Albertinen-Krankenhaus / Albertinen-Haus gemeinnützige GmbH

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V (a. F.) für Albertinen-Krankenhaus / Albertinen-Haus gemeinnützige GmbH über das Berichtsjahr 2015 IK: Datum:

2 Einleitung Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tom Krause Qualitätsmanager Telefon: 040 / tom.krause@albertinen.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tobias Schwarz Geschäftsführer Telefon: 040 / Weiterführende Links tobias.schwarz@albertinen.de

3 Inhaltsverzeichnis Einleitung A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen A-8.3 Forschungsschwerpunkte A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen A-11.2 Pflegepersonal A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person A Lenkungsgremium A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person A Lenkungsgremium A Instrumente und Maßnahmen A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte A Hygienepersonal A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie A Umgang mit Wunden A Händedesinfektion A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) A Hygienebezogenes Risikomanagement A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Kardiologie (Herzzentrum) B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

4 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-2 Gefäßchirurgie B-2.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-2.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-3 Herzchirurgie (Herzzentrum) B-3.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-3.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-3.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-4 Geburtszentrum B-4.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-4.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-4.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-4.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-5 Klinik für Innere Medizin B-5.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung

5 B-5.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-5.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-5.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-5.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-5.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-6 Klinik für Neurologie und Neurologische Frührehabilitation B-6.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-6.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-6.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-6.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-6.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-6.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-6.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-6.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-6.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-6.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-6.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-7 Klinik für Gynäkologie B-7.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-7.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-7.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-7.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-7.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-7.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-7.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-7.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-7.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-7.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-7.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-8 Klinik für Viszeral-, Tumor- und Thoraxchirurgie B-8.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-8.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-8.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-8.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-8.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-8.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-8.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-8.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-8.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-8.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-8.11 Personelle Ausstattung

6 B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-9 Klinik für Unfallchirurgie B-9.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-9.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-9.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-9.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-9.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-9.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-9.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-9.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-9.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B-9.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-9.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-10 Klinik für Orthopädie B-10.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-10.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-10.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-10.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-10.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-10.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-10.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-10.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-10.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-11 Klinik für Wirbelsäulenchirurgie B-11.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-11.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-11.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-11.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-11.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-11.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-11.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-11.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-11.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-12 Klinik für Urologie B-12.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-12.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-12.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-12.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-12.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung

7 B-12.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-12.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-12.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-12.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-13 Zentrum für Psychiatrie und Psychotherapie B-13.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-13.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-13.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-13.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-13.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-13.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-13.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-13.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-13.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik B-14 Medizinisch-Geriatrische Klinik B-14.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-14.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-14.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-14.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-14.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-14.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-14.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-14.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-14.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-15 Zentrum für Psychiatrie und Psychotherapie B-15.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-15.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-15.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-15.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-15.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-15.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-15.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-15.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-15.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a. F.) B Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal

8 B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V (a. F.) C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V (a. F.) C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V (a. F.) C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V (a. F.) D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

9 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name: Krankenhaus Institutionskennzeichen: Standortnummer: 99 Straße: PLZ / Ort: Albertinen-Krankenhaus / Albertinen-Haus gemeinnützige GmbH Süntelstraße 11A Hamburg Telefon: 040 / Telefax: 040 / Ärztliche Leitung Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: info@albertinen.de Priv.-Doz. Dr. med. Michael Rosenkranz Ärztlicher Direktor Telefon: 040 / Pflegedienstleitung Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: michael.rosenkranz@albertinen.de Anette Weinert Pflegedirektorin Telefon: 040 / Verwaltungsleitung Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: anette.weinert@albertinen.de Tobias Schwarz Telefon: 040 / Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Geschäftsführer Albertinen-Krankenhaus tobias.schwarz@albertinen.de Ralf Zastrau Geschäftsführer Albertinen-Haus Telefon: 040 / Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: ralf.zastrau@albertinen.de Matthias Scheller Vorstandsvorsitzender Telefon: 040 / matthias.scheller@albertinen.de

10 Name: Weitere Standorte Institutionskennzeichen: Standortnummer: 01 Straße: PLZ / Ort: Adress-Link: Ärztliche Leitung Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Albertinen-Krankenhaus Süntelstraße 11A Hamburg krankenhaus PD Dr. Michael Rosenkranz Ärztlicher Direktor Telefon: 040 / Pflegedienstleitung Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: michael.rosenkranz@albertinen.de Anette Weinert Pflegedienstleitung Telefon: 040 / Verwaltungsleitung Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: anette.weinert@albertinen.de Tobias Schwarz Geschäftsführer Telefon: 040 / Name: tobias.schwarz@albertinen.de Albertinen-Haus Institutionskennzeichen: Standortnummer: 02 Straße: Sellhopsweg PLZ / Ort: Ärztliche Leitung Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Hamburg Prof. Wolfgang von Renteln-Kruse Chefarzt Telefon: 040 / Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: W_renteln-kruse@albertinen.de Prof. Hinnerk Becker Chefarzt Telefon: 040 / hinnerk.becker@albertinen.de

11 Pflegedienstleitung Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Anette Weinert Pflegedienstleitung Telefon: 040 / Verwaltungsleitung Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: anette.weinert@albertinen.de Ralf Zastrau Geschäftsführung Telefon: 040 / ralf.zastrau@albertinen.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Träger: Art: Internet: Albertinen Diakoniewerk e.v. freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Universität: ja Universität Hamburg A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Verpflichtung besteht: ja A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot MP02 Akupunktur MP03 Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare MP04 Atemgymnastik / -therapie MP06 Basale Stimulation MP08 Berufsberatung / Rehabilitationsberatung MP09 Besondere Formen / Konzepte der Betreuung von Sterbenden MP10 Bewegungsbad / Wassergymnastik MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und / oder Kinder) MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP69 Eigenblutspende MP15 Entlassungsmanagement / Brückenpflege / Überleitungspflege MP16 Ergotherapie / Arbeitstherapie MP17 Fallmanagement / Case Management / Primary Nursing / Bezugspflege MP19 Geburtsvorbereitungskurse / Schwangerschaftsgymnastik MP59 Gedächtnistraining / Hirnleistungstraining / Kognitives Training / Konzentrationstraining MP21 Kinästhetik

12 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot MP22 Kontinenztraining / Inkontinenzberatung MP23 Kreativtherapie / Kunsttherapie / Theatertherapie / Bibliotherapie MP24 Manuelle Lymphdrainage MP25 Massage MP26 Medizinische Fußpflege MP27 Musiktherapie MP28 Naturheilverfahren / Homöopathie / Phytotherapie MP31 Physikalische Therapie / Bädertherapie MP32 Physiotherapie / Krankengymnastik als Einzel- und / oder Gruppentherapie MP33 Präventive Leistungsangebote / Präventionskurse MP34 Psychologisches / psychotherapeutisches Leistungsangebot / Psychosozialdienst MP35 Rückenschule / Haltungsschulung / Wirbelsäulengymnastik MP37 Schmerztherapie / -management MP63 Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP05 Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern MP40 Spezielle Entspannungstherapie MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien MP41 Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und / oder Hebammen MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP43 Stillberatung MP44 Stimm- und Sprachtherapie / Logopädie MP45 Stomatherapie / -beratung MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik MP48 Wärme- und Kälteanwendungen MP50 Wochenbettgymnastik / Rückbildungsgymnastik MP51 Wundmanagement MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen / Angebot ambulanter Pflege / Kurzzeitpflege MP52 Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen MP18 Fußreflexzonenmassage MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen MP46 Traditionelle Chinesische Medizin A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Patienten und Besucher sollten sich vorab gezielt über die speziellen nicht-medizinischen Leistungsangebote informieren, weil diese von Fachabteilung zu Fachbateilung variieren können. Ebenso sind die Angebote im Albertinen-Krankenhaus nicht immer deckungsgleich mit denen im Albertinen-Haus (1,5km entfernt).

13 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung NM02 Patientenzimmer: Ein- Bett-Zimmer NM03 Patientenzimmer: Ein- Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM05 Patientenzimmer: Mutter- Kind-Zimmer NM10 Patientenzimmer: Zwei- Bett-Zimmer NM11 Patientenzimmer: Zwei- Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Ausstattung der Patientenzimmer: Fernsehgerät am Bett / im Zimmer NM15 Ausstattung der Patientenzimmer: Internetanschluss am Bett / im Zimmer NM17 Ausstattung der Patientenzimmer: Rundfunkempfang am Bett NM18 Ausstattung der Patientenzimmer: Telefon am Bett NM19 Ausstattung der Patientenzimmer: Wertfach / Tresor am Bett / im Zimmer NM01 Besondere Ausstattung des Krankenhauses: Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM30 Besondere Ausstattung des Krankenhauses: Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen krankenhaeuser/- albertinen_krankenhaus/- informationen_patienten/- ihr_zimmer Kosten pro Tag: 2,50 Euro Kosten pro Tag: 1,00 Euro Kosten pro Tag: 0,00 Euro Kosten pro Tag: 1,50 Euro für WL frei Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,00 Euro Kosten pro Minute bei eingehenden Anrufen: 0,00 Euro krankenhaeuser/- albertinen_krankenhaus/- informationen_patienten/- ihr_zimmer Kosten pro Tag: 0,00 Euro (maximal) Kosten pro Stunde: 0,00 Euro (maximal) für WL frei für WL frei

14 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung NM36 Besondere Ausstattung des Krankenhauses: Schwimmbad / Bewegungsbad NM48 Besondere Ausstattung des Krankenhauses: Geldautomat NM07 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Rooming-in NM09 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM40 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen NM42 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Seelsorge NM49 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen NM60 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen NM66 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) NM67 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Andachtsraum Vegetarischer Verpflegung ist möglich. A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit BF04 Unterstützung von sehbehinderten oder blinden Menschen: Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung BF05 Unterstützung von sehbehinderten oder blinden Menschen: Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen

15 Nr. Aspekt der Barrierefreiheit BF06 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. BF07 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette BF08 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Rollstuhlgerechter Zugang zu allen / den meisten Serviceeinrichtungen BF09 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF10 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF11 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Besondere personelle Unterstützung BF16 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung: Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung BF24 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten oder Patientinnen mit schweren Allergien: Diätetische Angebote BF25 Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit: Dolmetscherdienst BF26 Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit: Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Nr. Forschung und akademische Lehre Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten FL01 Dozenturen / Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten FL02 Dozenturen / Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen FL03 Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr) FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten FL05 Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien FL07 Initiierung und Leitung von uni- / multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien FL08 Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale / Lehrbücher FL09 Doktorandenbetreuung A-8.2 Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Ausbildung in anderen Heilberufen HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin HB02 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin HB07 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA)

16 Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen HB15 Anästhesietechnischer Assistent und Anästhesietechnische Assistentin (ATA) A-8.3 Forschungsschwerpunkte Das Albertinen-Krankenhaus ist Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Hamburg. Ziel ist es, anwendungsorientierte Wissenschaft zu betreiben und praxisnahe Ausbildung anzubieten. Die Fachabteilungen des Albertinen-Krankenhauses nehmen an multizentrischen Studien teil, sind in Forschungsverbünde integriert, initiieren selbst Studien und bieten Doktorarbeiten an. Jährlich werden mehrere hundert Studierende im Albertinen-Krankenhaus und Albertinen-Haus ausgebildet: Als Famulanten, als PJ ler (Praktisches Jahr), Unterricht Q7 der Approbationsordnung, (Vorlesungen, Seminare, Unterricht am Krankenbett), im Wahlfach Herzchirurgie, Geriatrie und Innere Medizin, im Rahmen von Lehraufträgen für Spezialdisziplinen (bspw. Neuropsychologie, Public Health). Pflegekräfte werden in der Albertinen-Krankenpflegeschule ausgebildet. Die Aktivitäten in Forschung und Lehre wurden durch zahlreiche Preise und Ehrungen ausgezeichnet (bspw. "Teacher of the Year"). Nähere Information zu Forschung, Lehre und den Publikationen finden Sie unter A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Bettenzahl: 650 A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fälle: Teilstationäre Fälle: Ambulante Fälle: - Fallzählweise: A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden Anzahl¹ Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 182,75 - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 182,75 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0 - davon stationäre Versorgung davon ambulante Versorgungsformen 13,75 Fachärztinnen/ -ärzte 95,94 - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 95,94 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0 - davon stationäre Versorgung 88,49 - davon ambulante Versorgungsformen 7,45 Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 0

17 Anzahl¹ Ärztinnen/ Ärzte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 93,84 - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 93,84 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0 - davon stationäre Versorgung 85,66 - davon ambulante Versorgungsformen 8,18 Fachärztinnen/ -ärzte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 51,73 - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 51,73 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0 - davon stationäre Versorgung 47,73 - davon ambulante Versorgungsformen 4 ¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben A-11.2 Pflegepersonal Die Personalzahlen für 2013 sind kein brauchbarer Anhalt für die aktuelle Personalsituation. Zwischenzeitlich wurden Fachabteilungen erweitert und mit der Fertigstellung des Neubaus in 2014 stellt sich das Leistungsspektrum - und damit auch die Personalsituation - deutlich anders dar als noch im Berichtsjahr 2013 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: Personal des Krankenhauses insgesamt Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 39,25 Stunden Anzahl¹ - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 572,88 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0 - davon stationäre Versorgung 494,12 - davon ambulante Versorgungsformen 35,91 Ausbildungsdauer 572,88 3 Jahre Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/ innen 2 3 Jahre - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 1 - davon stationäre Versorgung 1 - davon ambulante Versorgungsformen 1 Altenpfleger/ innen - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 5,85 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 1 - davon stationäre Versorgung 5,7 - davon ambulante Versorgungsformen 1,15 6,85 3 Jahre Pflegeassistenten/ assistentinnen 3 2 Jahre - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 1 - davon stationäre Versorgung 2 - davon ambulante Versorgungsformen 1 Krankenpflegehelfer/ innen - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 14,56 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 1 - davon stationäre Versorgung 13,8 - davon ambulante Versorgungsformen 1,76 15,56 1 Jahr

18 Pflegehelfer/ innen Anzahl¹ - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 13,64 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 1 - davon stationäre Versorgung 12,68 - davon ambulante Versorgungsformen 1,96 14,64 ab 200 Std. Basiskurs Hebammen / Entbindungspfleger 49 3 Jahre - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 48 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 1 - davon stationäre Versorgung 45,65 - davon ambulante Versorgungsformen 3,35 Beleghebammen / Belegentbindungspfleger 2 Operationstechnische Assistenz 14,8 3 Jahre - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 13,8 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 1 - davon stationäre Versorgung 13,1 - davon ambulante Versorgungsformen 1,7 Medizinische Fachangestellte - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 46,86 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 1 - davon stationäre Versorgung 43,27 - davon ambulante Versorgungsformen 4,59 47,86 3 Jahre ¹ Bei Beleghebammen/ Belegentbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen Anzahl¹ - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 194,46 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0 - davon stationäre Versorgung 178,91 - davon ambulante Versorgungsformen 14,55 Ausbildungsdauer Ausbildungsdauer 194,46 3 Jahre Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/ innen 2 3 Jahre - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 1 - davon stationäre Versorgung 1 - davon ambulante Versorgungsformen 1 Altenpfleger/ innen - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,85 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 1 - davon stationäre Versorgung 2,7 - davon ambulante Versorgungsformen 1,15 3,85 3 Jahre Pflegeassistenten/ assistentinnen 3 2 Jahre - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 1 - davon stationäre Versorgung 2 - davon ambulante Versorgungsformen 1

19 Krankenpflegehelfer/ innen Anzahl¹ - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,84 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 1 - davon stationäre Versorgung 2,84 - davon ambulante Versorgungsformen 1 Pflegehelfer/ innen - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 11,83 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 1 - davon stationäre Versorgung 11 - davon ambulante Versorgungsformen 1,83 Ausbildungsdauer 3,84 1 Jahr 12,83 ab 200 Std. Basiskurs Operationstechnische Assistenz 10,8 3 Jahre - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 9,8 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 1 - davon stationäre Versorgung 9,1 - davon ambulante Versorgungsformen 1,7 Medizinische Fachangestellte - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 24,22 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 1 - davon stationäre Versorgung 22,22 - davon ambulante Versorgungsformen 3 25,22 3 Jahre ¹ Bei Beleghebammen/ Belegentbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹ Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen 3,63 - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3,63 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0 - davon stationäre Versorgung 3,23 - davon ambulante Versorgungsformen 0,4 Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0 - davon stationäre Versorgung 1 - davon ambulante Versorgungsformen 0 Ergotherapeuten 5,67 - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 5,67 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0 - davon stationäre Versorgung 5,17 - davon ambulante Versorgungsformen 0,5 Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten 1,25 - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,25 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0 - davon stationäre Versorgung 1,15 - davon ambulante Versorgungsformen 0,1 1

20 Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹ Sozialarbeiter, Sozialpädagogen 4,61 - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4,61 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0 - davon stationäre Versorgung 4,21 - davon ambulante Versorgungsformen 0,4 ¹ Anzahl der Vollkräfte A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹ SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 0,49 - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,49 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0 - davon stationäre Versorgung 0,49 - davon ambulante Versorgungsformen 0 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 14,16 - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 14,16 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0 - davon stationäre Versorgung 13,81 - davon ambulante Versorgungsformen 0,35 SP57 Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin 3,76 - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3,76 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0 - davon stationäre Versorgung 1,43 - davon ambulante Versorgungsformen 0 SP14 Logopäde und Logopädin / Klinischer Linguist und Klinische Linguistin / Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin / Phonetiker und Phonetikerin - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 7,27 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0 - davon stationäre Versorgung 7,07 - davon ambulante Versorgungsformen 0,2 SP15 Masseur / Medizinischer Bademeister und Masseurin / Medizinische Bademeisterin 7,27 15,57 - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 15,57 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0 - davon stationäre Versorgung 14,67 - davon ambulante Versorgungsformen 0,9 SP55 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinischtechnische Laboratoriumsassistentin (MTLA) 22,72 - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 22,72 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0 - davon stationäre Versorgung 21 - davon ambulante Versorgungsformen 1,72 SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinischtechnische Radiologieassistentin (MTRA) 19,35 - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 19,35 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0 - davon stationäre Versorgung 17,6 - davon ambulante Versorgungsformen 1,5

21 Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹ SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 16,43 - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 16,43 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0 - davon stationäre Versorgung 15,8 - davon ambulante Versorgungsformen 0,63 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 3,25 - davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3,25 - davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0 - davon stationäre Versorgung 0 - davon ambulante Versorgungsformen 0 ¹ Anzahl der Vollkräfte Einige Kompetenzen werden durch Kooperationspartner abgedeckt, bspw. im Bereich Ernährung oder bei der Wundversorgung, so dass an dieser Stelle gar kein eigenes Personal abgebildet werden kann, die Expertise aber dennoch vorhanden ist. Darüber hinaus werden in der Abfrage des Qualitätsberichtes Berufsausbildungen mit Weiterbildungen vermischt, wa eine schlüssige Darstellung erschwert. A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 A Qualitätsmanagement Verantwortliche Person Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tom Krause Telefon: 0151 / Qualitätsmanagement; Qualitätsmanagement, Risikomanagement, Datenschutz tom.krause@albertinen.de A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Direktorium (GF, ÄD, PDL), QM, Unternehmensentwicklung. monatlich A-12.2 A Klinisches Risikomanagement Verantwortliche Person Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tom Krause Telefon: 0151 / Qualitätsmanagement; Qualitätsmanagement, Risikomanagement, Datenschutz tom.krause@albertinen.de A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Direktorium (GF, ÄD, PDL), QM, Unternehmensentwicklung. monatlich A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Name: Audits durch externe Beraterfirma Letzte Aktualisierung:

22 Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM03 Mitarbeiterbefragungen RM04 Klinisches Notfallmanagement RM05 Schmerzmanagement RM06 Sturzprophylaxe RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen RM13 Anwendung von standardisierten OP- Checklisten RM14 Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP- Zeit und erwarteten Blutverlust RM15 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung RM18 Entlassungsmanagement A Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Palliativbesprechungen Qualitätszirkel Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Letzte Aktualisierung: Frequenz: halbjährlich

23 Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang Frequenz: monatlich mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem Gibt es ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja, Tagungsfrequenz: monatlich Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Einführung von Patientenarmbändern (in 2014), Fehlerbehebung bei Softwareschnittstellen, Anpassung von OP-Checklisten, Nachschulung von Mitarbeitern, Erstellung von Standards bzw. Präzisierung von Standards. A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Es wird kein einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem eingesetzt. A-12.3 A Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte Hygienepersonal Anzahl¹ Kommentar / Erläuterung Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 14 1 Die Krankenhaushygienikerin ist für beide Standorte zuständig Hygienefachkräfte (HFK) 4 Die Hygienefachkräfte sind für beide Standorte zuständig. Hygienebeauftragte in der Pflege 57 ¹ Anzahl der Personen Hygienekommission: ja Vorsitzende / Vorsitzender Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Dr. med. Sigrid Baumgarte Ltd. Krankenhaushygienikerin Telefon: 040 / sigrid.baumgarte@albertinen.de Tagungsfrequenz der Hygienekommission Tagungsfrequenz: halbjährlich In 2014 wurde eine Krankenhaushygienikerin eingestellt, außerdem befindet sich eine zusätzliche Hygienefachkraft in Ausbildung. A A Weitere Informationen zur Hygiene Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK- Anlage liegt vor: ja Der Standard thematisiert insbesondere Hygienische Händedesinfektion Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum ja ja

24 Der Standard thematisiert insbesondere Beachtung der Einwirkzeit Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Sterile Handschuhe Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriler Kittel Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Kopfhaube Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Mund-Nasen-Schutz Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriles Abdecktuch ja ja ja ja ja ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert: Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor: Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert: ja ja ja A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor: Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert: Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor: ja nein ja ja Der Standard thematisiert insbesondere Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen / regionalen Resistenzlage) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja ja ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert: Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste(z.B.anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener / adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft: ja nein A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor: nein A Händedesinfektion Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben: nein

25 A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Der Standard thematisiert insbesondere Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillinresistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke¹ Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSAbesiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen ¹ A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen HM04 Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) HM05 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 ja ja ja ja MRE-Netzwerk Hamburg AG Hygiene Hamburg Teilnahme (ohne Zertifikat) Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Nr. Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterung BM01 Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt BM02 Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) BM03 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden BM04 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden

26 Nr. Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterung BM05 Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert BM06 Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt BM07 Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt BM08 Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden BM09 Patientenbefragungen BM10 Einweiserbefragungen Ulrike Fuchs Beschwerdebeauftragte AKH Telefon: 040 / ulrike.fuchs@albertinen.de Brigitte Rupasinghe Beschwerdebeauftragte AH Telefon: 040 / brigitte.rupasinghe@albertinen.de Link: download/661.html Susanne Lamp Meinungskarten Telefon: 040 / patientenfuersprecherak@albertinen.de Renate Jüngst Meinungskarten Telefon: 040 / patientenfuersprecherak@albertinen.de A-13 Besondere apparative Ausstattung Anonyme Eingaben sind jederzeit über die Meinungskarten oder natürlich auf dem Postweg möglich. Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h¹ AA01 Angiographiegerät / DSA Gerät zur Gefäßdarstellung AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Früh- und Neugeborenen AA08 Computertomograph (CT) AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren AA47 Inkubatoren Neonatologie Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Hirnstrommessung Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten) ²

27 Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h¹ AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung ² AA21 Lithotripter (ESWL) Stoßwellen-Steinzerstörung ² AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) AA23 Mammographiegerät AA26 Positronenemissionstomograph (PET)/PET-CT AA32 Szintigraphiescanner / Gammasonde AA33 Uroflow / Blasendruckmessung / Urodynamischer Messplatz Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse Schnittbildverfahren in der Nuklearmedizin, Kombination mit Computertomographie möglich Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z. B. Lymphknoten ² ² ² Harnflussmessung ² ¹ 24h: Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt (² bei diesem Gerät nicht anzugeben)

28 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 1 Kardiologie (Herzzentrum) 2 Gefäßchirurgie 3 Herzchirurgie (Herzzentrum) 4 Geburtszentrum 5 Klinik für Innere Medizin 6 Klinik für Neurologie und Neurologische Frührehabilitation 7 Klinik für Gynäkologie 8 Klinik für Viszeral-, Tumor- und Thoraxchirurgie 9 Klinik für Unfallchirurgie 10 Klinik für Orthopädie 11 Klinik für Wirbelsäulenchirurgie 12 Klinik für Urologie 13 Zentrum für Psychiatrie und Psychotherapie 14 Medizinisch-Geriatrische Klinik 15 Zentrum für Psychiatrie und Psychotherapie

29 B-1 Kardiologie (Herzzentrum) B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Kardiologie (Herzzentrum) Schlüssel: Kardiologie (0300) Art: Hauptabteilung Telefon: 040 / Telefax: 040 / peter.kremer@albertinen.de Zugänge Straße: PLZ / Ort: Süntelstraße 11A Hamburg Chefärzte Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Dr. Peter Kremer Chefarzt Telefon: 040 / sekretariat.kardiologie@albertinen.de B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Organisationseinheit / Fachabteilung Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Chirurgie VC16 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Aortenaneurysmachirurgie VC17 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen VC18 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen VC19 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen VC20 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Nierenchirurgie VC21 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Endokrine Chirurgie VC22 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Magen-Darm-Chirurgie VC23 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie VC24 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Tumorchirurgie VC61 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Dialyseshuntchirurgie VC62 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Portimplantation Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Innere Medizin VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes

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