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1 Wir können Ihnen Ihre Verantwortung nicht abnehmen, aber wir helfen Ihnen sie zu tragen! Antrag zur Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung Allgemeine Angaben (Bitte vollständig ausfüllen!) Antragsteller / Firma: Registrierung-Nr. 34 d: Registrierung-Nr. 34 f: Inhaber / Geschäftsführer: Anzahl angestellter Mitarbeiter: Anzahl freier Mitarbeiter: Geburtsdatum: Staatsangehörigkeit: Straße und Hausnummer: PLZ und rt: Telefon: Telefax: Mobil: Internet: CI-Insure - der Tarif für den Versicherungsvermittler Selbstbehalt: Euro (max. 4 Mio. Euro) Euro (max. 4 Mio. Euro) für jeden HGB 84er - für Mitarbeiter gemäß 84 HGB gelten unten stehende Prämien. Umsatzstaffel Grundbeitrag Beitrag Mitarbeiter 84 HGB 660 Euro 498 Euro bis Euro p.a. 398 Euro bis Euro p.a. 270 Euro Vorschäden der letzten 5 Jahre: Beginn_Ablauf (generell 1 Jahr)

2 CI-Finance - der Tarif für den Finanzanlagenvermittler ,- Euro (2fach maximiert) - für Mitarbeiter gemäß 84 HGB müssen eigenständige Verträge abgeschlossen werden Umsatzstaffel Grundbeitrag Beitrag Mitarbeiter 84 HGB 34f Abs 1 Nr. 1 Gew bis Euro p.a. bis Euro p.a. 34f Abs 1 Nr. 2 Gew bis Euro p.a. bis Euro p.a. 34f Abs 1 Nr. 1+2 Gew bis Euro p.a. bis Euro p.a. 798 Euro 654 Euro 532 Euro 443 Euro 910 Euro 755 Euro 699 Euro 599 Euro 855 Euro 790 Euro 661 Euro 438 Euro 359 Euro 293 Euro 243 Euro 415 Euro 384 Euro 329 Euro 470 Euro 434 Euro 363 Euro 34f Abs 1 Nr. 1+3 Gew * bis Euro p.a. bis Euro p.a Euro Euro Euro Euro Euro Euro Euro 969 Euro 34f Abs 1 Nr. 2+3 Gew * Euro Euro Euro Euro bis Euro p.a Euro Euro bis Euro p.a Euro Euro 34f Abs 1 Nr Gew * Euro Euro Euro Euro bis Euro p.a Euro Euro bis Euro p.a Euro Euro Vorschäden der letzten 5 Jahre: Beginn_Ablauf (generell 1 Jahr)

3 -3- CI-Complete - der Tarif für den Versicherungs- und Finanzanlagenvermittler ,- Euro (max. 4 Mio. Euro) ,- Euro (2fach maximiert) für die Versicherungsvermittlung für alle beantragten Finanzdienstleistungen gem. 34f Abs.1 Nr.1-3 Gew - für Mitarbeiter gemäß 84 HGB gelten nachfolgend aufgeführte Jahresnettoprämien gemäß Versicherungs- und Finanzanlagenvermittlung (FDL). Umsatzstaffel Grundbeitrag Beitrag Mitarbeiter 84 HGB Versicherung FDL (inkl. Versicherungsvermittlung) Versicherungsvermittlung sowie 34f Abs 1 Nr. 1 Gew Euro 552 Euro 888 Euro 488 Euro bis Euro p.a. 755 Euro 415 Euro bis Euro p.a. 552 Euro 303 Euro Versicherungsvermittlung sowie 34f Abs 1 Nr. 2 Gew Euro bis Euro p.a. 885 Euro bis Euro p.a. 688 Euro Versicherungsvermittlung sowie 34f Abs 1 Nr. 1+2 Gew Euro Euro bis Euro p.a. bis Euro p.a. 755 Euro Versicherungsvermittlung sowie 34f Abs 1 Nr. 1+3 Gew * Euro Euro bis Euro p.a Euro bis Euro p.a Euro Versicherungsvermittlung sowie 34f Abs 1 Nr. 2+3 Gew * Euro Euro bis Euro p.a Euro bis Euro p.a Euro Versicherungsvermittlung sowie 34f Abs 1 Nr Gew * Euro Euro bis Euro p.a Euro bis Euro p.a Euro Vorschäden der letzten 5 Jahre: Beginn_Ablauf (generell 1 Jahr) 621 Euro 486 Euro 378 Euro 687 Euro 604 Euro 415 Euro Euro Euro 959 Euro 878 Euro Euro Euro Euro 954 Euro Euro Euro Euro 987 Euro

4 Zusatzbaustein für Immobilienmakler Darlehensvermittler Jahresnettoprämie: Voraussetzungen: und ,- Euro (2fach maximiert) 100 Euro Gilt nur in Verbindung mit Abschluss einer der vorgenannten Deckungen. Voraussetzungen: - 10% Zuschlag für Mitarbeiter HGB 84. Gilt nur in Verbindung mit Abschluss einer der vorgenannten Deckungen. Vorschäden der letzten 5 Jahre: Beginn_Ablauf (generell 1 Jahr) CI- Addition-die Ergänzungsdeckung zu Ihrem bestehenden Vertrag gem. 34f Gew Risikoträger: ALLCURA Versicherung AG Selbstbehalt: Euro xs Euro Tarif 34f Abs.1 Nr ,50 Euro netto Tarif 34f, Abs.1 Nr ,56 Euro netto Tarif 34f Abs.1 Nr ,63 Euro netto Tarif 34f Abs.1 Nr ,95 Euro netto Tarif 34f Abs.1 Nr ,25 Euro netto Tarif 34f Abs.1 Nr ,84 Euro netto Jahresprämie: zzgl. gesetzl. Versicherungssteuer Die Versicherungssumme gilt im Anschluss an einen Grundvertrag und ist unabhängig von Anzahl der Geschäftsführer/Inhaber und bezieht sich ausschließlich auf die einzelne Registrierung. Je Mitarbeiter HGB 84 ist ein separater Antrag zu obigen Konditionen erforderlich! Allgemeine Angaben Anzahl Inhaber /Geschäftsführer: Anzahl angestellte Mitarbeiter Vollzeit: Teilzeit: Anzahl der freien Mitarbeiter gem. 84 HGB: ( eigene Registrierung erforderlich) Grundvertrag: Versicherungsscheinnummer: Versicherer: Ablauf: Vorlaufende Euro Andere Summe, Anzahl Vorschäden der letzten 5 Jahre: Schadensumme gesamt: Beginn_Ablauf (generell 3 Jahre) Vertragsdauer: 3 Jahre (Die Versicherungsverträge verlängern sich stillschweigend von Jahr zu Jahr, sofern Sie nicht spätestens

5 -5- Zahlweise: jährlich 1/2 jährlich 3% Ratenzuschlag 1/4 jährlich 5% Ratenzuschlag Lastschriftverfahren - zwingend vorgeschrieben! Institut: Konto-Nr.: Bankleitzahl: Ich bestätige, dass ich die Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die Risikobeschreibung und Besonderen Vereinbarungen zur VSH für Finanzanlagenvermittler, das Merkblatt zur Datenverarbeitung sowie die Verbraucherinformationen gem. 1 VVG InfoV vor dieser Antragstellung per / per Download von oder erhalten habe (Fundstelle siehe Bedingungen). Mir ist bekannt, dass ich der Nutzung meiner Daten zur Beratung und Information ohne ungewöhnliche Kosten widersprechen kann. Widerrufsrecht Der Versicherungsnehmer kann seine Vertragserklärung bis zum Ablauf von 2 Wochen nach Zugang des Versicherungsscheines und der Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen und Besonderen Versicherungsbedingungen sowie der Vertragsinformationen gemäß 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) und dieser Belehrung ohne Angabe von Gründen in Textform (z.b. per Fax oder ) widerrufen. Zur Wahrung der Frist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: CRPRATE INSURANCE Versicherungsmakler GmbH, Riesebusch in Bad Schwartau, Telefax: oder Sofern der in diesem Antrag genannte Versicherungsbeginn vor dem Ablauf der Widerrufsfrist liegt, ist der Versicherungsnehmer damit einverstanden, dass der Versicherungsschutz beitragspflichtig vor Ablauf der Frist beginnt. Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz. Dem Versicherer steht die anteilige Prämie für den Zeitraum vom Versicherungsbeginn bis zum Zugang der Widerrufserklärung zu. Eine etwaig darüber hinaus geleistete Prämie wird erstattet. rt und Datum Unterschrift und Firmenstempel Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Zeitung: ASS-Compact WMD Versicherungsmagazin sonstige _ Internet: ASC Google ConceptIF Messe: DKM Norddeutscher Versicherungstag BCA sonstige Vielen Dank für Ihre freiwilligen Angaben! Kunden werben Kunden: VN VS Stand 9/2012 Riesebusch 32-34, Bad Schwartau - Postfach 1408, Bad Schwartau Telefon: Telefax:

An unser Angebot halten wir uns 4 Wochen ab dem heutigen Datum gebunden. Nach Ablauf dieser Frist verliert es seine Gültigkeit.

An unser Angebot halten wir uns 4 Wochen ab dem heutigen Datum gebunden. Nach Ablauf dieser Frist verliert es seine Gültigkeit. Postfach 12 03 52 10593 Berlin Herrn Peter Mustermann Musterstraße 00000 Musterstadt Postanschrift: Postfach 12 03 52 10593 Berlin Hausanschrift: Dovestraße 2-4 10587 Berlin Internet: www.axa.de Ihr Ansprechpartner:

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