Antrag auf eine Rentenversicherung zur Altersversorgung

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1 Antrag auf eine Rentenversicherung zur Altersversorgung Ihr persönlicher Fachberater 2.351i/07.14 Süddeutsche Lebensversicherung a. G. Raiffeisenplatz Fellbach. Telefon 0711/ Bankverbindung: DZ Bank AG Deutsche Zentral-Genossenschaftsbank, Stuttgart BLZ: , Konto-Nr.: , IBAN: DE , BIC: GENODESGXXX Eingetragen im Handelsregister beim AG Stuttgart HRB Vorstand: Dr. Ralf Kantak (Vors.), Timo Holland, Volker Schulz Aufsichtsratsvorsitzender: Dr. Roman Glaser Steuer-Nr.: 90495/

2 Antrag auf eine Rentenversicherung 1. Antragsteller (Versicherungsnehmer) ANR Name, Vorname (Firma mit Firmenstempel) ADM 1 = Herr 2 = Frau 3 = Firma Adressergänzung Telefon-Nr. mit Vorwahl*) Straße und Hausnummer PLZ Ort Besteht eine Steuerpflicht in den USA? nein ja Sie sind verpflichtet, uns eine spätere Änderung mitzuteilen. Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit -Adresse/D -Adresse *) Derzeitige berufliche Tätigkeit (genaue Berufsbezeichnung)? seit? Branche? Steuer-Identifikationsnummer Rechtsnachfolge: Wenn die zu versichernde Person nicht selbst Versicherungsnehmer ist, soll nach dem Tode des Versicherungsnehmers an seine Stelle die versicherte Person treten. Falls eine andere Regelung gewünscht wird, bitte eine besondere Erklärung abgeben (gilt nicht bei betrieblichen Versicherungen). (Diese Nummer wird vom Bundeszentralamt für Steuern vergeben) 2. Zu versichernde Person (falls abweichend vom Antragsteller) ANR Name, Vorname Telefon-Nr. mit Vorwahl*) 1 = Herr 2 = Frau Straße und Hausnummer -Adresse/D -Adresse *) PLZ Ort Steuer-Identifikationsnummer Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit (Diese Nummer wird vom Bundeszentralamt für Steuern vergeben) Derzeitige berufliche Tätigkeit (genaue Berufsbezeichnung)? seit? Branche? Familienstand ledig verheiratet 3. Beantragter Versicherungsschutz Tarif Versicherungsbeginn Rentenbeginn Aufschubdauer Jahre Beitragszahlungsdauer Jahre Bruttobeitrag in EUR Cent Garantierte monatliche Altersrente in EUR Cent Einmalige garantierte Kapitalabfindung in EUR Rentengarantiezeit Jahre Derzeitiger Nettobeitrag**) in EUR Cent Verrechnung der Überschussanteile in der BUZ**) ja nein Überschussverwendung ab Rentenbeginn***) volldynamische Rente teildynamische Rente Zahlungsweise des Beitrags jährlich halbjährlich vierteljährlich monatlich einmalig Jährliche planmäßige Erhöhung nein ja, fester jährlicher Steigerungssatz von % ja, in Höhe des Steigerungssatzes in der gesetzl. Rentenversicherung, mind. aber 5 % Berufsunfähigkeits- Zusatzversicherung (BUZ) nein ja, Versicherungsdauer der BUZ in Jahren Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit Beitragsbefreiung und jährliche Berufsunfähigkeitsrente in EUR Bei Einschluss der Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung ist eine separate Gesundheitserklärung gem. Formular Nr erforderlich. 4. Bezugsrecht a) bei Tod der versicherten Person der dann in gültiger Ehe lebende Ehegatte der Versicherungsnehmer die Eltern, nach Heirat der dann in gültiger Ehe lebende Ehegatte andernfalls Name b) bei Ablauf der Versicherungsnehmer die versicherte Person andernfalls Name ***) Freiwillige Angaben. ***) Vertragsbestandteil ist der Bruttobeitrag. Durch die Sofortverrechnung eines Teils der Überschüsse ist nur der derzeitige Nettobeitrag zu bezahlen. Die Höhe der zukünftigen Überschussbeteiligung kann nicht garantiert werden. ***) Es besteht bis zum vereinbarten Rentenbeginn die Wahlmöglichkeit zwischen einer volldynamischen und einer teildynamischen Rente. Die volldynamische Rente ist zu Beginn der Rentenzahlung niedriger als die teildynamische Rente, die jährlichen Steigerungen aus der Überschussbeteiligung fallen hingegen höher aus als bei der teildynamischen Rente und der jeweils erreichte Rentenstand ist garantiert, während es bei der teildynamischen Rente bei sinkenden Überschüssen auch zu einem Sinken der Gesamtrente kommen kann. 2

3 5. Beitragszahlung/Rentenzahlung Die Beiträge sollen bis auf Widerruf abgebucht werden *: Mandatsreferenznummer L V Kontoinhaber (falls abweichend vom Versicherungsnehmer) Unterschrift Kontoinhaber (falls abweichend vom Versicherungsnehmer) * Bitte geben Sie die Mandatsreferenznummer an oder füllen Sie das SEPA-Lastschriftmandat (2.699) aus. Folgendes Konto soll für sofort beginnende Rentenzahlungen verwendet werden: Bankname IBAN BIC 6. Angaben zum Geldwäschegesetz Feststellung des wirtschaftlich Berechtigten Der Abschluss des Vertrages sowie die Zahlung des Beitrages erfolgen auf meine eigene Veranlassung. Wirtschaftlich Berechtigter bin ich als Versicherungsnehmer. Der Abschluss des Vertrages und/oder die Zahlung des Beitrages erfolgen auf Veranlassung bzw. im Auftrag von Name und Vorname des wirtschaftlich Berechtigten Identifizierung des Versicherungsnehmers Bei Erteilung einer Lastschriftermächtigung von einem Konto des Versicherungsnehmers gilt die Identifizierung als erfüllt. Sofern keine Einzugsermächtigung erteilt ist, ist der Versicherungsnehmer zu identifizieren. Identifizierung des Versicherungsnehmers durch Personalausweis Reisepass Nr.: ausstellende Behörde: gültig bis: 7. Einwilligung zur Produktinformation per Telefon bzw. per SDK-Versicherungsgruppe/Außendienstmitarbeiter Ich bin damit einverstanden, von meinem Versicherer der SDK-Versicherungsgruppe, dem für mich zuständigen Außendienstmitarbeiter oder einem von meinem Versicherer hierzu beauftragten Unternehmen zu Versicherungsprodukten der SDK-Versicherungsgruppe sowie zum Angebot der mhplus Betriebskrankenkasse, per Telefon informiert zu werden. Der Außendienstmitarbeiter kann mich in gleicher Weise auch über Finanzdienstleistungen meines vom Außendienstmitarbeiter betreuten Bankinstituts informieren. Bankinstitut Ich bin damit einverstanden, dass mich über Finanzdienstleistungen meines vom Außendienstmitarbeiter betreuten Bankinstituts das Bankinstitut zudem selbst per Telefon informiert. per per Diese Einwilligungserklärung kann ich jederzeit ohne Einfluss auf das Vertragsverhältnis widerrufen. 8. Schlusserklärung Die Daten des gewünschten Versicherungsschutzes auf diesem Antrag stimmen mit dem ausgehändigten Angebotsausdruck überein. Die Hinweise auf Seite 5 und die Informationen zum Datenschutz in der angehängten Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB unterliegen sowie das Merkblatt zur Datenverarbeitung habe ich zur Kenntnis genommen. Mir ist bekannt, dass ich diesen Antrag in Textform innerhalb von 30 Tagen widerrufen kann. Nähere Einzelheiten zum Widerrufsrecht enthalten die allgemeinen Vertragsinformationen. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass alle Seiten des Antrages richtig und vollständig ausgefüllt wurden und mir die Kopien / die Durchschrift ausgehändigt werden. Unterschrift des Antragstellers und der zu versichernden Person Stempel/Unterschrift des Vermittlers 9. Empfangsbestätigung Ich bestätige hiermit, dass mir vor Antragstellung die folgenden Unterlagen ausgehändigt wurden: Produktinformationsblatt, Allgemeine Vertragsinformationen Bedingungsheft für die private Rentenversicherung (2.355) Zusätzlich wurde mir eine Angebotsberechnung mit den garantierten Werten, eine Garantiewertetabelle mit dem Verlauf der Rückkaufswerte und beitragsfreien Renten, eine unternehmensindividuelle Hochrechnung der Überschüsse, eine normierte Modellrechnung nach 154 VVG und eine Information über die den Vertrag betreffenden steuerlichen Regelungen überreicht. Unterschrift des Antragstellers 3

4 SEPA-Lastschriftmandat für SEPA-Basislastschriften Empfänger Süddeutsche Lebensversicherung a. G. Raiffeisenplatz Fellbach Gläubiger-ID DE58SDL Mandatsreferenznummer wird nachträglich mitgeteilt Ich ermächtige / Wir ermächtigen Sie, wiederkehrende Zahlungen mittels Lastschrift von meinem/unserem Konto einzuziehen. Zugleich weise ich meinen / weisen wir unseren unten genannten Zahlungsdienstleister an, die von Ihnen auf mein/unser Konto gezogene Lastschriften einzulösen. Bankname IBAN BIC Name und Anschrift des Zahlers: Name, Vorname Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Hinweise: Ich kann / Wir können innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Zahlungsdienstleister vereinbarten Bedingungen. Mit der Verkürzung der Ankündigungsfrist für fällige Beiträge von 14 auf 5 Tage bin ich einverstanden. Unterschrift(en) des Zahlers/der Zahler 2.699/

5 Hinweise zum Geldwäschegesetz Aufgrund der Bestimmungen des Gesetzes über das Aufspüren von Gewinnen aus schweren Straftaten (Geldwäschegesetz GwG) besteht u. a. für Lebensversicherungsunternehmen die Pflicht zur Identifizierung des Antragstellers (Versicherungsnehmers) und des wirtschaftlich Berechtigten. Identifizierung des Versicherungsnehmers bei natürlichen Personen Falls der Beitrag vom Konto des Versicherungsnehmers (bei einem Kreditinstitut mit Sitz in einem Mitgliedstaat der EU) abgerufen werden kann, gilt die Pflicht zur Identifizierung des Versicherungsnehmers als erfüllt. In diesem Fall ist lediglich der wirtschaftlich Berechtigte festzustellen. Sofern keine Einzugsermächtigung erteilt wird, ist der Versicherungsnehmer anhand seines gültigen Personalausweises oder Reisepasses vom Vermittler unter Punkt 6 auf der Antragsvorderseite zu identifizieren. Identifizierung des wirtschaftlich Berechtigten bei natürlichen Personen Wirtschaftlich Berechtigter im Sinne des GwG ist die natürliche Person, auf deren Veranlassung bzw. in deren Auftrag der Vertrag und/oder die Beitragszahlung begründet wird. Ein abweichender wirtschaftlich Berechtigter kann unter anderem bei folgenden Vertragsgestaltungen vorliegen: bei einem unwiderruflichen Bezugsrecht bei einem vom Versicherungsnehmer abweichenden Beitragszahler bei einer Abtretung oder Verpfändung des Vertrages an eine natürliche Person Identifizierung des Versicherungsnehmers bei juristischen Personen Falls der Versicherungsnehmer eine juristische Person ist und es sich um einen Vertrag der betrieblichen Altersversorgung handelt (z. B. Rückdeckungsversicherung), so gilt die Identifizierung des Versicherungsnehmers als erfüllt, wenn eine Einzugsermächtigung erteilt wird oder das Konto angegeben wird, von dem die Beiträge überwiesen werden. Andernfalls ist eine Identifizierung des Versicherungsnehmers anhand des Formulars erforderlich. Identifizierung des wirtschaftlich Berechtigten bei juristischen Personen Zur Feststellung des wirtschaftlich Berechtigten sind im Formular die Namen und Vornamen der natürlichen Personen einzutragen, die jeweils mehr als 25 % der Stimmrechte kontrollieren oder mehr als 25 % der Kapitalanteile halten. Sofern der Versicherungsnehmer eine Stiftung oder ähnliches ist, müssen die Personen eingetragen werden, die jeweils 25 % oder mehr des Vermögens halten oder jeweils zu 25 % oder mehr begünstigt sind. Widerspruchsrecht nach 28 Abs. 4 S. 1 Bundesdatenschutzgesetz (Werbung) Sie können der Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Daten durch die Süddeutsche Lebensversicherung a. G. zum Zwecke der Werbung widersprechen. Für interne Vermerke SDK-VERM.-NR * NR./NAME/VERMITTLER DIV/ SONSTIGER VERMITTLER Name Anschrift ZUSATZINFORMATION DIVX DIV4 * D = 0 S = 1 M = 2 A = 3 K Stempel/ Unterschrift der Bank bzw. des ADM/KB 5

6 Merkblatt zur Datenverarbeitung Stand: Datenübermittlung an andere Versicherer Nach dem Versicherungsvertragsgesetz hat der Versicherte bei Antragsstellung, jeder Vertragsänderung und im Schadenfall dem Versicherer alle für die Einschätzung des Wagnisses und die Schadenabwicklung wichtigen Umstände anzugeben. Hierzu gehören z. B. frühere Krankheiten und Versicherungsfälle oder Mitteilungen über gleichartige andere Versicherungen (beantragte, bestehende, abgelehnte oder gekündigte). Um Versicherungsmissbrauch zu verhindern, eventuelle Widersprüche in den Angaben des Versicherten aufzuklären oder um Lücken bei den Feststellungen zum entstandenen Schaden zu schließen, kann es erforderlich sein, andere Versicherer um Auskunft zu bitten oder entsprechende Auskünfte auf Anfragen zu erteilen. Auch sonst bedarf es in bestimmten Fällen (Doppelversicherungen, gesetzlicher Forderungsübergang sowie bei Teilungsabkommen) eines Austausches von personenbezogenen Daten unter den Versicherern. Dabei werden Daten des Betroffenen weitergegeben, wie Name und Anschrift, Art des Versicherungsschutzes und des Risikos oder Angaben zum Schaden, wie Schadenhöhe und Schadentag. Datenverarbeitung in und außerhalb der Unternehmensgruppe Einzelne Versicherungsbranchen (z. B. Lebens-, Kranken-, Sachversicherung) und andere Finanzdienstleistungen, z. B. Kredite, Bausparen, Kapitalanlagen, Immobilien, werden durch rechtlich selbstständige Unternehmen betrieben. Um den Kunden einen umfassenden Versicherungsschutz anbieten zu können, arbeiten die Unternehmen häufig in Unternehmensgruppen zusammen. Zur Kostenersparnis werden dabei einzelne Bereiche zentralisiert, wie das Inkasso oder die Datenverarbeitung. So wird z. B. Ihre Adresse nur einmal gespeichert, auch wenn Sie Verträge mit verschiedenen Unternehmen der Gruppe abschließen; und auch Ihre Versicherungsnummer, die Art der Verträge, ggf. Ihr Geburtsdatum, IBAN und BIC, d. h. Ihre allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten, werden in einer zentralen Datensammlung geführt. Dabei sind die sog. Partnerdaten (z. B. Name, Adresse, Kundennummer, IBAN, BIC, bestehende Verträge) von allen Unternehmen der Gruppe abfragbar. Auf diese Weise kann eingehende Post immer richtig zugeordnet und bei telefonischen Anfragen sofort der zuständige Partner genannt werden. Auch Geldeingänge können so in Zweifelsfällen ohne Rückfragen korrekt verbucht werden. Die übrigen allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten sind dagegen nur von den Versicherungsunternehmen der Gruppe abfragbar. Obwohl alle diese Daten nur zur Beratung und Betreuung des jeweiligen Kunden durch die einzelnen Unternehmen verwendet werden, spricht das Gesetz auch hier von Datenübermittlung, bei der die Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes zu beachten sind. Branchenspezifische Daten wie z. B. Gesundheitsoder Bonitätsdaten bleiben dagegen unter ausschließlicher Verfügung der jeweiligen Unternehmen. Unserer Unternehmensgruppe gehören z. Z. folgende Unternehmen an: Süddeutsche Krankenversicherung a.g., Süddeutsche Lebensversicherung a.g., Süddeutsche Allgemeine Versicherung a.g. Daneben arbeitet unsere Süddeutsche Krankenversicherung a.g. zur umfassenden Beratung und Betreuung ihrer Kunden in weiteren Finanzdienstleistungen (z. B. Kredite, Sachversicherungen, Bausparverträge) mit den Volks- und Raiffeisenbanken sowie der Bausparkasse Schwäbisch Hall zusammen. Die Zusammenarbeit besteht dabei in der gegenseitigen Vermittlung der jeweiligen Produkte und der weiteren Betreuung der so gewonnenen Kunden. So vermitteln z. B. die genannten Kreditinstitute im Rahmen einer Kundenberatung/-betreuung Versicherungen als Ergänzung zu den eigenen Finanzdienstleistungsprodukten. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen Folgende Liste beinhaltet die Stellen und Kategorien von Stellen (sowie ggfs. die dazugehörige Firmenadresse), die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten oder einfache personenbezogene Daten, die nach 203 StGB geschützt sind, für die SDK-Versicherungsgruppe erheben, verarbeiten oder nutzen. In den Klammern sind die entsprechenden übertragenen Aufgaben festgehalten. ASSEKURATA Assekuranz Rating-Agentur GmbH, Venloer Str , Köln (Kundenumfragen, Unternehmensrating), Assistancedienstleister (Unterstützung und Service im Bereich der Unfall- und Auslandsreisekrankenversicherung, Gesundheitstelefon), Beratungsärzte/-unternehmen (Beurteilungen in unterschiedlichen Fachbereichen, Gesundheitsservice, Case Management, Disease Management, Private Pflegeberatung), Briefkonsolidierung, Mailingdienstleister (Briefe kuvertieren, versenden, Mailingdruck und -versand), Detekteien (Sachverhaltsaufklärung im Einzelfall bei Betrugsverdacht), Dienstleister zur Aktenvernichtung (Daten- und Aktenvernichtung), General Reinsurance AG, Theodor- Heuss-Ring 11, Köln (Rückversicherung, Risiko- und Leistungsprüfung), Informationsdienstleister (Bonitätsabfrage), Inkasso-Unternehmen (Inkasso), Kohlhammer Archivierung, Heßbrühlstraße 69, Stuttgart (Archivierung), mhplus Betriebskrankenkasse, Franckstraße 8, Ludwigsburg (im Rahmen der M-Tarife Prüfung des Bestehens einer Versicherung bei der mhplus Betriebskrankenkasse und Leistung aus einer Hand ), Orga Gesellschaft für automatische Datenverarbeitung mbh, zur Gießerei 24, Karlsruhe (Auslandszahlungen), PAV Card GmbH, Hamburger Straße 6, Lütjensee (Erstellung der Versichertenkarte), Süddeutsche Krankenversicherung a.g., Raiffeisenplatz 5, Fellbach (Risiko- und Leistungsprüfung für die Süddeutsche Lebensversicherung a.g., Antrags-, Vertrags- und Leistungsbearbeitung für die Süddeutsche Allgemeine Versicherung a.g.), Süddeutsche Lebensversicherung a.g., Raiffeisenplatz 5, Fellbach (Risiko- und Leistungsprüfung für die Süddeutsche Krankenversicherung a.g.), Übersetzungsbüros (Übersetzung von Rechnungen aus dem Ausland). Die aktuelle Liste kann auf eingesehen werden. Weitere Auskünfte und Erläuterungen über Ihre Rechte Sie haben als Betroffener nach dem Bundesdatenschutzgesetz neben dem eingangs erwähnten Widerrufsrecht ein Recht auf Auskunft sowie unter bestimmten Voraussetzungen ein Recht auf Berichtigung, Sperrung oder Löschung Ihrer in einer Datei gespeicherten Daten. Wegen eventueller Auskünfte und Erläuterungen wenden Sie sich bitte an den betrieblichen Datenschutzbeauftragten Ihres Versicherers. Richten Sie auch ein etwaiges Verlangen auf Auskunft, Berichtigung, Sperrung oder Löschung wegen der beim Rückversicherer gespeicherten Daten stets an Ihren Versicherer /

7 Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB unterliegen* Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung, um nach 203 Strafgesetzbuch (StGB) geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. Ihren betreuenden Vermittler, IT-Dienstleister und unsere Rückversicherer weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der Süddeutschen Lebensversicherung a.g. (SDL) unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren nach 203 StGB geschützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der SDL. Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten an Stellen außerhalb der SDL Die SDL verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. 1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die SDL führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Leistungsfallbearbeitung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der SDK-Versicherungsgruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß personenbezogene Daten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter eingesehen oder bei dem/der Datenschutzbeauftragten der SDL, Raiffeisenplatz 5 in Fellbach, Telefon angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungserklärung. Ich willige ein, dass die SDL meine nach 203 StGB geschützten Daten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen weitergibt und entbinde die Mitarbeiter der SDL insoweit von ihrer Schweigepflicht. 2. Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, kann die SDL Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherer dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass die SDL Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegt. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die SDL aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob die SDL das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Angaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet. Ich willige ein, dass die SDL meine nach 203 StGB geschützten Daten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dass diese dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Insoweit entbinde ich die für die SDL tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. 3. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Es kann in den folgenden Fällen dazu kommen, dass gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von nach 203 StGB geschützten Daten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die SDL meine nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und entbinde die Mitarbeiter der SDL insoweit von ihrer Schweigepflicht. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass die Seiten 1 1 des Antrages richtig und vollständig ausgefüllt, ausgedruckt und mir ausgehändigt wurden. Unterschrift Antragsteller/in und volljährige mitzuversichernde Person Nur auszufüllen bei Minderjährigen zwischen 16 und 18 Jahren: Unterschrift der minderjährigen Person zwischen 16 und 18 Jahren ** Unterschrift des gesetzlichen Vertreters *** 0.027gi/12.12 * Der Text beruht auf der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung für die Lebens- und Krankenversicherung, die 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt wurde. ** Die Unterschrift der minderjährigen Person zwischen 16 und 18 Jahren (frühestens ab Vollendung des 16. Lebensjahres) ist im entsprechenden Feld erforderlich, sofern bei dieser Einsichtsfähigkeit vorliegt, d. h. Inhalt und Tragweite der abgegebenen Erklärungen können von der Person selbstständig erfasst werden. *** Die Unterschrift des gesetzlichen Vertreters ist immer zu leisten, sofern ein Minderjähriger zwischen 16 und 18 Jahren mitversichert ist. 7