Antrag auf Rentenversicherung

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1 IDUNA Vereinigte Lebensversicherung ag für Handwerk, Handel und Gewerbe Antrag auf Rentenversicherung - Aufbau-Rente Direkt - Plus-Rente Direkt Betriebliche Altersversorgung/Direktversicherung Sämtliche verwendete Personenbezeichnungen sind geschlechtsneutral formuliert. Versicherung über das Versorgungswerk 1 Antragsteller/Versicherungsnehmer (Arbeitgeber) Name, Vorname (Name und Vorname sind mit Komma zu trennen) Firma Sonst. 1 Straße Hausnummer, PLZ Wohnort (Straße Hausnummer und PLZ sind mit Komma zu trennen) L 2651 Belegnummer Versicherungsnummer Ausland RINR (s. Seite intern ) Bereits Kunde? nein ja Rechtsform RINR (s. Seite intern ) Versicherungs-/Kundennummer: 2 Telefon-Nr. * 3 Telefax-Nr. * 4 Adresse * 5 Mobilfunk-Nr. * * freiwillige Angaben Ich bin damit einverstanden, dass Mitarbeiter der Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe, von den Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe beauftragte Dritte und der mich betreuende Vermittler meine Kontaktdaten aus diesem Antrag unter den Ziffern 1, 2, 3, 4, 5 für die Brief-, Telefon-, Fax-, - und SMS-Kommunikation im Rahmen der regelmäßigen Kundenbetreuung nutzen dürfen. Erfasst sind neben allen meinen Versicherungsvertrag betreffenden Kontakten auch solche, die auf die inhaltliche Änderung, insbesondere Verlängerung, Ausweitung oder Ergänzung des bestehenden Vertragsverhältnisses, sowie auf den Neuabschluss weiterer Verträge bei den Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe gerichtet sind. Die Einwilligung nach diesem Absatz kann ich ohne Einfluss auf den Vertrag auch in Teilen streichen oder jederzeit widerrufen. 2 Versicherte Person (Arbeitnehmer) Herr Frau Name, Vorname (Name und Vorname sind mit Komma zu trennen) Geburtsdatum Geburtsort/Staatsangehörigkeit Straße Hausnummer, PLZ Wohnort (Straße Hausnummer und PLZ sind mit Komma zu trennen) Ausland Identifikationsnummer Berufliche Tätigkeit/Art des Betriebes, der Branche, Behörde, Dienststelle Angestellter Arbeiter Gesellschafter/Geschäftsführer Daten der versicherten Personen sind den beigefügten Anlagen zu entnehmen (nur bei Kollektivvereinbarungen). 2.1 Mitversicherte Person bei Einschluss einer Hinterbliebenenrente - Versicherbarer Personenkreis siehe Seite Mitversicherte Kinder bei Einschluss einer Waisenrente - Versicherbarer Personenkreis siehe Seite 4 überwiegend tätig: voll körperlich berufstätig, kaufmännisch/leitend Name, Vorname des Kindes Geburtsdatum Straße Hausnummer, PLZ Wohnort Kind 3 3Versicherungsumfang - Bei den Versicherungen handelt es sich um rechtlich selbstständige, voneinander unabhängige Verträge. Diensteintritt am Partner Name, Vorname (Name und Vorname sind mit Komma zu trennen) Geburtsdatum Geburtsort/Staatsangehörigkeit Herr Frau Kind 1 Kind 2 Straße Hausnummer, PLZ Wohnort (Straße Hausnummer und PLZ sind mit Komma zu trennen) männl. weibl. Produktgruppe Collect oder Classic: Antragstellung über Kollektivvereinbarung: Ausland Apr08 Seite 1 von 5 (GPNR: 3.1 Aufbau-Rente Direkt (ARD) - siehe Erläuterungen Monatliche Altersrente in EUR Produktgruppe Comfort Sofern nichts angekreuzt ist, (111) gilt Comfort. Collect (112) Classic (134) ( ) Der Beitrag für die Versicherung wird finanziert: vom Arbeitgeber teilweise vom Arbeitgeber, teilweise Arbeitgeberfinanzierter Beitrag in EUR finanzierter Beitrag in EUR Rentenbeginnalter (max. 10 Jahre) Todesfallleistung im Rentenbezug: Versicherungsdauer Beitragszahlungs-/ Versicherungsbeginn Überschussverwendung (gilt auch für eine evtl. eingeschlossene Hinterbliebenen- bzw. Waisenrente) während der Ansparzeit: ab Beginn der Rentenzahlung: verzinsliche Ansammlung Bonusrente Alternativ: Fondsanlage Zahlung des Jahresbeitrages in... Raten monatlich 1/4-jährlich 1/2-jährlich 1/1-jährlich Dynamik auf den steuerfreien Teil des Beitrages Der steuerfreie Teil des Beitrages verändert sich im gleichen Verhältnis wie die Beitragsbemessungsgrenze zur gesetzlichen Rentenversicherung. EUR Ich stimme zu, dass in Abweichung zu 33 Abs. 1 und 37 Abs. 2 VVG der Versicherungsschutz nicht erst beginnen und der Erst- oder einmalige Beitrag nicht erst fällig sein soll mit Ablauf der 30-tägigen Widerrufsfrist, sondern unverzüglich nach Abschluss des Versicherungsvertrages, jedoch nicht vor dem beantragten Beginn der Versicherung. Wichtig: Änderungen der Beitragsanteile müssen dem Versicherer schriftlich mitgeteilt werden. Bis dahin sind die im Versicherungsschein/Nachtrag ausgewiesenen Beitragsanteile maßgeblich. Zur Überschussverwendung: Fondsauswahl (s. Erläuterungen) Bei Fondsanlage die Anlagefonds: HANSAdynamic Class S Anteil % HI Topselect W Anteil % Falls keine Prozentsätze angegeben sind, werden die Anteile gleichmäßig auf die HANSAcentro Class S Anteil % HI Topselect D Anteil % gewählten Fonds verteilt. Hinterbliebenenrente / ). Der Antragsteller bestätigt, zum berechtigten Personenkreis zu gehören (ggf. Mitgliedschaft beantragt). Gesamtbeitrag (Beitragsrate) Waisenrente je versichertem Kind Die Waisenrente ist bis Endalter je Kind versichert, wenn und solange die Voraussetzungen des 32 Abs. 3 und 4 Satz 1 Nr. 1 bis 3 EStG erfüllt sind. Ist kein Endalter eingetragen, ist die Waisenrente bis Endalter 18 Jahre je Kind versichert. Der Einschluss einer Hinterbliebenen- bzw. Waisenrente ist nicht möglich, wenn eine oder Todesfallleistung im Rentenbezug vereinbart wurde. Bei Tod der versicherten Person vor Beginn der Rentenzahlung wird das angesammelte Guthaben zur Bildung von Hinterbliebenen- und Waisenrenten verwendet, sofern Personen vorhanden sind, die namentlich mitversichert sind oder die für eine Hinterbliebenen- bzw. Waisenrente bezugsberechtigt sein können. Ansonsten werden bis zu EUR ausgezahlt. Gesamteinlösungsbeitrag 3.2 Plus-Rente Direkt (PRD) Hauptversicherung - siehe Erläuterungen Produktgruppe Sofern nichts Rentenbeginnaltetragsrückgewähr Rente aus Bei- angekreuzt ist, gilt (nicht bei sofort beginnender Comfort. Rentenzahlung) Monatliche Altersrente in EUR Der Beitrag für die Versicherung wird finanziert: vom Arbeitgeber Comfort (311) Collect (312) Classic (334) ( ) teilweise vom Arbeitgeber, teilweise Arbeitgeberfinanzierter Beitrag in EUR finanzierter Beitrag in EUR ohne oder oder (nicht bei Einschluss einer HRZ, WRZ, SGZ) mit Gesamtbeitrag in EUR (Beitragsrate bzw. Einmalbeitrag) (max. 10 Jahre) Überschussverwendung (gilt auch für eine evtl. eingeschlossene Zusatzversicherung) während der Ansparzeit: ab Beginn der Rentenzahlung: Bonusrente Bonusrente Alternativ: Fondsanlage Todesfallleistung im Beitragszahlungs-/ Rentenbezug: Versicherungsbeginn Versicherungsdauer Abweichende Zahlung des Einmalbeitrag Beitragszahlungs- Jahresbeitrages Dauer Endalter in... Raten oder monatlich 1/4-jährlich 1/2-jährlich 1/1-jährlich Dynamik auf den steuerfreien Teil des Beitrages Der steuerfreie Teil des Beitrages verändert sich im gleichen Verhältnis wie die Beitragsbemessungsgrenze zur gesetzlichen Rentenversicherung. Ich stimme zu, dass in Abweichung zu 33 Abs. 1 und 37 Abs. 2 VVG der Versicherungsschutz nicht erst beginnen und der Erst- oder einmalige Beitrag nicht erst fällig sein soll mit Ablauf der 30-tägigen Widerrufsfrist, sondern unverzüglich nach Abschluss des Versicherungsvertrages, jedoch nicht vor dem beantragten Beginn der Versicherung.

2 Versicherte Person (Bitte in Druckbuchstaben wiederholen) Fortsetzung - Plus-Rente Direkt (PRD) Wichtig: Änderungen der Beitragsanteile müssen dem Versicherer schriftlich mitgeteilt werden. Bis dahin sind die im Versicherungsschein/Nachtrag ausgewiesenen Beitragsanteile maßgeblich. Zur Überschussverwendung: Bei Fondsanlage die Anlagefonds: HANSAdynamic Class S Anteil % HI Topselect W Anteil % HANSAcentro Class S Anteil % HI Topselect D Anteil % Zusatzversicherungen - Gesundheitserklärung und Angaben zur beruflichen Tätigkeit (Formular-Nr xx) beifügen Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ und PBUZ), Erwerbsunfähigkeits-Zusatzversicherung (EUZ) BUZ Premium BUZ (PBUZ) EUZ Berufsgruppe Hinterbliebenenrenten-Zusatzversicherung (HRZ) Beitragsbefreiung Beitragsbefreiung und monatliche Rente Monatsrente in EUR Waisenrenten-Zusatzversicherung (WRZ) je versichertem Kind in Beitragszahlungs-/ Versicherungs- Endalter, max. 65 Jahre Fondsauswahl (s. Erläuterungen) Falls keine Prozentsätze angegeben sind, werden die Anteile gleichmäßig auf die gewählten Fonds verteilt. Leistungsendalter entspricht dem Rentenbeginnalter der Hauptversicherung, max. 67 Jahre Die Waisenrente ist bis Endalter je Kind versichert, wenn und solange die Voraussetzungen des 32 Abs. 3 und 4 Satz 1 Nr. 1 bis 3 EStG erfüllt sind. Ist kein Endalter eingetragen, ist die Waisenrente bis Endalter 18 Jahre je Kind versichert. Der Einschluss einer Hinterbliebenen- oder Waisenrenten-Zusatzversicherung ist nicht möglich, wenn eine Rente aus Beitragsrückgewähr und/oder eine bzw. Todesfallleistung im Rentenbezug oder eine Sterbegeld-Zusatzversicherung vereinbart wurde. Sterbegeld-Zusatzversicherung (SGZ) - Nicht möglich bei Einschluss der Rente aus Beitragsrückgewähr, einer oder Todesfallleistung im Rentenbezug, HRZ und/oder WRZ Es gilt die jeweilige Standardvereinbarung, sofern nicht eine Alternative angekreuzt ist. (max EUR) Versicherungssumme: Versicherungs-Endalter der SGZ: Versicherungs-Endalter Standard: EUR Alternativ Standard: 10 Jahre nach dem vereinbarten Rentenzahlungsbeginn Alternativ 4 Bezugsberechtigung, Nachweis, Kontoverbindung - Erläuterungen siehe Seite Bezugsberechtigung Bezugsrechtsformen Standardbezugsrecht bei Entgeltumwandlung: Unwiderrufliches Bezugsrecht ohne Vorbehalt Standardbezugsrecht bei arbeitgeberfinanzierter Versicherung: Unwiderrufliches Bezugsrecht mit Vorbehalt Alternativ möglich unwiderrufliches Bezugsrecht ohne Vorbehalt widerrufliches Bezugsrecht Verfügung für den Todesfall Für alle Bezugsrechtsformen gilt folgende Verfügung für den Todesfall: Bei Einschluss einer Hinterbliebenen- und/oder Waisenrente (ARD/PRD): Bei Tod der versicherten Person wird die vereinbarte Hinterbliebenenrente an die mitversicherte Person (Ziffer 2.1) und die vereinbarte Waisenrente an die mitversicherten Kinder (Ziffer 2.2) ausgezahlt. Die von der versicherten Person getroffene Verfügung für den Todesfall ist widerruflich. Bei Einschluss einer Sterbegeld-Zusatzversicherung (PRD): Bei Tod der versicherten Person wird die vereinbarte Leistung ausgezahlt an: 1. den überlebenden Ehegatten oder Lebenspartner, mit dem die versicherte Person im Zeitpunkt ihres Ablebens verheiratet war bzw. eine eingetragene Lebenspartnerschaft unterhielt, 2. die Kinder zu gleichen Teilen, 3. die Eltern, 4. die Erben (in der Reihenfolge der Ziffern unter Ausschluss der jeweils nachfolgenden Berechtigten). Andernfalls wird bei Tod der versicherten Person das vereinbarte Sterbegeld ausgezahlt an: oder EUR (mind. Rentenbeginnalter PRD/max. 99) Standardbezugsrecht bei arbeitgeberfinanzierter Versicherung mit zusätzlicher Entgeltumwandlung: - Für den arbeitgeberfinanzierten Teil Unwiderrufliches Bezugsrecht mit Vorbehalt Alternativ möglich unwiderrufliches Bezugsrecht ohne Vorbehalt - Für den finanzierten Teil Unwiderrufliches Bezugsrecht ohne Vorbehalt Bei Produkt PRD: Bei Einschluss der Rente aus Beitragsrückgewähr und/oder einer bzw. Todesfallleistung im Rentenbezug: Bei Produkt ARD: Bei Tod während der Ansparzeit, wenn keine Hinterbliebenen- und/oder Waisenrenten eingeschlossen sind, oder während einer vereinbarten bzw. Todesfallleistung im Rentenbezug: Sofern nichts anderes bestimmt wird, wird bei Tod der versicherten Person die vereinbarte Leistung gezahlt an: 1. den überlebenden Ehegatten oder Lebenspartner, mit dem die versicherte Person im Zeitpunkt ihres Ablebens verheiratet war bzw. eine eingetragene Lebenspartnerschaft unterhielt, 2. die Kinder zu gleichen Teilen (in der Reihenfolge der Ziffern unter Ausschluss der jeweils nachfolgenden Berechtigten). Wenn keine Bezugsberechtigten gemäß Ziffer 1. oder 2. vorhanden sind, werden ausnahmsweise höchstens EUR als Sterbegeld ausgezahlt. Andernfalls wird bei Tod der versicherten Person die vereinbarte Leistung gezahlt an (An Personen, die nicht zum Personenkreis für eine Hinterbliebenen- oder Waisenrente gehören, werden ausnahmsweise höchstens EUR als Sterbegeld ausgezahlt.): Die von der versicherten Person getroffene Verfügung für den Todesfall ist widerruflich. Es handelt sich um den nichtehelichen Lebensgefährten? ja nein Die von der versicherten Person getroffene Verfügung für den Todesfall ist widerruflich. 4.2 Nachweis und Kontoverbindung bei sofort beginnender Rente Die Geburtsdaten der versicherten Personen sind durch eine Geburtsurkunde, Heiratsurkunde u. Ä. zu belegen. Anschrift und Kontoverbindung für die Rentenzahlung: Straße Hausnummer, PLZ Wohnort (Straße Hausnummer und PLZ sind mit Komma zu trennen Kontonummer Bankleitzahl Geldinstitut, PLZ Ort 5 Lastschrifteinzug/Überweisung Lastschrifteinzug Die Beiträge sollen bis auf Widerruf jeweils zum Ersten des Überweisung nach Zahlungsaufforderung Fälligkeitsmonats von folgendem Konto eingezogen werden. (nicht bei monatlicher Zahlungsweise) Kontonummer Bankleitzahl Geldinstitut, PLZ Ort Zuzahlungen für die Aufbau-Rente Direkt (ARD) können nicht im Lastschrifteinzug gezahlt werden, sondern müssen auf eines der im Versicherungsschein genannten Konten überwiesen werden. Folgende Angaben im Verwendungszweck sind notwendig: IL, Versicherungsnummer, 4, Risikonummer, Z und Kalenderjahr. Beispiel: IL, ,4,00001,Z Sonstige Vereinbarungen 6.1 Übertragung der Versicherungsnehmereigenschaft bei Ausscheiden der versicherten Person (Mitgabe der Versicherung) Scheidet die versicherte Person aus den Diensten des Arbeitgebers aus und hat sie eine unverfallbare Anwartschaft nach 1 b des Betriebsrentengesetzes (BetrAVG) erworben oder besteht eine vertragliche Unverfallbarkeit, so erklärt der Arbeitgeber, dass er der versicherten Der Versicherungsnehmerwechsel ist dem Versicherer gegenüber erst wirksam, wenn der Arbeitgeber ihm das Ausscheiden schriftlich anzeigt. Person unter Anwendung des 2 Absatz 2 BetrAVG die Rechtsstellung des Versicherungsnehmers überlässt. Damit erwirbt die versicherte Person das Recht zur Fortführung des Vertrages mit eigenen Beiträgen. Die versicherte Person stimmt diesem Wechsel hiermit zu Apr08 Seite 2 von Zusatzvereinbarung bei Entgeltumwandlung Das Recht zur Verpfändung, Abtretung oder Beleihung der Direktversicherung durch den Arbeitgeber wird ausgeschlossen. 7 Vorversicherung, Arbeitsfähigkeit (nur bei Versicherungen im Rahmen eines Versorgungswerk-Kollektivvertrages, wenn keine Gesundheitserklärung und Angaben zur beruflichen Tätigkeit (Formular-Nr xx) erforderlich ist) Bitte beachten Sie, dass Sie gemäß 19 VVG verpflichtet sind, dem Versicherer bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung alle Ihnen bekannten Umstände, die für die Übernahme des Versicherungsschutzes von Bedeutung sind und nach denen nachfolgend in Textform gefragt wird, nach bestem Wissen sorgfältig, wahrheitsgemäß, vollständig zu beantworten (vorvertragliche Anzeigepflicht). Bitte beachten Sie die ausführliche Belehrung zu den Rechtsfolgen einer Verletzung Ihrer vorvertraglichen Anzeigepflicht auf Seite 3. nein ja nein ja 7.1 Wurden in den letzten 5 Jahren bereits Anträge auf Lebens- und/oder Berufsbzw. Erwerbsunfähigkeits- (Zusatz-) Versicherung abgelehnt oder erschwert angenommen oder Beitragszuschläge bzw. Leistungseinschränkungen gefordert? Wann und bei welcher Gesellschaft? 7.2 Bezogen, beziehen oder beantragten Sie eine Rente oder Pension aus gesundheitlichen Gründen? (Bitte Rentenbescheid einsenden!) 7.3 Erfolgte aus gesundheitlichen Gründen bereits ein Arbeitsplatzwechsel? 7.4 Sind Sie voll arbeitsfähig?

3 Versicherte Person (Bitte in Druckbuchstaben wiederholen) 8 Sonstiges Tarifvertragskennzeichen (TVKZ) Erklärungen des Versicherungsnehmers und der versicherten Person Einwilligung in die Verwendung Ihrer Daten in besonderen Fällen Wir überprüfen Ihre vor Vertragsschluss gemachten Angaben über Ihren Gesundheitszustand, soweit dies zur Beurteilung der zu versichernden Risiken erforderlich ist und Ihre Angaben dazu Anlass bieten. Darüber hinaus kann es auch bei der Bewertung der Leistungspflicht erforderlich sein, dass wir Ihre Gesundheitsdaten überprüfen müssen. Zu diesem Zweck befreie ich von ihrer Schweigepflicht Ärzte, Bedienstete von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden soweit ich dort in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung untersucht, beraten oder behandelt worden bin bzw. versichert war oder einen Antrag auf Versicherung gestellt habe. Ergeben sich nach Vertragsschluss für den Versicherer konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gilt die vorstehende Schweigepflichtentbindung entsprechend und zwar bis zu 10 Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt auch über meinen Tod hinaus. Die Angehörigen des Versicherers selbst entbinde ich von ihrer Schweigepflicht, sofern die erhobenen Gesundheitsdaten im erforderlichen Umfang zur Risikoprüfung an ihn beratende externe Ärzte bzw. medizinische Gutachter übermittelt werden. Der Versicherer wird Sie vor einer Erhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichten und Sie darauf hinweisen, dass Sie der Erhebung widersprechen können. Die vorstehende Erklärung möchte ich nicht abgeben. Ich wünsche, dass mich der Versicherer informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich die genannten Personen oder Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht durch schriftliche Erklärung entbinde. Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.v. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/die für mich zuständigen Vermittler/Makler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt werden; an Vermittler/Makler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler/Makler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zusammen mit weiteren gesetzlich vorgesehenen Verbraucherinformationen auf Wunsch auch sofort überlassen wird. Informationen zum Vermittler Die Informationen nach 11 (1) VersVermV und 60 (2) VVG wurden übergeben und sind von mir zur Kenntnis genommen worden. Vorvertragliche Anzeigepflicht/Rechtsfolgenbelehrung nach 19 Abs. 5 VVG Für den Fall, dass Sie Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht verletzen, indem Sie die Ihnen bekannten Gefahrumstände, nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, nicht oder unrichtig anzeigen, belehren wir Sie über folgende Rechtsfolgen: Je nachdem, ob Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich, grob fahrlässig, leicht fahrlässig oder schuldlos verletzen, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten, ihn kündigen oder, bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen, den Vertrag anpassen. Sofern Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzen, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. Außerdem ist in diesem Fall der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, die Verletzung der Anzeigepflicht bezieht sich auf einen Umstand, der weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Sofern Sie diese Anzeigepflicht verletzen, ohne dass Sie vorsätzlich oder grob fahrlässig gehandelt haben, kann der Versicherer den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Außer im Falle der vorsätzlichen Verletzung der Anzeigepflicht sind das Rücktrittsrecht und das Kündigungsrecht des Versicherers ausgeschlossen, wenn der Versicherer den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte. Der Versicherer kann in diesem Fall eine Vertragsanpassung verlangen, durch die die anderen Bedingungen bei schuldhafter Anzeigepflichtverletzung rückwirkend und bei schuldloser Anzeigepflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil werden. Die vorgenannten Rechte stehen dem Versicherer nicht zu, wenn er den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannte. Das Recht des Versicherers, den Vertrag wegen arglistiger Täuschung anzufechten, bleibt unberührt. Sofern der Vertrag wegen einer arglistigen Täuschung vom Versicherer wirksam angefochten wird, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte auf der Seite 4 die Wichtigen Hinweise, Bezugsberechtigung, die Bestimmungen zum versicherbaren Personenkreis für eine Hinterbliebenenversorgung und die Erläuterungen. In den Hinweisen sind u.a. die Vertragsgrundlagen (Bedingungen usw.) aufgeführt. Sie sind wichtiger Bestandteil des Antrages. Durch Ihre Unterschrift machen Sie die Wichtigen Hinweise zum Inhalt dieses Antrages, deren Kenntnis Sie gesondert nochmals auf der Seite 4 bestätigen. Widerrufsrecht des Antragstellers Meine Vertragserklärung kann ich ab Stellung des Antrages bis zum Ablauf von 30 Tagen nach Zugang des Versicherungsscheins, der Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie der weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 VVG ohne Angaben von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Der Widerruf ist zu richten an: IDUNA Vereinigte Lebensversicherung ag für Handwerk, Handel und Gewerbe, Hamburg. Über mein Widerrufsrecht und die Widerrufsfolgen werde ich in dem mir zugehenden Versicherungsschein nochmals ausdrücklich belehrt. Der Arbeitgeber bestätigt, dass bei Einschluss von Hinterbliebenenleistungen für den Lebensgefährten (nichteheliche Lebensgemeinschaft) das Zusatzformular "Hinterbliebenenversorgung für den nichtehelichen Lebensgefährten" vorliegt. Die Versteuerung der Beiträge erfolgt nach 3 Nr. 63 EStG. Abweichungen werden dem Versicherer mitgeteilt. Eine Zweit- und Drittschrift dieses Antrages, zusammen mit den Seiten 4 und 5 Wichtige Hinweise, Bezugsberechtigung, versicherbarer Personenkreis für eine Hinterbliebenenversorgung und Erläuterungen habe ich erhalten. Datum Empfangsbestätigung Firmenstempel und eigenhändige Unterschrift des Eigenhändige Unterschrift der versicherten Person Eigenhändige Unterschriften der gesetzlichen Vertre- Versicherungsnehmers (Arbeitgeber) (Arbeitnehmer) ter, wenn Versicherungsnehmer oder versicherte Die Unterschriften müssen den Vor- und Zunamen (ggf. auch den Geburtsnamen) enthalten. Person minderjährig ist Für den vorstehend beantragten Versicherungsschutz habe ich am gemäß beiliegender Empfangsbestätigung gemäß folgender Aufstellung erhalten. Vertragsunterlagen Bezeichnung Produktvorschlag(-vorschläge) inkl. Modellrechnung und Werteverläufe Verbraucherinformation(en) nach 1 und 2 VVG-InfoV Broschüre(n) weitere Verbraucherinformationen Formularnummer/Version, Druckdatum Die Auslieferung der Unterlagen erfolgt mit meinem Einverständnis in Unterschrift des Antragstellers Papierform elektronischer Form. Die Informationen sollen mir zusammen mit dem Versicherungsschein nochmals zugesandt werden Apr08 Seite 3 von 5 Erklärung und Unterschrift Vermittler Angabe gemäß Geldwäschebekämpfungsgesetz (GwG) Lastschrifteinzugsermächtigung vom Konto des Antragstellers liegt vor und Antragsteller handelt für eigene Rechnung Die Richtigkeit der Unterschriften und der Angabe gemäß GwG wird bescheinigt. sonst Seite intern ausfüllen Ich erkläre nach 11 (1) VersVermV und 60 (2) VVG: Ich bin Ausschließlichkeitsvermittler Mehrfachvermittler Makler HV Hamburg HV Dortmund Aushändigung durch HV FD Verm.-Nr. Unterschrift Vermittler

4 Wichtige Hinweise, Bezugsberechtigung und versicherbarer Personenkreis für eine Hinterbliebenenversorgung Wichtige Hinweise Vertragsgrundlagen Die gegenseitigen Rechte und Pflichten regeln sich nach dem Antrag, den gesetzlichen Bestimmungen der Bundesrepublik Deutschland, den jeweiligen Versicherungsbedingungen und dem Versicherungsschein. Mit Annahme des Antrages werden Sie Mitglied der IDUNA Vereinigte Lebensversicherung ag für Handwerk, Handel und Gewerbe, deren Satzung Ihnen auf Wunsch übersendet wird. Geschäftsgrundlage Geschäftsgrundlage des Versicherungsverhältnisses sind die bei Vertragsabschluss geltenden rechtlichen Bestimmungen und Vorgaben insbesondere aus dem Arbeits-, Steuer- und Sozialversicherungsrecht. Sollten sich diese Vorschriften schwerwiegend ändern, kann der Vertrag im Rahmen der rechtlichen Vorgaben angepasst werden um z. B. die steuerliche Förderung nicht zu gefährden. Sollte ein solcher Anpassungsbedarf bestehen, wird der Vertragspartner entsprechend informiert. Aufgabe bestehender Versicherung Die Aufgabe einer bestehenden Versicherung zum Zweck des Abschlusses einer Versicherung bei einem anderen Unternehmen ist für den Versicherungsnehmer im Allgemeinen unzweckmäßig und für beide Unternehmen unerwünscht. Bezugsberechtigung Unwiderrufliches Bezugsrecht ohne Vorbehalt Die versicherte Person ist sowohl für den Todes- als auch den Erlebensfall unwiderruflich bezugsberechtigt. Die Abtretung oder Beleihung des unwiderruflichen Bezugsrechts wird ausgeschlossen. Unwiderrufliches Bezugsrecht mit Vorbehalt 1 Die versicherte Person ist sowohl für den Todes- als auch den Erlebensfall unwiderruflich bezugsberechtigt. Die Abtretung oder Beleihung des unwiderruflichen Bezugsrechts wird ausgeschlossen. 2 Dem Arbeitgeber bleibt das Recht vorbehalten, alle Versicherungsleistungen für sich in Anspruch zu nehmen, wenn - das Arbeitsverhältnis vor Eintritt des Versicherungsfalles endet, es sei denn, die versicherte Person hat zu diesem Zeitpunkt das 30. Lebensjahr vollendet und die Versicherung hat mindestens 5 Jahre bestanden, - die versicherte Person Handlungen begeht, die den Arbeitgeber berechtigen, die Versicherungsansprüche zu mindern oder zu entziehen. Erläuterungen Versicherte Person (Bitte in Druckbuchstaben wiederholen) 3 Dem Arbeitgeber bleibt das Recht vorbehalten, während der Dauer des Arbeitsverhältnisses mit Zustimmung der versicherten Person nach Maßgabe der Versicherungsbedingungen eine Vorauszahlung auf die Versicherungsleistung in Anspruch zu nehmen, wobei der Arbeitgeber den Bezugsberechtigten bei Eintritt des Versicherungsfalles jedoch so stellt, als ob die Vorauszahlung nicht erfolgt wäre. Widerrufliches Bezugsrecht Zu Lebzeiten der versicherten Person ist die versicherte Person bezugsberechtigt; bei Tod der versicherten Person gilt das in Ziffer 4.1 angegebene Bezugsrecht. Standardbezugsrecht bei arbeitgeberfinanzierter Versicherung mit zusätzlicher Entgeltumwandlung Für den arbeitgeberfinanzierten Teil gilt das unwiderrufliche Bezugsrecht mit Vorbehalt. Für den finanzierten Teil gilt das unwiderrufliche Bezugsrecht ohne Vorbehalt. Versicherbarer Personenkreis für eine Hinterbliebenenversorgung Erläuterungen zu Ziffer 2.1 und 2.2 Der Versicherer geht davon aus, dass die im Antrag genannten mitversicherten Personen für die Hinterbliebenen- und/oder Waisenrenten dem Personenkreis angehören, für den im Sinne des BMF-Schreibens vom eine Hinterbliebenenversorgung steuerlich unschädlich ist. Diesem Personenkreis gehören regelmäßig die Witwe des Arbeitnehmers oder der Witwer der Arbeitnehmerin und die Kinder im Sinne des 32 Abs. 3 und 4 Satz 1 Nr. 1 bis 3 EStG (im Allgemeinen die kindergeldberechtigten Kinder) an. Gleich- oder andersgeschlechtliche Lebensgefährten sind diesem Personenkreis zuzurechnen, wenn folgende Voraussetzungen vorliegen: Die nichteheliche Lebensgemeinschaft muss auf Dauer angelegt sein. Der nichteheliche Lebensgefährte muss namentlich benannt werden (einschließlich Geburtsdatum und Anschrift). Der Arbeitnehmer und der nichteheliche Lebensgefährte müssen eine gemeinsame Haushaltsführung haben. Der nichteheliche Lebensgefährte muss seine Kenntnis über die in Aussicht gestellte Hinterbliebenenversorgung schriftlich bestätigen. Bei Einbeziehung des Partners einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft in den Vertrag ist immer das Zusatzformular "Hinterbliebenenversorgung für den nichtehelichen Lebensgefährten" zu verwenden. Das Vorstehende gilt nicht für eingetragene Partnerschaften im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes, denn bei diesen Partnerschaften liegt bereits eine mit der zivilrechtlichen Ehe vergleichbare Partnerschaft vor Apr08 Seite 4 von 5 Erläuterungen zur Aufbau-Rente Direkt Erläuterung der Aufbau-Rente Direkt (ARD) Sparplan mit lebenslanger monatlicher Rentenzahlung nach Ablauf der Ansparzeit oder bei Invalidität während der Ansparzeit und Todesfallleistung während der Anparzeit. Während der Ansparzeit werden die Beiträge abzüglich der Kosten verzinslich angesammelt. Zusätzlich können Hinterbliebenenrenten (Witwen-/Witwerrenten) und Waisenrenten oder eine Todesfallleistung im Rentenbezug versichert bzw. eine vereinbart werden. Rente bei Invalidität Die Rente wird auch vor dem vereinbarten Rentenbeginn gewährt, wenn die versicherte Person eine Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit aus der gesetzlicher Rentenversicherung bezieht. Die lebenslange vorgezogene Rente ergibt sich aus der Verrentung des bis zu diesem Zeitpunkt angesparten Guthabens nach den anerkannten Regeln der Versicherungsmathematik unter Berücksichtigung etwaiger Anwartschaften auf Hinterbliebenen- oder Waisenrenten. Todesfallleistung während der Ansparzeit Sofern keine Hinterbliebenen oder Waisen namentlich mitversichert sind, wird bei Tod der versicherten Person vor Beginn der Rentenzahlung entweder eine sofort beginnende lebenslange Hinterbliebenenrente oder es werden sofort beginnende Waisenrenten für die bei Tod bezugsberechtigten Personen gezahlt. Die Rentenhöhe ergibt sich aus dem zu diesem Zeitpunkt vorhandenen Deckungskapital. Sind bei Tod der versicherten Person keine Personen vorhanden, die für eine Hinterbliebenenoder Waisenrente bezugsberechtigt sein können, wird ausnahmsweise der für eine Verrentung zur Verfügung stehende Betrag - höchstens jedoch EUR - als einmaliges Sterbegeld ausgezahlt. Zusätzlich versicherbare Leistungen: Hinterbliebenen- und/oder Waisenrente(n) für die namentlich mitversicherte(n) Person(en): Sofern eine oder mehrere Personen mitversichert sind, wird bei Tod der hauptversicherten Person vor Beginn der Rentenzahlung das vorhandene Guthaben zur Bildung von Hinterbliebenen- und/oder Waisenrenten verwendet. Bei namentlichem Einschluss einer Hinterbliebenen- und/oder Waisenrente entfällt die Todesfallleistung während der Ansparzeit. Bei Tod der hauptversicherten Person nach Beginn der Rentenzahlung werden Hinterbliebenen- und/oder Waisenrenten in Höhe der vertraglich vereinbarten Prozentsätze der Altersrente gezahlt. Hinterbliebenen- und Waisenrenten werden gezahlt, solange die mitversicherten Personen leben. Waisenrenten enden spätestens, wenn die Voraussetzungen des 32 Abs. 3 und 4 Satz 1 Nr. 1 bis 3 EStG (im Allgemeinen: die Kindergeldberechtigung) nicht mehr erfüllt sind oder die Waise das vertraglich vereinbarte Waisenrentenendalter (max. 25 Jahre) erreicht. Stirbt eine mitversicherte Person bzw. endet der Anspruch auf Waisenrente, erlischt die Hinterbliebenen- bzw. Waisenrente. Vor Beginn der Zahlung der Altersrente können auf Antrag neu mitzuversichernde Personen für die Hinterbliebenen- bzw. Waisenrenten in den Vertrag aufgenommen werden, solange die hauptversicherte Person das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Die Aufnahme von mitversicherten Personen führt abhängig von deren Alter zu einer Verringerung der versicherten Altersrente. Eine eventuell vereinbarte oder Todesfallleistung im Rentenbezug erlischt bei nachträglichem Einschluss von Hinterbliebenen- bzw. Waisenrenten. Bei Tod der versicherten Person während einer vereinbarten wird die Altersrente bis zum Ablauf der weitergezahlt, wenn und solange die Auszahlung an Personen erfolgt, die für eine Hinterbliebenen- oder Waisenrente bezugsberechtigt sein können. Sind bei Tod der versicherten Person keine Personen vorhanden, die für eine Hinterbliebenen- oder Waisenrente bezugsberechtigt sein können, wird ausnahmsweise der auf die restliche entfallende Teil des noch vorhandenen Deckungskapitals - höchstens jedoch EUR - als einmaliges Sterbegeld ausgezahlt. Todesfallleistung im Rentenbezug Ist eine Todesfallleistung im Rentenbezug mitversichert, wird bei Tod der versicherten Person nach dem vereinbarten Rentenbeginn entweder eine sofort beginnende lebenslange Hinterbliebenenrente oder es werden sofort beginnende Waisenrenten für die bei Tod bezugsberechtigten Personen gezahlt. Die Rentenhöhe ergibt sich aus der vereinbarten Anfangsversicherungssumme abzüglich der bereits gezahlten vertraglichen Altersrenten. Sind bei Tod der versicherten Person keine Personen vorhanden, die für eine Hinterbliebenen- oder Waisenrente bezugsberechtigt sein können, wird ausnahmsweise der für eine Verrentung zur Verfügung stehende Betrag - höchstens jedoch EUR - als einmaliges Sterbegeld ausgezahlt. Datum Erlebt die versicherte Person den Ablauf der Versicherungsdauer der Todesfallleistung im Rentenbezug, wird keine Leistung fällig. Beteiligung an den Überschüssen und Bewertungsreserven Während der Ansparzeit werden die anfallenden jährlichen Überschussanteile verzinslich angesammelt. Alternativ können die Überschussanteile auch zur Fondsanlage verwendet werden. Der Versicherungsnehmer überträgt das Recht der Fondsauswahl und das Recht auf Fondswechsel auf die versicherte Person. Bei der Fondsanlage können die Überschussanteile in folgende Fonds insgesamt oder im Verhältnis aufgeteilt angelegt werden: HANSAdynamic Class S, der Dachfonds für risikobereite Anleger, die an den Chancen der weltweiten Aktienmärkte teilhaben wollen (etwa 90 % werden in internationale Aktienfonds und ca. 10 % in Offene Immobilienfonds investiert). HANSAcentro Class S, der Dachfonds für wachstumsorientierte Anleger mit einer gemäßigteren Risikobereitschaft (ca. 50 % werden in internationale Aktienfonds angelegt, ca. 35 % in internationale Rentenfonds und ca. 15 % in Offene Immobilienfonds). HI Topselect W, der Dachfonds für wachstumsorientierte Anleger mit einer gemäßigteren Risikobereitschaft (etwa 50 % werden in Aktienfonds angelegt, der Rest in sicherheitsorientierte Renten- und Geldmarktfonds). HI Topselect D, der Dachfonds für risikobereite Anleger, die an den Chancen der weltweiten Aktienmärkte teilhaben wollen (100 % werden in Aktienfonds investiert). Die Fondsentwicklung kann nicht garantiert werden; das Anlagerisiko tragen der Versicherungsnehmer und die versicherte Person. Aufgrund der Fondsentwicklung kann bei Fälligkeit der Leistung ggf. kein Geldwert der Fondsanteile vorhanden sein. Das angesammelte Guthaben bzw. der Geldwert der vorhandenen Fondsanteile wird bei Rentenbeginn zur Erhöhung der Rente verwendet. Bei Tod der versicherten Person während der Ansparzeit wird das Guthaben aus der Beteiligung am Überschuss bzw. der Geldwert der vorhandenen Fondsanteile ggf. einschließlich eines Schlussüberschussanteils zusammen mit dem Guthaben aus der Rentenversicherung in eine Rente für die Hinterbliebenen umgewandelt, sofern Personen vorhanden sind, die zum Personenkreis für Hinterbliebenen- oder Waisenrenten gehören, sonst wird das gesamte Guthaben begrenzt auf EUR ausgezahlt. Bei Ablauf der Ansparzeit, bei Tod der versicherten Person während der Ansparzeit, bei vollständiger Kündigung des Vertrages oder bei Übertragung des Vertrages bei Arbeitgeberwechsel wird die Versicherung außerdem an den Bewertungsreserven beteiligt. Diese werden entsprechend der jährlichen Überschussanteile verwendet. Während der Zeit der Rentenzahlung werden die jährlichen Überschussanteile zur Bildung von Bonusrenten verwendet. Bei der Bonusrente wird im ersten Jahr der Rentenzahlung die versicherte Rente bei Rentenbeginn gezahlt. Erstmals ein Jahr nach Rentenbeginn und für jedes folgende Jahr werden die jährlichen Überschussanteile zur Steigerung der dann jeweils erreichten Gesamtrente (versicherte Rente bei Rentenbeginn zuzüglich der Steigerungen) verwendet. Die sich danach ergebende Gesamtrente ist jeweils garantiert. Dynamik auf den steuerfreien Teil des Beitrages Der Beitragsteil erhöht sich laufend jährlich im gleichen Verhältnis wie die Beitragsbemessungsgrenze der gesetzlichen Rentenversicherung, was zu höheren Versicherungsleistungen führt. Diese Vereinbarung kann nur gewählt werden, wenn der Beitragsteil mindestens 500 EUR jährlich beträgt. Verringert sich die Beitragsbemessungsgrenze der gesetzlichen Rentenversicherung, so wird der Beitragsteil nicht angepasst. Die Erhöhungen erfolgen maximal bis zur Ausschöpfung des steuerfreien Höchstbetrages nach 3 Nr. 63 EStG. Rückkaufswert Ein Rückkauf ist bei Ausscheiden des Arbeitnehmers aus dem Unternehmen nur für die vom Arbeitgeber finanzierten Vertragsteile und nur insoweit zulässig, als dass keine vertraglich oder gesetzlich unverfallbare Anwartschaft des Arbeitnehmers besteht. Der Rückkaufswert ist das vorhandene Deckungskapital bzw. wird daraus anteilig ermittelt. Beitragsrückstände werden vom Rückkaufswert abgezogen. Zusätzlich zum Rückkaufswert wird eine Beteiligung am Überschuss und an den Bewertungsreserven fällig. Eigenhändige Unterschrift des Versicherungs- Eigenhändige Unterschrift der versicherten Person Eigenhändige Unterschriften der gesetzlichen Vertrenehmers (Arbeitgeber) (Arbeitnehmer) ter, wenn Versicherungsnehmer oder versicherte Person minderjährig ist

5 Erläuterungen (Fortsetzung) Erläuterungen zur Plus-Rente Direkt Erläuterung der Plus-Rente Direkt (PRD) Bei Versicherungen gegen Einmalbeitrag wird die Kurzbezeichnung durch den Buchstaben E ergänzt. Die vereinbarte Altersrente wird lebenslang monatlich gezahlt, wenn die versicherte Person den festgelegten Rentenbeginn erlebt. Die Beitragszahlungsdauer kann kürzer sein als die Ansparzeit. Zusätzlich versicherbare Leistungen: Beitragsrückgewähr Ist eine Beitragsrückgewähr mitversichert, wird bei Tod der versicherten Person vor dem vereinbarten Rentenbeginn entweder eine sofort beginnende Hinterbliebenenrente oder es werden sofort beginnende Waisenrenten für die bei Tod bezugsberechtigten Personen gezahlt. Die Rentenhöhe ergibt sich aus dem Betrag der eingezahlten Beiträge (ohne Beiträge für etwa eingeschlossene Zusatzversicherungen). Sind bei Tod der versicherten Person keine Personen vorhanden, die für eine Hinterbliebenen- oder Waisenrente bezugsberechtigt sein können, wird ausnahmsweise der für eine Verrentung zur Verfügung stehende Betrag - höchstens jedoch EUR - als einmaliges Sterbegeld ausgezahlt. Bei Tod der versicherten Person während einer vereinbarten wird die Altersrente bis zum Ablauf der weitergezahlt, wenn und solange die Auszahlung an Personen erfolgt, die für eine Hinterbliebenen- oder Waisenrente bezugsberechtigt sein können. Sind bei Tod der versicherten Person keine Personen vorhanden, die für eine Hinterbliebenen- oder Waisenrente bezugsberechtigt sein können, wird ausnahmsweise der auf die restliche entfallende Teil des noch vorhandenen Deckungskapitals - höchstens jedoch EUR - als einmaliges Sterbegeld ausgezahlt. Todesfallleistung im Rentenbezug Ist eine Todesfallleistung im Rentenbezug mitversichert, wird bei Tod der versicherten Person nach dem vereinbarten Rentenbeginn entweder eine sofort beginnende lebenslange Hinterbliebenenrente oder es werden sofort beginnende Waisenrenten für die bei Tod bezugsberechtigten Personen gezahlt. Die Rentenhöhe ergibt sich aus der vereinbarten Anfangsversicherungssumme abzüglich der bereits gezahlten vertraglichen Altersrenten. Sind bei Tod der versicherten Person keine Personen vorhanden, die für eine Hinterbliebenen- oder Waisenrente bezugsberechtigt sein können, wird ausnahmsweise der für eine Verrentung zur Verfügung stehende Betrag - höchstens jedoch EUR - als einmaliges Sterbegeld ausgezahlt. Erlebt die versicherte Person den Ablauf der Versicherungsdauer der Todesfallleistung im Rentenbezug, wird keine Leistung fällig. Zusatzversicherungen Hinterbliebenenrenten-Zusatzversicherung (HRZ) Bei Tod der hauptversicherten Person vor oder nach Beginn der Rentenzahlung wird die Hinterbliebenenrente lebenslang an die mitversicherte Person gezahlt. Bei Tod der mitversicherten Person erlischt die Versicherung. Waisenrenten-Zusatzversicherung (WRZ) Bei Tod der hauptversicherten Person während der Versicherungsdauer der WRZ wird die Waisenrente gezahlt, wenn und solange das mitversicherte Kind lebt und die Voraussetzungen des 32 Abs. 3 und 4 Satz 1 Nr. 1 bis 3 EStG erfüllt (im Allgemeinen: die Kindergeldberechtigung), längstens bis die Waise das vertraglich vereinbarte Waisenrentenendalter der WRZ (max. 25 Jahre) erreicht. Bei Tod des mitversicherten Kindes erlischt die Versicherung. Sterbegeld-Zusatzversicherung (SGZ) Bei Tod der versicherten Person während der Versicherungsdauer der SGZ wird deren versicherte Summe fällig. Das Sterbegeld kann auch an Personen gezahlt werden, die nicht zu dem oben angegebenen versicherbaren Personenkreis für eine Hinterbliebenenversorgung gehören. Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ und PBUZ) Wird die versicherte Person während der Versicherungsdauer der BUZ/PBUZ berufsunfähig (auch infolge Pflegebedürftigkeit), so entfällt die Verpflichtung zur Beitragszahlung bis zum Rentenbeginnalter der Hauptversicherung unter der Voraussetzung, dass die Berufsunfähigkeit bis zu diesem Zeitpunkt andauert, längstens bis zum Ablauf der Leistungsdauer der Beitragsbefreiung. Wenn eine Berufsunfähigkeitsrente eingeschlossen ist, wird bei Eintritt der Berufsunfähigkeit unter der Voraussetzung, dass die Berufsunfähigkeit bis zu diesem Zeitpunkt andauert, die Berufsunfähigkeitsrente bis zum Altersrentenbeginn gezahlt. Erwerbsunfähigkeits-Zusatzversicherung (EUZ) Wird die versicherte Person während der Versicherungsdauer der EUZ erwerbsunfähig (auch infolge Pflegebedürftigkeit), so entfällt die Verpflichtung zur Beitragszahlung bis zum Rentenbeginnalter der Hauptversicherung unter der Voraussetzung, dass die Erwerbsunfähigkeit bis zu diesem Zeitpunkt andauert, längstens bis zum Ablauf der Leistungsdauer der Beitragsbefreiung. Wenn eine Erwerbsunfähigkeitsrente eingeschlossen ist, wird bei Eintritt der Erwerbsunfähigkeit unter der Voraussetzung, dass die Erwerbsunfähigkeit bis zu diesem Zeitpunkt andauert, die Erwerbsunfähigkeitsrente bis zum Altersrentenbeginn gezahlt. Beteiligung an den Überschüssen und Bewertungsreserven Hauptversicherung Bis zum Beginn der Rentenzahlung werden die jährlichen Überschussanteile zur Erhöhung der versicherten Renten in Form von Bonusrenten verwendet. Alternativ können die Überschussanteile auch zur Fondsanlage verwendet werden. Der Versicherungsnehmer überträgt das Recht zur Fondsauswahl und das Recht auf Fondswechsel auf die versicherte Person. Bei der Fondsanlage können die Überschussanteile in folgende Fonds insgesamt oder im Verhältnis aufgeteilt angelegt werden: HANSAdynamic Class S, der Dachfonds für risikobereite Anleger, die an den Chancen der weltweiten Aktienmärkte teilhaben wollen (etwa 90 % werden in internationale Aktienfonds und ca. 10 % in Offene Immobilienfonds investiert). HANSAcentro Class S, der Dachfonds für wachstumsorientierte Anleger mit einer gemäßigteren Risikobereitschaft (ca. 50 % werden in internationale Aktienfonds angelegt, ca. 35 % in internationale Rentenfonds und ca. 15 % in Offene Immobilienfonds). HI Topselect W, der Dachfonds für wachstumsorientierte Anleger mit einer gemäßigteren Risikobereitschaft (etwa 50 % werden in Aktienfonds angelegt, der Rest in sicherheitsorientierte Renten- und Geldmarktfonds). HI Topselect D, der Dachfonds für risikobereite Anleger, die an den Chancen der weltweiten Aktienmärkte teilhaben wollen (100 % werden in Aktienfonds investiert). Die Fondsentwicklung kann nicht garantiert werden; das Anlagerisiko tragen der Versicherungsnehmer und die versicherte Person. Aufgrund der Fondsentwicklung kann bei Fälligkeit der Leistung ggf. kein Geldwert der Fondsanteile vorhanden sein. Der Geldwert der vorhandenen Fondsanteile wird bei Rentenbeginn zur Erhöhung der Rente verwendet. Bei Ablauf der Ansparzeit, bei Tod der versicherten Person während der Ansparzeit, bei vollständiger Kündigung des Vertrages oder bei Übertragung des Vertrages bei Arbeitgeberwechsel wird die Versicherung außerdem an den Bewertungsreserven beteiligt. Diese werden entsprechend der jährlichen Überschussanteile verwendet. Während der Zeit der Rentenzahlung werden die jährlichen Überschussanteile zur Steigerung der erreichten Gesamtrente in Form einer Bonusrente verwendet. Bei der Bonusrente wird im ersten Jahr der Rentenzahlung die versicherte Rente bei Rentenbeginn gezahlt. Erstmals ein Jahr nach Rentenbeginn und für jedes folgende Jahr werden die jährlichen Überschussanteile zur Steigerung der dann jeweils erreichten Gesamtrente (versicherte Rente bei Rentenbeginn zuzüglich der Steigerungen) verwendet. Die sich danach ergebende Gesamtrente ist jeweils garantiert. Zusatzversicherungen Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeits-Zusatzversicherung Die Überschussanteile einer beitragspflichtigen Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeits-Zusatzversicherung werden zur Erhöhung der Leistungen der Hauptversicherung und ggf. eingeschlossener Hinterbliebenen- oder Waisenrenten-Zusatzversicherungen und der Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeitsrente verwendet, sodass die Verhältnisse der Renten zueinander erhalten bleiben. Nach Eintritt der Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeit werden die Überschussanteile aus der Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeits-Zusatzversicherung am Ende eines jeden Versicherungsjahres zur Erhöhung der Leistungen der Hauptversicherung und ggf. eingeschlossener Hinterbliebenen- oder Waisenrenten-Zusatzversicherungen und der Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeitsrente verwendet, sodass die Verhältnisse der Renten zueinander erhalten bleiben. Bei Vereinbarung der Fondsanlage wird mit Beginn der Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeit die Überschussverwendung des Gesamtvertrages auf die Bildung von Bonusrenten umgestellt. Hinterbliebenen- bzw. Waisenrenten-Zusatzversicherung Für eine Hinterbliebenen- bzw. Waisenrenten-Zusatzversicherung gilt stets dieselbe Überschussverwendung wie für die Hauptversicherung; während der Zeit der Rentenzahlung gilt das vertraglich vereinbarte Verhältnis der Hinterbliebenen- bzw. Waisenrente zur versicherten Altersrente auch für eine Bonusrente. Sterbegeld-Zusatzversicherung Bis zum Beginn der Rentenzahlung werden die Überschussanteile einer Sterbegeld-Zusatzversicherung zur Erhöhung der Leistungen der Hauptversicherung und ggf. eingeschlossener Hinterbliebenen- oder Waisenrenten-Zusatzversicherungen und der Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeitsrente verwendet, sodass die Verhältnisse der Renten zueinander erhalten bleiben. Während der Zeit der Rentenzahlung werden die Überschussanteile einer Sterbegeld-Zusatzversicherung zur Erhöhung der Bonusrenten der Altersrente verwendet. Dynamik auf den steuerfreien Teil des Beitrages Der Beitragsteil erhöht sich laufend jährlich im gleichen Verhältnis wie die Beitragsbemessungsgrenze der gesetzlichen Rentenversicherung, was zu höheren Versicherungsleistungen führt. Diese Vereinbarung kann nur gewählt werden, wenn der Beitragsteil mindestens 500 EUR beträgt. Verringert sich die Beitragsbemessungsgrenze der gesetzlichen Rentenversicherung, so wird der Beitragsteil nicht angepasst. Die Erhöhungen erfolgen maximal bis zur Ausschöpfung des steuerfreien Höchstbetrages nach 3 Nr. 63 EStG. Beitragszahlung Die laufenden Beiträge sind bis zum Ende des Beitragszahlungsabschnittes zu entrichten, in dem die versicherte Person stirbt, längstens bis zum Rentenbeginn. Stirbt bei Einschluss einer Hinterbliebenenrenten- bzw. Waisenrenten-Zusatzversicherung die mitversicherte Person bzw. das mitversicherte Kind vor der hauptversicherten Person, so wird der Beitrag um den Beitrag für die Zusatzversicherung vermindert. Wird ein Einmalbeitrag vereinbart, so ist dieser bei Beginn der Versicherung zu entrichten. Rückkaufswert Versicherte Person (Bitte in Druckbuchstaben wiederholen) Ein Rückkauf ist bei Ausscheiden des Arbeitnehmers aus dem Unternehmen nur fur die vom Arbeitgeber finanzierten Vertragsteile und nur insoweit zulässig, als dass keine vertraglich oder gesetzlich unverfallbare Anwartschaft des Arbeitnehmers besteht. Der Rückkaufswert ist das vorhandene Deckungskapital bzw. wird daraus anteilig ermittelt. Der Rückkaufswert ist jedoch - ggf. anteilig - mindestens der Betrag des Deckungskapitals, das sich bei gleichmäßiger Verteilung der Abschlusskosten auf die ersten 5 Jahre der Ansparzeit ergibt (Mindestrückkaufswert). Sofern die Ansparzeit weniger als 5 Jahre beträgt, werden die Abschlusskosten auf die Ansparzeit verteilt. Beitragsrückstände werden vom Rückkaufswert abgezogen. Zusätzlich zum oben genannten Rückkaufswert wird eine Beteiligung am Überschuss und an den Bewertungsreserven fällig Apr08 Seite 5 von 5 Datum Eigenhändige Unterschrift des Versicherungs- Eigenhändige Unterschrift der versicherten Person Eigenhändige Unterschriften der gesetzlichen Vertrenehmers (Arbeitgeber) (Arbeitnehmer) ter, wenn Versicherungsnehmer oder versicherte Person minderjährig ist IDUNA Vereinigte Lebensversicherung ag für Handwerk, Handel und Gewerbe, Sitz: Hamburg, HR B 2740, AG Hamburg Vorstand: Reinhold Schulte (Vorsitzender), Dr. Karl-Josef Bierth, Michael Johnigk, Ulrich Leitermann, Michael Petmecky, Dr. Klaus Sticker, Vorsitzender des Aufsichtsrats: Günter Kutz SIGNAL IDUNA Gruppe Hauptverwaltungen, Internet: info@signal-iduna.de Dortmund, Hausanschrift: Joseph-Scherer-Str. 3, Dortmund, Telefon: (02 31) , Telefax: (02 31) Hamburg, Hausanschrift: Neue Rabenstraße 15-19, Hamburg, Telefon: (0 40) , Telefax: (0 40)

6 Versicherungsnummer Nur für interne Vermerke der SIGNAL IDUNA Gruppe FD-Nr. Betreuer-Nr. Antr-FD Antrags-Nr. Ext.-Nr. VB * Firmenschl. ADVNR 1 Teil. 1 ADVNR 2 Teil. 2 ADVNR 3 Teil. 3 * Verbandsschlüssel, nur für den Teilvertrieb IDUNA NOVA Name ADV Telefonnummer ADV Recherche FD / Antragsprüfung FD Checkliste geprüft Recherche telefonisch Recherche persönlich Antrag gemäß Anweisung geprüft und an HV weitergeleitet. Datum Funktionsstelle Einw.-Nr. Unterschrift Tel.-Nr. Hinweis: Die RINR ist bei Neuanträgen nur von der HV einzutragen. Aufzeichnung gemäß Geldwäschebekämpfungsgesetz (GwG) Die Aufzeichnung ist erforderlich bei Lebens-, Renten-, Berufs- oder Erwerbsunfähigkeitsversicherungen, wenn der Vertragspartner keine Befugnis zum Beitragseinzug im Lastschrifteinzugsverfahren (LEV) einräumt (= Teil 1), bzw. der Antragsteller für fremde Rechnung handelt (= Teil 2). Erklärung des Antragsvermittlers bei Neuabschluss/Vertragsänderung/Beitragsvorauszahlung 1 Identifizierung des Antragstellers (Versicherungsnehmers) Eine Eigenidentifizierung des VN ist unzulässig. Name Vorname wenn Firma/Behörde/Verein: Anschrift 1.1 Identifizierung erfüllt, da die Beiträge durch Lastschrifteinzug vom im Antrag bezeichneten Konto des Versicherungsnehmers gezahlt werden. 1.2 Identifizierung durch amtlichen Ausweis. Ausweisart Ausweis-Nr. Geburtsdatum (TT,MM,JJ) Geburtsort Staatsangehörigkeit Gültig bis (TT,MM,JJ) Reisepass Personalausweis Wohnort und Straße aus dem Personalausweis übernehmen Ausstellende Behörde 2 Feststellung des wirtschaftlich Berechtigten Handelt der Antragsteller nicht auf eigene Rechnung, sind folgende Angaben zu machen: Unwiderruflich Bezugsberechtigter Name, Vorname Anschrift Beitragszahler (wenn nicht Versicherungsnehmer) Name, Vorname Anschrift Abtretung/Verpfändung Name des Zessionars/Pfandgläubigers Sonstiger wirtschaftlich Berechtigter Name, Vorname Anschrift Apr08 (intern)