WETTBEWERB IN DER PKV

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1 Wettbewerb in der PKV 1 WETTBEWERB IN DER PKV Prof. Dr. Olaf Winkelhake RheinAhrCampus Remagen winkelhake@rheinahrcampus.de Stand: Summary Das Wettbewerbsniveau in der PKV ist relativ niedrig. Im Neukundengeschäft, d.h. bei Wechslern aus der GKV und Personen, die verbeamtet werden, gibt es einen intensiven Wettbewerb. Hat eine Person aber erstmals einen Vertrag abgeschlossen, findet um diese sogenannten Bestandskunden kein Wettbewerb zwischen den einzelnen Versicherungsunternehmen mehr statt. Der Grund dafür besteht darin, dass bei einem (theoretisch möglichen) Wechsel eines Versicherten von einer PKV zur anderen, dieser Versicherte die Alterungsrückstellungen, die er zum Kapitalstock der alten Versicherung geleistet hat, teilweise oder komplett verliert und nicht zur neuen Versicherung mitnehmen kann. Dies macht einen Wechsel sehr schnell aus Prämiengründen unattraktiv. Seit langem gibt es daher die Forderung, dass es eine Möglichkeit geben muss, Alterungsrückstellungen bei einem Wechsel mitzunehmen. Dieser Forderung nachzukommen ist weniger trivial als es scheinen mag. Die Expertenkommission, die sich 1997 mit dieser Frage befasst hat, ist zu dem Schluss gekommen, dass es keine in der Praxis funktionierende Lösung gibt, die Alterungsrückstellungen zu berechnen, so dass die Idee des Wettbewerbs mit einer kapitalgedeckten Krankenversicherung nicht vereinbar zu sein scheint. Inhalt Wettbewerb nur im Neukundengeschäft... 2 Nicht-portable Alterungsrückstellungen... 2 Excel-Modellrechnung für Alttarife... 3 Excel-Modellrechnung für Neutarife... 4 Exkurs: Ein Rhetorischer Kniff... 5 Ein Einfacher Lösungsversuch... 6 Anforderungen an eine funktionierende Lösung... 9 Praktische Lösung des Problems Wechsel zwischen verschiedenen Leistungskatalogen Lösung des Problems in anderen Ländern Übungsaufgabe Literatur... 14

2 Wettbewerb in der PKV 2 WETTBEWERB NUR IM NEUKUNDENGESCHÄFT Eine seit langem bestehende Kritik an der PKV ist, dass Wettbewerb nur um Neukunden stattfindet und nicht bei Bestandskunden. Hat sich eine Person einmal für ein bestimmtes Versicherungsunternehmen entschieden, interessieren sich die Konkurrenzunternehmen nicht mehr für diesen Bestandskunden. Bei Bestandskunden gibt es faktisch keinen Wettbewerb. Ein positiver Aspekt von Wettbewerb ist, dass Unternehmen, die im Wettbewerb stehen, sich an den Kundenwünschen orientieren müssen, wenn sie nicht Gefahr laufen wollen, den Kunden zu verlieren. Im Umkehrschluss bedeutet dass, dass Unternehmen in Märkten mit geringer Wettbewerbsintensität nicht fürchten müssen, Kunden zu verlieren, wenn sie die Wünsche der Kunden ignorieren. Wenn man die Kundenwünsche etwas pauschal als möglichst hohe Qualität bei möglichst geringem Preis zusammenfasst, bedeutet dass, das ein Unternehmen, das nicht im Wettbewerb steht, nicht von den Kunden abgestraft wird, wenn es teuer und schlecht ist. Aus diesem Grund wird seit vielen Jahren die Forderung an die PKV herangetragen, den Wettbewerb um Bestandskunden in der Branche zu intensivieren. Die PKV hat diese Forderungen immer mit dem Hinweis abgewiesen, dass der fehlende Wettbewerb kein böser Wille der Unternehmen, sondern systembedingt ist und somit auch nicht intensivierbar. Das zentrale Problem, das den Wettbewerb um Bestandskunden ausschaltet, Nichtportabilität besteht darin, dass die Kunden bei einem Versicherungswechsel die Alterungsrückstellungen nur teilweise mitnehmen können. NICHT-PORTABLE ALTERUNGSRÜCKSTELLUNGEN Ausgaben in Kalkulation der PKV Prämie Daten: PKV Verband, eigene Berechnungen Alter Ausgaben Prämie Die PKV kalkuliert ihre Prämien nach dem Kapitaldeckungsverfahren. Das bedeutet, dass alle Versicherten eines Risikokollektivs in jungen Jahren höhere Prämien zahlen als sie Kosten verursachen. Mit dem Überschuss aus den jungen Jahren wird durch die Versicherung ein gemeinsamer Kapitalstock aufgebaut. Die Durchschnittskosten der Versicherten steigen mit dem Alter an, so dass die Differenz zwischen Prämie und tatsächlichen Ausgaben in dem jeweiligen Jahr immer kleiner wird, bis sie sich irgendwann umkehrt, d.h. dass die Ausgaben höher als die Prämien sind. Wenn dieser Fall eintritt, wird auf den gemeinsamen Kapitalstock, der in der Vergangenheit angespart worden ist zurückgegriffen. Der Kapitalstock wird langsam abgeschmolzen, bis (theoretisch) der letzte Versicherte gestorben und der Kapitalstock vollkommen aufgebraucht ist. Dieser Kapitalstock wird in der Krankenversicherungsbetriebslehre auch Alterungsrückstellung genannt. Dieser Kapitalstock ist, wie gesagt, ein gemeinsamer Kapitalstock aller Versicherten. Eine zentrale Frage ist nun, welchen Anspruch ein Versicherter, der die Versicherung wechseln will, auf den gemeinsamen Kapitalstock hat. Diese Frage ist in 204 VVG geregelt: Bei Verträgen, die vor 2009 abgeschlossen worden sind, gibt es keinerlei Anspruch auf einen Teil des gemeinsamen Kapitalstocks. Bei jüngeren Verträ-

3 Wettbewerb in der PKV 3 gen kann der Versicherte den Teil mitnehmen, der dem Basistarif 1 entspricht. Der Rest verbleibt bei der alten Versicherung. Je umfangreicher der bisherige Tarif also ist, umso größer die Verluste, die der Wechsler akzeptieren muss. Wenn ein Versicherter mit 30 einen Vertrag abschließt und nach 10 Jahren die Versicherung wechseln will, hat er in diesen 10 Jahren etwa mehr Prämie gezahlt als er (im Durchschnitt) gekostet hat. Wenn er die Versicherung verlässt, bekommt er bestenfalls einen Teil dieses Geldes mitnehmen. Er muss bei der neuen Versicherung seinen Anteil am Kapitalstock mehr oder minder komplett neu aufbauen. Im Alter zwischen 30 und 40 bauen die Versicherten aber ca. 40% des gemeinsamen Kapitalstocks auf. Entsprechend steigt die Prämie des Wechslers bei dem neuen Versicherer. Der neue Versicherer ist zudem berechtigt, eine Neubewertung des Gesundheitszustands vorzunehmen. Wenn der Versicherte also mit 35 an Diabetes erkrankt ist, ist er aus der Sicht des bisherigen Versicherers gesund und aus der Sicht des neuen Versicherers Diabetiker. EXCEL-MODELLRECHNUNG FÜR ALTTARIFE Auf der Modellrechnung von Winkelhake (2011) aufbauend kann man berechnen, wie hoch die Prämienaufschläge eines Versicherungswechsels bei unterschiedlichen Bedingungen aussehen. Hierzu finden Sie auf der Homepages dieses Lehrbriefs eine Excel-Mappe mit einer entsprechend modifizierten Modellrechnung. Der Modelltarif basiert auf 2004er PKV-Daten von Niehaus (2006) und den Sterbetafeln des Statistischen Bundesamts des gleichen Jahres. Auf der Grundlage dieser Daten ergibt sich eine Prämie (ohne Verwaltungskosten und Gewinne) von 217,18. Im Folgenden wird eine Modellrechnung dargestellt, bei der 10 Jahre nach dem Vertragsabschluss im Jahr 2004 ein Teil der Versicherten den Vertrag kündigt und zu einer anderen Versicherung wechselt. Bei Verträgen, die vor 2009 abgeschlossen worden sind, gibt es keine Mitnahme von Alterungsrückstellungen. Die Mitnahmequote in Zelle L20 ist also 0%. Im alten Tarif hatten Versicherte zusammen einen Kapitalstock von über 150 Mio. aufgebaut, also etwa pro 1 Mit Basistarif wird ein Tarif bezeichnet, der im Umfang den Leistungen der GKV entspricht und nicht teurer als der GKV-Höchstbeitrag sein darf. Die Gesundheitsreform 2007 hat die Privatversicherer zum Angebot eines solchen Tarifs verpflichtet.

4 Wettbewerb in der PKV 4 Versicherten. Diese Summe ist aus Sicht eines Wechslers verloren. Sie verbleibt im alten Risikokollektiv. In L19 finden Sie den Anteil der Versicherten, der 2014 die Versicherung wechseln will. Das sollen annahmegemäß 10%, also 989 Versicherte sein. Diese Zahl dient nur der Illustration. Das Ergebnis ist mit jeder anderen Zahl das gleiche. Es sei angenommen, dass diese 989 Versicherten auch 2014 keine Vorerkrankungen haben und genau im PKV-Durchschnitt liegen. Der Wechsel in den Neutarif macht eine Prämienanhöhung notwendig, da jedem Versicherten ein Kapitalstock von fehlt. Ohne Prämienanhebung würde der Kapitalstock nicht ausreichen und zum Lebensende der letzten Versicherten ein Defizit von 119 Mio. aufweisen (Zelle BT26). Damit der Kapitalstock ausreichend groß ist, muss die Prämie auf 279,40 angehoben werden. Der Versicherungswechsel schlägt sich also in einer Prämienanhebung um etwa 60 je Monat nieder. In dieser Prämienanhebung steckt keinerlei Ausweitung des Leistungskatalogs. Die Kostenprofile beider Tarife sind ja annahmegemäß absolut identisch. Die 60 monatlich dienen ausschließlich dem erneuten Aufbau des verlorengegangenen Kapitalstocks. Es ist klar, dass ein Wechsel des Versicherers unter diesen Konditionen extrem unattraktiv ist und faktisch nicht stattfindet. EXCEL-MODELLRECHNUNG FÜR NEUTARIFE Verträge, die nach dem abgeschlossen worden sind beinhalten die Möglichkeit der Mitnahme eines Teils der Alterungsrückstellungen. Der Wechsler darf allerdings nur einen Teil der Rückstellungen mitnehmen und zwar die Summe, die den durchschnittlichen Rückstellungen für den Leistungsumfang des Basistarifs entspricht, der sich am GKV-Leistungskatalog orientiert, also deutlich unterhalb des durchschnittlichen PKV-Tarifs liegt. Die folgende Rechnung ist in gewisser Weise ein Anachronismus. Wir rechnen die ab 2009 geltende Regelung mit Daten aus der Zeit durch, als diese Regelung noch nicht gegolten hat. Neuere Zahlen sind allerdings nicht verfügbar. Es gibt noch keine Erfahrungswerte, wie hoch die Verluste aus Sicht des Versicherten sein werden. In der folgenden Modellrechnung wird angenommen, dass ein Wechsler 60% der Pro-Kopf- Rückstellungen mitnehmen kann, also etwa statt Euro. Das bedeutet, dass die Wechsler ebenfalls Verluste im Kapitalstock durch Prämienanhebungen wettmachen müssen. In diesem Fall muss die Prämie auf 242, d.h. um 25 je Monat angehoben werden. Auch hinter dieser Prämienanhebung verbirgt sich keine Veränderung des Leistungskatalogs. Die 25 dienen ausschließlich der Kompensation des geschmolzenen Kapitalstocks.

5 Wettbewerb in der PKV 5 Auch bei diesen, deutlich verbesserten Konditionen kommt man zu dem Ergebnis, dass ein Wechsel der Versicherung bereits nach wenigen Jahren völlig unattraktiv ist. % Prämiensteigerung nach einem Wechsel mit 40 0% 25% 50% 75% 100% Rückstellungs Mitnahmequote Quelle: PKV-Verband, eigene Berechnungen Die Konsequenz daraus ist, dass es zwischen den Privatversicherern faktisch keinen Wettbewerb um Bestandskunden gibt. Die nebenstehende Grafik stellt für verschiedene Mitnahmequoten dar, wie stark die Prämie prozentual jeweils steigen muss Die mangelnde Portabilität von Alterungsrückstellungen ist also der Hemmschuh für Wettbewerb zwischen Privatversicherern. So lange ein Wechsler keine Anrechte auf den vollen Betrag der ihm zustenden Alterungsrückstellungen in der alten Versicherung hat, ist die formal rechtliche Möglichkeit eines Versicherungswechsels eine rein theoretische Option. Daran ändert auch die Neuregelung für Verträge, die ab 2009 abgeschlossen worden sind, nichts. Es gibt zwar eine Möglichkeit, Rückstellungen mitzunehmen, doch wird ein erheblicher Teil der Rückstellungen im Kapitalstock der alten Versicherung verbleiben, so dass der Wechsler eine spürbare Prämienerhöhung in Kauf nehmen muss, um diesen Ausfall zu kompensieren. EXKURS: EIN RHETORISCHER KNIFF Diese Inflexibilität war schon immer Anlass zur Kritik an den PKVen. Die mussten auf diese Kritik natürlich irgendwie eingehen. Die Sprachregelung ist eigentlich immer das geht aus der Natur der Sache heraus einfach nicht gewesen. Der folgende Cartoon illustriert diesen Gedanken.

6 Wettbewerb in der PKV 6 Dieser Cartoon ist lehrreich, weil er eine gar nicht seltene Manipulationsmethode darstellt. 1. Die Versicherten einer Versicherung bilden mit ihren Prämien ein Risikokollektiv. 2. Das kann man mit den Insassen eines Rettungsboots vergleichen. 3. Wenn man einen Teil eines Rettungsboots herausschneidet, geht das Boot unter. 4. Weil eine Versicherung wie ein Rettungsboot ist, kann man auch keinen Teil des Quelle: PKV-Verband Kapitalstocks herausnehmen. Das ist argumentativ völliger Blödsinn. Der rhetorische Trick besteht in der folgenden Figur: 1. Einige Eigenschaften von A ähneln Eigenschaften von B 2. B hat die Eigenschaft X 3. Weil A ja die gleichen Eigenschaften hat wie B und B die Eigenschaft X hat, hat auch A die Eigenschaft X Tatsächlich kann A die Eigenschaft X haben. Das geht aber aus 1-3 nicht hervor, weil 1 ja sagt, dass einige Eigenschaften gleich sind und 3 unterstellt, dass alle Eigenschaften gleich sind. Dieser rhetorische Kniff appelliert an unsere Vorlieben für Symmetrie. Wir freuen uns, dass uns das Bild des Rettungsboots den sehr abstrakten ökonomischen Zusammenhang sehr plastisch erklärt. Wir merken dann nicht, dass man uns mit Hilfe dieses Bilds Aussagen suggeriert, die für das Bild passen, aber nicht für das, wofür das Bild steht. Für Sie bedeutet dass, das Sie extrem aufmerksam sein müssen, sobald Ihnen jemand versucht, ein Argument über ein Bild oder ein Gleichnis zu vermitteln, da dies ein großes Einfallstor für Manipulationen ist. Eine sehr schöne verdoppelte Variante dieses Kniffs der fälschlichen vollständigen Gleichsetzung findet sich bei Python (1975) Dort wird sehr schön dargelegt, wie man Hexen identifizieren kann 2 : 1. Hexen brennen 2. Holz brennt 3. Also sind Hexen aus Holz 4. Holz schwimmt 5. Enten schwimmen 6. Also sind Enten aus Holz 7. Also müssen Hexen genauso schwer sein wie Enten, weil beide aus Holz sind. EIN EINFACHER LÖSUNGSVERSUCH Die Metapher des Rettungsboots können wir also vergessen. Aus der Rückübersetzung der Eigenschaften eines Rettungsboots können wir also kein Argument ableiten, dass einen Wechsel der Versicherung unmöglich macht. Haben wir es hier also mit plumper Augenwischerei zu tun? Tatsächlich ist das Problem deutlich komplizierter, als es zunächst den Anschein haben mag. Das wollen wir an der denkbar einfachsten Weise illustrieren, mit der man das Problem zu lösen versuchen könnte: Wir wollen über die folgende Regel nachdenken: Für den gemeinsamen Kapitalstock kann man den Pro-Kopf-Wert jedes Versicherten berechnen. Dieser Pro-Kopf-Wert ist der Anteil, den ein Versicherter mitnehmen darf, wenn er die Versicherung wechseln will. 2 Lassen Sie sich dieses Meisterwerk der Logik nicht entgehen, falls Sie es nicht kennen.

7 Wettbewerb in der PKV 7 Das würde einer Mitnahmequote von 100% entsprechen, die wir so auch in unsere Modellrechnung einbauen können. Wenn nach 10 Jahren 10% der Versicherten wechseln wollen, nehmen diese 10% auch 10% des gesamten Kapitalstocks mit zur neuen Versicherung. Der Versicherte schließt nun einen Vertrag bei einer anderen Versicherung ab und bringt diese als eine Art Mitgift in den Kapitalstock der anderen Versicherung ein. Die andere Versicherung ermittelt nun den Gesundheitszustand des Versicherten und berechnet eine neue Prämie. Wenn die neue Versicherung den gleichen Leistungsumfang wie die alte hat, ist die Prämie, die der Versicherte nach seinem Wechsel zahlen muss, exakt genau so hoch wie vorher. Wir wollen im Folgenden unterstellen, dass der Leistungskatalog des alten wie des neuen Tarifs identisch ist. Das muss nicht so sein, aber das Problem, in das wir hineinlaufen werden, wird schon in diesem einfachen Fall deutlich. Wir haben nicht berücksichtigt, dass sich innerhalb der 10 Jahre, die vergangen sind, die Risikostruktur innerhalb des alten Tarifs verändert hat. Wir wollen das ganz grob an drei Gruppen veranschaulichen. schlechte Gesundheit 2014 gute Gesundheit 2014 gute Gesundheit 2004 normale Gesundheit 2014 Im Jahr 2004 hatten alle Versicherten einen guten Gesundheitszustand, da die PKV für Personen, die keinen guten Gesundheitszustand haben, nicht attraktiv ist. Ein Teil der Versicherten hat 10 Jahre später immer noch den gleichen, guten Gesundheitszustand. Ein Teil der Versicherten ist 2014 nicht mehr ganz so gesund wie Aber das ist eben der Lauf der Dinge. Deswegen sind sie zwar im Vergleich zu 2004 kränker, aber in Anbetracht ihres Alters von normaler Gesundheit.

8 Wettbewerb in der PKV 8 Die dritte Gruppe besteht aus Versicherten, deren Gesundheitszustand sich in den 10 Jahren seit 2004 merklich verschlechtert hat. Über das Maß hinaus, in dem sich der Gesundheitszustand im Normalfall verschlechtert. Es ist klar, dass nicht zu erwarten ist, dass 40jährige genauso gesund wie 30jährige sind, aber auch für einen 40jährigen ist der Gesundheitszustand dieser Gruppe schlecht. Vor dem Wechsel in den neuen Tarif steht eine Gesundheitsprüfung. Die erste Gruppe, die mit 40 den gleichen Gesundheitszustand aufweist wie mit 30 ist somit überdurchschnittlich gesund und wird deswegen eine relativ niedrige Prämie zahlen. Die zweite Gruppe liegt gesundheitsmäßig genau im Durchschnitt und wird daher eine durchschnittliche Prämie zahlen Die dritte Gruppe ist überdurchschnittlich krank, so dass die Versicherung mit überdurchschnittlich hohen Kosten in der Zukunft rechnen muss. Das muss sie kompensieren, indem sie eine relativ hohe Prämie kalkuliert. Als Mitgift bringen alle drei Gruppen den gleichen Betrag mit: Wir spielen ja den Fall durch, dass jeder Versicherte den gleich großen Anteil am Rücklagen-Kuchen bekommt. Wir haben also letztlich unterstellt, dass es bei den Wechslern keine besonders Kranken oder besonders Gesunden gibt, sondern nur die durchschnittlich Gesunden. Das ist nun aber nicht so. Für die Gruppe der durchschnittlich Gesunden spielt das keine Rolle. Sie liegen im Durchschnitt und bekommen die , die genau dem Durchschnitt entsprechen. Sie können problemlos den Tarif wechseln, ohne dass sich die Prämie verändert. Die Gruppe, deren Gesundheitszustand gut (d.h. für ihr Alter überdurchschnittlich) ist, bekommen auch , obwohl dass der Betrag ist, der dem Durchschnitt entspricht sind also für diese Versicherten relativ viel Geld. Das freut die neue Versicherung, weil diese Wechsler für ihren (guten) Gesundheitszustand relativ viel Geld mitbringen. Vor dem Hintergrund ihres günstigen Risikoprofils müssen sie auch nicht mehr so viele Rücklagen bilden. Die Prämie kann also recht niedrig ausfallen. Niedriger als im alten Tarif. Genau spiegelbildlich ist die Situation der Wechselwilligen mit schlechtem Gesundheitszustand. Die die sie mitbekommen, entsprechen dem Durchschnittsrisiko. Diese Gruppe ist aber erheblich teurer. Die würden in wenigen Monaten verbraucht sein. Was soll dann passieren? Spielen wir das folgende Szenario durch: Bestandskunden 2014 im neuen Tarif 217 Prämie Rücklagen pro Kopf durchschnittliche Risikostruktur Kapitalstock reicht bis zum Lebensende kranker Wechselwilliger, Prämie "Mitgift" schlechter Gesundheitszustand "Mitgift" ist nach 3 Monaten aufgezehrt Rückgriff auf den Kapitalstock der Bestandskunden? Wenn die Prämie im neuen Tarif genauso hoch ist wie im alten Tarif, dann sind die sehr schnell aufgezehrt. Weil die Prämie nach wie vor 217 beträgt, kommen aus diesen 217 auch keine Zuflüsse mehr in den Kapitalstock, sondern nur Abflüsse. Was würde passieren, wenn in dieser Situation auf den Kapitalstock der Bestandskunden zurückgegriffen wird? Die bisherige Kalkulation sah so aus, dass die 217 ausreichten, damit der Kapitalstock bis ans Lebensende des letzten Versicherten reicht. Wenn jetzt der Wechselwillige aus einem anderen Tarif dazukommt, dessen Mitgift er bald selbst verfrühstückt ist, dann bedeutet ein Zugriff auf

9 Wettbewerb in der PKV 9 den Kapitalstock der Bestandsmitglieder, dass der Kapitalstock nicht mehr ausreichen wird und die Bestandsmitglieder höhere Prämien zahlen müssten. Dazu haben sie nachvollziehbarerweise wenig Lust. Die Bestandsmitglieder werden einem Vertragsabschluss mit einem kranken Neuzugang nur zustimmen, wenn ihre eigener Kapitalstock davon nicht betroffen ist. Der Kranke muss sein Geld also selbst mitbringen. Entweder in Form einer hohen Mitgift oder in Form hoher Prämien, die so hoch sind, seine laufenden Kosten zu decken. Die Wechselmöglichkeiten der drei Wechseltypen sehen also folgendermaßen aus: gute Gesundheit normale Gesundheit schlechte Gesundheit aus dem Kapitalstock des alten Tarifs aus dem Kapitalstock des alten Tarifs aus dem Kapitalstock des alten Tarifs niedrigere Prämie im neuen Tarif gleiche Prämie im neuen Tarif höhere Prämie im neuen Tarif wechselt in den neuen Tarif wechselt in den neuen Tarif bleibt im alten Tarif neuer Tarif mit verbesserter Risikostruktur neuer Tarif mit unveränderter Risikostruktur neuer Tarif mit unveränderter Risikostruktur alter Tarif mit verschlechterter Risikostruktur alter Tarif mit unveränderter Risikostruktur alter Tarif mit unveränderter Risikostruktur Das bedeutet, dass Versicherte mit einem schlechten Gesundheitszustand die Versicherung faktisch nicht wechseln können. Da andererseits die Versicherten mit guter Gesundheit durch einen Wechsel in den Genuss niedrigerer Prämien kommen würden, ist hier mit einer Risikoentmischung zu rechnen. Die Kranken bleiben dann Schritt für Schritt in einem Tarif zusammen, während die Gesunden in andere abwandern. Die Prämien in den Alttarifen, in denen immer mehr Kranke sitzen, müssen dann ständig angehoben werden. Die Tarife mit vielen Kranken haben auch keine Chance, durch die Zuwanderung von Gesunden ihre Prämien wieder zu senken, denn wenn die Versicherung den zuwanderungswilligen Gesunden einen Teil der Kosten der schon Kranken aufbürden will, müssen die Prämien höher sein als dem Risiko der zuwanderungswilligen Gesunden entspricht. Die werden dann aber nicht kommen, sondern sich woanders versichern, wo sie nur die Prämie zahlen, die ihrem Risiko entspricht. So einfach geht es also leider nicht. ANFORDERUNGEN AN EINE FUNKTIONIERENDE LÖSUNG Beim Durchspielen der einfachen Lösung haben wir gesehen, dass die Lösung zwar einfach ist, aber nicht funktionieren wird. Wir wissen zwar noch nicht, wie eine funktionierende Lösung aussieht, aber wir wissen schon, welche Bedingungen erfüllt sein müssen:

10 Wettbewerb in der PKV 10 Betroffene Bestandskunden der alten Versicherung Bestandskunden der neuen Versicherung der Wechsler dürfen durch den Wechsel nicht schlechter gestellt werden dürfen durch den Wechsel nicht schlechter gestellt werden darf durch den Wechsel nicht schlechter gestellt werden Wir haben es mit drei Gruppen zu tun: Die Versicherten, die bei der alten Versicherung bleiben wollen, die Bestandskunden der Versicherung, zu der der Wechsler wechseln will und der Wechsler selbst. Sobald die Bestandskunden der alten bzw. neuen Versicherung durch den Wechsel des Wechslers schlechter gestellt werden, würden sie gegen den Wechsel stimmen. Das bedeutet, wenn der Wechsler zu viel mitnimmt, beschweren sich die Bestandskunden im alten Tarif, weil ihre Prämien dann steigen. Nimmt er zu wenig mit, beschweren sich die Bestandskunden der neuen Versicherung, weil dann ihre Prämien ansteigen würden, wenn der Wechsler nicht deutlich höhere Prämien zahlen muss. Wenn der Wechsler aber deutlich höhere Prämien zahlen muss, beschwert er sich. Diese drei Interessen, die alle drei vollkommen gerechtfertigt sind, müssen bei einem Wechsel unter einen Hut gebracht werden. Das funktioniert theoretisch beim Wechsel eines Versicherten, dessen Gesundheitszustand vollkommen durchschnittlich ist. Das Problem ist aber, dass es kaum Personen gibt, deren Gesundheitszustand durchschnittlich ist. Die meisten Personen sind (von Kleinigkeiten abgesehen) gesund und ein relativ geringer Anteil der Personen ist ziemlich krank. Wechsler werden daher im Regelfall entweder gesund oder krank sein, aber nicht Durchschnitt. PRAKTISCHE LÖSUNG DES PROBLEMS Wir haben in dieser Überschlagsrechnung den Fall des Wechsels eines Durchschnittsversicherten berechnet, aber angemerkt, dass dieser Durchschnittsversicherte ein Phantom ist und in der Praxis im wesentlichen nur Personen existieren, die überdurchschnittliche bzw. unterdurchschnittliche Kosten verursachen. Wie lösen die Versicherer nun das geschilderte Problem, dem Versicherten so viel Geld mitzugeben, dass sich keiner der Beteiligten beschwert? Die aus Sicht der Versicherer angenehme Lösung ist, dass sie das Problem gar nicht lösen müssen, weil es nie auftritt. Selbst wenn ein Wechsler der erneuten Eingangsprüfung optimistisch entgegensieht, muss er durch den Verlust großer Teile seiner Rückstellungen mit einer spürbaren Prämiensteigerung rechnen. Bei gleichem Leistungsvolumen. Da dies einen Wechsel sehr unattraktiv macht, wird ein Versicherungswechsel nur sehr selten auftreten. In so exotischen Fällen ist die Berechnung der mitzunehmenden Rückstellungen nach einem Durchschnitt-pro-Kopf durchaus möglich. Das ist zwar mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht die gerechte Summe, aber dies schlägt sich nur so schwach in den Prämien der Bestandskunden im alten wie neuen Tarif nieder, dass dies im Rauschen der Prämienanhebung, die durch Kostensteigerung im Gesundheitswesen verursacht werden, untergeht. Faktisch verhindert also auch die derzeitige Regelung Rückstellungen auf Basistarif-Niveau einen Wettbewerb der Versicherungen um Bestandskunden, weil immer noch substantielle Teile

11 Wettbewerb in der PKV 11 der Rückstellungen wegfallen und ein Wechsel immer noch mit massiven Prämienerhöhungen verbunden ist. WECHSEL ZWISCHEN VERSCHIEDENEN LEISTUNGSKATALOGEN Bisher haben wir immer unterstellt, dass der alte und der neue Tarif den gleichen Leistungsumfang haben. Vielleicht haben Sie sich gefragt, warum der Versicherte dann überhaupt die Versicherung wechseln will. Ehrlich gesagt: Ich mich auch. Der einzige Grund, der hier relevant sein könnte wäre, dass die alte Versicherung so unfreundlich ist, dass der Versicherte einfach nur weg will. Die Annahme, dass der Leistungskatalog identisch ist, war (offen gestanden) in erster Linie didaktisch begründet. Ich denke, Sie haben gesehen, dass bereits in dieser einfachen Konstellation (gleicher Leistungskatalog) das Problem ziemlich haarig ist. Wenn ich Ihnen jetzt sage, dass das Problem noch deutlich haariger werden wird, wenn wir auch noch unterschiedliche Leistungskataloge berücksichtigen, dann glauben Sie mir eher, dass das so ist ;) Denken wir also einmal kurz darüber nach, wie wir mit einem Wechsel von einem mageren zu einem fetten Tarif umgehen sollen. Als erstes möchte ich wieder die Frage stellen: Warum sollte ein Versicherter das tun? Mir fallen dazu nur zwei Gründe ein: 1. Sorry Leute. Damals mit 30, als ich den Vertrag abgeschlossen habe, war ich ein Idiot. Ich hab nicht kapiert, dass ein umfangreicher Leistungskatalog wichtig ist. Das hab ich aber jetzt erkannt. 2. Mein Arzt hat mir gesagt, dass ich Diabetes im Anfangsstadium habe. Ich hab mal in meinen Vertrag reingeguckt und gesehen, dass die Leistungen da total mies sind. Da zahl ich doch glatt 50 mehr im Monat für eine bessere Diabetesversorgung! Beide Gründe nicht nicht toll. Im ersten Fall sollte man sich, wenn das häufiger auftritt, überlegen, ob es sinnvoll ist, die Leute über ihren eigenen Leistungskatalog entscheiden zu lassen, wenn sich ganz viele Leute dabei irren und dann zurückrudern müssen. Wenn das so ist, sollte man darüber nachdenken, ob man nicht (wie in der GKV) einen Einheitskatalog definiert. Dann gibt s da auch kein Vertun mehr. Der zweite Fall ist sehr nachvollziehbar, aber so funktionieren Versicherungen nicht. Wenn wir unser Haus gegen Feuer versichern wollen, können wir die Versicherung nicht mehr abschließen, wenn das Haus schon an der einen Ecke brennt. Versicherungen kann man nur für Risiken abschließen. Also das Risiko an Diabetes zu erkranken. Unser Wechsler hat aber gar kein Risiko mehr, an Diabetes zu erkranken. Er ist an Diabetes erkrankt. Aus Sicht des Versicherers müssen in diesem Fall alle Alarmglocken schrillen. 10 Jahre lang hat sich der Wechsler nicht daran gestört, dass die Diabetes-Leistungen seines alten Tarifs mager waren. Jetzt auf einmal ist ihm das aber ganz wichtig. Woran könnte das bloß liegen? Mal scharf nachdenken. Ein solcher Wechsel hat also eine starke Signalling-Funktion, d.h. der Wechsler verrät durch sein Verhalten Dinge über sich, ohne dass er irgendetwas sagen muss. Der neue Versicherer muss also davon ausgehen, dass der Wechselwillige sich mit einer hohen Wahrscheinlichkeit strategisch verhält, d.h. den Versicherungsschutz nicht erweitern will, weil er (Grund 1) einen Sinneswandel durchgemacht hat, sondern weil er meint, diese Erweiterung bald in Anspuch zu nehmen. Einen solchen Versicherten will die Versicherung aber nach Möglichkeit nicht haben. Sie wird versuchen, ihn abzuwimmeln bzw. eine Prämie zu kalkulieren, die dieses Risiko abdeckt. Das wären dann aber nicht 50 je Monat sondern eher 500. In jedem Fall wird sie in Bezug auf die neu hinzukommenden Leistungsbereiche eine sehr gründliche Gesundheitsprüfung durchführen. In diesem Kontext ist bemerkenswert, dass die sehr günstigen PKV - Einsteigertarife, die für deutlich unter 100 /Monat angeboten haben, nicht nur einen sehr schmalen Leistungskatalog haben, sondern häufig das Recht beinhalten, innerhalb einer Frist (meist 5 Jahre) in einen umfangreicheren Tarif der gleichen Versicherung zu wechseln, ohne dass eine neue

12 Wettbewerb in der PKV 12 Gesundheitsprüfung für die neu hinzugekommenen Leistungen notwendig wird. Versicherungstechnisch müsste die Versicherung das. Faktisch bedeutet das eine Übervorteilung der Versicherten, die von Anfang an in den umfangreicheren Tarifen versichert sind. LÖSUNG DES PROBLEMS IN ANDEREN LÄNDERN Wir merken: Wenn Versicherungsverträge, die auf eine lebenslange Laufzeit hin ausgerichtet sind, gekündigt werden sollen, dann wird es kompliziert. So ähnlich wie bei einer Ehescheidung mit Gütergemeinschaft, bei der man dann detailliert ausdiskutieren darf, wer welchen Anspruch auf was hat. Sicher sehr unangenehm, langwierig und teuer. Dieses Problem haben dann aber doch die deutschen Versicherer nicht allein. Wir können doch davon ausgehen, dass es auch in anderen Ländern schlaue Köpfe gibt, die dieses Problem vielleicht ja schon gelöst haben. Da könnte man dann ja die Lösung einfach abgucken. Das ist eine gute Idee. Die aber leider nicht funktioniert: Das deutsche System der kapitalgedeckten Krankenversicherung existiert noch in Österreich und ist mit dieser Ausnahme weltweit einzigartig. Teilweise wird das Gesundheitssystem (wie z.b. in Großbritannien) weitgehend steuerfinanziert, so dass es keine eigene Krankenversicherung gibt, sondern jeder Einwohner das Anrecht auf medizinische Versorgung hat. Das muss nicht heißen, dass es keine Zuzahlungen gibt, aber es gibt keine Versicherungsverträge, über deren Umfang, Risiko und Laufzeit sich irgendjemand Gedanken machen müsste. Eine andere Lösung, die z.b. in den USA praktiziert wird, sind sogenannte Gruppenversicherungen. Bei diesem Konzept gibt es keine individuellen Versicherungsverträge, sondern einen Versicherungsvertrag, unter den eine genau definierte Personengruppe fällt. Die Versicherung kalkuliert dann eine Gesamtprämie für alle Personen dieser Gruppe. Die schlechten Risiken in der Gruppe werden bei einer Gruppenversicherung in die Gesamtprämie eingepreist. In den USA gibt es z.b. keine Krankenversicherungspflicht. Die meisten Erwerbstätigen 3 sind, wenn Sie krankenversichert sind, über ihren Arbeitgeber versichert. Der Arbeitgeber kann seiner Belegschaft eine Krankenversicherung als freiwillige Sozialleistung anbieten. Das tut er nicht aus reiner Menschenliebe, sondern weil er auf diese Weise enorme Lohnzugeständnisse der Belegschaft mobilisieren kann. Den Arbeitnehmern ist klar, dass die Alternative zu mäßiges Gehalt + Krankenversicherung darin besteht, gut zu verdienen, aber keine Chance auf eine Krankenversicherung zu haben, weil die Versicherer kein großes Interesse an Einzelverträgen haben. Insofern bin ich als Arbeitgeber gern bereit, 500 USD für Ihre Krankenversicherung auszugeben, wenn ich Ihnen dafür 600 USD weniger Gehalt zahlen muss und Sie noch froh sind, 600 USD weniger zu verdienen als 700 USD für einen Einzelvertrag zahlen zu müssen. Himmelstein et al (2009) haben gezeigt, dass Gesundheitsprobleme in Kombination mit fehlender Krankenversicherung der Hauptgrund für Privatinsolvenzen in den USA sind. Doch auch, wenn Sie als Arbeitnehmer bei mir versichert sind, sollten Sie sich nach Möglichkeit keine teure Krankheit zulegen. Ihre Kosten werden zwar in die Gruppenversicherung eingepreist, aber letztlich zahle ich doch als Ihr Arbeitgeber die Kosten. Komplett verteilt auf die Gesamtbelegschaft, aber eben komplett. Wenn ich Sie als Arbeitnehmer loswerde, dann sinken bei der nächsten Berechnung der Gruppenversicherung die Prämien. Also nehmen Sie besser schon mal ein paar Ihrer Büropflanzen mit nach Hause. Wir müssen übrigens gar nicht ins Ausland schauen, um eine Lösung für das Problem zu finden. Wir müssen uns nur die GKV anschauen. Dort müssen die Versicherer keine große Angst haben, sich mit Wechslern aus anderen Kassen faule Eier ins Nest zu legen, denn der Leistungskatalog aller Anbieter ist zu mehr als 95% gesetzlich fixiert. Man kann sich also durch einen geschickten Wechsel zur richtigen Zeit mit den richtigen Attesten keine bessere Diabetesversorgung für schmales Geld ertricksen, weil die Versorgung überall gleich ist. Vielleicht finden wir 3 Für Ältere und Arme gibt es staatlich finanzierte Programme.

13 Wettbewerb in der PKV 13 den Einheitskatalog unflexibel und hätten gern mehr Auswahl. Aber genau diese Inflexibilität ermöglicht es den GKV Versicherten Ihre Versicherung so häufig zu wechseln wie ihre Unterwäsche. Sobald wir anfangen, der TK zu erlauben, ein deutlich anderes Leistungspaket zu schnüren als die AOK werden wir genau in die gleichen Wechselprobleme hineinlaufen, in der die PKV schon immer steckt. Insofern muss man sich überlegen, welches der Übel geringer ist. ÜBUNGSAUFGABE Wir haben am Beispiel der einfachsten denkbaren Lösung, wie man das Problem der Mitnahme der Alterungsrückstellungen bei einem Wechsel der Versicherung lösen könnte. Dabei haben wir festgestellt, dass dieses Problem nicht so trivial ist, wie es zunächst scheinen mag. Immerhin haben wir herausarbeiten können, welche Anforderungen eine funktionierende Lösung erfüllen müsste, um nicht in eines der beschriebenen Probleme zu laufen. Sie ahnen, dass eine funktionierende Lösung wahrscheinlich komplizierter sein wird als die beschriebene, einfache Lösung. Wir haben auch herausgearbeitet, dass die derzeitigen Wechselbedingungen so unattraktiv sind, dass es ziemlich egal ist, wie die mitzunehmenden Rückstellungen berechnet werden, weil sowieso kaum jemand wechseln wird. Die Beschränkung der mitzunehmenden Rückstellungen auf das Niveau des Basistarifs ist völlig willkürlich, bzw. vermutlich das Ergebnis erfolgreichen Lobbyismus, dem klar war, dass diese Konditionen nur eine rein formale Lösung bieten. Wie würde eine Lösung für die Berechnung der mitzunehmenden Rückstellungen aussehen, die ernsthaft einen Wettbewerb um Bestandskunden erzeugen will? Mitte der 1990er Jahre ist eine Expertenkommission mit dieser Frage betraut worden. Das Ergebnis dieser Kommission war, kurz gesagt: Ja, es gibt eine theoretische Lösung, aber diese Lösung ist in der Praxis nicht umsetzbar. Sie ahnen auch schon, worin die Übungsaufgabe besteht: Finden Sie diese theoretische Lösung. Sie können diese Lösung im Gutachten der Kommission nachlesen. Oder Sie können versuchen, diese Lösung selbst zu finden. Dann erfinden Sie das Rad zwar noch mal, aber der Übungseffekt ist deutlich größer. Daher rate ich zu selbst herausfinden statt 200 Seiten Gutachten lesen. Ein Tipp: Die Lösung ist relativ umständlich. Wenn Sie eine Lösung gefunden haben, die ähnlich einfach ist wie die, die wir zerpflückt haben, verstößt diese Lösung sehr wahrscheinlich gegen eine der Anforderungen, denn seit der Veröffentlichung 1997 sind inhaltlich zur Lösung dieses Problems keine neueren, besseren Vorschläge gekommen und die Wahrscheinlichkeit, dass die Experten eine einfache, naheliegende Lösung übersehen haben und das nur seit 1997 niemandem aufgefallen ist, ist gering. Kalkulieren Sie eine Stunde konzentrierter Arbeit für die Lösung dieser Aufgabe. Die Lösung, die Sie finden können ist, wie gesagt, eine, die auf dem Papier funktionieren müsste, in der Praxis aber nicht funktionieren wird, weil man die notwendigen Kennzahlen nicht berechnen kann. Die Frage, warum man diese Kennzahlen zwar definieren, aber nicht berechnen kann, erfordert einiges Hintergrundwissen. Damit werden wir uns im Anschluss an die Besprechung der Lösung befassen. Schwierigkeitsgrad:

14 Wettbewerb in der PKV 14 LITERATUR Expertenkommission, Zu den Altersbeiträgen der Privatversicherten (Expertenkommission zur Untersuchung der Problematik steigender Beiträge der PKV), Köln: Verband der privaten Krankenversicherung, Himmelstein, David U., Thorne, Deborah, Warren, Elizabeth und Woolhandler, Steffie, "Medical bankruptcy in the United States, 2007: results of a national study," The American journal of medicine, 2009, Niehaus, Frank, Auswirkungen des Alters auf die Gesundheitsausgaben, Diskussionspapier des Wissenschaftlichen Instituts der Privaten Krankenversicherung Python, Monty, Ritter der Kokosnuss, Statistisches Bundesamt, Sterbetafel 2003/2005 für Deutschland, Wiesbaden 2006 Winkelhake, Olaf, Lehrbrief Kalkulation eines PKV-Tarifs mit Excel, Remagen