Private Krankenversicherung

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1 Private Krankenversicherung nach GKV-WSG und VVG-Reform von Dr. Volker Marko 1. Auflage Private Krankenversicherung Marko wird vertrieben von beck-shop.de Thematische Gliederung: Unfall-, Kranken-, Berufsunfähigkeits- und Lebensversicherung Verlag C.H. Beck München 2009 Verlag C.H. Beck im Internet: ISBN Inhaltsverzeichnis: Private Krankenversicherung Marko

2 Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis Literaturverzeichnis Seite XVII XX A. Die wesentlichen Neuregelungen des Rechts der privaten Krankenversicherung im Rahmen der VVG-Reform I. Vorbemerkung II. Die wesentlichen Neuregelungen des Rechts der Krankenversicherung im besonderen Teil des VVG Modifiziert anzuwendende Vorschriften des allgemeinen Teils des VVG a) Eigene Anspruchsberechtigung der versicherten Person b) Anzeigepflichtverletzung c) Verzug mit der Zahlung einer Folgeprämie Einführung eines gesetzlichen Übermaßverbots Vereinbarung zusätzlicher Dienstleistungen Gesetzlicher Forderungsübergang bei Rückzahlungsanspruch gegen Leistungserbringer Erweiterung des Bereicherungsverbots gegen mehrere Erstattungsverpflichtete Ausnahmsweise Möglichkeit der Befristung der substitutiven Krankenversicherung Neuregelungen im Rahmen des Versicherungsschutzes bei Beihilfeberechtigten Neuregelungen bei Wohnsitzverlegung innerhalb der EU Neuregelungen beim Kündigungsrecht des Versicherers Neuregelungen beim Kündigungsrecht des Versicherungsnehmers IX

3 X Inhalt B. Die Neuregelungen des Versicherungsvertragsund Aufsichtsrechts im Rahmen des GKV-WSG I. Einführung einer allgemeinen Pflicht zur Versicherung Allgemeines Zweck der Regelung Geltungsbereich Verhältnis zur Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung Ausnahmen Sonderregelung für alte Verträge Umfang der Pflicht zur Versicherung a) Grundsätzliche Anforderungen b) Darstellung der Auswirkungen der Mindestanforderungen des Versicherungsschutzes anhand konkreter Beispiele c) Mindestversicherungsschutz und individuelle Leistungsausschlüsse II. Sanktionen bei Verstoß gegen die Pflicht zur Versicherung Allgemeines Prämienzuschlag Stundungsmöglichkeit und Ratenzahlung III. Kontrahierungszwang der Versicherer im Basistarif Allgemeines Reichweite des Kontrahierungszwangs a) Sachlicher Anwendungsbereich b) Risikoprüfung und Anzeigepflicht c) Berechtigter Personenkreis d) Ausnahmen vom Kontrahierungszwang e) Unabhängigkeit der Kontrahierungspflicht vom Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Kündigung der Vorversicherung Inhaltliche Ausgestaltung des Versicherungsschutzes und Prämienhöhe im Rahmen des Basistarifs a) Brancheneinheitlichkeit der Ausgestaltung des Versicherungsschutzes b) Behandlung vorvertraglicher Versicherungsfälle. 26 c) Prämienhöhe des Basistarifs d) Risikoausgleich zwischen den Versicherungsunternehmen e) Selbstbehalte im Basistarif f) Varianten des Basistarifs für Beihilfeberechtigte

4 Inhalt 4. Vertragliche Mindestbindungsfrist bei Verträgen mit Selbstbehalt a) Allgemeines b) Reichweite der Mindestbindungsfrist c) Verhältnis der Mindestbindungsfrist zum Sonderkündigungsrecht nach 205 Abs. 4 VVG Direktabrechnung der Leistungserbringer und gesamtschuldnerische Haftung von Versicherer und Versicherungsnehmer im Basistarif IV. Einschränkung des Kündigungsrechts des Versicherungsnehmers Allgemeines Voraussetzungen einer wirksamen Kündigung Verhältnis des 205 Abs. 6 Satz 2 VVG zu 8 Abs. 1 Satz 1 VVG a) Problemstellung b) Keine Annahme der Verwirkung c) Keine Annahme der unzulässigen Rechtsausübung d) Auswirkungen des Widerrufs des Vertrags beim neuen Versicherer auf den Versicherungsschutz beim bisherigen Versicherer e) Analoge Anwendbarkeit des 205 Abs. 6 Satz 2 VVG auf den Widerruf V. Verbot der Kündigung durch den Versicherer Allgemeines Reichweite des Kündigungsverbots a) Wortlaut der Vorschrift b) Teleologische Reduktion des Kündigungsverbots c) Verhältnis zum gesetzlichen Rücktrittsrecht bei Anzeigepflichtverletzung und Verzug mit der Zahlung der Erstprämie VI. Ruhen der Leistungen bei Zahlungsverzug Allgemeines Voraussetzungen für das Ruhen der Leistungen Rechtsfolgen bei Ruhen des Leistungsanspruchs a) Auswirkungen auf den Leistungsanspruch b) Auswirkungen auf die Pflicht zur Beitragszahlung c) Säumniszuschlag d) Fortsetzung des Vertrags im Basistarif XI

5 XII Inhalt 4. Ende des Ruhens der Leistungen a) Begleichung aller rückständigen Beitragsanteile b) Eintritt von Hilfebedürftigkeit Ruhen von Zusatzversicherungen zum Basistarif bei Halbierung des Beitrags im Basistarif VII. Neuregelung des Tarifwechselrechts und Mitgabe des Übertragungswerts Allgemeines a) Grundsätzliche Beibehaltung des Tarifwechselrechts b) Einführung eines Übertragungswerts c) Gesetzeszweck d) Praktische Auswirkungen der gesetzlichen Neuregelung Tarifwechsel aus dem Basistarif in normale Krankheitskostentarife a) Zulässigkeit des Tarifwechsels aus dem Basistarif in einen Normaltarif b) Verhältnis des auf den Basistarif begrenzten Annahmezwangs zum Tarifwechselrecht c) Auswirkungen der Begrenzung des Kontrahierungszwangs auf den Basistarif auf das Recht im Rahmen des Tarifwechsels zur Vermeidung von Risikozuschlägen Leistungsausschlüsse zu vereinbaren d) Zulässigkeit einer ergänzenden Risikoprüfung für Mehrleistungen des Zieltarifs e) Tarifwechsel aus dem Basistarif in den ursprünglichen Tarif nach vorheriger Überführung wegen Nichtzahlung der Beiträge Tarifwechsel in den Basistarif a) Allgemeines b) Wechselmöglichkeit für PKV-Neukunden c) Wechselmöglichkeit für PKV-Altkunden Mitgabe eines Teils der kalkulierten Alterungsrückstellungen beim Wechsel des Versicherers a) Allgemeines b) Voraussetzungen des Anspruchs auf Mitgabe des Übertragungswerts c) Mitgabe des Übertragungswerts bei PKV-Neukunden

6 Inhalt d) Mitgabe des Übertragungswerts bei PKV-Altkunden e) Reichweite des Anspruchs auf Mitgabe des Übertragungswerts f) Folgen für die Tariflandschaft des Versicherers.. 64 g) Besonderheiten bei der Anwartschaftsversicherung h) Besonderheiten im Rahmen der Geltendmachung des Beihilfeergänzungsanspruchs i) Zulässigkeit der Aufrechnung durch den Versicherer wegen Beitragsrückständen des Versicherungsnehmers j) Zulässigkeit der Geltendmachung eines Zurückbehaltungsrechts durch den Versicherer wegen Beitragsrückständen des Versicherungsnehmers k) Verbleib der vor dem 1. Januar von PKV-Altkunden aufgebauten Alterungsrückstellungen bei sonstiger Beendigung des Vertrags Anspruch auf Vereinbarung eines Zusatztarifs beim Wechsel in den Basistarif a) Allgemeines b) Rechtsnatur und Reichweite des Anspruchs c) Zeitlicher Rahmen zur Geltendmachung des Anspruchs Recht auf Fortführung eines gekündigten Vertrags in Form einer Anwartschaftsversicherung a) Allgemeines b) Reichweite des Anspruchs Ausgestaltung des Tarifwechselrechts von Versicherungsnehmern zwischen neuer Welt und alter Welt a) Allgemeines b) Wechsel von Versicherungsnehmern aus Tarifen der alten Welt in Tarife der neuen Welt c) Wechsel von PKV-Neukunden aus Tarifen der neuen Welt in Tarife der alten Welt d) Zulässigkeit des Rückwechsels von in die neue Welt gewechselten PKV-Altkunden in die alte Welt e) Zulässigkeit des Mischens von Tarifen der neuen und der alten Welt bei Bausteintarifen XIII

7 XIV Inhalt 8. Anrechnung von Wartezeiten im Rahmen des Wechsels des Versicherers a) Allgemeines b) Reichweite VIII. Informations- und Beratungspflichten des Versicherers im Zusammenhang mit dem Wechselhalbjahr Problembeschreibung Anzuwendendes Recht Informationspflichten des Versicherers nach dem VVG a) Informationspflicht hinsichtlich der Möglichkeit des Wechsels in den Basistarif des bisherigen Versicherers b) Informationspflicht hinsichtlich der Möglichkeit der Mitnahme des Übertragungswerts beim Wechsels in den Basistarif eines anderen Versicherers Nachfrage- und Beratungspflichten des Versicherers nach dem VVG a) Allgemeines b) Nachfrage- und Beratungspflicht hinsichtlich der Möglichkeit des Wechsels in den Basistarif des bisherigen Versicherers c) Nachfrage- und Beratungspflicht hinsichtlich der Möglichkeit der Mitnahme des Übertragungswerts beim Wechsels in den Basistarif eines anderen Versicherers Informations- und Beratungspflichten nach dem alten VVG IX. Verfassungsrechtliche Aspekte der versicherungsvertrags- und aufsichtsrechtlichen Neuregelungen des VVG und VAG C. Die wesentlichen PKV-relevanten Änderungen des Sozialrechts im Rahmen des GKV-WSG und deren Auswirkungen auf den Wettbewerb zwischen der privaten Krankenversicherung und der gesetzlichen Krankenversicherung I. Die Aufnahmepflicht Nichtversicherter im modifizierten Standardtarif Allgemeines Zugangsberechtigter Personenkreis

8 Inhalt 3. Die inhaltliche Ausgestaltung des modifizierten Standardtarifs a) Vertragsschluss b) Regelungen zur Beitragszahlung c) Leistungsanspruch II. Die Schließung des Standardtarifs im Zuge der Einführung des Basistarifs III. Die Zulassung des Angebots von Wahltarifen im Bereich der gesetzlichen Krankenkassen Allgemeines Die Wahltarife im Einzelnen a) Wahltarife mit Selbstbehalt b) Wahltarife mit Prämien für den Fall der Nichtinanspruchnahme der Krankenkasse c) Wahltarife für besondere Versorgungsformen d) Wahltarife für Kostenerstattung e) Wahltarife zur Erstattung der Kosten für Arzneimittel der besonderen Therapieeinrichtungen f) Wahltarife, die den gesetzlichen Leistungs umfang für bestimmte Mitgliedergruppen begrenzen g) Wahltarif Krankengeld Mindestbindungsfrist bei Abschluss von Wahltarifen a) Allgemeines b) Reichweite der Mindestbindungsfrist Kalkulation der Wahltarife IV. Die Verlängerung der Mindestverweildauer in der gesetzlichen Krankenkasse für freiwillig Versicherte Allgemeines Übergangsregelung V. Die Auswirkungen der Einführung von Wahltarifen nach 53 SGB V auf den Wettbewerb zwischen der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung Allgemeines Reichweite der Befugnis der gesetzlichen Krankenkassen nach 53 SGB V zur Einführung von Wahltarifen Wettbewerbsvorteile der gesetzlichen Krankenkassen gegenüber den PKV-Unternehmen beim Angebot von Wahltarifen XV

9 Inhalt a) Die Rahmenbedingungen der gesetzlichen Krankenkassen im Wettbewerb b) Die Rahmenbedingungen von PKV-Unternehmen im Wettbewerb VI. Verfassungs- und europarechtliche Aspekte der Möglichkeit der Einführung von Wahltarifen VII. Schlussfolgerung Anhang I. Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskostenund Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009) II. Musterbedingungen 2009 für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT 2009) III. Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für den Standardtarif im Sinne des 257 Abs. 2a SGB V sowie des 315 SGB V Sachregister XVI

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