Memorandum. Reformierung des Gesundheitssystems

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1 Memorandum Reformierung des Gesundheitssystems Bundeszahnärztekammer, März 2013

2 I. PROBLEMAUFRISS Das duale Gesundheitssystem Deutschlands liefert aus Perspektive der Bundeszahnärztekammer die sozialpolitisch gewünschten Ergebnisse: Medizinisch und zahnmedizinisch notwendige Leistungen stehen jederzeit allen Patienten ohne Restriktionen und Wartezeiten in einem qualitativ hochwertigen Versorgungsniveau zur Verfügung. Zudem erhöhen medizinische Innovationen, die in der Regel im Versorgungsbereich der Privatpatienten verfügbar gemacht werden, auch kurz- und mittelfristig das Versorgungsniveau gesetzlich Versicherter. Die Zahnmedizin als besonderer Teilbereich des Gesundheitssystems wird durch eine solidarisch finanzierte Grundversorgung und durch zusätzliche an den Bedürfnissen der Patienten ausgerichteten Leistungen beschrieben. Die mit der Zahnärzteschaft entwickelte solidarisch finanzierte Grundversorgung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist dabei ebenso Teil des dualen Gesundheitssystems wie die vom Leistungskatalog umfassendere zahnmedizinische Versorgung der Privaten Krankenversicherung (PKV). Auch der an den individuellen Wünschen des Patienten ausgerichtete Selbstzahlermarkt ist Teil des dualen Gesundheitssystems. Garant für das qualitativ hochwertige Versorgungsniveau ist die Freiberuflichkeit der Zahnärzte und Ärzte. Die Freiberuflichkeit ermöglicht es, die notwendigen Diagnose- und Therapieentscheidungen frei und ohne Einwirkung Dritter zum Wohle der Patienten zu treffen. Freie Wahlrechte der Patienten führen zusätzlich zu einer Steigerung des Versorgungsniveaus, da das Recht auf freie Arztwahl Ausdruck einer eigenverantwortlichen und selbstbestimmten freiheitlichen Gesellschaft ist und den erforderlichen Wettbewerb sichert. Trotz dieser positiven und an den Bedürfnissen der Patienten ausgerichteten Versorgungsrealität identifiziert die Bundeszahnärztekammer auch berechtigte Problembereiche, die bei einer Reformierung des dualen Gesundheitssystems diskutiert und behoben werden sollten. Insbesondere ist der Bundeszahnärztekammer aufgefallen, dass die Finanzierungs- und Geschäftsmodelle von GKV und PKV in den letzten zwei Jahrzehnten nicht ausreichend fortentwickelt und an den Prinzipien eines modernen und zukunftsweisenden Gesundheitssystems ausgerichtet wurden. Allgemein können die Problembereiche auf die folgenden zwei Bereiche reduziert werden: Bereich 1: In der GKV ist die solidarische Finanzierung nicht auf die demografische Veränderung vorbereitet. Bereich 2: In der PKV ist das Geschäftsmodell noch nicht vollständig an den Kriterien einer sozialen Marktwirtschaft ausgerichtet. Aus dem ersten Bereich folgert, dass Nachhaltigkeitsprinzipien konsequenter als bisher üblich bei der Reformierung der GKV-Finanzierung umzusetzen sind. Bereich 2 bedingt, dass die rechtliche Geschäftsgrundlage der PKV-Unternehmen (Versicherer) weiterentwickelt und umfänglich am Nutzen der Versicherten und Patienten auszugestalten ist. 2/8

3 Vor diesem Hintergrund hat sich die Bundeszahnärztekammer mit den drei gesundheitspolitischen Reformoptionen nicht nur aus zahnärztlicher Sicht auseinandergesetzt, die derzeit für eine Reformierung des deutschen Gesundheitssystems diskutiert werden: Reformierte Dualität Einheitlicher Krankenversicherungsmarkt Bürgerversicherung II. REFORMOPTION REFORMIERTE DUALITÄT Die Bundeszahnärztekammer unterstützt gesundheitspolitische Aktivitäten, die das Krankenversicherungssystem der GKV demografiefest machen und die PKV als Teil der sozialen Marktwirtschaft weiterentwickeln. Ziel der zukünftigen gesundheitspolitischen Aktivitäten muss es daher sein, die Dualität aus GKV und PKV insgesamt zu stabilisieren und gleichzeitig Tendenzen zu vermeiden, die das Gesundheitssystem weiter vereinheitlichen (z.b. GKVisierung von Versorgungs- und Vergütungssystemen in der PKV). Denn die Bundeszahnärztekammer ist der Ansicht, dass nur durch eine maßvolle Weiterentwicklung des dualen Gesundheitssystems das heute verfügbare qualitativ hochwertige Versorgungsniveau für alle Generationen in den nächsten Jahrzehnten aufrecht erhalten werden kann. Eine maßvolle Weiterentwicklung des dualen Gesundheitssystems ist damit die Reformoption der reformierten Dualität. Die reformierte Dualität hat zum Ziel, das duale Krankenversicherungssystem aus GKV und PKV auf der Versicherungs-, Versorgungs- und Vergütungsseite konsequent weiterzuentwickeln. Für die Zahnmedizin bedeutet dies, dass die in den letzten Jahrzehnten umgesetzten Reformen, die bereits ihren Beitrag zur Stabilisierung der GKV-Finanzen geleistet haben, fortgeführt werden und insgesamt durch eine nachhaltige Finanzierung der übrigen Versorgungsbereiche und des GKV-Gesamtsystems von der Einnahmeseite her sichergestellt werden. Im Bereich der PKV ist es hingegen neben einer kontinuierlichen Weiterentwicklung der GOZ das vom Gesetzgeber vorgegebene starre Geschäftsmodell der Versicherer, das an ein modernes und privat organisiertes Krankenvollversicherungs-Leitbild der sozialen Marktwirtschaft anzupassen ist. Konstituierend für die reformierte Dualität ist, dass GKV und PKV zeitlich parallel reformiert werden, um im Ergebnis für alle Versicherten ein zukunftsweisendes duales Gesundheitssystem über die nächsten Jahrzehnte hinweg zu sichern. Allerdings ist die Ausarbeitung der Inhalte einer reformierten Dualität teilweise aufwendig, da zunächst die ökonomischen und gesundheitspolitischen Problembereiche beider Krankenversicherungssysteme aufgenommen, analysiert und in eine Reihenfolge nach Wertigkeit überführt werden müssen. Letztendlich muss dieser Prozess auch den öffentlichen, gesetzgeberischen und juristischen Anforderungen genügen. 3/8

4 Ein wesentlicher Problembereich der GKV ist seine Finanzierungslogik, die derzeit keine Antwort auf die mit der demografischen Veränderung verbundenen Einnahmeprobleme gibt und damit langfristig nicht solidarisch ausgestaltet ist. Derzeit wird die GKV-Finanzierung über den bundesweit einheitlichen Beitragssatz auf Lohn, Gehalt und Rente reguliert. Das heißt, einkommensabhängige Beiträge, die von Erwerbstätigen und Arbeitgebern sowie Rentnern und Rentenversicherungsträgern zu leisten sind, bilden neben Bundeszuschüssen die Einnahmebasis des Gesundheitsfonds bzw. der GKV. Sinkt die Zahl der Erwerbstätigen wie vom Statistischen Bundesamt prognostiziert und steigt gleichzeitig die Zahl der Rentner, so wird bei einkommensabhängigen Beiträgen zukünftig der Beitragssatz der GKV immer weiter steigen müssen. Durch das GKV-Umlageverfahren werden der jüngeren Generation wachsende Zahlungsverpflichtungen auferlegt. Um eine nachhaltige GKV-Finanzierung für alle Generationen umzusetzen, ist im Reformprozess einer reformierten Dualität die reine Lohn- und Rentenabhängigkeit zu überwinden. Dies kann gelingen, indem verstärkt Modelle einer Gesundheitsprämie diskutiert werden, die allen Erwachsenen gleiche Finanzierungslasten aufbürden ein sozialer Ausgleich müsste die Sozialverträglichkeit garantieren. Wie in der Zahnmedizin bereits heute üblich, sollten auch für alle anderen Versorgungsbereiche eine angemessene Grundversorgung diskutiert und soweit wie möglich umgesetzt werden. Dies würde die Finanzierung der GKV langfristig weiter stabilisieren. Insgesamt müssten im Zuge der reformierten Dualität auch das Konstrukt des Gesundheitsfonds und dessen Wirkungen auf den Wettbewerb der Krankenkassen kritisch hinterfragt werden. Denn seit Einführung des Gesundheitsfonds hat sich der Konzentrationsprozess unter den Krankenkassen verstärkt, die Krankenkassen haben zudem ihre Beitragsautonomie verloren und die zusätzlich in der GKV bereitgestellten Finanzmittel werden eher gehortet als der medizinischen Versorgung zugänglich gemacht. Das heißt, reformierte Dualität fordert GKV-seitig insbesondere eine nachhaltige Weiterentwicklung in den Bereichen Finanzierung, Grundversorgung, Eigenbeteiligung und kassenseitigen Wettbewerbsbedingungen. Im PKV-Geschäftsmodell sind Problembereiche in Bezug auf den ordnungspolitischen Rahmen der sozialen Marktwirtschaft zu erkennen. Denn der Versicherungsmarkt der privaten Krankenvollversicherer hat sich wegen der gesetzlichen Vorgaben im Versicherungsvertragsgesetz, in der Kalkulationsverordnung und im Versicherungsaufsichtsgesetz zu einem maklergetriebenen Vertriebsmodell entwickelt. In das Zentrum dieses Vertriebsmodells sind primär pekuniäre Argumente getreten: PKV- Policen werden in der Breite des Marktes dadurch vermarktet, dass der Neukunde mit einer privaten Krankenversicherung vor allem kurzfristige finanzielle Vorteile in Aussicht gestellt bekommt. Hierunter leidet die Qualität der privaten Krankenversicherung, da es keine Mindestkriterien für einen PKV-Leistungskatalog und damit häufig Leistungsausschlüsse unterhalb des GKV-Leistungskatalogs gibt und Neukunden zum Teil sehr hohe Selbstbehalte abschließen, die den ordnungspolitischen Zweck einer Krankenversicherung im Krankheitsfall in Frage stellen. 4/8

5 Im Zuge der reformierten Dualität müssten diese Wettbewerbsdefizite im Sinne des Verbraucher- und Versichertenschutzes beseitigt werden, indem zum Beispiel Mindestkriterien für einen PKV-Leistungskatalog verbindlich zu definieren wären. Zudem müsste kritisch diskutiert werden, ob die Heterogenität der PKV-Tarife einen Vorteil oder einen Nachteil für die Privatversicherten darstellt. In diesem Zusammenhang müssen auch die Wettbewerbsbedingungen des PKV-Versicherungsmarktes wie die Portabilität und die Mindestverzinsung der Alterungsrückstellungen überprüft werden. Auch die Regulierung des Vermittlermarktes in Bezug auf Qualifikation, Antragsformalitäten (z.b. Risikoprüfung) und Provisionshöhe müssten ebenso intensiv einem Reformprozess ausgesetzt werden wie die Überprüfung der Sozialaspekte (Kinderfinanzierung, Kontrahierungszwang). Eine Beseitigung der Problembereiche im PKV-Geschäftsmodell würde zweierlei bewirken: Die PKV-Prämien von Bestands- und Neukunden würden langfristig stabilisiert werden und das duale Gesundheitssystem würde dadurch insgesamt profitieren, da die in der PKV nachhaltig wirkenden Alterungsrückstellungen politisch nicht infrage gestellt werden müssten. Dennoch: Obwohl Problembereiche in GKV und PKV bestehen, hat sich das duale Krankenversicherungssystem in Deutschland bisher bewährt. Dies zeigt sich vor allem auch in der Zahnmedizin an seinen international anerkannten hohen medizinischen Standards, geringen Wartezeiten und hoher Zufriedenheit bei Umfragen unter der Bevölkerung. Eine Weiterentwicklung der Dualität ist damit für die Bundeszahnärztekammer sinnvoll und angemessen zugleich. III. REFORMOPTION EINHEITLICHER KRANKENVERSICHERUNGSMARKT Das Konzept eines einheitlichen Krankenversicherungsmarktes wurde von der TK 2012 mit der Studie Privatrechtliche Organisation der gesetzlichen Krankenkassen in die öffentliche Diskussion eingebracht. Mit dem Konzept des einheitlichen Krankenversicherungsmarktes sollen alle gesetzlichen Krankenkassen (perspektivisch auch alle PKV-Unternehmen) in die Rechtsform Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit (VVaG) überführt werden. Hiermit verbunden ist die Abschaffung bzw. das Auslaufen der PKV als Vollversicherung. Der dadurch freiwerdende Kapitalstock soll vor dem Hintergrund der demografischen Entwicklung intertemporal nützlich eingesetzt werden, das heißt voraussichtlich im Umverteilungssystem eines einheitlichen Krankenversicherungsmarktes aufgehen. Die Autoren der Techniker Krankenkassen gehen davon aus, dass dadurch rund 2/3 der heutigen privaten und gesetzlichen Krankenversicherungen wegfallen, was einen Konzentrationsprozess ähnlich wie in den Niederlanden beiden verbleibenden Krankenversicherungen bewirkt. Die einheitliche Rechtsform VVaG soll von den gesetzlichen Krankenkassen genutzt werden, um zukünftig leichter und umfassender Zusatzversicherungen für Versicherte anbieten zu können, die über den heutigen GKV-Leistungskatalog hinausgehen (z.b. zahnärztliche Leistungen, Einbettzimmer im Krankenhaus und neue Arzneimittel). Heutzutage können diese Leistungen uneingeschränkt nur in Kooperation mit einem PKV- Unternehmen umgesetzt werden. 5/8

6 Auch sprechen die Autoren der TK der Rechtsform VVaG den Vorteil zu, dass sich die VVaG-Unternehmen dann wie Gesundheitsunternehmen verhalten könnten, um Krankenhäuser, MVZ, Arzt- und Zahnarztpraxen sowie Apotheken aufkaufen und betreiben zu können. Das hierfür notwendige Kapital soll dann leichter über Kapital-, Rückversicherungs- und Risikomärkte beschafft werden. Insgesamt steht die Bundesärztekammer der Reformoption des einheitlichen Krankenversicherungsmarktes ambivalent gegenüber und bewertet sie als ferne Option für die Reform des deutschen dualen Gesundheitssystems. Denn würde die grundsätzlich zu begrüßende Privatisierung der gesetzlichen Krankenkassen dazu führen, dass sich monopolähnliche Strukturen mit wenigen großen Gesundheitsunternehmen entwickeln, so wären die Freiberuflichkeit der Zahnärzte und Ärzte, die freie Diagnose- und Therapieentscheidungen sowie freie Wahlrechte der Versicherten in Gefahr. Auch die von Autoren der TK immer wieder als unumgänglich bezeichnete faktische Auflösung der PKV-Krankenvollversicherung und die nicht näher definierte Verwendung der PKV-Alterungsrückstellungen werden von der Bundeszahnärztekammer nicht geteilt, insbesondere da eine differenzierte Analyse der PKV-Problembereiche im vorliegenden Reformkonzept nicht erfolgt. Zu befürchten wäre vielmehr, dass die Überschneidungen eines VVaG- Krankenversicherungsmarktes mit einer Bürgerversicherung umso größer wären, je weiter die versorgungsseitigen Vorteile der freiberuflichen medizinischen Versorgung durch die Aktivitäten von Gesundheitsunternehmen eingeschränkt würde. Insgesamt und nach Einschätzung der Bundeszahnärztekammer ist ein einheitlicher Krankenversicherungsmarkt keine vorrangige Zielgröße für die Reformierung des Gesundheitssystems. Sie sollte nur dann diskutiert werden, wenn sich die Reformoption einer reformierten Dualität nicht umfassend im gesundheitspolitischen Prozess umsetzen lässt. IV. REFORMOPTION BÜRGERVERSICHERUNG Das bisher detaillierteste Konzept einer Bürgerversicherung wurde Ende 2011 auf dem SPD- Parteitag beschlossen. Auf der Finanzierungsseite ist die SPD-Bürgerversicherung im Wesentlichen mit den Bürgerversicherungsinhalten von Bündnis 90/Die Grünen und von Die Linke identisch. Diese beiden Ansätze müssen daher an dieser Stelle nicht näher diskutiert werden. Auf der Versorgungsseite geht die SPD-Bürgerversicherung aber über die Inhalte der anderen beiden Parteien hinaus. Mit der (SPD-)Bürgerversicherung soll primär die PKV-Krankenvollversicherung aufgelöst und die PKV-Vollversicherten in einen einheitlich staatlich organisierten Krankenkassenmarkt überführt werden. Auch die Versorgungsstrukturen sollen in einheitliche Strukturen überführt werden. Auf der Finanzierungsseite sollen zusätzliche Einkommensumverteilungen über eine Arbeitgeber-Gesundheitssteuer umgesetzt werden, ebenso wie höhere Steuerzuschüsse aus dem Bundeshaushalt (Bundeszuschüsse), die durch Steuererhöhungen zu finanzieren sind. 6/8

7 Im Einzelnen setzt sich die Einnahmenreform der Bürgerversicherung aus den folgenden Komponenten zusammen: Auflösung der PKV (keine Neuversicherten, Wechselrechte für Bestandsversicherte, Überführung der Alterungsrückstellungen in den Gesundheitsfonds) Arbeitgeber-Gesundheitssteuer (Wegfall der Beitragsbemessungsgrenze für Arbeitgeber) Bürgerbeitrag für Alle (analog zum Arbeitnehmerbeitrag) Umsetzung einer Kapital-Gesundheitssteuer (zur zweckgebundenen Finanzierung des Bundeszuschusses) Die Versorgungsseite orientiert sich am niederländischen Gatekeeper-System, in dem Hausärzte bzw. hausärztliche Versorgungszentren die Koordination des sektorübergreifenden medizinischen Behandlungsprozesses zugewiesen bekommen. Nicht geklärt ist in diesem Zusammenhang, wie sich die Bürgerversicherung den Umgang mit der zahnärztlichen Versorgung vorstellt. Die Bundeszahnärztekammer muss daher zum jetzigen Zeitpunkt davon ausgehen, dass auch für die Zahnmedizin dieselben Regelungen wie für die fachärztliche Versorgung gelten sollen: Hiernach ist die fachärztliche Versorgung (und damit auch die zahnärztliche Versorgung) dem Gatekeeper-System nach- bzw. untergeordnet und wird perspektivisch in die stationäre Versorgung verlagert. Hierdurch sollen mögliche Doppeluntersuchungen vermieden werden, ebenso wie Investitionen der Praxen in Medizintechnik. Desweiteren sollen Teile der ärztlichen Leistungen durch nichtärztliches Personal substituiert werden. Die Ausgabenreform der Bürgerversicherung setzt sich im Einzelnen aus den folgenden Komponenten zusammen: Vereinheitlichtes Vergütungssystem (GOÄ und GOZ gehen in einem vereinheitlichten Bürgerversicherungs-Vergütungssystem mit EBM und BEMA auf) Versorgungssteuerung (Managed Care) durch hausärztliche Versorgungszentren Beibehaltung aller GKV-Leistungen im Leistungskatalog (keine Grundversorgung) Kosten/Nutzen-Bewertungen für neue innovative Leistungen (perspektivisch auch für bestehende Leistungen zur Absenkung der Honorar- und Vergütungshöhe) Verbot von IGeL-Leistungen Überführung geeigneter Selbstzahler-Leistungen (möglich: Zahnersatz und andere heute privatisierte zahnmedizinische Leistungen) in den GKV-Leistungskatalog Regionalpolitische Mengen- und Preissteuerung für den fach- und spezialärztlichen Bereichs (voraussichtlich auch für zahnärztliche Leistungen) Vollständige ambulante Öffnung des stationären Bereichs (voraussichtliche auch für zahnärztliche Leistungen), um einen ambulanten Verdrängungswettbewerb zu implementieren Konsequente Umsetzung einer politischen Bedarfsplanung der Länder (voraussichtlich auch für Zahnärzte mit staatlicher Vorgabe von Einwohner/Zahnarzt-Verhältnissen) 7/8

8 In Summe lehnt die Bundeszahnärztekammer die vorgeschlagene Ausgabenreform der Bürgerversicherung wegen negativer Effekte auf die Versorgungsstruktur und das derzeit hohe Versorgungsniveau ab. Auch die Einnahmereform der Bürgerversicherung (Abwicklung der PKV, zusätzliche Steuerfinanzierung und Einkommensumverteilungen) lehnt die Bundeszahnärztekammer ab: Denn mit der Einnahmereform werden nicht die demografischen Veränderungen aufgenommen, sondern nur die Umverteilungsmotive der GKV weiter ausgebaut. Dadurch können die Lasten für die junge Generation nicht abgesenkt werden, die Nachhaltigkeitsprobleme der heutigen GKV bleiben nahezu unverändert bestehen. Die Bundeszahnärztekammer geht im Ergebnis vielmehr davon aus, dass die Bürgerversicherung in einer Einheitskasse oder einem System mit wenigen großen Krankenkassen mündet. Auch sollen mit der Bürgerversicherung zu viele Inhalte einer Staatsmedizin umgesetzt werden, die ihren Kern in der Verdrängung der bewährten freiberuflichen und niedergelassenen zahnärztlichen Tätigkeit haben. Das Konzept der Bürgerversicherung wird damit von Bundeszahnärztekammer als insgesamt ungeeignet abgelehnt. V. HANDLUNGSEMPFEHLUNGEN Da weder die Bürgerversicherung noch der einheitliche Krankenversicherungsmarkt uneingeschränkt die für Deutschland in der Zukunft benötigten Versorgungsstrukturen und - niveaus garantieren können, setzt sich die Bundeszahnärztekammer im gesundheitspolitischen Diskussionsprozess für die Option der reformierten Dualität ein. Denn letztendlich war es die Zahnmedizin, für die in den letzten Jahrzehnten Reformen in der Logik einer reformierten Dualität durchgeführt wurden und anhand derer heutzutage gezeigt werden kann, wie sich das System der GKV langfristig finanziell stabilisieren lässt. Auch hat sich gerade dieser Weg als richtig erwiesen, um Innovationen in der Versorgung von Patienten über den Transmissionskanal der PKV und der Selbstzahler für alle gesetzlich Versicherten verfügbar zu machen. Darüber hinaus unterstützt die Bundeszahnärztekammer ausdrücklich alle Bemühungen, die das Finanzierungssystem der GKV demografiefest machen und die PKV zu einem echten Pfeiler der sozialen Marktwirtschaft weiterentwickeln. Denn nur so kann vermieden werden, dass das Gesundheitssystem weder verstaatlicht wird wie mit der Bürgerversicherung geplant, noch sich in die Abhängigkeit von Gesundheitskonzernen begibt wie mit dem Konzept des einheitlichen Krankenversicherungsmarktes zu befürchten ist. Ungeachtet gesundheitspolitischer Trends stellt sich die Bundeszahnärztekammer unvoreingenommen den Inhalten, die zur Reformierung des dualen Gesundheitssystems notwendig sind und wird die Diskussion der gesundheitspolitischen Reformoptionen und Problembereiche mit eigenen Analysen und Einschätzungen zukünftig weiter begleiten. 8/8