Erythropoietin- Einfluß auf die Mikrozirkulation

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Heinrich Lichtenberg
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1 Erythropoietin- Einfluß auf die Mikrozirkulation r-huepo Hämatokrit Gewebsperfusion O 2 -Transportkapazität O 2 -Versorgung? Mann JF. Hypertension and cardiovascular effects--long-term safety and potential long-term benefits of r-huepo. Nephrol Dial Transplant 1995; 10 Suppl 2:80-84

2 A Mean Hemoglobin (g/dl) High-hemoglobin group Low-hemoglobin group No. of Patients High-hemoglobin Low-hemoglobin Month Correction of Anemia with Epoetin Alfa in Chronic Kidney Disease Ajay K. Singh, M.B., B.S., Lynda Szczech, M.D., Kezhen L. Tang, Ph.D., Huiman Barnhart, Ph.D., Shelly Sapp, M.S., Marsha Wolfson, M.D., and Donal Reddan, M.B., B.S., for the CHOIR Investigators* N Engl J Med 2006;355:

3 A Primary Composite End Point 0.30 Probability of Composite Event High-hemoglobin group Low-hemoglobin group No. at Risk High-hemoglobin Low-hemoglobin Month B D Hospitalization for CHF (without RRT) 0.20 No. at Risk High-hemoglobin Low-hemoglobin Stroke Probability of Event Probability of Event No. at Risk High-hemoglobin Low-hemoglobin Hazard ratio: 1.41 P= Hazard ratio: 1.01 P= Month High-hemoglobin group Low-hemoglobin group Low-hemoglobin group High-hemoglobin group Month C E Myocardial Infarction No. at Risk High-hemoglobin Low-hemoglobin Death Probability of Event Probability of Event No. at Risk High-hemoglobin Low-hemoglobin Hazard ratio: 0.91 P= High-hemoglobin group Hazard ratio: 1.48 P= Month Month High-hemoglobin group Low-hemoglobin group Low-hemoglobin group CHOIR NEJM 2006

4 Inflammation Calcium-Phosphat Ronco 2009 Anämie

5 Klassifikation des kardiorenalen Syndroms Definition kardiorenales Syndrom (CRS) : Eine pathophysiologische Erkrankung von Herz und Niere, wobei eine akute oder chronische Erkrankung eines Organes die Dysfunktion im anderen Organ verursacht. CRS Typ I (das akute kardiorenale Syndrom) Akute Verschlechterung der kardialen Funktion (durch kardiogenen Schock oder dekompensierter Herzinsuffizienz) führt zum akuten Nierenversagen (prärenale Azotämie). CRS Typ II (das chronische kardiorenale Syndrom) Chronische kardiale Dysfunktion (z.b. chronische Herzinsuffizienz) führt zu einer zunehmenden und potentiell chronischen Nierenerkrankung. CRS Type III (das akute renokardiale Syndrom) Akute Verschlechterung der renalen Funktion (z.b. akute Tubulusnekrose oder Glomerulonephritis) verursacht eine akute kardiale Funktionsstörung (z.b. Herzinsuffizienz, Arrhythmie, kardiale Ischämie) CRS Typ IV (das chronische renokardiale Syndrom) Chronische Nierenerkrankung (z.b. interstitielle Nephropathie, Glomerulopathie) trägt zu einer eingeschränkten kardialen Pumpfunktion, kardialer Hypertrophie und einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse bei. CRS Typ V (das sekundäre kardiorenale Syndrom) Systemmanifestation oder krankheit (z.b. Diabetes, Sepsis, Wegner) verursacht sowohl kardiale als auch renale Manifestationen. NATURE CLINICAL PRACTICE NEPHROLOGY JUNE 2008 VOL 4 NO 6: 310

9 Ödeme

10 Hormonmessungen bei Patienten mit Herzinsuffizienz unter Therapie mit Digitalis (keine Diuretika, keine Vasodilatoren) x Normalwert Normal Herzinsuffizienz 0 Norepinephrin Plasma Renin ADH Francis et al: Ann.Int.Med. 1984;101:370

11 RAAS: Volumen- und RR-Regulation Herzinsuffizienz RR Effekt. arterielles Blutvolumen Renale Hypoperfusion Na + Na + GFR NaCl an Macula densa Kardiale + arterielle Barorezeptoren Stretch der aff. Arteriole Renin Katecholamine AT-II

12 AT-II AT 1 AT 1 Vasokonstriktion AT 1 Aldosteron Na + Na + Na + K + RR Volumen Renale Na + -Resorption Renin

13 David H. Ellison

14 RAAS Pharmakologische Blockade Angiotensinogen 1 AT I Renin Juxta-glom. Zellen 2 ACE AT II 3 AT 2 AT 1 Aldosteron 1 2 Beta-Blocker, Aliskiren ACE-Hemmer 4 3 AT-II 1 -RB 4 Aldosteron-RB AR

15 Extraadrenale Aldosteronproduktion in Endothelzellen und Muskelzellen myokardialer Gefäße NEJM 2001;345: 1692

16 RALES-Studie: Überlebenswahrscheinlichkeit Spironolakton vermindert die Mortalität bei Herzinsuffizienz Spironolakton Placebo Pitt et al. NEJM 1999,341:701 Monate

17 Rates of Hyperkalemia after Publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study NEJM 2004;351:543

18 Study (Reference) Drug Patients New York Heart Association Class Definition of Worsened Renal Function Time to Follow-up Incidence of Worsened Renal Function Discontinuation Rate for Worsened Renal Function Packer et al. (34) Captopril or enalapril n % 104 IV Increase in BUN 7.14 mol/l (20 mg/dl) or increase in serum creatinine level, 35 mol/l (0.4 mg/dl) 1 3 mo Gottlieb et al. (35) Quinapril, 10 mg 20 III, IV Any decrease in GFR 7 wk 25 0 CONSENSUS (11) Enalapril, 40 mg 127 IV Increase in serum 6 mo creatinine level, 30% Placebo SOLVD (Treatment and Prevention Trials) (9, 10) Enalapril 3379 I, II, III Increase in creatinine level, 44 mol/l (0.5 mg/dl) 2.6 y 16 NA Placebo TRACE (14) Trandolapril, 4 mg 876 Any Renal dysfunction 2 4 y 14 3 Placebo AIRE (15) Ramipril, 10 mg 1004 I, II, III NA 15 mo NA 1.5 Placebo 982 NA 1.2 ATLAS (29) Creatinine level 133 mol/l (1.5 mg/dl) Creatinine level 133 mol/l (1.5 mg/dl) Lisinopril II, III, IV Renal dysfunction/ 54 mo 35 mg 2176 hyperkalemia mg Lisinopril mg 5 mg wk ELITE (36) Captopril, 150 mg 370 II, III Increase in creatinine level, 27 mol/l (0.3 mg/dl) Losartan, 50 mg Val-HeFT (16) Valsartan, 160 mg 2511 II IV Renal impairment 23 mo NA 1.1 Placebo 2499 NA 0.2 * AIRE Acute Infarction Ramipril Efficacy; ATLAS Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival; BUN blood urea nitrogen; CONSENSUS Cooperative Ann Intern Med. 2003;138:

19 Treatment algorithm for patients with systolic heart failure, based on renal function. Ann Intern Med. 2003;138:

20 Peritonealdialyse

21 Place of peritoneal dialysis in the management of treatment-resistant congestive heart failure Kidney International (2006) 70, S67-S71

22 Klassifikation des kardiorenalen Syndroms Definition kardiorenales Syndrom (CRS) : Eine pathophysiologische Erkrankung von Herz und Niere, wobei eine akute oder chronische Erkrankung eines Organes die Dysfunktion im anderen Organ verursacht. CRS Typ I (das akute kardiorenale Syndrom) Akute Verschlechterung der kardialen Funktion (durch kardiogenen Schock oder dekompensierter Herzinsuffizienz) führt zum akuten Nierenversagen (prärenale Azotämie). CRS Typ II (das chronische kardiorenale Syndrom) Chronische kardiale Dysfunktion (z.b. chronische Herzinsuffizienz) führt zu einer zunehmenden und potentiell chronischen Nierenerkrankung. CRS Type III (das akute renokardiale Syndrom) Akute Verschlechterung der renalen Funktion (z.b. akute Tubulusnekrose oder Glomerulonephritis) verursacht eine akute kardiale Funktionsstörung (z.b. Herzinsuffizienz, Arrhythmie, kardiale Ischämie) CRS Typ IV (das chronische renokardiale Syndrom) Chronische Nierenerkrankung (z.b. interstitielle Nephropathie, Glomerulopathie) trägt zu einer eingeschränkten kardialen Pumpfunktion, kardialer Hypertrophie und einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse bei. CRS Typ V (das sekundäre kardiorenale Syndrom) Systemmanifestation oder krankheit (z.b. Diabetes, Sepsis, Wegner) verursacht sowohl kardiale als auch renale Manifestationen. NATURE CLINICAL PRACTICE NEPHROLOGY JUNE 2008 VOL 4 NO 6: 310

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