Die Serviceteams erreichen viele Fragen rund um die neuen Gebührenordnungspositionen (GOP) im EBM

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1 Fachärzte Stand: November 2013 Wird die Pauschale für die fachärztliche Grundversorgung (PFG) von der KV eingetragen? Ja. Die KV Nordrhein setzt bei Vorliegen der Voraussetzungen die PFG automatisch zu. Bekomme ich die PFG auch in Fällen, in denen nur die GOP oder die GOP abgerechnet wurde? Nein. Die PFG ist ein Zuschlag zur jeweiligen Grundpauschale und wird nur eingesetzt, wenn Sie Ihre Grundpauschale abgerechnet haben. Wird die PFG zugesetzt, wenn ich postoperativ tätig war? Nur wenn Sie eine Überweisung von einem Kollegen zur postoperativen Leistung (z.b. zu GOP 31612) erhalten haben, wird die PFG zugesetzt. Wenn sie als Operateur selber die postoperative Leistung (z.b. nach GOP 31611) bei selbst operierten Patienten durchführen, ist die PFG nicht berechnungsfähig und wird nicht zugesetzt. Hausärzte Ich bin Hausarzt (Allgemeinmediziner/ hausärztliche Internist), welche Versichertenpauschale setze ich an? Bitte setzen Sie die GOP an. Ihre Praxissoftware führt die Umwandlung in die 5 Altersklassen durch. Eine von Ihrer Praxissoftware ggf. angebotene Buchstabenauswahl brauchen Sie nicht zu treffen. Zur Abrechnung reicht die Eintragung der GOP ohne Buchstaben. Ich bin hausärztlicher Kinderarzt, welche Versichertenpauschale setze ich an? Bitte setzen Sie die GOP an. Ihre Praxissoftware führt die Umwandlung in die 5 Altersklassen durch. Eine von Ihrer Praxissoftware ggf. angebotene Buchstabenauswahl brauchen Sie nicht zu treffen. Zur Abrechnung reicht die Eintragung der GOP ohne Buchstaben Wenn Sie als Kinder- und Jugendarzt im Rahmen eines Schwerpunktes oder einer Zusatzweiterbildung Leistungen aus dem Kapitel 4.4 oder 4.5 erbringen, rechnen Sie bitte die GOP mit F ab. Sind die Versichertenpauschalen jetzt für die Impfberatung abrechnungsfähig? Nein. Die Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen sind beim ersten kurativ-ambulanten persönlichen Arzt- Patienten-Kontakt im Behandlungsfall zu berechnen. Wird die hausärztliche Zusatzpauschale von der KV eingetragen? Ja. Die KV Nordrhein setzt bei Vorliegen der Voraussetzungen bei Hausärzten die GOP und bei Kinderund Jugendärzten die GOP automatisch zu. Fällt die Vorhaltepauschale (GOP 03040/04040) in das Regelleistungsvolumen? Ja. 1

2 Welche Leistungen führen dazu, daß die Vorhaltepauschale (GOP 03040/04040) nicht zugesetzt wird? die GOP der Onkologie-Vereinbarung (Anlage 7 Bundesmantelvertrag) die GOP bis 35113, 35120, 35130, 35131, 35140, und des Abschnittes 35.2 (antragspflichtige Psychotherapie-Leistungen) die GOP der EBM Abschnitte 30.5 (Phlebologie), 30.7 (Schmerztherapie) und 30.9 (Schlafstörungsdiagnostik) die GOP der Transcodierungsliste zu 6 Anlage 5 Bundesmantelvertrag (gilt ersatzweise bis zur Neufassung der Anlage 5 des Bundesmantelvertrages) Wir sind eine Berufsausübungsgemeinschaft mit Hausarzt und Chirurg. Wird die Vorhaltepauschale (GOP 03040) zugesetzt, wenn der Chirurg im gleichen Quartal eine Akupunktur (GOP 30790/30791) durchführt? Ja, das ist seit einem Beschluss des Bewertungsausschusses vom möglich. Die Ausschlüsse zur GOP und auch zum Chronikerzuschlag gelten nicht, wenn die entsprechende Leistung in einer versorgungsbereichsübergreifenden BAG vom Facharzt erbracht wird. Gleiches gilt für die entsprechenden Ausschlüsse im kinder- und jugendärztlichen Bereich. Der Beschluss wurde im Deutschen Ärzteblatt am veröffentlicht. Wird der Chronikerzuschlag (GOP bzw ) von der KV eingetragen? Nein, das ist nicht möglich. Ob die Voraussetzungen zur Abrechnung des Chronikerzuschlags erfüllt sind, ist nur in der Praxis bekannt. Wie oft muss man den Patienten in den letzten Quartalen für die Chroniker Ziffer gesehen haben? Innerhalb des letzten Jahres muß der Patient in 3 Quartalen in Ihrer Praxis behandelt worden sein, - in 2 dieser 3 Quartale muß ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden haben. Neben welchen Leistungen kann der Chronikerzuschlag (GOP 03220/03221 bzw 04220/04221) nicht abgerechnet werden? die GOP der Onkologie-Vereinbarung (Anlage 7 Bundesmantelvertrag) die GOP bis 35113, 35120, 35130, 35131, 35140, und des Abschnittes 35.2 (antragspflichtige Psychotherapie-Leistungen) die GOP der EBM Abschnitte 30.5 (Phlebologie), 30.7 (Schmerztherapie) und 30.9 (Schlafstörungsdiagnostik) die GOP der Transcodierungsliste zu 6 Anlage 5 Bundesmantelvertrag (gilt ersatzweise bis zur Neufassung der Anlage 5 des Bundesmantelvertrages) 2

3 Wir sind eine Berufsausübungsgemeinschaft mit Hausarzt und Psychotherapeut. Kann der Hausarzt den Chronikerzuschlag (GOP 03220/03221) abrechnen, wenn der Psychotherapeut im gleichen Quartal eine probatorische Sitzung (GOP 35150) durchführt? Ja, das ist seit einem Beschluß des Bewertungsausschusses vom möglich. Die Ausschlüsse zur GOP 03220/03221 und auch zur Vorhaltepauschale gelten nicht, wenn die entsprechende Leistung in einer versorgungsbereichsübergreifenden BAG vom Facharzt erbracht wird. Gleiches gilt für die entsprechenden Ausschlüsse im kinder- und jugendärztlichen Bereich. Der Beschluß wurde im Deutschen Ärzteblatt am veröffentlicht. Bei einem Hausarztwechsel wird der Chronikerzuschlag (GOP 03220/03221 bzw 04220/04221) mit "H" eingetragen. Reicht eine einmalige Kennzeichnung im ersten Quartal bei mir als "neuem" Hausarzt aus? Nein, bitte kennzeichnen Sie die GOP 03220/03221 bzw /04221 auch in den folgenden 3 Quartalen mit "H, also solange bis die im EBM definierte kontinuierliche ärztliche Behandlung in Ihrer Praxis vorliegt. Gibt es eine Liste mit lebensverändernden Erkrankungen im Sinne der Gesprächsleistungen nach GOP 03230/04230? Nein, denn eine Beurteilung, ob eine Erkrankung lebensverändernd ist, kann nur im Einzelfall erfolgen. Ein Kriterium ist, dass mit der Erkrankung gravierende gesundheitliche Einschränkungen verbunden sind, die sich erheblich auf die Lebensgestaltung auswirken. Wie wird die neue Gesprächsleistung (GOP 03230/04230) vergütet? Die GOP 03230/04230 werden innerhalb des Regelleistungsvolumens vergütet. Dadurch steigt der RLV-Fallwert für das 4. Quartal 2013 bei den Hausärzten auf 38,37 Euro und bei den Kinder- und Jugendärzten auf 37,38 Euro. Dies hat die Vertreterversammlung der KV Nordrhein am beschlossen. Die Abrechnung der GOP (Sozialpädiatrisch orientierte eingehende Beratung, Erörterung und/oder Abklärung) ist laut EBM nur bei bestimmten Erkrankungen möglich. Kann die Leistung auch abgerechnet werden, wenn die Diagnose nicht gesichert ist? Ja, die Leistung nach GOP kann auch im Rahmen einer Verdachts- bzw. Ausschlußdiagnostik durchgeführt und abgerechnet werden. Erfordert die neue hausärztliche geriatrische Versorgung eine bestimmte Zusatzqualifikation? Brauchen wir eine Genehmigung? Es muss keine Zusatzqualifikation nachgewiesen werden. Die GOP 03360, sind ohne spezielle Genehmigung abrechnungsfähig. Welche Angaben müssen wir zu den GOP (geriatrisches Basisassesment) bzw (geriatrischer Betreuungskomplex) machen? Zur Abrechnung der GOP und ist die Angabe eines ICD-Kodes, der den geriatrischen Versorgungsbedarf dokumentiert erforderlich. Das können bei Patienten ab dem 70. Lebensjahr die Codes R54G und/ oder Z74.9G sein (siehe KVNo-Broschüre). Andere ICD-10-Codes, die einen geriatrischen Versorgungsbedarf darstellen, sind hier ebenfalls möglich. 3

4 Anders verhält es sich bei Patienten unter 70 Jahren. Die GOPs und sind bei diesen Patienten nur abrechnungsfähig, wenn sie an bestimmten Erkrankungen leiden. Diese Erkrankungen dokumentieren Sie in der Abrechnung mit der Angabe eines ICD-10-Codes aus den Bereichen F00-F02, G30, G20.1, G20.2. Kann ich die GOP und die GOP nebeneinander abrechnen? Ja. Der EBM schließt eine Nebeneinanderberechnung dieser beiden GOP weder am Behandlungstag noch im Behandlungsfall aus. Kann ich die Versichertenpauschale und die GOP zusammen in einem Quartal abrechnen? Dazu ist es erforderlich, daß in diesem Quartal mindestens 2 getrennte persönliche Arzt-patienten-Kontakte stattgefunden haben. Kann die neue hausärztliche geriatrische Versorgung (GOP 03360/03362) auch abgerechnet werden, wenn dem Hausarzt nicht bekannt ist, ob eine Pflegestufe vorliegt? Wenn im Ausnahmefall bei Patienten ab 70 Jahren und Vorliegen einer geriatrietypischen Morbidität anamnestisch nicht geklärt werden kann, ob eine Pflegestufe durch den MDK festgestellt wurde, können die GOP 03360/03362 dennoch abgerechnet werden. Für Patienten, die an einer Erkrankung aus den ICD-Bereichen F00-F02, G30, G20.1, G20.2. leiden, ist das Vorliegen der Pfelgestufe für die Abrechnung der GOP 03360/03362 nicht zwingend erforderlich. Bei Vorliegen der v.g. Krankheitsbilder können die Leistungen altersunabhängig abgerechnet werden. Voraussetzung für die Erbringung und Abrechung der GOP 03360/03362 ist auf jeden Fall, daß die Patienten aufgrund ihrer Krankheitsverläufe einen geriatrischen Versorgungsbedarf aufweisen. Kann das hausärztlich-geriatrische Basisassessment nach GOP auch abgerechnet werden, wenn die Diagnose nicht gesichert ist? Im EBM ist nicht festgelegt, daß die GOP nur bei gesicherten Diagnosen abrechnungsfähig ist. Allerdings müssen die Voraussetzungen zur Abrechnung der hausärztlichen geriatrischen Versorgung (Präambel Kapitel 3.2.4) erfüllt sein. Das heißt, es muss mindestens der Verdacht vorliegen, dass es sich um eine Erkrankung mit geriatrischer Ursache handelt. Ggf. stellt sich im Rahmen des geriatrischen Basisassessment heraus, dass bei dem Patienten eine andere Ursache zugrunde liegt und er die Symptomatik nicht wegen einer geriatrischen Erkrankung aufweist. Dann ist die GOP berechnungsfähig und die Diagnose mit "V" bzw. "A" anzugeben, da initial von einer geriatrischen Ursache auszugehen war (Alter, Symptome). Müssen zur GOP immer die im EBM genannten Testverfahren angewandt werden? Oder kann ich z. B. bei bettlägerigen Patienten auch anders testen? Die Selbstversorgungsfähigkeit und die Mobilität/Sturzgefahr müssen mittels Testverfahren beurteilt werden. Beispielhaft sind einige Testverfahren im obligaten Leistungsinhalt der GOP aufgeführten. Zur Beurteilung der Selbstversorgungsfähigkeit haben Sie die Wahl unter den entsprechenden wissenschaftlich validierten Testverfahren. Zur Beurteilung der Mobilität und Sturzgefahr können Sie einen standardisierten Test, den Sie routinemäßig zur Prüfung und Beurteilung der Mobilität und Sturzgefahr anwenden, durchführen. 4

5 Zählt auch die alte GOP als Basis für die GOP 03362? Ja, Sie können z. B. die GOP im 4. Quartal 2013 abrechnen, wenn Sie in einem der vergangenen 4 Quartale die GOP abgerechnet haben. Zählt die in Vergangenheit erbrachte GOP mit für die Höchstmenge (2x im Krankheitsfall) der GOP 03360? Nein, der Krankheitsfall beginnt in diesem Zusammenhang mit der Abrechnung der GOP Darf ich Geriatrie- und Palliativziffern bei einem Patienten abrechnen? Ja, jedoch nicht in derselben Sitzung. Die Gebührenordnungspositionen (GOP) und sind nicht neben den GOP bis berechnungsfähig. Erfordert die hausärztliche palliativmedizinische Versorgung eine bestimmte Zusatzqualifikation? Brauche ich eine Genehmigung? Es muss keine Zusatzqualifikation nachgewiesen werden. Die GOP bis sind ohne spezielle Genehmigung abrechnungsfähig. Ich behandele einen chronisch kranken Patienten, der nun so schwer erkrankt ist, daß er palliativmedizinisch versorgt werden muß. Kann ich den Chronikerzuschlag (GOP / 03221) neben den GOP bis abrechnen? Der EBM schließt eine Abrechnung in derselben Sitzung aus. Sofern an einem Tag keine Leistungen nach GOP bis abgerechnet wurden, kann der Chronikerzuschlag abgerechnet werden. Kann ich die GOPs der hausärztlichen palliativmedizinischen Versorgung des EBMs (GOP bis 03373) und die Symbolnummern der nordrheinischen Palliativverträge (AAPV) zusammen abrechnen? Ich bin Hausarzt in Einzelpraxis. Eine Abrechnung nach EBM ist nicht mehr möglich, wenn die Versorgung nach den Palliativverträgen erfolgt. Sofern in den ersten Wochen im Quartal die Versorgung nach den Leistungen des EBM abgerechnet wurde und nachfolgend der Patient im Rahmen der Palliativverträge betreut wird, sind die EBM-Leistungen abrechnungsfähig. Ab dem Zeitpunkt der Abrechnung nach AAPV ist keine EBM-Leistung nach den GOP bis berechnungsfähig. Wir sind in einer hausärztlichen BAG tätig. Meine Kollegin nimmt an den nordrheinischen Palliativverträgen (AAPV) teil, ich nicht. In ihrem Urlaub vertrete ich meine Kollegin auch bei der Betreuung der Palliativpatienten. Kann ich dann die GOP bis abrechnen, obwohl meine Kollegin auf diesem Behandlungsfall auch die Symbolnummern der Palliativverträge abrechnet? In Ausnahmefällen, wenn die Vertretung nicht durch das Netzwerk der AAPV sichergestellt wird, ist das möglich. Ich bin als Qualifizierter Palliativarzt (QPA) nach den nordrheinischen Palliativverträgen (AAPV) tätig. Kann ich weiterhin nach diesen Verträgen abrechnen, auch wenn der Patient vom Hausarzt nach EBM (GOP bis 03373) betreut wird? Als QPA werden Sie in der Regel von einem an der AAPV teilnehmenden Hausarzt hinzugezogen. Wenn Sie in Ausnahmefällen (siehe oben) auf Anforderung eines nicht teilnehmenden Hausarztes als QPA tätig werden, können Sie die Symbolnummern der nordrheinischen Palliativverträge nicht abrechnen. 5

6 Die GOP ist ein Zuschlag je vollendete 15 Minuten zu einem Routinebesuch (GOP oder 01413). Wie oft kann ich diesen Zuschlag berechnen? Die GOP ist am Behandlungstag höchstens fünfmal berechnungsfähig (Höchstwert 620 Punkte). Diese Höchstgrenze gilt je Kalendertag und nicht je Besuch. Die GOP ist ein Zuschlag je Besuch zu einem dringenden Besuch (GOP 01411, oder 01415). Kann ich diesen Zuschlag auch im organisierten Notfalldienst abrechnen? Nein, das schließt der EBM in der Anmerkung zu GOP aus. Ihre Ansprechpartner Serviceteam Köln Telefon Telefax Serviceteam Düsseldorf Telefon Telefax