 39(3), 2011, pp Gesamtmortalität 15 % enteral vs parenteral 7% vs 28%, p=0.06 Bremen, Seite 24

25 Evidenz Based Nutrition Klingt gut und einfach, warum klappt es nicht...?