Psychosoziale Aspekte und Gesprächsführung in Palliative Care

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1 Bewerbung Psychosoziale Aspekte und Gesprächsführung in Palliative Care Bitte senden Sie diesen Anmeldebogen unterschrieben postalisch, per Fax oder eingescannt per an folgende Adresse. Dipl.-Psych. Evelyn Müller Tel.: 0049-(0)761/ ; Fax:0049-(0)761/ Universitätsklinikum Freiburg, Klinik für Palliativmedizin, z.h. Evelyn Müller, Robert-Koch-Str. 3, D Freiburg Angaben zu Person und Kontaktinformationen Name, Vorname: Titel: Geb.-Datum: Staatsangehörigkeit: Straße: PLZ und Ort: Tel.-Nummer:

2 Schulabschluss /Hochschulabschluss / Ausbildung (Höchster) Schulabschluss: Berufliche Qualifikation (Qualifikation, Berufsfeld): Hochschulabschluss (Abschluss, Studienfach): Aktuelle berufliche Tätigkeit: Weitere relevante Qualifikationen inkl. Fortbildungen im Bereich Palliative Care: Aktuelle Tätigkeit und Berufserfahrung Für die Planung der Weiterbildung und die Prüfung der Teilnahmevoraussetzungen möchten wir Sie bitten, uns Auskunft zu Ihrer aktuellen und bisherigen Berufserfahrung zu geben. In welchem beruflichen Kontext (Einrichtung / Praxis / Selbständigkeit etc.) arbeiten Sie aktuell mit Schwerkranken, Sterbenden, Angehörigen oder/und Trauernden bzw. in welchem Kontext beschäftigen Sie sich mit den Themen Sterben, Tod und Trauer. Bitte geben Sie auch an, wie lange Sie dort schon arbeiten.

3 In folgenden Situationen (z. B. Therapiesitzung, Besprechungen mit Angehörigen, Betreuung) habe ich aktuell mit Schwerkranken, Sterbenden, Angehörigen oder Trauernden zu tun bzw. beschäftige mich mit den Themen Sterben, Tod und Trauer: Meine Tätigkeiten / Aufgaben sind dabei: Falls Sie in der Vergangenheit Erfahrung mit der Arbeit mit Schwerkranken gemacht haben, tragen Sie diese bitte im Folgenden ein. Bitte beschreiben Sie (jeweils) den Kontext (Einrichtung, Praxis, Selbständige Tätigkeit etc.) Zeitraum ihren Aufgaben.

4 Ihre Motivation zur Teilnahme Wir interessieren uns dafür, was Sie dazu motiviert, an der Weiterbildung teilzunehmen. Bitte schreiben Sie uns einige Zeilen zu Ihren Beweggründen für die Teilnahme an der Weiterbildung Palliative Care - Kompakt : dazu, was Sie bei uns in der Weiterbildung lernen wollen. Was möchten Sie nach der Weiterbildung (besser) wissen oder können?

5 Voraussetzungen für die Weiterbildungsteilnahme Ich habe grundlegende Computerkenntnisse (z.b. Umgang mit Office-Anwendungen und Internetgrundkenntnisse). Mir steht für die Weiterbildungsteilnahme der uneingeschränkte Zugang zu einem Computer mit Internetzugang sowie ein Headset (Kopfhörer und Mikrofon) zur Verfügung. Ich bin zur Gruppenarbeit und zu selbstständigem Arbeiten unter Nutzung neuer Medien bereit. Ich bin bereit, mich mit Hilfe von Aufgaben und Leitfragen mit Lehrbuchtexten auseinander zu setzen. Ich bin bereit, mich im Rahmen von Reflexionsaufgaben mit den Themen Tod und Sterben auseinander zu setzen. Ich habe die Teilnahme an den Präsenzphasen , und in Freiburg eingeplant. Ich habe die Teilnahme an den Online-Meetings, die am Mittwochabend stattfinden, eingeplant. Ich bin bereit an verschiedenen Evaluationen in der Weiterbildung teilzunehmen, um den OrganisatorInnen der Weiterbildung und den DozentInnen Hinweise zu einer geeigneten Gestaltung der Weiterbildung zu geben. Mir ist bekannt, dass ich die Kosten für die Anreise und die (falls nötig) Unterkunft während der Präsenzzeiten in Freiburg selbst tragen muss. Die Art der Rechnungsstellung hängt davon ab, ob Sie selber, oder Ihr Arbeitgeber die Kosten tragen. Bitte kreuzen Sie an: Ich zahle selbst. Mein Arbeitgeber übernimmt die Gebühr öffentl. Dienst. Mein Arbeitgeber übernimmt die Gebühr nicht öffentl. Dienst. Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben und melde mich verbindlich für die Teilnahme an der Weiterbildung Psychosoziale Aspekte und Gesprächsführung in Palliative Care an. Datum, Ort Unterschrift

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