Zur Situation der Versorgung von psychisch auffälligen Kindern und Jugendlichen in Hamburg

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1 Psychotherapeutenkammer Hamburg Körperschaft des öffentlichen Rechts Hamburgische Kammer der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und psychotherapeuten Zur Situation der Versorgung von psychisch auffälligen Kindern und Jugendlichen in Hamburg Expertise im Auftrag der Hamburgischen Kammer der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten Dr. med., Dipl. Soz. Maria Albota Mai 2004

2 Herausgeber: Psychotherapeutenkammer Hamburg, Curschmannstraße 9, Hamburg Tel. 040/ Fax 040/ info@psychotherapeutenkammer-hamburg.de Internet: by Psychotherapeutenkammer Hamburg; Mai 2004 ISBN Nachdruck - auch Auszugsweise - nur mit Genehmigung des Herausgebers

3 Inhalt Zusammenfassende Bewertung und politische Forderungen Teil 1 Exkurs zum Thema Problembeschreibung Bevölkerungsstatistik Prävalenz psychischer Auffälligkeiten bei Kindern und Jugendlichen Versorgungsangebote in Hamburg Psychotherapeuten/innen Ambulante GKV-finanzierte Versorgung Weitere GKV-finanzierte Versorgungsangebote Steuerfinanzierte Angebote für Kinder und Jugendliche Komplementäre Angebote in freier Trägerschaft Bedarfsplanung Bestehende Bedarfsplanungsvorgaben Indikatoren einer bedarfsgerechten Versorgungsplanung Einflussgröße komplementärer Beratungsstellen und Hilfsangebote Abschließende Betrachtung Literaturrecherche Teil 2 Problemstellung des zweiten Teiles Vorgehen Falldefinition Ambulante, psychotherapeutische Angebote Komplementäre Angebote Probleme der Datenbewertung Ergebnisse Psychotherapeutische und psychiatrische Leistungen im KV- Abrechnungssystem

4 Betreuungsumfang der Komplementären Angebote Psychotherapeutische und psychiatrische Versorgungsdichte in Hamburg Abschließende Überlegungen Schlussfolgerungen Teil 3 Anhang Materialsammlung Anhang zu Teil 1 A. Auszug: The Gobal burden of Disease - WHO-Bericht 2001 B. Bevölkerungsstatistik Hamburg C. Liste psychologischer und ärztlicher Psychotherapeuten/innen D. Auszug: Therapieführer, Psychiatrie und Psychotherapie, Diagnostische, therapeutische und rehabilitative Angebote in Hamburg 9. überarbeitet Fassung 2002 (S , ), BUG E. Heilpädagogische/ Frühförderstellen und sozialpädiatrische Zentren F. Auszug: Gesundheitsmodernisierungsgesetz, Stand G. Auszug: Bedarfsrichtlinien- Ärzte H. Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie I. Fragebogen zur ambulanten psychotherapeutischen Versorgung der Kinder und Jugendlichen, Zepf 2001 Anhang zu Teil 2 J. Einbezogene komplementären Einrichtungen K. Sonderauswertung KV-Hamburg 2002 L. Auszug aus dem Krankenhausbericht für Hamburg

5 Zusammenfassende Bewertung und politische Forderungen Die folgende Expertise wurde von der Psychotherapeutenkammer Hamburg zur Darstellung der ambulanten Versorgungssituation von Kindern und Jugendlichen mit psychischen Auffälligkeiten und Erkrankungen in Hamburg in Auftrag gegeben. Dabei sollten sowohl der Bereich der kassenärztlichen und kassenpsychotherapeutischen Versorgung als auch der komplementäre Bereich - mit Beratungsstellen und sonstigen Einrichtungen für Kinder und Jugendliche mit psychischen Auffälligkeiten berücksichtigt werden. Zuerst erfolgte eine Schätzung der Anzahl (Prävalenz) psychisch auffälliger Kinder und Jugendlicher in Hamburg (weite Falldefinition: Gruppe B) bzw. der Anzahl von Kindern und Jugendlichen, die unter einer behandlungsbedürftigen Störung (enge Falldefinition: Gruppe A) leiden. Diese Prävalenzschätzungen erfolgten auf der Grundlage von Ergebnissen aus zuverlässigen wissenschaftlichen Studien aus anderen deutschen Ballungsgebieten und Regionen. Danach leiden 8%, das sind in Hamburg Kinder und Jugendliche unter einer psychischen Erkrankung (hierzu zählen u.a. dissoziale Verhaltensstörungen, Essstörungen, psychosomatische Störungen, Depressionen), die einer psychotherapeutischen und/oder psychiatrischen Behandlung dringend bedürfen (Falldefinition: Gruppe A). Bei Anwendung der weiten Falldefinition (Gruppe B) machen die psychischen Auffälligkeiten bei insgesamt Kinder zwar nicht in jedem Fall eine psychotherapeutische Behandlung zumindest aber eine diagnostische Abklärung der Beschwerden und Symptome durch einen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten oder einen Kinderund Jugendlichenpsychiater erforderlich. In zweiten Schritt wurde die ambulante psychotherapeutische Versorgungsstruktur in Hamburg dargestellt. Insgesamt sind in Hamburg 88 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten/innen und psychologische Psychotherapeuten/innen sowie 25 ärztliche Psychotherapeuten (23 Kinder- und Jugendpsychiater und 2 psychotherapeutisch qualifizierte Kinderärztinnen) für die Behandlung psychisch kranker Kinder und Jugendlicher zu Lasten der Gesetzli- 3

6 chen Krankenkassen zugelassen. Mit einer Anzahl von 41 Therapeuten/innen pro Kinder und Jugendliche liegt die Versorgungsdichte deutlich unter derjenigen im Erwachsenenbereich. Hinzu kommen zahlreiche staatliche und private Beratungseinrichtungen des komplementären Bereichs. Die regionale Verteilung der Versorgungsangebote in den Bezirken weist bedeutsame Unterschiede auf. Während die psychotherapeutische Versorgung in den innerstädtischen Bezirken wie Eimsbüttel und HH-Nord mit über 80 Leistungserbringern pro 100 Tsd. Kinder und Jugendliche weit gehend gesichert ist, ist sowohl im Gesamtgebiet Hamburgs, vor allem aber im Bezirk Wandsbek und in den südlichen Bezirken Harburg und Bergedorf eine erhebliche Unterversorgung zu verzeichnen. Diese wird auch durch die Versorgungsangebote im komplementären Bereich nicht kompensiert, welche ebenfalls vor allem in den bereits gut versorgten Bezirken angesiedelt sind. Im dritten Schritt wurde die Zahl derjenigen Kinder und Jugendlichen geschätzt, die sich im Jahr 2002 in psychotherapeutischer oder psychiatrischer Behandlung befunden hatten oder in einer komplementären Einrichtung betreut wurden und der Prävalenz aus dem ersten Schritt gegenüber gestellt. Aufgrund der KV-Daten ergab die Schätzung Kinder und Jugendliche, bei denen 2002 eine psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung (Falldefinition: Gruppe A) abgerechnet wurde. Damit werden Kindern und Jugendliche, also etwas weniger als die Hälfte der wegen einer psychischen Erkrankung behandlungsbedürftigen Kinder und Jugendlichen, in Hamburg überhaupt nicht oder nicht angemessen behandelt. Dabei beteiligen sich sogar Arztgruppen und Psychotherapeuten aus dem Erwachsenenbereich in einem gewissen Umfang an der Versorgung von Kindern und Jugendlichen, was als ein weiterer Hinweis auf die zu geringe Zahl von Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten gewertet werden kann. Der überwiegende Teil der behandelten Kinder und Jugendlichen wird von Kinder- und Jugendpsychiatern behandelt, die ihre Patienten wie die Statistiken zeigen - allerdings nur einmal pro Quartal sehen. Das ist für die Behandlung psychischer Erkrankungen in den meisten Fällen zu selten. Und nur 21 % dieser überhaupt behandelten Kindern und Jugendlichen befinden sich in psychotherapeutischer Behandlung, viel zu viele Kinder erhalten trotz anders lautender Indikation lediglich Psychopharmaka oder z.b. nur eine Beschäftigungstherapie. Zu der generellen Unterversorgung kommt also auch noch eine Fehlversorgung hinzu. 4

7 Betrachtet man nun alle Kinder und Jugendlichen zusammen - die Kinder und Jugendlichen, die sich 2002 im ambulanten KV-System in psychiatrischer oder psychotherapeutischer Behandlung befanden, sowie die Kinder und Jugendlichen, die in komplementären Einrichtungen wegen einer abklärungsbedürftigen, psychischen Auffälligkeit betreut wurden ergibt sich eine Fallzahlschätzung von rund Kindern und Jugendlichen in Hamburg, die wegen psychischer Auffälligkeiten/Störungen in irgendeiner Form betreut oder behandelt wurden. Bei dieser Zahl ist zu berücksichtigen, dass es zwischen dem ambulanten kassenärztlichen Versorgungssystem und den komplementären Einrichtungen erhebliche Überschneidungen dadurch gibt, dass dieselben Patienten zuerst in dem einen und anschließend im anderen Versorgungsbereich erscheinen. Die Fallzahl von stelltsomit eine Überschätzung der betreuten Kinder und Jugendlichen dar. Verwendet man die weite Falldefinition (Fallgruppe B), so werden von den Kindern und Jugendlichen Hamburgs, deren psychische Auffälligkeiten zumindest diagnostisch abgeklärt und in vielen Fällen auch behandelt werden müssten, also nur die Hälfte in den komplementären Einrichtungen mit unterschiedlichen Unterstützungsmaßnahmen betreut oder im Kassensystem ärztlich oder psychotherapeutisch versorgt, die andere Hälfte, Kinder und Jugendliche, werden weder betreut und schon gar nicht angemessen behandelt. Somit zeigt sich auch bei der weiten Falldefinition, bei der 18 % der Kinder und Jugendlichen eine abklärungsbedürftige psychische Auffälligkeit oder eine behandlungsbedürftigen Störung aufweisen, eine 50 %ige Unterversorgung. Fazit: Die Expertise der Psychotherapeutenkammer zeigt eindrucksvoll, was Experten schon lange wissen: Die psychotherapeutische Versorgung der rund psychisch auffälligen Kinder und Jugendlichen in Hamburg ist unzureichend. Nur die Hälfte dieser Kinder und Jugendlichen erhält eine professionelle Unterstützung und nur ein Fünftel erhält die psychotherapeutische Behandlung, die notwendig wäre. 5

8 Obwohl die Kassenärztliche Vereinigung sich auf die Behauptung einer formalen Bedarfsdeckung zurückzieht, zeigt die Studie anhand von wissenschaftlich anerkannten Prävalenzzahlen, dass die psychotherapeutische Versorgung in Hamburg, insbesondere in den kinderreichen Stadtteilen Harburg, Bergedorf und Wandsbek nicht gesichert ist. Als Folge sind die Wartezeiten zu lang und die Behandlungen richten sich zumeist nicht nach dem Bedarf, sondern nach dem unzureichenden Angebot. Neben dieser Unterversorgung gibt es eine gravierende Fehlversorgung: Viele psychisch kranke Kinder- und Jugendliche werden wegen des Versorgungsnotstandes allenfalls diagnostisch eingeschätzt, erhalten aber keine psychotherapeutische Behandlung. Sie werden dann mit Psychopharmaka behandelt oder allenfalls von Heilpädagogen, Bewegungs- oder Beschäftigungstherapeuten betreut. Diese mangelhafte Versorgung bedeutet nicht nur großes Leid für die direkt betroffenen Kinder und Jugendlichen. Die Hamburger Psychotherapeuten weisen insbesondere auf die erhöhten Risiken von Geschwistern von psychisch kranken Kindern hin. Die hohen Belastungen für die betroffenen Familien sowie für Kindergärten und Schulen könnten bei einer bedarfsgerechten Versorgung vermieden werden. Nicht zuletzt werden durch dieses Versorgungsdefizit erhebliche zusätzliche gesellschaftliche Kosten vor allem im Gesundheits- und Sozialsystems verursacht. 6

9 Die Psychotherapeutenkammer fordert die Hamburger Gesundheitspolitiker, die Krankenkassen, die Kassenärztliche Vereinigung sowie alle Behandlergruppen auf, hier unbürokratisch Abhilfe zu schaffen. Sowohl die Quantität, als die Qualität und nicht zuletzt die regionale Verteilung der psychotherapeutischen Angebote in Hamburg müssen entscheidend verbessert werden. A. Die Psychotherapeutenkammer fordert den quantitativen Ausbau des psychotherapeutischen Angebots. 1. Die Kassenärztlichen Vereinigung und die Krankenkassen werden aufgefordert, weiteren Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutInnen eine Kassenzulassung zu erteilen. Nach den Ergebnissen der Expertise geht die Kammer bei vorsichtiger Schätzung von einem zusätzlichen Bedarf von 25 niedergelassenen Behandlern aus. 2. Die GesundheitspolitikerInnen werden aufgefordert, bestehende Behandlungsangebote im komplementären Bereich z.b. Beratungsstellen und Jugendhilfeeinrichtungen - nicht zu streichen, sondern auszubauen. 3. Mit der geplanten Novellierung des SGB VIII sind große Einschränkungen für die psychosoziale Versorgung von Kindern und Jugendlichen zu befürchten. So sollen etwa Beratungsangebote kostenpflichtig werden. Die Psychotherapeutenkammer fordert die PolitikerInnen auf, die entsprechenden Planungen zu korrigieren. 4. Nicht zuletzt sind alle betroffenen Behandlergruppen aufgefordert, ihre psychotherapeutischen Angebote zu überprüfen und durch Klärung ihrer Arbeitsmodelle in einem notwendigen Maß an den Bedarf anzupassen. Auch sind die Zulassungsgremien gefordert, die strukturellen Voraussetzungen zu schaffen. B. Die Psychotherapeutenkammer fordert die Verbesserung der Qualität der Versorgung. 5. In staatlich geförderten Beratungsstellen und Einrichtungen der Jugendhilfe wird ungeachtet des tatsächlichen Bedarfs häufig nur Diagnostik und Krisenintervention durchgeführt. Die Psychotherapeutenkammer fordert die Politik auf, sich hier für unbürokratische Lösungen einzusetzen, die es approbierten PsychotherapeutInnen ermöglichen, psychotherapeutische Kurzbehandlungen auch in staatlich geförderten Beratungseinrichtungen anzubieten. 7

10 6. Psychisch kranke Kinder benötigen oftmals spezielle psychotherapeutische Behandlungen, die sich auch über längere Zeiträume erstrecken können. Die Kammer fordert die Kassen und die KV auf, die entsprechenden sozialrechtlichen Voraussetzungen zu schaffen. 7. Das Gesundheitsmodernisierungsgesetz ermöglicht neue Kooperationsmodelle, z.b. multidisziplinäre Teams und integrierte Versorgungsmodelle z.b. zwischen stationären und ambulanten Bereich. Die Psychotherapeutenkammer fordert die Krankenkassen auf, für die Versorgung psychisch kranker Kinder- und Jugendlicher mit den verschiedenen Behandlergruppen funktionale Modelle zu entwickeln und zu realisieren. C. Die Psychotherapeutenkammer fordert die Verbesserung der psychotherapeutischen Versorgung in den kinderreichen Bezirken 8. Die GesundheitspolitikerInnen werden aufgefordert, die Eröffnung der geplanten kinder- und jugendpsychiatrischen Ambulanz in Harburg zu beschleunigen und die Möglichkeiten für eine entsprechende Einrichtung in Bergedorf zu prüfen. 9. Die Organe der Kassenärztlichen Vereinigung werden aufgefordert, die Sicherstellung der psychotherapeutischen Versorgung insbesondere in den kinderreichen Bezirken Harburg, Bergedorf und Wandsbek sicherzustellen. 10. Die GesundheitspolitikerInnen werden aufgefordert, in den schlecht versorgten Bezirken gezielt komplementäre Behandlungsangebote einzurichten. Mai 2004 Für den Vorstand der Psychotherapeutenkammer Hamburg Prof. Dr. Rainer Richter, Präsident Dipl.-Päd Petra Rupp, Vizepräsidentin 8

11 Zur Situation der Versorgung von psychisch auffälligen Kindern und Jugendlichen in Hamburg Teil 1: Einschätzende Übersicht Expertise im Auftrag der Hamburgischen Kammer der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten Dr. med., Dipl. Soz. Maria Albota Mai

12 Exkurs zum Thema The Gobal burden of Disease - WHO-Bericht Introduction The next two decades will see dramatic changes in the health needs of the world's populations. In the developing regions where four-fifths of the planet's people live, noncommunicable diseases such as depression and heart disease are fast replacing the traditional enemies, such as infectious diseases and malnutrition, as the leading causes of disability and premature death. By the year 2020, noncommunicable diseases are expected to account for seven out of every ten deaths in the developing regions, compared with less than half today. Injuries, both unintentional and intentional, are also growing in importance, and by 2020 could rival infectious diseases worldwide as a source of ill health. A Timely Assessment of Global Health Needs Far from confirming what was already known, the study offers significant surprises. Overall, it shows that the epidemiological transition is already well advanced, suggesting that public health policy, with its traditional emphasis on infectious disease, has not kept pace with events. In addition, it makes a number of startling individual observations. Just four examples are highlighted here: The burdens of mental illnesses, such as depression, alcohol dependence and schizophrenia, have been seriously underestimated by traditional approaches that take account only of deaths and not disability. While psychiatric conditions are responsible for little more than one per cent of deaths, they account for almost 11 per cent of disease burden worldwide. (Anhang Teil 1) 1 The Gobal burden of Disease - WHO-Bericht 2001 von Murray CJL, Lopez AD, eds. 10

13 Problembeschreibung In der aktuellen Diskussion über das Gesundheitswesen ist die Objektivierbarkeit von Versorgungsbedarfen einzelner Fachgebiete eine zentrale Frage. Angesichts der demografischen Veränderungen, einer zunehmenden Vielfalt von Behandlungsmethoden bei eingeschränkten Finanzressourcen und bestehender Konkurrenz der Leistungserbringern gilt es letztendlich, Über-, Unter- und Fehlversorgung von Patienten/innen zu vermeiden. Diese Fragestellungen betreffen auch die Versorgungslage von Kindern und Jugendlichen mit psychischen Erkrankungen. In der Praxis wird schon seit den 90er Jahren eine Zunahme oder zumindest eine Unterschätzung der Prävalenz abklärungs- und behandlungsbedürftiger, psychischer Auffälligkeiten und Störungen beschrieben. Parallel dazu werden auch in anderen sozialen Bereichen, z.b. in Schulen, eine Zunahme von Disziplin- und Aufmerksamkeitsproblemen sowie Verhaltensauffälligkeiten bei Kindern und Jugendlichen beobachtet. In Hamburg kommen weitere für eine Großstadt typische sozialstrukturelle Problemfelder in Form einer ausgeprägten Drogenszene, größerer sozialer Unterschiede in der Bevölkerung und eines hohen Ausländeranteils dazu. Die psychotherapeutische Versorgung von Kindern und Jugendlichen erfolgt im dreigliedrigen deutschen Gesundheitssystem. Der Behandlungsschwerpunkt liegt bei den ambulanten und stationären Diagnose- und Behandlungsangeboten der kinder- und jugendpsychiatrischen stationären Fachabteilungen und den niedergelassenen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten/ innen, den psychologischen Psychotherapeuten/innen sowie den Ärzten und Ärztinnen für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie. Ergänzt werden diese Angebote in Hinblick auf Beratung, Diagnostik und Wohnortbezug durch den öffentlichen Gesundheitsdienst. Die Jugendhilfe und der Schulbereich sind weitere wichtige Anbieter von Beratungs- und Hilfsangeboten bei psychosozialen Auffälligkeiten und Problemstellungen von Kindern und Jugendlichen sowie ihren Eltern. Darüber hinaus gibt es noch den großen Bereich der komplementären Beratungsstellen und ergänzenden Hilfsangebote von Freien Trägern, Kirchen, Selbsthilfe und zu- 11

14 nehmend auch einen Bereich der kommerziellen Hilfs- und Therapieangebote, die nicht durch die gesetzlichen Krankenkassen (GKV) finanziert werden. Die ambulante GKV- finanzierte Versorgung von psychisch kranken Kindern und Jugendlichen übernehmen zwei Leistungserbringergruppen. Dies sind zum einen die approbierten Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten/ innen 2 und zum anderen die Fachärzte/innen für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie sowie in begrenztem Ausmaß auch die Kinderärzte/innen. Sie erbringen ihre Leistungen in niedergelassenen Praxen oder im Rahmen von sozialpädiatrischen Zentren oder Ambulanzen, die an Krankenhäusern oder Ausbildungsstätten angegliedert sind. Die Zulassung der niedergelassenen Psychotherapeuten/innen und die damit verbundene Abrechnungsmöglichkeit psychotherapeutischer Leistungen im Rahmen der GKV regeln die regionalen kassenärztlichen Vereinigungen (KV) bzw. die jeweiligen Zulassungsausschüsse (vgl. SGB V 96). Diese richten sich bei ihrer Bedarfsplanung nach den Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte 3, in denen nach einer definierten Raumgliederung des Bundesgebiets die Einwohner/Arzt-Relation für die einzelnen Arztgruppen festgelegt ist (vgl. SBG V ). Mit dem Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes 1999 unterliegt auch die Zulassung der psychologischen Psychotherapeuten/innen diesen gesetzlichen Vorgaben. Dabei wird die Gruppe der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten/innen bedarfsplanungstechnisch in die Gruppe der psychologischen Psychotherapeuten/innen integriert und bildet keine eigene Fachgruppe. Kritikpunkte an einer so durchgeführten Bedarfsplanung kommen gleichermaßen von Experten/innen wie von Praktikern (Löcherbach et al. 2000, Zepf et al. 2003). Dabei steht im Vordergrund, dass weder epidemiologische Angaben zur Morbidität und Komorbidität, Prävalenz, Inzidenz, Erkrankungsdauer oder zum Chronifizierungsrisiko von psychischen Erkrankungen bei Kindern und 2 Psychologen/innen, Pädagogen/innen, Sozial-Pädogogen/innen 3 Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung (Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte)* in der Fassung vom 9. März 1993, (BAnz. Nr. 110a vom 18. Juni 1993), zuletzt geändert am 17. April 2002, veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 118 (S ) vom 29. Juni 2002 in Kraft getreten am 1. Juli

15 Jugendlichen noch zur realen Inanspruchnahmeraten, zu den Arbeitszeitmodelle der Therapeuten/innen usw. in die Planung mit einfließen. Diese Kritik an der Bedarfsplanung im ambulanten Bereich wird auch in Hamburg in bezug auf die psychotherapeutische Versorgungslage von Kindern und Jugendlichen berichtet 4. Daraus leitet sich die Fragestellung der hier vorliegenden Übersicht im Auftrag der Hamburger Psychotherapeutenkammer ab: Welche Indikatoren werden derzeit für die Bedarfsplanung im kinder- und jugendlichenpsychotherapeutischen Bereich herangezogen? Sind diese valide und epidemiologisch belastbar? Falls nicht, wie könnte ein Bedarfsplanung mit dem Ziel einer objektivierbaren Versorgungsplanung durchgeführt werden, um eine ausreichende und qualitätsgesicherte psychotherapeutische Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit psychischen Auffälligkeiten und Störungen zu gewährleisten? 4 Umfrage des beratenden Fachausschuss für Psychotherapie der KK-HH, Frühjahr

16 Bevölkerungsstatistik Hamburg Im Stadtgebiet Hamburg leben Einwohner 5. Davon sind 16 % d.h Einwohner jünger als 19 Jahre (Bundesgebiet 18,5 %). Das Geschlechterverhältnis liegt bei 51 % Jungen zu 49 % Mädchen in dieser Altersgruppe Einwohner sind Ausländer, d.h. 15 % der Gesamtbevölkerung (Bundesgebiet 9,7 %). Bei den unter 18 Jährigen liegt ihr Anteil bei 17,5 %. Dies sind nicht-deutsche Kinder und Jugendliche in Hamburg (Jungen-/Mädchenverhältnis 52/48 % ). Zum Vergleich liegt dieser Anteil im Bundesgebiet bei 9,8 %. Bei Einwohner kann ein Wohnbezug zu einem HH-Stadtteil hergestellt werden, bei den unter 19 Jährigen trifft dies bei Kindern und Jugendlichen zu (Anhang B). Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten/innen betreuen auch ältere Heranwachsende. Setzt man hier die Grenze bei unter 21 Jahre, würde ein gewisser unbekannter Anteil der HH-Jungerwachsenen in der Altersgruppe der Jährigen noch als potentielle Klientel von Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten/innen hinzukommen. Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über die geschätzte Bevölkerungsentwicklung für Hamburg bis zum Jahr Bis 2010 sinkt danach der Anteil der Jugendlichen bis 15 Jahre in Hamburg. Dies überrascht nicht, da sich auch in Hamburg als Großstadt der allerorts diskutierte Trend der Überalterung unserer Gesellschaft in den nächsten Jahrzehnten abzeichnet. Ob sich diese Entwicklung beschleunigt oder verringert, bleibt abzuwarten. Sie ist jedoch für eine mittelfristige Bedarfsplanung im Kinder- und Jugendbereich mit zu berücksichtigen. 5 Quelle: Statistische Berichte - Statistisches Landesamt Hamburg, Stand publc.htm 6 ohne Kinder aus Neuwerk und Schiffsbevölkerung 7 Ein regionaler Bezug kann anhand der vorliegenden Statistiken nur für die Gruppe der Jährigen erfolgen. 8 Kleinräumige Bevölkerungsvorausschätzung für Hamburg, Statistisches Landesamt Hamburg, Stand publc.htm 14

17 Tab.1: Geschätzte Bevölkerungsentwicklung in Hamburg Hamburg ist in 7 Bezirke und kleinräumig in 104 Stadtteile aufgegliedert. Die Wohnbevölkerung in den Bezirken und damit auch der Anteil der unter 18 Jährigen ist unterschiedlich verteilt. Zum Beispiel hat der Bezirk Wandsbek Einwohner während in HH-Mitte nur Einwohner leben. Von der Altersstruktur sind die innerstädtischen Gebiete älter als die Randgebiete. Dies liegt nahe, weil junge Familien aufgrund der Wohnungssituation hier eher geeigneten Wohnraum finden. Kinderreiche Stadtteile, in denen prozentual 9 und absolut 10 viele Kinder leben, sind im Süden Hausbruch, Neugraben- Fischbek, Wilhelmsburg, im Osten Horn, Billstedt, Jenfeld, Farmsen-Berne und Rahlstedt, im Nordwesten Lurup, Osdorf, Schnelsen und im Südosten Bergedorf und Allermöhe (Anhang B). Ohne dies im einzelnen hier vertiefen zu wollen, weisen diese Stadtteile zum Teil auch sozial schwierige Strukturen 9 Über dem Stadtdurchschnitt von 16% 10 Mehr als 4000 Kinder und Jugendliche unter 18 Jahre 15

18 auf, die im Zusammenhang mit einer Bedarfsplanung im kinder- und jugendlichenpsychotherapeutischen Bereich zu berücksichtigen sind 11. Grafik 1: Kinder und Jugendliche in HH-Stadtteilen 11 Stadtdiagnose 2 Zweiter Gesundheitsbericht für Hamburg, Hrsg. Behörde für Arbeit, Gesundheit und Soziales,

19 Prävalenz psychischer Auffälligkeiten bei Kindern und Jugendlichen Bei der Beurteilung einer Gesamt prävalenz psychischer Auffälligkeiten und Störungen bei Kindern und Jugendlichen besteht grundsätzlich die Problematik, dass unterschiedliche Störungsbilder auch unterschiedliche Prävalenzen auch im Hinblick auf die Geschlechterverteilung aufweisen. In der hier durchgeführten Literaturrecherche schwanken die Angaben zur Prävalenz zwischen 2-22 %. Die Auswertung der einzelnen Studien zeigt, dass alters-, geschlechts- und wohnortabhängige, soziodemografische und krankheitsbezogene Unterschiede sowie die einzelnen unterschiedlichen Studiendesigns bei Aussagen zur Prävalenz mit zu berücksichtigen sind. Tabelle 2 gibt einen Ü- berblick über die einzelnen hier einbezogenen Veröffentlichungen. Fasst man die Ergebnisse der Studien und die Einschätzungen der Autoren zusammen, kann von einer Gesamt prävalenz abklärungs- und behandlungsbedürftiger, psychischer Auffälligkeiten und Störungen bei Kindern und Jugendlichen von % ausgegangen werden. Tab.2: Studienüberblick zur Prävalenz psychischer Auffälligkeiten im Kindes- und Jugendalter Autor Remschmidt, Walter Poustka, Schmeck Pannhuysen, Lehmkuhl Lehmkuhl, Döpfner, Plück, Berner Alter der untersuchten Kinder Auffälligkeiten Prävalenz in % Jahr der Veröffentlichung 6-17 Jährige Behandlungsbedürftige 12, Auffälligkeiten < 19 Jahre Psychische Auffälligkeiten 22, < 19 Jahre Psychische Auffälligkeiten bei nicht - psychiatrischen Ärzten/ Institutionen 4 10 Jährige Elternbefragung et al. Vergleich von 3 unterschiedlichen Modellansätzen zur Pävalenzeinschätzung Ziegert, Neuss, Her- pertz- Dahlmann, Kruse Jährige in der allgemeinärztlichen Praxis, Screeninguntersuchung Wittchen prospektivelongitudinale Studie Beratungs- oder Behandlungsbedürftige Auffälligkeiten Übereinstimmung bei den drei Modellen in bezug auf Auffälligkeiten in der Altersgruppe ,1 8, Psychische Auffälligkeiten Psychische Störungen 17, Esser, Ihle, Ausgangsstich- Chronisch psychisch

20 Schmidt, Blanz probe 8 Jährige Verlaufsbeobachtung bis zum Alter von 25 Jahren krank Diagnose unabhängige Stabilität psychischer Störungen im Verlauf der Untersuchung 50 Ihle, Esser < 19 Jahre Studienvergleich Mittlere Prävalenzrate Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler, Angold USA 9-13 Jährige Verlaufsbeobachtung bis zum Alter von 16 Jahren DSM-IV Klassifikation Durchschnittliche Prävalenz Diagnose unabhängige Stabilität psychischer Störungen im Verlauf der Untersuchung Kazdin USA 4-18 Jährige Signifikante entwicklungs-, emotionale oder verhaltensbezogene Probleme Remschmidt, Mattejat Barkmann < 19 Jahre Dringend behandlungsbedürftig Auffälligkeiten Diagnostische Maßnahmen und Beratung angezeigt 4-10 Jährige Elternfragebogen Jährige Eltern- und Kinderfragebögen Klinisch auffällige Kinder Nach Fallkriterien Remschmidt & Walter Nach Fallkriterien A- chenbach nach Fallkriterien Döpfner 13, , Neben der Prävalenz psychischer Auffälligkeiten ist auch die Inanspruchnahme der vorhandenen psychotherapeutischen Angebote durch die Kinder und Jugendlichen ein wichtiger Indikator für eine bedarfsgerechte Versorgungsplanung. Remschmidt und Walter beschreiben in ihrer Studie von 1990, dass von den 13 % der untersuchten Schulkinder, die einer Beratung oder Behandlung wegen einer psychischen Auffälligkeit bedurften, nur 3,3 % tatsächlich in Behandlung waren. Pohl geht in seiner BDP-Stellungnahme (2002) von einer Inanspruchnahmerate von 1,6 % aus. Lehmkuhl et al. (1997) zeigen ebenfalls eine deutliche Diskrepanz bei Eltern zwischen der Wahrnehmung von Auffälligkeiten bei ihren Kindern und der Inanspruchnahme von Hilfsangeboten. Nur 22 % der Eltern, die ihre Kinder als auffällig einstuften, hatten eine Beratung oder eine Behandlung ihres Kindes wegen dieser Probleme in den letzten sechs Monaten in Anspruch genommen. Wittchen (2002) und Barkmann (2003) gehen von einer Inanspruchnahmerate von ca. 20% bei klinisch auffälligen Kinder und Jugendlichen aus, während Löcherbach et al. (2000) eine allgemeine Inanspruchnahmerate von Psychotherapieangeboten von 35 % 18

21 beschreibt, wobei hier keine Unterscheidung zwischen Erwachsenen- und Kinder- und Jugendlichenbereich gemacht wird. Geht man von einer weiter gefassten Prävalenzeinschätzung (ca. 18%) aus, die Kinder und Jugendliche berücksichtigt, die abklärungsbedürftige psychische Auffälligkeit zeigen, hieße dies, dass in Hamburg ungefähr Kinder und Jugendliche unter 19 Jahren einer Beratung, Diagnose oder Behandlung wegen einer psychischen Auffälligkeit bedürfen. In der Literatur wird davon ausgegangen, dass die Hälfte dieser Kinder und Jugendlichen (ca. 8%) aktuell behandlungsbedürftig sind (Costello et al. 2003, Remschmidt et al. 1990, Wittchen 2002, Barkmann 2003). Das wären auf Hamburg bezogen ca Kinder und Jugendliche. Unter Berücksichtigung einer Inanspruchnahme von 3 % wären von den Kinder 1500 tatsächlich in einer Beratung oder Behandlung; bei einer 20 % Inanspruchnahmerate wären dies ca Kinder und Jugendliche. 19

22 Versorgungsangebote in Hamburg Ambulante GKV-finanzierte Versorgung Niedergelassene Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten/innen, Kinderund Jugendpsychiater/innen Zur Darstellung des ambulanten, psychotherapeutischen Versorgungsangebotes in Hamburg wurden in der vorliegenden Übersicht drei Quellen ausgewertet: Aktuelles KV-HH-Internetberatungsangebot für Bürger (Stand 2003) Therapieführer Psychiatrie und Psychotherapie (BUG, Stand 2002) Handbuch für das Gesundheitswesen Hamburg 2002 Im KV-Internetangebot werden 43 psychologische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten/innen und 15 ärztliche Kinder- und Jugendpsychotherapeuten/innen und Psychiater/innen aufgeführt. Im Therapieführer sind hingegen 75 psychologische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten/innen mit KV-Zulassung aufgelistet. Diese Zahl und die Angaben zu den einzelnen Personen differieren wiederum mit der Auflistung im Gesundheitshandbuch. Dies zeigt eine banale aber doch bedenkenswerte Problematik auch in Hinblick auf eine Bedarforientierung, dass z.zt. keine aktuellen Listen der KVzugelassenen psychologischen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten/ innen öffentlich zugänglich sind. Gleicht man die Angaben der drei Quellen für die jeweilige Berufsgruppe ab, haben 84 psychologische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten/innen danach eine reguläre KV-Zulassung oder eine Sonderbedarfszulassung und 23 Kinder- und Jugendpsychiater/innen, von denen 10 zusätzlich den Zusatztitel Psychotherapie führen. 2 Kinderärztinnen führen diesen ebenfalls. Da die Angaben in den drei Quellen zum Teil zu denselben Personen differieren, sind folgende Angaben nur eingeschränkt zu bewerten. 34 psychologische Psychotherapeuten/innen sind auch im Kinder- und Jugendbereich abrechnungsberechtigt oder haben dafür eine KV-Zulassung. Obwohl sie in den Quellen unter Kinder und Jugendlichenpsychotherapeut/in geführt werden, ist ihr therapeutischer Schwerpunkt anhand der Angaben nicht eindeutig festlegbar. 23 weisen eine gemeinsame Adresse auf, so dass davon auszugehen ist, 20

23 dass es sich hier um Gemeinschaftspraxen oder Praxengemeinschaften handelt. 3 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten/ innen haben eine gemeinsame Adresse mit Kinder- und Jugendpsychiater/innen (Anhang C). Die regionale Verteilung der psychologischen wie ärztlichen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten/innen mit KV-Zulassung stellt Grafik 2 für die 7 HH-Bezirke dar. Wegen der Übersichtlichkeit ist auf eine kleinräumigere Darstellung verzichtet worden. Eine Stadteilbezogene Auflistung der psychologischen und ärztlichen Psychotherapeuten/innen befindet sich im Anhang C. Grafik 2: Regionale Verteilung des psychotherapeutischen/psychiatrischen Angebotes für Kinder und Jugendliche Verteilung der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten/innen und Kinder- u. Jugendpsychiater/innen in HH-Bezirken Bevölkerung unter 19 J.: abs. 16 % der Bevölkerung abs. Bevölkerung unter 19 J.: abs. 14 % der Bevölkerung abs. Eimsbüttel Bevölkerung unter 19 J.: abs. 12 % der Bevölkerung abs. Nord Wandsbek Bevölkerung unter 19 J.: abs. 17 % der Bevölkerung abs. Ambulanz/stationäre Angebote Kinder-u. Jugend. Psychotherapie m. GKV Abrechnungsmög. (84) Kinder- u. Jugendpsychiatrie u.- psychotherapie (10) Kinder- u. Jugendpsychiatrie (13) Kinderheilkunde u. Psychotherapie (2) Altona Mitte Bevölkerung unter 19 J.: abs. 16 % der Bevölkerung abs. Bevölkerung unter 19 J.: abs. 19 % der Bevölkerung abs. Harburg Bergedorf Bevölkerung unter 19 J.: abs. 20 % der Bevölkerung abs. Quellen: Bevölkerungsstatistik Statistisches Landesamt Hamburg Internet KV-Hamburg Stand 2003, BUG-Therapieführer 2002, Handbuch d. Gesundheitswesen HH

24 Es zeigt sich eine Konzentrierung des Versorgungsangebotes in den Bezirken HH-Nord und Eimsbüttel. Die kleinräumige Betrachtung auf Stadtteilebene im Vergleich zum Anteil der < 19 Jährigen pro Stadtteil zeigt, dass die ambulanten Psychotherapieangebote schwerpunktmäßig in innerstädtischen, nördlich der Alster gelegenen Stadtteilen anzutreffen sind. Diese Stadtteile weisen jedoch im Vergleich zu den HH-Randgebieten einen eher niedrigeren Kinderund Jugendlichenanteil auf. Es stellt sich hierbei allerdings die Frage, ob bei ambulanten psychotherapeutischen Angeboten die Notwendigkeit besteht, diese unter derselben Prämisse des KV-Sicherstellungsauftrags zu betrachten, wie dies vergleichsweise bei der ambulanten somatischen Versorgungsstruktur der Fall ist. Eine differenzierte, weiterführende Aussage zum psychotherapeutischen Angebot ist anhand der vorliegenden Quellen in diesem Rahmen nicht möglich. Für eine Angebots-Bedarfs-Analyse wären hier z.b. auch die realen Arbeitskapazitäten der einzelnen Psychotherapeuten/innen (Teil-/Vollzeit), Schwerpunkte bei Verfahren und Störungsbilder oder besondere Sprachkenntnisse (auch in Hinblick auf den hohen Ausländeranteil in Hamburg) von Interesse. Weitere GKV-finanzierte Versorgungsangebote Ambulant Niedergelassene Kinderärzte/innen Im ambulanten Bereich übernehmen in Hamburg wie im gesamten Bundesgebiet auch die niedergelassenen Kinderärzte/innen einen Anteil der Betreuung von psychisch auffälligen Kindern und Jugendlichen. Sie sind oft die ersten Ansprechpartner für Eltern, deren Kinder psychische Auffälligkeiten zeigen. Panhuysen und Lehmkuhl (1997) zeigen in einer eigenen Untersuchung und im Vergleich mit anderen Studien auf, dass dieser Anteil bei % der Gesamtklientel in der kinderärztlichen und hausärztlichen Praxis liegt. Vergleichbare Ergebnisse für Hamburg zeigte auch eine Verbundstudie zur psychosomatischen Grundversorgung in Hamburger Kinderarztpraxen (Qualitätssicherung in der Psychosomatik, Verbundstudie 1999). Dies unterstreicht die wichtige Funktion dieser Arztgruppen als Screening-Agenten und qualifizierte Überweiser bei diagnose- oder behandlungsbedürftigen psychischen Auffälligkeiten. In Hamburg werden von der KV im Internet 113 niedergelassene Kinderärztinnen und Kinderärzte aufgeführt. 22

25 Ambulanzen an Kliniken und Ausbildungsstätten (Anhang D) Die Abteilung für Psychiatrie und -psychotherapie des Kindes- und Jugendalters des Universitätsklinikums Hamburg hält im Rahmen ihrer Aufgaben und Tätigkeit als psychiatrisches Krankenhaus und Hochschulklinik 12 mehrere ambulante, zum Teil spezialisierte, psychotherapeutische Angebote für Kinder und Jugendliche bereit: Allgemeine Institutsambulanz Beratungsstelle für Kinder körperlich kranker Eltern Ambulanz für Flüchtlingskinder und ihre Familien Spezialambulanz für psychisch kranke Eltern mit Säuglingen/Kleinkindern Diese Angebote werden sowohl direkt durch die Eltern als auch im Überweisungsverfahren wahrgenommen. Ein weiteres ambulantes psychosomatisch-/ psychotherapeutisches Angebot im Rahmen einer Hochschulambulanz 13 besteht in der Poliklinik für Kinderund Jugendpsychosomatik des Zentrums für Frauen-, Kinder- und Jugendmedizin des Universitätsklinikums Hamburg. Das Katholische Kinderkrankenhaus Wilhelmstift mit einer kinder- und jugendpsychiatrischen Fachabteilung führt ebenfalls in seiner psychiatrischen Institutsambulanz 14 kinder- und jugendpsychiatrische und psychologische Untersuchungen mit dem Schwerpunkt Diagnostik und Planung weiterführender stationärer oder ambulanter Hilfen durch. Dort besteht darüber hinaus die Möglichkeit zur ambulanten Krisenintervention, therapeutischen Begleitung vor einer Behandlung oder poststationären Betreuung. Eine weitere kinder- und jugendpsychiatrische Ambulanz ist am Allgemeinen Krankenhaus Harburg in der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie im Zusammenhang mit der Erweiterung des stationären kinder- und jugendpsychiatrischen Angebotes im Süden Hamburgs Ende 2003 geplant. 12 SGB V, 117, SGB V, SGB V,

26 Im Institut für Psychotherapie und Psychoanalyse Michael-Balint-Institut 15 besteht auch ein ambulantes Angebot für Kinder und Jugendliche. Der Schwerpunkt liegt hier bei der Diagnostik von Störungen und Erkrankungen und der gezielten Weiterleitung von Kindern und Jugendlichen in den niedergelassen psychotherapeutischen Bereich. Sozialpädiatrische Zentren (Anhang E) In Hamburg bestehen zwei sozialpädiatrische Zentren, die fachlichmedizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen und die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche sozialpädiatrische Behandlung bieten 16. Dies ist das Werner-Otto Institut und das Institut für Kindesentwicklung (Flehmig-Institut). Der Schwerpunkt der sozialpädiatrischen Zentren liegt bei der Frühförderung und Förderung von entwicklungsverzögerten und behinderten Kindern. Stationär (Anhang D) In Hamburg übernehmen zum jetzigen Stand zwei stationäre Einrichtungen der Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters (UKE, Kath. Kinderkrankenhaus Wilhelmstift) die Behandlung und Betreuung von Kindern und Jugendlichen, bei denen ein stationärer Aufenthalt aufgrund ihrer psychischen Erkrankung notwendig wird. Da die bestehenden Kapazitäten nicht für die stationäre Versorgung ausreichen und eine Unterversorgung vor allem für den Hamburger Süden allgemein 17 anerkannt wird, ist eine zusätzliche stationäre Versorgungseinheit angegliedert an die psychiatrische Abteilung des AK-Harburg seit mehreren Jahren geplant, aber noch nicht umgesetzt. Für das 4. Quartal 2003 soll eine kinder- und jugendpsychiatrische Institutsambulanz dort als erster Schritt der Umsetzung eingerichtet werden (Senatsdrucksache ). Darüber hinaus besteht die Möglichkeit stationärer Aufenthalte bei speziellen Fragestellungen in der psychosomatischen Abteilung der Kinderklinik des UKE und im Werner-Otto-Institut. 15 Ausbildungsstätte, SGB V SGB V, Krankenhausplan 2005, Behörde für Umwelt und Gesundheit 18 Antwort des Senats auf die Große Anfrage zur psychiatrischen Versorgung in Hamburg v Drucksache 17/

27 GMG Bei den GKV-finanzierten Angeboten stehen mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz 19 Veränderungen auch für den psychotherapeutischen Bereich an. Die geplante Einführung von interdisziplinären Versorgungszentren, hausärztlichen, primären Versorgungs- und Verteilerstrukturen (Hausarztmodelle), Einzelverträge mit Leistungserbringern, die Öffnung von Krankenhäusern für den ambulanten Bereich unter bestimmten Voraussetzungen sowie die Neugestaltung der Vergütungsregelung im ambulanten Bereich sind einige wesentliche Punkte, die in diesem Zusammenhang zu nennen sind (Anhang F). Steuerfinanzierte Angebote für Kinder und Jugendliche Die steuerfinanzierten Angebote leiten sich aus den Fürsorge- und Betreuungspflichten des Staates gegenüber seinen Bürgern/innen ab. Diese sind in drei übergeordnete Kategorien einzuteilen: a. Hoheitliche Aufgaben b. Beratend fördernde Angebote c. Subsidiär ergänzende Angebote Hoheitliche Aufgaben Hierunter fallen gesetzlich festgelegte Aufgaben der Jugendhilfe sowie des Schul- und Gesundheitsbereichs. Im Einzelnen sind dies folgende Aufgaben, die den psychotherapeutischen Bereich betreffen: Zum Wohle eines Kindes kann der Staat das elterliche Selbstbestimmungsrecht einschränken oder aufheben und eine Fremdunterbringung eines Kindes auch gegen den Willen der Eltern durchsetzen. Entsprechende psychosoziale Betreuungsangebote werden in HH von der Behörde für Soziales und Familie (z.b. Kinder- und Jugendnotdienst) und den bezirklichen Jugendämtern vorgehalten. Die Behörde für Bildung und Sport übernimmt die Umsetzung von hoheitlichen Aufgaben bei der Umsetzung der Schulpflicht; die kinder- und jugendpsychiatrischen Dienste bei der geschlossenen Unterbringung bei Eigen- oder Fremdgefährdung von bzw. durch Kinder und Jugendliche. 19 Entwurf Stand: 8 September

28 Beratend fördernde Angebote Darüber hinaus bestehen in Hamburg weitere freiwillige staatliche Beratungsund Hilfsangebote für auffällige Kinder und Jugendliche und deren Eltern (z.b. Regionale Beratungs- und Unterstützungsstellen (REBUS), Jugendpsychiatrische Dienste, Jugendhilfeangebote, Mütterberatungsstellen, Erziehungsberatungsstellen, Behindertenberatungsstellen (Anhang D ) Subsidiär ergänzende Angebote In den Bereichen, in denen der freie Markt keine ausreichenden Angebote zur Verfügung stellt, sieht das Subsidiaritätsprinizp die Verpflichtung des Staates zu ergänzenden Maßnahmen vor. Die meisten Angebote in diesem Bereich sind im Sucht- und Drogenbereich für unterschiedliche Zielgruppen meist in Kooperation mit einem freien Träger zu finden. Ähnliches gilt auch für den HIV-Bereich. Komplementäre Angebote in freier Trägerschaft Neben den bereits genannten Versorgungsangeboten besteht eine Vielzahl weiterer Beratungs- und Hilfsangebote für psychosozial auffällige Kinder und Jugendliche und ihre Eltern in freier Trägerschaft. Hier sind freie Trägervereine 20, Kirchen, die Selbsthilfe und der Kinderschutzbund zu nennen. Da sie als komplementäre Einrichtungen zum GKV-finanzierten Betreuungsangebot bei der psychosozialen Versorgung von Kindern und Jugendlichen wichtige Aufgaben übernehmen, werden sie zum überwiegenden Teil auch durch Zuwendungen der öffentlichen Hand mit finanziert. Zwar werden im engen GKV Sinne hier keine psychotherapeutischen Maßnahmen durchgeführt. Jedoch übernehmen diese Einrichtungen wichtige Screening-, Koordinierungs-/ Kooperationsfunktionen und Hilfestellungen bei der Betreuung psychisch auffälliger Kinder und Jugendlichen sowie ihres gesamten sozialen Umfeldes (Anhang D). Es stellt sich die Frage, wie diese Anbieter/Angebote bei einer Bedarfsplanung im psychotherapeutischen Bereich mit berücksichtigt werden können und ob sich Defizite in dieser Angebotsstruktur oder in den Kooperationsformen mit anderen Bereichen zeigen. In diesem Zusammenhang werden Defizite z.b. bei der Betreuung nicht-deutschsprachiger Kinder, chronisch kranker Kinder oder bei der Integration der Selbsthilfe diskutiert. 20 z.b. ein Schwerpunkt im Drogen- und Suchtbereich 26

29 Bereits klar benannte Defizite 21 können bei der Versorgungsstruktur von Kindern im Vorschulalter ausgemacht werden. Dies zeigt sich auch bei der Diskussion um die interdisziplinären Frühförderstellen entsprechend den gesetzlichen Vorgaben des SGB IX. Nach der Verabschiedung der Verordnung zur Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder 22 soll die Umsetzung der Frühförderung von Kindern im Vorschulalter für Hamburg neu geregelt werden. Interdisziplinär vernetzte Frühförderstellen sollen mit erweiterten diagnostischen, therapeutischen und betreuenden Ansätzen die Versorgung dieser Kinder verbessern. Ein Problem dabei ist die Kostenaufteilung zwischen den Rehabilitationsträgern GKV und der Eingliederungshilfe (BSHG). Zur Zeit werden im Hamburg 7 Einrichtungen und die beiden bereits erwähnten sozialpädiatrischen Zentren von der Behörde für Familie und Soziales (BSF-Eingliederungshilfe) als Frühförderstellen anerkannt (Anhang E). Zur weiteren Gestaltung der interdisziplinären Frühförderung sollen in der nächsten Zeit unter der Federführung der BSF Landesrahmenempfehlungen für Hamburg verabschiedet werden. 21 Erhebung des Beratenden Fachausschuss für Psychotherapie der kassenärztlichen Versorgung Hamburg (2002) 22 Frühförderungsverordnung (FrühV) im Juni

30 Bedarfsplanung Bestehende Bedarfsplanungsvorgaben Die Versorgung von behandlungsbedürftigen psychischen Erkrankungen ist in der BRD sektoral gegliedert. Es gibt eine klare Aufteilung zwischen dem stationären und ambulanten Diagnose- und Behandlungsbereich. Übergreifende Modelle sind (noch) nicht vorgesehen, wenn gleich es sie z.b. im Bereich der Ambulanzen an Kinder- und Jugendpsychiatrischen Kliniken in gewissen Formen schon gibt. Mit dem Inkrafttreten des GMG sind Ansätze für eine Veränderung in diesem Bereich denkbar. Im ambulanten Bereich übernehmen die Selbstverwaltungsorgane der Leistungserbringer (KVen) die Aufgaben der Steuerung des Leistungsangebotes. Zum einen gewährleisten sie der Bevölkerung einer Region eine gesetzlich gesicherte, ausreichende Krankenversorgung entsprechend ihres Sicherstellungsauftrages. Des Weiteren übernehmen sie durch die Festlegung von Zulassungskriterien für Leistungserbringer die Qualitätssicherung der erbrachten Leistungen. Durch die Zulassung bzw. die Nicht-Zulassung von Behandlern besteht die Möglichkeit einer regionalen, zahlenmäßigen Steuerung des Behandlungsangebotes und damit der Leistungsmenge in der GKV-Regelversorgung. Gesetzliche Grundlage ist dafür das SGB V. In den Bedarfsplanungs- Richtlinien-Ärzte 23 werden die Umsetzungsmodalitäten der gesetzlichen Vorgaben festgelegt. Der Planungsrahmen beinhaltet als wesentliche Kriterien die fachgruppenspezifische Arzt-Einwohner-Relation und die regionalen Unterschiede der Planungsregionen; d.h. das Verhältnis der Einwohnerzahl der BRD zur Zahl der zugelassenen Ärzte der jeweiligen Arztgruppe sowie der Psychotherapeuten unterschieden nach örtlichen Gegebenheiten bzw. Regionen (Anhang G). Hamburg zählt als Großstadt zur 1. Kategorie der Großen Verdichtungsräume/Kernstädte. Analog zu den aktuellen Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte wird für Hamburg von einem Psychotherapeut/Einwohner-Verhältnis von 2577 Einwohner pro Psychotherapeut/in ausgegangen (Anhang G und Tabelle 3). 23 Stand Juli

31 Dies bedeutet bei einem Einwohnerstand von Einwohner in Hamburg, der der KV-Berechnung zugrunde liegt, ein Bedarf von 671,4 Psychotherapeuten/innen. In Tabelle 3 wird von der KV der Grenzwert zur Überversorgung mit 110 % angegeben 24 ; d.h. bei einer Zahl von 739 zugelassenen Psychotherapeuten/innen. Bei dieser Bedarfsplanungsgrundlage wird nicht zwischen Erwachsenen und Kindern und Jugendlichen unterschieden - eine Vorgehensweise, die auch in der bereits erwähnten Antwort des Senats 25 auf die Anfrage zur psychotherapeutischen Versorgung in Hamburg als unzureichend betrachtet wird. Entsprechend dieser gesetzlichen Vorgaben leitet sich die aktuelle Bedarfsplanung der KV-HH ab, die in Tabelle 3 für alle Arztgruppen vorgestellt wird. Da nach in Krafttreten des Psychotherapeutengesetzes (PsychThG) in einem kurzen Zeitraum viele psychologische Psychotherapeuten/innen zugelassen wurden, ist ihre Quote, die im SGB V festgelegt ist, im Verhältnis zu den zugelassenen ärztlichen Psychotherapeuten/innen ausgeschöpft,. Daraus folgt, dass der Raum Hamburg für psychologische Psychotherapeuten/innen gesperrt ist, während für ärztliche Psychotherapeuten/innen in Hamburg noch Niederlassungsmöglichkeiten bestehen. Tab. 3 Bedarfsplanung der KV-HH für alle Arztgruppen Stand 2003 Einwohnerstand vom = Bedarfsplanung zum 1. April 2003 Versorgungsstand Arztgruppe Allgemeine Verhältniszahl Grenze zur Überversorg. = 110 % Summe Ärzte incl. ang. Ärzte Versorgungsgrad Einw. /Arzt Anzahl Anzahl in Prozent Anästhesisten ,0 Augenärzte ,4 Chirurgen ,4 Facharzt Internisten ,9 Frauenärzte ,9 HNO-Ärzte ,2 Hautärzte , ,4 Psychotherapeuten/innen zuzüglich 10 % ergibt eine Grenze zur Überversorgung von 739 Psychotherapeuten/innen 25 (vgl. S.15) 29

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