Fachliche Hinweise zur Kranken- und Pflegeversicherung. Abschnitt A Versicherungspflicht/Familienversicherung

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1 Fachliche Hinweise zur Kranken- und Pflegeversicherung Abschnitt A Versicherungspflicht/Familienversicherung BA-Zentrale-GS 23

2 Wesentliche Änderungen Fassung vom Rz. A.35, A.38 bis A.47 und Anlage: Einarbeitung des GKV-Finanzstruktur- und Qualitätsund Weiterentwicklungsgesetzes im Hinblick auf den Ausschluss aus der KV-Pflicht nach 5 Abs. 5a SGB V Rz. A.63 und A.110a: Klarstellung zur Zusammenrechnung der Einkünfte aus mehreren Minijobs (Mehrfachbeschäftigung) weitere formale Überarbeitungen in allen Rz. der Fachlichen Hinweise, wie z. B. Verwendung von Abkürzungen, Verschiebungen von Sätzen oder auch Entfernung von Platzhaltern/leeren Rz. Fassung vom Rz. A.55a: Klarstellung zur Zuordnung zur GKV Rz. A.63, A.110a, A.110b und A.115: Einarbeitung des Gesetzes zu Änderungen im Bereich der geringfügigen Beschäftigung Fassung vom Rz. A.1: Leistungen nach 27 und 28 alleine begründen keine Versicherungspflicht Rz. A.23a: Doppelversicherung bei doppeltem Leistungsbezug (z. B. Umzug) Rz. A.90 - A.91: Einarbeitung der Auswirkung des Wehrrechtsänderungsgesetzes 2011 auf die Altersstufen von Kindern bei der Familienversicherung Rz. A.120 und A.122: Klarstellung, dass das Letztentscheidungsrecht zur Feststellung der Familienversicherung bei der Krankenkasse liegt (auch bei fehlender Mitwirkung gegenüber der KK) Weitere redaktionelle Klarstellungen Fassung vom Einarbeitung des Gesetzes zur Ermittlung von Regelbedarfen und zur Änderung des SGB II Neustrukturierung der Fachlichen Hinweise; inhaltliche Änderungen sind durch Randstriche gekennzeichnet Rz. A.26: Wegfall des Einigungsstellenverfahrens nach 44a SGB II und Einarbeitung des neuen Verfahrens zur Feststellung von Erwerbsfähigkeit Rz. A.31: Leistungsbezug auch bei vorläufiger Bewilligung Rz. A.36: Auswirkung des Hinzutritts eines Versicherungspflichtverhältnisses bei privater KV Rz. A.43: Auswirkung einer Vorversicherung in einem besonderen Sicherungssystem auf die Zuordnung zur GKV/PKV BA-Zentrale-GS 23 Seite 1

3 Rz. A.44 - A.46: Definition "vorher gesetzlich versichert" eingearbeitet Rz. A.53: Änderung der Stundengrenze für die Definition "hauptberuflich selbständig" Rz. A.132: Klarstellung zum Versicherungsschutz von Grenzgängern Rz. A.133: Änderung zum nachträglichen Wechsel auf Familienversicherung Weitere Klarstellungen (insb. Beispiele) eingearbeitet Fassung vom Rz. A.21.a, Rz. A.25 - A.26, Anlage: Klarstellung zur Versicherungsfreiheit von Alg II Rz. A.109: Einfügung des Wertes für ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße 2010 Fassung vom Einarbeitung der Neuregelungen in der Kranken- und PV durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) - Gesundheitsreform Weitere redaktionelle Klarstellungen BA-Zentrale-GS 23 Seite 2

4 Gesetzestexte Im Folgenden benannt sind die wesentlichen Rechtsvorschriften, die im Bereich der Versicherungspflicht/Familienversicherung zur KV/PV der Bezieherinnen und Bezieher von Arbeitslosengeld II relevant sind. In der jeweils aktuellen Version abrufbar sind diese unter Rechtsvorschriften SGB II 26 Zuschuss zu den Versicherungsbeiträgen SGB V 5 Versicherungspflicht in der GKV 6 Versicherungsfreiheit 9 Freiwillige Versicherung 10 Familienversicherung 19 Ende der Mitgliedschaft in der GKV nachgehender Leistungsanspruch 192, 193 Fortbestehen der Mitgliedschaft SGB XI 20 Versicherungspflicht zur sozialen PV für Mitglieder der gesetzlichen KV 25 Familienversicherung in der sozialen PV Weitere 193 VVG Versicherungspflicht in der PKV 20 KVLG 1989 Zuständigkeit für versicherungspflichtige Landwirte BA-Zentrale-GS 23 Seite 1

5 Inhaltsverzeichnis 1. Grundsatz der Versicherungspflicht Leistungen, welche die Versicherungspflicht begründen Leistungen, welche keine Versicherungspflicht begründen Bezug einer Leistung Ausschluss von der Versicherungspflicht Privat versicherte Personen Weder gesetzlich noch privat versichert Altersbedingter Ausschluss Familienversicherung Grundsätzliches Personenkreis Ehegatten Lebenspartner Zuordnung zur Familienversicherung, wenn beide Ehegatten/Lebenspartner nur durch den Bezug von Alg II versicherungspflichtig werden Kinder Altersstufen von Kindern bei der Familienversicherung Ausschlusstatbestände bei der Familienversicherung von Kindern, die nur mit einem Ehepartner oder Lebenspartner in einer Lebenspartnerschaft verwandt sind Allgemeine Voraussetzungen für die Familienversicherung Wohnsitz/gewöhnlicher Aufenthalt im Inland Vorrangversicherung Versicherungsfreiheit und Befreiung von der Versicherungspflicht Nicht hauptberuflich selbständig Gesamteinkommen Entscheidung über das Vorliegen einer Familienversicherung Versicherungskonkurrenz Nachträglicher Wegfall der Versicherungspflicht wegen einer vorrangig durchzuführenden Familienversicherung Befreiung von der Versicherungspflicht und Kündigung eines privaten Vertrages Anlage: Übersicht Kranken- und Pflegeversicherung aufgrund eines Anspruchs auf Leistungen nach dem SGB II ab * BA-Zentrale-GS 23 Seite 1

6 Versicherungspflicht/Familienversicherung Eine Übersicht zur Versicherungspflicht in der Kranken- und Pflegeversicherung (KV/PV) kann der Anlage entnommen werden. 1. Grundsatz der Versicherungspflicht (1) Nach 5 Abs. 1 Nr. 2a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) und 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2a Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) sind Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld II (Alg II) beziehen, in der gesetzlichen KV/PV versicherungspflichtig, soweit sie nicht in der gesetzlichen KV/PV familienversichert sind. Daher ist stets der Vorrang einer Familienversicherung zu prüfen. Anlage (A.0) Grundsatz der Versicherungspflicht (A.1) Bei darlehensweiser Gewährung von Alg II sowie bei Bezug von Leistungen für einmalige Bedarfe nach 24 Abs. 3 Satz 1 Zweites Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) liegt Versicherungspflicht nicht vor. Dies gilt auch bei ausschließlichem Bezug von Leistungen für Auszubildende nach 27 SGB II oder von Leistungen für Bildung und Teilhabe nach 28 SGB II. (2) Entsprechend dem Grundsatz PV folgt KV tritt Versicherungspflicht in der sozialen PV bei Versicherungspflicht in der gesetzlichen KV ein. Auch die Regelungen zur Familienversicherung gelten entsprechend. (3) Bei Personen, die vor Beginn des Bezugs von Alg II freiwillig gesetzlich versichert waren, endet die freiwillige Mitgliedschaft kraft Gesetzes ( 191 Nr. 2 SGB V) und es tritt Versicherungspflicht aufgrund des Bezugs von Alg II ein. Versicherungspflicht PV (A.2) Vorherige freiwillige gesetzliche Versicherung (A.3) (4) Bei Bezug von Sozialgeld kann eine freiwillige Mitgliedschaft bestehen. Besteht in der gesetzlichen KV eine freiwillige Mitgliedschaft, tritt Versicherungspflicht in der sozialen PV ein. Zur Übernahme dieser Beiträge vgl. Fachliche Hinweise zu 26, Kapitel 3.2. (5) Darüber hinaus ist die Versicherungspflicht bei vorheriger privater Versicherung für bestimmte Personenkreise ausgeschlossen. Vgl. dazu Abschnitt 2. (6) Die Versicherungspflicht des Alg II ist individuell zu beurteilen. Für jede Person in der Bedarfsgemeinschaft (BG) ist daher der Eintritt der Versicherungspflicht oder deren Ausschluss zu prüfen. Dies gilt auch für den Vorrang der Familienversicherung. Ausschluss von der Versicherungspflicht (A.4) Individuelle Beurteilung der Sozialversicherung (A.5) BA-Zentrale-GS 23 Seite 1

7 (7) Ist der Alg II-Bezug versicherungspflichtig, sind die entsprechenden Beiträge an die gesetzliche KV/PV zu zahlen (vgl. Fachliche Hinweise zur KV/PV, Abschnitt C). Die Zeit der Versicherungspflicht wird an die Krankenkasse gemeldet. Konsequenzen aus der Beurteilung der Versicherungspflicht (A.6) Für die Zeit einer Familienversicherung sind keine Beiträge zu entrichten. Die Zeit der Familienversicherung wird jedoch an die Krankenkasse gemeldet. Für Bezieherinnen und Bezieher von Alg II oder Sozialgeld, die weder versicherungspflichtig in der gesetzlichen KV/PV noch familienversichert sind, kommt die Zahlung eines Zuschusses nach 26 SGB II in Betracht. Dies gilt auch für Personen, die nur aufgrund der Zahlung ihrer Beiträge hilfebedürftig würden. Vgl. hierzu Fachliche Hinweise zu 26 SGB II. 1.1 Leistungen, welche die Versicherungspflicht begründen Die folgenden Bedarfe sind Bestandteil von Alg II und begründen somit bei Leistungsbezug die Versicherungspflicht: Regelbedarf zur Sicherung des Lebensunterhalts Mehrbedarfe beim Lebensunterhalt Bedarfe für Unterkunft und Heizung (KdU), einschließlich einmaliger KdU-Bedarfe (z. B. Nachzahlungen von Heiz- /Betriebskosten, Wohnungsbeschaffungskosten als Zuschuss) Versicherungspflicht bei: Regelbedarf (A.7) Mehrbedarf (A.8) Unterkunft und Heizung (A.9) 1.2 Leistungen, welche keine Versicherungspflicht begründen (1) Der Bezug von Leistungen zur Eingliederung ( 16 ff SGB II), z. B. Einstiegsgeld, Leistungen zur Eingliederung nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB III), Leistungen zur Eingliederung von Selbständigen begründet für sich keine Versicherungspflicht. Keine Versicherungspflicht bei: Eingliederungsleistungen (A.10) (2) Auch der ausschließliche Bezug von Leistungen zur Deckung folgender Bedarfe löst keine Versicherungspflicht aus: Sozialgeld ( 19 Abs. 1 Satz 2 i. V. m. 23 SGB II) Leistungen an Auszubildende, z. B. in Höhe der Mehrbedarfe, Bedarf für KdU als Zuschuss ( 27 SGB II) Sozialgeld (A.11) Leistungen an Auszubildende (A.12) BA-Zentrale-GS 23 Seite 2

8 (3) Leistungen, die nur als Darlehen gewährt werden, lösen keine Versicherungspflicht aus: Aufwendungen für Instandhaltung von Wohneigentum und zur Wohnungsbeschaffung (Mietkaution) als Darlehen ( 22 Abs. 2 und 6 SGB II) Übernahme von Mietschulden ( 22 Abs. 8 SGB II) Leistungen zur Deckung eines unabweisbaren Bedarfs zur Sicherung des Lebensunterhalts ( 24 Abs. 1 Satz 1 SGB II) Leistungen, die nur darlehensweise erbracht werden, weil in dem Monat voraussichtlich Einnahmen anfallen ( 24 Abs. 4 SGB II) Leistungen in Fällen, in denen die sofortige Verwertung von Vermögen eine besondere Härte bedeutet ( 24 Abs. 5 SGB II) Darlehen an Auszubildende ( 27 Abs. 4 SGB II) (4) Leistungen für einmalige Bedarfe nach 24 Abs. 3 Satz 1 SGB II lösen allein keine Versicherungspflicht aus: Erstausstattungen für Wohnungen einschließlich der Haushaltsgeräte Erstausstattungen für Bekleidung und bei Schwangerschaft und Geburt Leistungen zur Anschaffung und Reparatur von orthopädischen Schuhen, Reparatur von therapeutischen Geräten und Ausrüstungen sowie Miete dieser Geräte (5) Bedarfe für Bildung und Teilhabe ( 28 SGB II) lösen allein keine Versicherungspflicht aus. Darlehen bei Wohnungsbeschaffung (A.13) Mietschulden (A.14) unabweisbarem Bedarf (A.15) voraussichtlichen Einnahmen (A.16) Unzumutbarkeit Vermögensverwertung (A.17) besonderer Härte für Auszubildende (A.18) Einmalige Bedarfe für Erstausstattung für Wohnung (A.19) Erstausstattung Kleidung/Geburt (A.20) orthopädische Schuhe/ therapeutische Geräte (A.21) Bedarfe für Bildung und Teilhabe (A.22) BA-Zentrale-GS 23 Seite 3

9 1.3 Bezug einer Leistung (1) Die versicherungsrechtliche Beurteilung erfolgt für den Zeitraum, für den Alg II tatsächlich bezogen wird unabhängig davon, ob die Voraussetzungen für den Leistungsbezug vorliegen. Unerheblich ist, ob nur versicherungspflichtige Leistungen des kommunalen Trägers (z. B. KdU) oder der BA (z. B. Regelbedarf) erbracht werden. (1a) Wird Alg II für denselben Zeitraum durch zwei Jobcenter erbracht (z. B. Doppelbezug KdU, wenn bei Umzug die Miete für die alte Wohnung noch bis zum Ablauf einer länger verlaufenden Kündigungsfrist durch das abgebende Jobcenter erbracht wird und sich der Leistungsbezug dadurch mit dem aufnehmenden Jobcenter überschneidet), ist eine versicherungsrechtliche Beurteilung in beiden Jobcentern durchzuführen. Beide Jobcenter führen dann die Versicherungspflicht oder Familienversicherung aufgrund des Bezugs von Alg II durch. Einzelheiten zur Ausübung des Krankenkassenwahlrechtes bei Umzug können den Fachlichen Hinweisen zur KV/PV, Abschnitt B, Kapitel 3.1 entnommen werden. Hinsichtlich der Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen für die Zeit des Doppelbezuges sind die Ausführungen der Rz. 42a der Fachlichen Hinweise zur KV/PV, Abschnitt C zu beachten. (2) Leistungsbezug liegt auch vor, wenn der Regelbedarf nach 20 SGB II anteilig oder in voller Höhe als Sachleistung (Gutschein) erbracht wird ( 24 Abs. 2 SGB II). Bezugszeitraum ist in diesen Fällen der Zeitraum, für den ein Bedarf besteht und dieser durch die Zahlung von Arbeitslosengeld II in Form des Gutscheins gedeckt wird. (2a) Bei Leistungen für einmalige KdU-Bedarfe (z. B. Heizmittelbevorratung) gilt als Bezugszeitraum der Kalendermonat, in dem die Leistung gewährt wird. (3) Die Agentur für Arbeit hat die Erwerbsfähigkeit festzustellen ( 44a Abs. 1 Satz 1 SGB II). Widerspricht der kommunale Träger, ein anderer bei voller Erwerbsminderung zuständiger Leistungsträger oder die Krankenkasse der Auffassung der Agentur für Arbeit, entscheidet die Agentur für Arbeit, nachdem sie eine gutachterliche Stellungnahme des nach 109a Abs. 2 Sechstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VI) zuständigen Rentenversicherungsträgers eingeholt hat. Die Agentur für Arbeit ist bei ihrer Entscheidung an die gutachterliche Stellungnahme gebunden. Auch für den Zeitraum der Leistungserbringung im Widerspruchsverfahren nach 44a Abs. 1 Satz 7 SGB II ist die versicherungsrechtliche Beurteilung vorzunehmen. (4) Leistungsbezug liegt ferner vor, wenn aufgrund eingetretener Sanktionen nach 31a oder 32 SGB II die Leistungen nur noch in geminderter Höhe erbracht werden. Dies gilt auch, wenn ausschließlich ergänzende Geld- oder Sachleistungen in angemesse- Leistungsbezug (A.23) Doppelter Leistungsbezug, z. B. bei Umzug (A.23a) Sach- oder geldwerte Leistungen (A.24) Einmalige KdU-Bedarfe (A.25) Widerspruch gegen Beurteilung der Agentur für Arbeit zur Erwerbsfähigkeit (A.26) Sanktionen (A.27) BA-Zentrale-GS 23 Seite 4

10 nem Umfang oder nur noch Leistungen für Bedarfe der Unterkunft und Heizung erbracht werden. (5) Der Leistungsbezug entfällt auch dann nicht, wenn nach 33 SGB II übergegangene Ansprüche, Ersatzansprüche nach 34, 34a, 34b SGB II oder Ansprüche im Rahmen der Erbenhaftung nach 35 SGB II nachträglich geltend gemacht und realisiert werden. (6) In Fällen, in denen Leistungen zwar gemäß 41 Abs. 1 SGB II für den vollen Monat festgesetzt, aber in mehreren Teilbeträgen erbracht werden (z. B. in Fällen des 24 Abs. 2 SGB II), gilt die Leistung aufgrund der Zuerkennung als bis zum Ende des Monats bezogen. In diesen Fällen ist auch eine versicherungsrechtliche Beurteilung für den gesamten Monat vorzunehmen. (7) Leistungsbezug liegt auch vor, wenn der Anspruch durch Zahlung an Dritte (z. B. in Fällen des 22 Abs. 7 SGB II) oder unter Berücksichtigung von Auf- oder Verrechnungen (z. B. 43 SGB II) erfüllt wird. (7a) Ein tatsächlicher Leistungsbezug besteht auch bei einer vorläufigen Bewilligung nach 40 Abs. 2 Nr. 1 SGB II i. V. m. 328 SGB III. (8) Die rückwirkende Aufhebung der Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat sowie die Rückforderung bzw. Rückzahlung der Leistung haben gemäß 5 Abs. 1 Nr. 2a zweiter Halbsatz SGB V grundsätzlich keine Auswirkung auf das Versicherungsverhältnis. Abschnitt C ist zu beachten. (9) Leistungsbezug liegt auch im Zeitraum eines Erstattungsanspruchs nach 102 ff Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) vor. An der versicherungsrechtlichen Beurteilung ändert sich daher in diesem Zeitraum nichts. (10) Dies gilt grundsätzlich auch, wenn allein durch die nach 41 Abs. 1 Satz 4 SGB II monatlich vorschüssige Leistungserbringung eine Überzahlung eingetreten ist. Anspruchsübergang/ Ersatzansprüche (A.28) Anteilige Zahlung (A.29) Zahlungen an Dritte (A.30) Vorläufige Bewilligung (A.31) Rückforderung (A.32) Erstattungsansprüche nach SGB X (A.33) Vorauszahlung ( 41 Abs. 1 SGB II) (A.34) Zu den Besonderheiten vgl. Fachliche Hinweise zur KV/PV, Abschnitt C. 2. Ausschluss von der Versicherungspflicht (1) Versicherungspflicht aufgrund des Bezugs von Alg II tritt nicht ein, wenn die Person zuletzt vor Beginn des Bezugs privat krankenversichert war (vgl. 2.1) oder Allgemeines zum Ausschluss (A.35) BA-Zentrale-GS 23 Seite 5

11 zuletzt vor Beginn des Bezugs weder gesetzlich noch privat versichert war und hauptberuflich selbständig oder versicherungsfrei war (vgl. 2.2) oder aufgrund des Alters von der Versicherungspflicht ausgeschlossen ist (vgl. 2.3). Zum Anspruch auf den Beitragszuschuss für diesen Personenkreis vgl. Fachliche Hinweise zu 26 Abs. 1 SGB II. (2) Tritt zu einem versicherungsfreien Bezug von Alg II ein Versicherungspflichttatbestand hinzu, wird auch der Bezug von Alg II wieder versicherungspflichtig. Dies gilt für gleichrangige Tatbestände (z. B. Ausübung einer versicherungspflichtigen Beschäftigung) ebenso wie für sog. Nachrangtatbestände (z. B. Versicherungspflicht aufgrund einer Rentenantragstellung). Ein privater Versicherungsvertrag kann mit dem Eintritt der Versicherungspflicht gekündigt werden ( 205 Versicherungsvertragsgesetz -VVG-). Hinzutritt eines Versicherungspflichttatbestandes (A.36) Der Bezug von Alg II bleibt versicherungspflichtig, auch wenn der die Versicherungspflicht auslösende Tatbestand zu einem späteren Zeitpunkt wieder entfällt. Zu beachten ist, dass die weiteren Einnahmen auf die beitragspflichtigen Einnahmen des Alg II anzurechnen sind (vgl. Abschnitt C der Fachlichen Hinweise zur KV/PV). (3) In den Fällen des Abschnittes 2.1 und 2.2 bleibt eine Person, die bereits am aufgrund des Bezugs von Alg II versicherungspflichtig war, für die Dauer ihrer Hilfebedürftigkeit weiterhin versicherungspflichtig. Bei Unterbrechung der Hilfebedürftigkeit und dem damit verbundenen Ende des Leistungsbezugs endet auch die Anwendbarkeit der Übergangsregelung ( 5 Abs. 5a Satz 2 SGB V). Bei Wiedereinsetzen der Leistungsgewährung ist der Eintritt der Versicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V i. V. m. mit den Ausschlussgründen neu zu beurteilen. 2.1 Privat versicherte Personen (1) Bei Personen, die zuletzt vor dem Bezug von Alg II privat krankenversichert waren, führt der Leistungsbezug nicht zur Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung ( 5 Abs. 5a Satz 1 erste Alternative SGB V). War die leistungsberechtigte Person zuletzt vor dem Alg II-Bezug privat krankenversichert, ist sie auch während des Leistungsbezugs weiterhin der privaten KV zuzuordnen, sofern nicht eine Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) durchzuführen ist (vgl. Rz. A.46). (2) Zuletzt vor dem Bezug von Arbeitslosengeld II bedeutet, dass auf die letzte bestehende Versicherung des Betroffenen entweder in der gesetzlichen oder in der privaten Krankenversicherung vor dem Bezug von Arbeitslosengeld II abzustellen ist. Dies gilt unabhängig davon, wie lange diese Versicherung bereits zurückliegt. Übergangsregelung (A.37) Privat bleibt privat (A.38) Definition zuletzt (A.39) BA-Zentrale-GS 23 Seite 6

12 Beispiel zum Ausschluss von der Versicherungspflicht des Alg II: B ist Hausfrau und war die letzten fünf Jahre privat versichert, da auch ihr Mann als Selbständiger privat versichert war. Alg II-Bezug lag nicht vor. Nach der Trennung beantragt sie nunmehr Alg II. Es tritt keine Versicherungspflicht aufgrund des Bezuges von Alg II ein. Begründung: B fällt unter die Regelung des 5 Abs. 5a SGB V, weil sie zuletzt vor Beginn des Alg II-Bezuges privat versichert war. Die Prüfung der vorrangigen Familienversicherung entfällt, da kein Stammversicherter vorhanden ist. Beispiel (A.40) (3) Seit besteht für jede Person mit Wohnsitz in Deutschland eine Verpflichtung zum Abschluss eines privaten Krankenversicherungsvertrages, wenn sie nicht versichert oder versicherungspflichtig in der GKV ist und auch keine anderweitige (gesetzliche) Absicherung im Krankheitsfall vorliegt (vgl. 193 Abs. 3 VVG). Personen, die dieser Verpflichtung nicht nachgekommen sind, sind entsprechend der gesetzlichen Abgrenzung der Krankenversicherungssysteme ( 193 Absatz 3 VVG i. V. m. 5 Absatz 1 Nummer 13 SGB V) wie privat versicherte Personen anzusehen. Demnach tritt eine gesetzliche Versicherungspflicht nicht allein dadurch ein, dass die Person ihrer Verpflichtung, sich privat zu versichern, nicht nachgekommen ist. (4) Eine im Ausland bestandene private Krankenversicherung ist dann als zuletzt bestandene private Krankenversicherung im Sinne des 5 Abs. 5a SGB V anzusehen, wenn es sich um einen Aufenthalt im EU-Ausland, in Norwegen, Liechtenstein, Island oder der Schweiz handelt. Bei einem vorangegangenen Aufenthalt in einem anderen Staat ist auf den Versicherungsstatus in Deutschland vor dem Auslandsaufenthalt abzustellen; hat sich die Person davor noch nicht in Deutschland aufgehalten, ist der Ausschluss der Versicherungspflicht nach der zweiten Alternative des 5 Abs. 5a Satz 1 SGB V zu prüfen. (5) Gehörte eine Person zuletzt vor dem Bezug von Alg II einem besonderen Sicherungssystem an und bestand in dieser Zeit weder eine gesetzliche noch eine private KV, ist auf die Verhältnisse vor Beginn dieser Absicherung abzustellen. Besondere Sicherungssysteme sind insbesondere: Verpflichtung zum Abschluss einer privaten KV (A.41) Krankenversicherung im Ausland (A.42) Besonderes Sicherungssystem vor Bezug von Alg II (A.43) Anspruch auf freie Heilfürsorge oder truppenärztliche Versorgung (z. B. für Zeitsoldaten) Übernahme der Krankenbehandlung nach 264 Abs. 2 SGB V von Empfängern von Leistungen nach dem 3. bis 9. Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XII), von Empfängern laufender Leistungen nach 2 Asylbewerberleistungsgesetz und von Empfängern von Krankenhilfeleistungen nach dem Achten Buch Sozialgesetzbuch (SGB VIII) BA-Zentrale-GS 23 Seite 7

13 Anspruch auf Gesundheitsfürsorge nach dem Strafvollzugsgesetz (StVollzG) oder auf sonstige Gesundheitsfürsorge Anspruch auf Heil- oder Krankenbehandlung nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG), dem Bundesentschädigungsgesetz (BEG) oder vergleichbaren gesetzlichen Regelungen, wenn die Heilbehandlung auch für sog. Nichtschädigungsfolgen gewährt wird. (6) War die Person zuletzt vor dem Bezug von Alg II gesetzlich krankenversichert, tritt bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen Versicherungspflicht durch den Bezug von Alg II ein. Gesetzlich versichert in diesem Sinne ist neben den Versicherungspflichttatbeständen des 5 Abs. 1 SGB V (z. B. Ausübung einer versicherungspflichtigen Beschäftigung oder keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V) auch die Person, die Vor Beginn gesetzlich versichert (A.44) familienversichert oder freiwillig versichert ist oder deren Mitgliedschaft nach 192, 193 SGB V fortbesteht. (7) Der nachgehende Leistungsanspruch nach 19 Abs. 2 SGB V stellt eine ausreichende Absicherung im Krankheitsfall dar, wenn sich innerhalb der Monatsfrist des nachgehenden Leistungsanspruchs ein Versicherungsverhältnis oder ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall anschließt (z. B. Alg II). Nachgehender Leistungsanspruch in der GKV (A.45) Schließt sich innerhalb der Monatsfrist kein Versicherungsverhältnis oder ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall an, tritt (rückwirkend) nach dem Ende des letzten Versicherungsverhältnisses eine freiwillige Mitgliedschaft im Sinne einer Anschlussversicherung ( 188 Abs. 4 SGB V) ein. In beiden Fällen ist die leistungsberechtigte Person während des Bezugs von Alg II der GKV zuzuordnen. (8) War eine Person zuletzt vor Beginn des Bezugs von Alg II zwar privat versichert, sind zu Beginn des Leistungsbezugs aber die Voraussetzungen einer Familienversicherung erfüllt, ist sie während des Leistungsbezugs familienzuversichern. Möglichkeit der Familienversicherung (A.46) Beispiel zur Zuordnung zur GKV trotz vorheriger privater Versicherung: S ist als Selbständige privat versichert. Ihr Ehemann ist gesetzlich krankenversichert. Alg II-Bezug lag bisher nicht vor. Nach der Trennung (keine Scheidung) und Aufgabe der selbständigen Tätigkeit beantragt sie Alg II ab Während des Alg II-Bezuges ist S bei ihrem Ehemann vorrangig familienzuversichern. BA-Zentrale-GS 23 Seite 8

14 Begründung: S fällt nicht unter die Regelung des 5 Abs. 5a SGB V. Sie war zwar zuletzt vor Beginn des Alg II-Bezuges privat versichert, jedoch bezieht sich die Vorschrift nur auf die Prüfung des Eintritts von Versicherungspflicht des Alg II. S kann vorrangig bei ihrem Ehemann familienversichert werden. 2.2 Weder gesetzlich noch privat versichert (1) Bei Personen, die zuletzt vor dem Bezug von Alg II weder gesetzlich noch privat (= ohne KV) versichert waren und entweder hauptberuflich selbständig (Personenkreis nach 5 Abs. 5 SGB V) oder nach 6 Abs. 1 oder 2 SGB V versicherungsfrei sind oder Weder gesetzlich noch privat versichert (A.47) Hauptberuflich Selbständige (A.48) Versicherungsfreie (A.49) bei Ausübung der beruflichen Tätigkeit im Inland zu diesen Personengruppen gehört hätten, führt der Leistungsbezug Alg II ebenfalls nicht zur Versicherungspflicht (vgl. 5 Abs. 5a Satz 1 zweite Alternative SGB V). (2) Eine selbständige Tätigkeit wird dann hauptberuflich ausgeübt, wenn sie bei einer Gesamtschau von der wirtschaftlichen Bedeutung und dem zeitlichen Aufwand her die übrigen Erwerbstätigkeiten zusammen deutlich übersteigt und den Mittelpunkt der Erwerbstätigkeit darstellt. Die selbständige Tätigkeit muss deutlich überwiegen. Das bedeutet: Hauptberuflich selbständige Tätigkeit (A.50) Einkommen und Zeitaufwand sind sowohl bei der selbständigen Tätigkeit als auch sofern zugleich ausgeübt bei der abhängigen Beschäftigung zu ermitteln. Überwiegt beides bei der selbständigen Tätigkeit, wird diese hauptberuflich ausgeübt. Ist einer der Faktoren bei selbständiger Tätigkeit und Beschäftigung gleich, gibt der andere den Ausschlag. Handelt es sich um einen Grenzfall, dann übersteigt die selbständige Tätigkeit die übrigen Erwerbstätigkeiten nicht deutlich, so dass sie nicht hauptberuflich ausgeübt wird. (3) Anhaltspunkte für eine hauptberuflich ausgeübte Selbständigkeit sind: BA-Zentrale-GS 23 Seite 9

15 Ausübung der Arbeitgebereigenschaft (z. B. Erteilung von Weisungen) Anmeldung eines Gewerbes; die Gewerbeanmeldung enthält Angaben, ob das Gewerbe im Nebenerwerb ausgeübt wird oder nicht zeitlicher Umfang von mindestens 20 Stunden wöchentlich, wobei Vor- und Nacharbeiten zu berücksichtigen sind Die Höhe der Einkünfte kann als Indiz für Hauptberuflichkeit herangezogen werden, ist aber nicht alleiniges Kriterium. (4) Bei den aufgezählten Merkmalen handelt es sich nur um Indizien, in Zweifelsfällen ist für die Beurteilung auch die Gesamtschau maßgebend. Im Zweifelsfall bietet sich eine Kontaktaufnahme mit der Krankenkasse an, damit diese über die Frage des Ausschlusses von der Versicherungspflicht eine verbindliche Entscheidung trifft. (5) Zum versicherungsfreien Personenkreis nach 6 Abs. 1 und Abs. 2 gehören insbesondere: Arbeiter und Angestellte, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt; Beamte, Richter, Soldaten auf Zeit, Lehrer an privaten genehmigten Ersatzschulen, Geistliche der als öffentlich-rechtliche Körperschaften anerkannten Religionsgesellschaften, ( ), wenn sie nach beamtenrechtlichen Vorschriften bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben Die entsprechenden Abfragen zur Versicherungsfreiheit erfolgen über die Anlage SV der Antragsvordrucke. (6) Personen, die vor Beginn des Bezuges von Alg II tat-sächlich weder gesetzlich noch privat versichert waren, zuletzt jedoch der GKV angehörten, sind auch für die Zeit des Alg II-Bezugs (weiterhin) der GKV zuzuordnen. Beispiel: Die Voraussetzungen für eine Versicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V lagen vor: Diese ist jedoch z. B. wegen mangelnder Mitwirkung der betroffenen Person nicht festgestellt worden. Diese Personen sind für die Zeit des Alg II-Bezuges (weiterhin) der GKV zuzuordnen. 2.3 Altersbedingter Ausschluss (1) Bei Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres hilfebedürftig werden, führt der Bezug von Alg II gemäß 6 Abs. 3a Arbeitgebereigenschaft (A.51) Gewerbeanmeldung (A.52) Zeitlicher Umfang (A.53) Höhe der Einkünfte aus der Selbständigkeit (A.54) Versicherungsfreie Personen ( 6 Abs. 1 und Abs. 2) (A.55) Mitgliedschaft GKV, auch wenn diese bisher nicht festgestellt wurde (A.55a) Über 55-Jährige (A.56) BA-Zentrale-GS 23 Seite 10

16 SGB V unter folgenden Bedingungen ebenfalls nicht zur Versicherungspflicht: 1. keine gesetzliche Versicherung in den letzten fünf Jahren vor Beginn des Alg II und 2. mindestens die Hälfte dieser Zeit lag a. Versicherungsfreiheit oder b. eine Befreiung von der Versicherungspflicht oder c. keine Versicherungspflicht wegen der Ausübung einer hauptberuflich selbständigen Tätigkeit ( 5 Abs. 5 SGB V) vor. (2) Bezüglich der unter a. bis c. aufgeführten alternativen Voraussetzungen genügt auch eine Ehe oder Lebenspartnerschaft mit einer Person, die eine dieser Vorgaben erfüllt. Beispiel für den altersbedingten Ausschluss von der Versicherungspflicht: Bis bestand eine freiwillige KV. Seit ist die Person privat krankenversichert und hauptberuflich selbständig erwerbstätig. Im Jahr 2008 hat die Person das 55. Lebensjahr vollendet. Die selbständige Tätigkeit endete am Ab wird Alg II bezogen. Am wird eine versicherungspflichtige Beschäftigung aufgenommen, Alg II wird weiter bezogen. Lösung: Vom bis Ausschluss der Versicherungspflicht Alg II nach 5 Abs. 5a SGB V. Ab besteht anlässlich der Aufnahme der Beschäftigung Versicherungsfreiheit nach 6 Abs. 3a SGB V, womit der Ausschluss der Versicherungspflicht aufgrund des Bezugs von Alg II weiterhin nach 5 Abs. 5a SGB V bestehen bleibt. Anmerkung: Wären die Voraussetzungen für die Versicherungsfreiheit nach 6 Abs. 3a SGB V nicht erfüllt, würde die Versicherungspflicht aufgrund der Beschäftigung die Wirkung der Versicherungsfreiheit nach 5 Abs. 5a SGB V aufheben, so dass auch aufgrund des Bezuges von Alg II Versicherungspflicht eintreten würde. Ehe oder Lebenspartnerschaft ausreichend (A.57) BA-Zentrale-GS 23 Seite 11

17 3. Familienversicherung 3.1 Grundsätzliches (1) Unter den Voraussetzungen der 10 SGB V und 25 SGB XI besteht die Möglichkeit, den Versicherungsschutz des Ehegatten/Lebenspartners, der Kinder eines Mitgliedes und der Kinder von familienversicherten Kindern (Enkel) durch die Familienversicherung sicher zu stellen, sofern diese Familienangehörigen: 1. ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben und 2. nicht nach 5 Abs. 1 Nr. 1, 2, 3 bis 8, 11 oder 12 SGB V oder nicht freiwillig versichert sind und 3. nicht versicherungsfrei oder nicht von der Versicherungspflicht befreit sind; dabei bleibt die Versicherungsfreiheit nach 7 SGB V außer Betracht und 4. nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind und 5. kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße überschreitet; bei Renten wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte für Erziehungszeiten entfallenden Teil berücksichtigt. Bei geringfügig Beschäftigten nach 8 Abs. 1 Nr. 1, 8a Viertes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IV), sogenannten Minijobs, beträgt das zulässige Gesamteinkommen 450,00 EUR. Bestehen mehrere Minijobs (Mehrfachbeschäftigung), so sind die Arbeitsentgelte aus diesen Beschäftigungen zusammenzurechnen. Wird bei der Zusammenrechnung die monatliche Grenze von 450,00 Euro überschritten, so handelt es sich nicht mehr um versicherungsfreie Minijobs. Personenkreis Familienversicherung (A.58) Aufenthalt/Wohnsitz im Inland (A.59) Vorrangversicherung (A.60) keine Versicherungsfreiheit (A.61) hauptberuflich selbständig (A.62) Gesamteinkommen (A.63) Zur Entscheidung über die Familienversicherung vgl. Abschnitt 3.4 (2) Die Familienversicherung hat Vorrang gegenüber einer Versicherungspflicht ( 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V). Dies gilt auch in Fällen des Widerspruchsverfahrens nach 44a SGB II. (3) Eine Familienversicherung erfolgt trotz dieses grundsätzlichen Vorrangs nicht, wenn dadurch der Versicherungsschutz eines Kindes oder Ehepartners bzw. Lebenspartners dieser Person ausgeschlossen wäre (Analogie zu 5 Abs. 7 Satz 1 SGB V). Dies kann beispielsweise in einer BG erforderlich sein, der eine stammversicherte Person und deren Stiefkind zugeordnet sind. Vorrang der Familienversicherung (A.64) Ausnahmen beim Vorrang der Familienversicherung (A.65) BA-Zentrale-GS 23 Seite 12

18 (4) Die Familienversicherung beginnt und endet mit der Mitgliedschaft der/des Stammversicherten, wenn zu diesem Zeitpunkt auch die weiteren Voraussetzungen vorliegen. (5) Für die Durchführung der Familienversicherung ist es nicht erforderlich, dass die/der Stammversicherte und die/der Familienangehörige, die/der familienversichert werden soll, Mitglieder derselben BG sind (z. B. bei dauernd getrennt lebenden Ehegatten/Lebenspartnern). (6) Die Familienversicherung wird stets bei der Krankenkasse der/des Stammversicherten geführt. (7) Für die Zeit der Familienversicherung werden keine Beiträge abgeführt. 3.2 Personenkreis Die Personen, für die eine Familienversicherung durchgeführt werden kann, sind in 10 Abs. 1 SGB V abschließend aufgezählt. Danach besteht nur für den Ehegatten, den Lebenspartner und die Kinder sowie die Kinder von familienversicherten Kindern eines Mitglieds der gesetzlichen KV/PV die Möglichkeit einer Familienversicherung Ehegatten (1) Die Möglichkeit der Familienversicherung ist bei Ehegatten an den Bestand der Ehe geknüpft. (2) Bei Verlobten oder Partnern in einer Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft (Partner in eheähnlicher oder lebenspartnerschaftsähnlicher Gemeinschaft) ist eine Familienversicherung nicht möglich, da hier keine Ehe im familienrechtlichen Sinn besteht. (3) Auch wenn die Ehegatten dauernd getrennt leben, hat die Ehe und somit auch die Familienversicherung weiterhin Bestand. Erst mit der rechtskräftigen Scheidung endet auch die Möglichkeit der Familienversicherung Lebenspartner Für Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes gelten die Weisungen zu den Ehegatten entsprechend. Beginn/Ende der Familienversicherung (A.66) Trennung Familienversicherung/BG (A.67) Zuständige Krankenkasse (A.68) Keine Beiträge (A.69) Personenkreis (A.70) Ehe (A.71) Verlobte/Partner (A.72) Getrennt lebend/ Scheidung (A.73) Lebenspartner (A.74) BA-Zentrale-GS 23 Seite 13

19 3.2.3 Zuordnung zur Familienversicherung, wenn beide Ehegatten/Lebenspartner nur durch den Bezug von Alg II versicherungspflichtig werden (1) In Fällen, in denen beide Ehegatten/Lebenspartner durch den Bezug von Alg II grundsätzlich versicherungspflichtig würden, erfolgt die Festlegung, welche Person versicherungspflichtig wird, in analoger Anwendung des 38 Abs. 1 Satz 2 SGB II, d. h. es wird grundsätzlich derjenige versicherungspflichtig, der die Leistungen beantragt und entgegennimmt. (2) Die Ehegatten/Lebenspartner können jedoch auch festlegen, wer versicherungspflichtig wird und für wen die Familienversicherung durchzuführen ist. (3) Bei getrennt lebenden Ehegatten/Lebenspartnern ist stets eine Festlegung der/des Pflichtversicherten erforderlich, da die Ehegatten/Lebenspartner keinen gemeinsamen Leistungsantrag stellen. Sofern die Ehegatten keine Festlegung treffen, entscheidet das Jobcenter. Als geeignetes Kriterium bietet sich hier insbesondere der Tag der Antragstellung an, d. h. es wird der Ehegatte/Lebenspartner pflichtversichert, der zuerst Leistungen beantragt hat. (4) Spätere Änderungen in den für die Festlegung der Versicherungspflicht bzw. Familienversicherung maßgeblichen Verhältnissen werden bei der Zuordnung grundsätzlich nur dann berücksichtigt, wenn aufgrund der geänderten Verhältnisse die zunächst getroffene Festlegung rechtlich nicht mehr möglich ist. Dadurch werden unnötige Meldungen an die Krankenkasse vermieden. Analoge Anwendung des 38 Abs. 1 Satz 2 SGB II (A.75) Bestimmung durch Ehegatten/ Lebenspartner (A.76) Festlegung bei getrennt lebenden Ehegatten/ Lebenspartnern (A.77) Berücksichtigung von Änderungen (A.78) Sofern aber die getroffene Entscheidung über die Pflicht- bzw. Familienversicherung auch nach den geänderten Verhältnissen bestehen bleiben kann, ist von einer Änderung der getroffenen Entscheidung auch über den Bewilligungsabschnitt hinaus abzusehen. Eine Änderung ist nur dann vorzunehmen, wenn aufgrund der von der leistungsbeziehenden Person vorgetragenen Gründe ein Festhalten an der früheren Entscheidung für ihn nachteilig wäre. Beispiel: Ein Ehepaar bezieht laufend Alg II. Die Ehefrau bezieht neben dem Alg II auch noch Alg. Der Ehemann ist Bevollmächtigter nach 38 Abs. 1 Satz 2 SGB II. Da bei der Ehefrau unabhängig vom Alg II-Bezug Versicherungspflicht aufgrund des Alg-Bezugs ( 5 Abs. Nr. 2 SGB V) besteht, kann für sie eine Familienversicherung nicht durchgeführt werden ( 10 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V). Sie ist pflichtversichert. Für den Ehemann wird somit eine Familienversicherung über die Ehefrau durchgeführt. BA-Zentrale-GS 23 Seite 14

20 Der Wegfall des Alg der Ehefrau würde unter Beachtung der Rz. A.75 dazu führen, dass für den Ehemann eine Pflicht- und für die Ehefrau eine Familienversicherung durchzuführen wäre. Da aber die getroffene Entscheidung über die Pflicht- bzw. Familienversicherung auch nach den neuen Verhältnissen möglich ist, ist von einer Änderung der getroffenen Entscheidung abzusehen. (5) Insbesondere führt somit allein ein Wechsel des Bevollmächtigten nach 38 Abs. 1 Satz 2 SGB II oder eine willkürliche spätere Änderung durch die Ehegatten nicht zu einer neuen Festlegung der/des Pflichtversicherten Kinder (1) Kinder im Sinne des 10 Abs. 1 und 3 SGB V sind die Wechsel des Bevollmächtigten (A.79) Begriff Kinder (A.80) im ersten Grad mit der/dem Stammversicherten verwandten Kinder, eigene Kinder (A.81) im Rahmen einer Adoption angenommenen Kinder, Kinder, die mit dem Ziel der Annahme als Kind in die Obhut des Annehmende aufgenommen sind und für die die zur Annahme erforderliche Einwilligung der Eltern erteilt ist, Pflegekinder, Stiefkinder und Enkel, soweit sie von der/dem Stammversicherten überwiegend unterhalten werden. Als Stiefkinder gelten auch die Kinder des Lebenspartners der/des Stammversicherten. adoptierte Kinder (A.82) Inobhutnahme (A.83) Pflegekinder (A.84) Stiefkinder und Enkelkinder (A.85) (2) Die Prüfung des überwiegenden Unterhaltes zu Stief- und Enkelkindern erfolgt durch die Krankenkasse der/des Stammversicherten Altersstufen von Kindern bei der Familienversicherung (1) Für Kinder, die die allgemeinen Voraussetzungen erfüllen, besteht die Möglichkeit der Familienversicherung 1. bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, 2. bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres, wenn sie nicht erwerbstätig sind, Prüfung durch Krankenkasse (A.86) Altersstufen (A.87) bis 18. Lebensjahr (A.88) bis 23. Lebensjahr (A.89) BA-Zentrale-GS 23 Seite 15

21 3. bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres, wenn sie sich in Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein freiwilliges soziales (FSJ) oder ökologisches Jahr (FÖJ) nach dem Jugendfreiwilligendienstgesetz (JFDG) oder Bundesfreiwilligendienst (BFD) leisten, 4. bei Unterbrechung oder Verlängerung der Schul- oder Berufsausbildung über das 25. Lebensjahr hinaus für die Dauer der Erfüllung einer gesetzlichen Dienstpflicht, 5. bei Unterbrechung oder Verlängerung der Schul- oder Berufsausbildung über das 25. Lebensjahr hinaus für höchstens 12 Monate eines freiwilligen Wehrdienstes (FWD), eines BFD, eines Freiwilligendienstes nach dem JFDG (FSJ und FÖJ) bzw. eines vergleichbaren anerkannten Freiwilligendienstes oder einer Tätigkeit als Entwicklungshelfer im Sinne des 1 Abs. 1 des Entwicklungshelfer-Gesetzes (EhfG) 6. ohne Altersgrenze, wenn sie aufgrund einer Behinderung im Sinne von 2 Abs. 1 Satz 1 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) nicht in der Lage sind sich selbst zu unterhalten und die Behinderung bereits zu einem Zeitpunkt eingetreten ist, in dem das Kind familienversichert war. (2) Nicht erwerbstätig im Sinne der Rz. A.89 ist ein Kind, wenn es weder gegen Entgelt beschäftigt noch selbständig tätig ist. Eine Beschäftigung/Tätigkeit liegt ebenfalls nicht vor, wenn sie nur geringfügig und deshalb nach 7 SGB V i. V. m. 8 Viertes Buch Sozialgesetzbuch SGB IV versicherungsfrei ist. Die Gründe für die fehlende Erwerbstätigkeit sind ohne Bedeutung. (3) Ein Kind ist behindert im Sinne von 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX, wenn sein geistiger, seelischer oder körperlicher Zustand für mehr als sechs Monate vom alterstypischen Zustand abweicht und seine Teilhabe am gesellschaftlichen Leben dadurch eingeschränkt wird. Die Behinderung muss bereits während des Bestehens der Familienversicherung nach Rz. A.87 bis A.90 vorgelegen haben und durch eine entsprechende ärztliche Bescheinigung nachgewiesen sein. (4) Der Bezug von Alg II setzt Erwerbsfähigkeit voraus. Bezieht ein Kind zu Recht Alg II, ist damit eine Familienversicherung nach 10 Abs. 2 Nr. 4 SGB V ausgeschlossen, da in diesen Fällen keine Behinderung vorliegen kann, mit der das Kind außerstande ist, sich bis 25. Lebensjahr (A.90) über das 25. Lebensjahr hinaus (A.91) Ohne Altersgrenze für behinderte Kinder (A.92) Nicht erwerbstätig (A.93) Begriff behindert (A.94) keine Anwendung bei Alg II (A.95) BA-Zentrale-GS 23 Seite 16

22 selbst zu unterhalten. In Zweifelsfällen ist zu prüfen, ob die Erwerbsfähigkeit zu Recht angenommen wurde Ausschlusstatbestände bei der Familienversicherung von Kindern, die nur mit einem Ehepartner oder Lebenspartner in einer Lebenspartnerschaft verwandt sind (1) Kinder sind von der Familienversicherung ausgeschlossen, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner der/des Pflichtversicherten nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist und sein monatliches Einkommen regelmäßig höher als 1/12 der Jahresarbeitsentgeltgrenze ist und sein monatliches Einkommen regelmäßig höher als das Einkommen des Mitglieds ist. (2) Die Prüfung erfolgt durch die zuständige Krankenkasse. Ausschlusstatbestände (A.96) Prüfung durch Krankenkasse (A.97) 3.3 Allgemeine Voraussetzungen für die Familienversicherung Wohnsitz/gewöhnlicher Aufenthalt im Inland (1) Voraussetzung für eine Durchführung der Familienversicherung ist, dass die zu versichernde Person ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland hat. Dies ist bei Bezieherinnen und Beziehern von Alg II der Fall ( 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB II). (2) Bei Ausländern ist davon auszugehen, dass der gewöhnliche Aufenthalt im Inland vorliegt, wenn der Aufenthalt der/des Familienund der/des Stammversicherten ausländerrechtlich gestattet ist und die/der Familienversicherte sich nicht nur vorübergehend hier aufhält. (3) Bei Asylbewerbern und Bürgerkriegsflüchtlingen gilt dies entsprechend. Grundsatz (A.98) Ausländer (A.99) Asylbewerber, Bürgerkriegsflüchtlinge (A.100) Vorrangversicherung (1) Nach 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ist eine Familienversicherung grundsätzlich nicht möglich, wenn unabhängig vom Bezug von Alg II ein anderweitiger Versicherungsschutz aufgrund einer freiwilligen Versicherung oder einer Versicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Grundsätzlicher Nachrang der Familienversicherung (A.101) BA-Zentrale-GS 23 Seite 17

23 Nr. 1 Beschäftigte gegen Entgelt (auch Auszubildende), Nr. 2 Bezieher von Arbeitslosengeld nach dem SGB III, Nr. 3 Beschäftigte in der Landwirtschaft, Nr. 4 Künstler und Publizisten, Nr. 5 Personen in Einrichtungen der Jugendhilfe, Nr. 6 Teilhabe am Arbeitsleben, Abklärung der beruflichen Eignung und Arbeitserprobung, Nr. 7 Behinderte, die in bzw. für Behindertenwerkstätten arbeiten, Nr. 8 Behinderte, die in Heimen, Anstalten, etc. beschäftigt sind, Nr. 11 Rentner oder Nr. 12 Rentner nach dem Fremdrentengesetz (FRG) oder dem Gesetz zur Widergutmachung nationalsozialistischen Unrechts in der Sozialversicherung (WGSVG) SGB V besteht. (2) Eine Familienversicherung ist auch nicht möglich, wenn aufgrund einer bestehenden Versicherungspflicht während der Zeit, in der Anspruch auf Krankengeld oder Mutterschaftsgeld besteht, Krankengeld, Mutterschaftsgeld oder Erziehungsgeld nach gesetzlichen Vorschriften bezogen wird, Elternzeit in Anspruch genommen wird, die Mitgliedschaft als Versicherungspflichtiger erhalten bleibt ( 192 Abs. 1 Nr. 2 und 3 SGB V). (3) Ein Fall des 192 Abs. 1 SGB V liegt nicht vor, wenn vor der in Rz. 102 genannten Zeit eine Familienversicherung bestand. Sind die übrigen Voraussetzungen erfüllt, ist eine Familienversicherung auch während der Zeit des Bezuges der genannten Leistungen möglich. (4) An dem Versicherungsstatus ändert sich nichts, wenn von einem Rehabilitationsträger während einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation Verletztengeld, Versorgungskrankengeld oder Übergangsgeld gezahlt wird. Zu beachten ist hier jedoch, dass diese Fälle (außer Versorgungskrankengeld) im Rahmen des 25 SGB II i. V. m. 102 SGB X abgewickelt werden, wenn die Person bereits Alg II bezieht. (5) In Einzelfällen erhalten Personen während der Zeit des Wehr- /Zivildienstes Alg II (vgl. Hinweise zu 9). Die Regelungen zum Er- Erhalt der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger (A.102) Kein Fall nach 192 SGB V (A.103) Verletztengeld/ Übergangsgeld bei med. Rehabilitation (A.104) Wehr- und Zivildienst (A.105) BA-Zentrale-GS 23 Seite 18

24 halt der Mitgliedschaft bzw. der Familienversicherung gelten entsprechend. (6) Für Personen, die einen Rentenantrag gestellt haben, ist ab dem Tag der Rentenbeantragung keine Familienversicherung (mehr) möglich ( 189 SGB V), wenn die Vorversicherungszeit erfüllt ist. Die Krankenkasse teilt in diesen Fällen mit, dass Versicherungspflicht aufgrund der Rentenantragstellung besteht. Rentenantragstellung (A.106) (7) Mit Rechtskraft der Ablehnung des Rentenantrages ist eine Familienversicherung wieder möglich, wenn die sonstigen Voraussetzungen vorliegen Versicherungsfreiheit und Befreiung von der Versicherungspflicht (1) Eine Familienversicherung kann gemäß 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V nicht durchgeführt werden, wenn der Angehörige krankenversicherungsfrei ( 6 SGB V) oder von der Versicherungspflicht befreit ( 8 Abs. 1 SGB V) ist. (2) Krankenversicherungsfrei und somit nicht in die Familienversicherung einzubeziehen sind u. a. Personen, die regelmäßig die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreiten. (3) Für Personen, die auf Antrag von der Versicherungspflicht befreit worden sind, kann eine Familienversicherung nicht durchgeführt werden. Krankenversicherungsfreiheit (A.107) Jahresarbeitsentgeltgrenze (A.108) Von der Versicherungspflicht befreite Personen (A.109) (4) Eine Familienversicherung kann auch für Personen bestehen, die nach 7 SGB V aufgrund einer geringfügigen Beschäftigung versicherungsfrei sind, sofern sie die sonstigen Voraussetzungen für eine Familienversicherung erfüllen. (5) Bis waren Personen, die aufgrund eines monatlichen Arbeitsentgeltes von über 400,00 EUR mehr als geringfügig beschäftigt waren ( 8 Abs. 1, 8a SGB IV in der bis gültigen Fassung) versicherungspflichtig. Neben einer solchen Beschäftigung war der Bezug von Alg II selbst versicherungspflichtig ( 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V). Mit Inkrafttreten des Gesetzes zu Änderungen im Bereich der geringfügigen Beschäftigung zum wurde die Entgeltgrenze der Geringfügigkeitsregelung von 400,00 EUR auf 450,00 EUR angehoben. Seither sind Personen, die ein monatliches Arbeitsentgelt von nicht mehr als 450,00 EUR erzielen, geringfügig beschäftigt und damit in dieser Beschäftigung grundsätzlich versicherungsfrei ( 7 Abs. 1 SGB V). Daher kann bei Vorliegen der sonstigen Voraussetzungen bei Aufnahme einer geringfügigen Beschäftigung ab während des Bezugs von Alg II eine Familienversicherung durchgeführt werden. Bestehen mehrere Minijobs (Mehrfachbeschäftigung), so sind die Geringfügig Beschäftigte (A.110) Neue Geringfügigkeitsregelung zum (A.110a) BA-Zentrale-GS 23 Seite 19

25 Arbeitsentgelte aus diesen Beschäftigungen zusammenzurechnen (siehe Rz. A.63). (6) Personen, die aufgrund eines Arbeitsentgeltes von 400,01 EUR bis 450,00 EUR bis versicherungspflichtig (sie waren mehr als geringfügig beschäftigt) waren, fallen unter die Übergangsregelung des 7 Abs. 3 SGB V in der ab gültigen Fassung. Diese Regelung sieht vor, dass die Versicherungspflicht übergangsweise für bis zu zwei Jahre aufrechterhalten wird, solange das Arbeitsentgelt weiterhin 400,00 EUR monatlich übersteigt und sofern nicht die Voraussetzungen einer Familienversicherung erfüllt sind. Für diesen Personenkreis kommt somit ebenfalls eine Familienversicherung in Betracht. Diese Fälle sind daher hinsichtlich der Durchführung der Familienversicherung während des Bezuges von Alg II zu prüfen. D. h. kann für diesen Personenkreis eine Familienversicherung durchgeführt werden, so ist die Versicherungspflicht auf Familienversicherung abzuändern. Die Durchführung der Familienversicherung ist für das Alg II und die Beschäftigung möglich; dies wirkt sich ggf. auch auf das Nettoeinkommen aus der Beschäftigung aus. Übergangsregelung bis (A.110b) Nach 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V in der Fassung ab beträgt das zulässige Gesamteinkommen für geringfügig Beschäftigte nach 8 Abs. 1 Nr. 1, 8a SGB IV 450,00 EUR Nicht hauptberuflich selbständig (1) Für Angehörige, die hauptberuflich selbständig tätig sind, kann nach 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V keine Familienversicherung durchgeführt werden. (2) Zu den Anhaltspunkten für eine hauptberufliche Selbständigkeit vgl. Abschnitt Gesamteinkommen (1) Hat die/der zu versichernde Familienangehörige ein Gesamteinkommen, das monatlich regelmäßig ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach 18 SGB IV übersteigt, kann nach 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V eine Familienversicherung nicht durchgeführt werden. Die maßgeblichen Werte der Bezugsgröße sind unter den Rechengrößen der Sozialversicherung aufgeführt. 2) Bei geringfügig Beschäftigten nach 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV und 8a SGB IV in der ab gültigen Fassung beträgt dieses zulässige Gesamteinkommen 450,00 EUR monatlich. Dies gilt für den Ehegatten/Lebenspartner sowie für alle unter den Begriff Kinder fallenden Familienangehörigen. Ausschluss hauptberuflich Selbständiger (A.111) Hauptberufliche Selbständigkeit (A.112) Monatliches Gesamteinkommen über ein Siebtel der Bezugsgröße (A.113) Rechengrößen (A.114) geringfügig Beschäftigte (A.115) BA-Zentrale-GS 23 Seite 20