Die private Krankenversicherung

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1 Die private Krankenversicherung Rechenschaftsbericht 1999

2 Die private Krankenversicherung im Jahre 1999 Rechenschaftsbericht Verband der privaten Krankenversicherung e.v. Köln

3 ISSN

4 Inhaltsverzeichnis Seite VORWORT TEIL A FRAGEN DER PRIVATEN KRANKENVERSICHERUNG I. Wirtschaftliche Entwicklung 1. Geschäftsergebnisse der Mitgliedsunternehmen des Verbandes a) Allgemeiner Überblick b) Aufbau des Verbandes c) Versicherungsbestand d) Beiträge e) Leistungen an die Versicherten f) Vergleich zwischen Beitragseinnahmen und Versicherungsleistungen g) Verwaltungs- und Abschlusskosten Ergebnis der gesamten privaten Krankenversicherung im Bundesgebiet II. Gestaltung des Versicherungsvertrages und des Versicherungsschutzes 1. Entwicklung des Krankenversicherungsvertragsrechts Gestaltung des Versicherungsschutzes

5 Seite III. Leistungsfragen 1. Ärzte, Zahnärzte und private Krankenversicherung Krankenhausfragen a) Krankenhauspolitik und Krankenhausrecht b) Pflegesatzverhandlungen und Schiedsstellenverfahren c) Krankenhausentgelte IV. Private Pflegepflichtversicherung 1. Beiträge Gesetzliche Neuregelungen Änderung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen Medizinische Begutachtung der Antragsteller Recht der Versicherungsleistungen Beziehungen zu den Leistungserbringern V. Rechnungslegungs-, Solvabilitäts- und Steuerfragen 1. Rechnungslegungsfragen Solvabilitätsfragen Steuerfragen TEIL B INTERNATIONALE ZUSAMMENARBEIT

6 Seite TEIL C GRENZFRAGEN ZWISCHEN GESETZLICHER UND PRIVATER KRANKENVERSICHERUNG I. Sozialpolitische Entwicklung im Jahre II. Wettbewerbsstreitigkeiten des Verbandes III. Rechtsprechung der Sozialgerichtsbarkeit zu Grenzfragen zwischen gesetzlicher und privater Kranken- und Pflegeversicherung 1. Krankenversicherung Pflegeversicherung TEIL D STATISTIK I. Statistische Berichterstattung an die Aufsichtsbehörde II. Verbandsstatistik 1. Allgemeines Wahrscheinlichkeitstafeln a) Wagnisstatistik b) Auswirkung von Selbstbehalten auf die rechnungsmäßigen Kopfschäden von Krankheitskostentarifen c) Ausscheidewahrscheinlichkeiten Krankheitsartenstatistik Rechnungsauswertungen AIDS-Statistik Statistik der Pflegepflichtversicherung III. Bundesstatistik zur Krankenversicherung

7 Seite ANHANG 1. Grußwort von Dr. Helmut Müller, Präsident des Bundesaufsichtsamtes für das Versicherungswesen Grußwort von Professor Dr. Otto-Ernst Krasney, Vizepräsident des Bundessozialgerichts Grußwort von Gudrun Schaich-Walch MdB, Gesundheitspolitische Sprecherin der SPD Grußwort von Generaldirektor Peter Greisler, Verbandsvorsitzender anlässlich der Mitgliederversammlung des Verbandes der privaten Krankenversicherung am 10. Juni 1999 in Leipzig 5. Ehrenmitglieder, Verbandsorgane, Landesausschüsse und Vertretung in den Gremien des GDV Mitgliederverzeichnis des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.v. (Stand: 4. April 2000) Abkürzungsverzeichnis Stichwortverzeichnis

8 Vorwort Das Jahr 1999 war wieder einmal vornehmlich durch die Reformdiskussion geprägt. Hinsichtlich der wirtschaftlichen Entwicklung der PKV gehört es eher zu den guten Jahren. Der Koalition kann attestiert werden, dass sie ihr im Vorfeld der letzten Bundestageswahlen gegebenes Wort gehalten hat, entgegen früheren Überlegungen die Wahlfreiheit zur PKV und damit den privaten Sektor nicht zu kupieren. Die neuerdings vor allem bei den Ersatzkassen deutlich gewordenen Blütenträume, eigene Probleme über eine Erhöhung der Pflichtgrenze und damit zu Lasten der PKV zu lösen, sind damit nicht in Erfüllung gegangen. Offenbar hat die Bundesregierung erkannt, dass die PKV nicht nur ein sehr dynamisches Element im Gesundheitswesen ist, sondern auch einen überproportionalen Beitrag zur Sicherung der Finanzierung und der Qualität bringt. Die in dem Gesetzentwurf zur GKV-Gesundheitsreform 2000 enthaltenen Vorschriften zur PKV sind dennoch ebenso umfang- wie folgenreich. Es wurde nicht nur die Verfügungsfreiheit der Unternehmen hinsichtlich der Überschüsse weitestgehend eingeschränkt, sondern auch der berühmte Beitragszuschlag von 10 Prozent zur weiteren Erhöhung der Altersvorsorge eingeführt. Dieser Zuschlag stieß bei der PKV auf Ablehnung, weil die Kostendämpfung im Vordergrund stehen sollte, die Alterungsrückstellungen in den letzten fünf Jahren ohnehin schon verdoppelt wurden und der Gesetzgeber gleichzeitig über den Ausbau des Standardtarifs spezifische Beitragsgarantien für das Alter verankert hat. Andererseits hat die Branche sich rasch in das Unvermeidliche gefügt und sich durchaus erfolgreich bemüht, den Versicherten die mit dem Beitragszuschlag angestrebten positiven Effekte für die Altersbeiträge deutlich zu machen - zumal im Hinblick auf das Fehlen jeglicher Vorsorge der GKV für die ihr drohende demographische Entwicklung. Es wird sich zeigen, ob die PKV trotz dieser Schwierigkeiten in der Lage ist, im Jahre 2000 wieder den gleichen Nettoneuzugang von Personen zu erreichen wie im Jahr zuvor. Die zweite Herausforderung wird darin bestehen, auch mit der Entwicklung der Gesundheitskosten 7

9 vergleichbar gut fertig zu werden war insoweit mit einem Anstieg von 2,62 Prozent pro Versicherten das freundlichste Jahr des ganzen abgelaufenen Jahrzehnts. Köln, im Mai 2000 G r e i s l e r Vorsitzender Dr. U l e e r Verbandsdirektor 8

10 Teil A Fragen der privaten Krankenversicherung I. Wirtschaftliche Entwicklung 1. Geschäftsergebnisse der Mitgliedsunternehmen des Verbandes a) Allgemeiner Überblick Die nachstehenden Ausführungen geben das vorläufige Geschäftsergebnis der 52 ordentlichen Mitgliedsunternehmen des Verbandes für das Jahr 1999 wieder. Es konnte anhand der Angaben aus den Quartalsberichten von 50 Unternehmen, die über 99,98 Prozent der Gesamtbeitragseinnahme aller Mitgliedsunternehmen verfügen, ermittelt werden. Aus zusätzlichen statistischen Erhebungen bei den Mitgliedsunternehmen werden weitere Daten gewonnen. Die entgültigen Zahlenangaben, die erfahrungsgemäß Differenzen gegenüber den vorläufigen Werten aufweisen, werden im Zahlenbericht 1999/2000 als Ergänzung zu dieser Veröffentlichung im Herbst bekannt gegeben. Im Jahr 1999 war eine Bestandsentwicklung in etwa im Trend des Vorjahres zu verzeichnen. Wie im Vorjahr dürften im Jahr 1999 die Beitragseinnahmen in der Krankenversicherung etwas stärker als die Leistungsausgaben gestiegen sein. Hinzu kommen die Beitragseinnahmen aus der Pflegepflichtversicherung, welche sich durch die zum durchgeführte Beitragssenkung in weiten Bereichen gegenüber dem Vorjahr vermindert hat. Die Leistungsausgaben sind hier allerdings nur gering gestiegen. Vorläufiges Zahlenmaterial Bestandsentwicklung Beitrags- und Kostenentwicklung Die Erhöhung der Beitragseinnahmen ist vor allem auf die Bestandserhöhung zurückzuführen und nur zu einem geringen Teil auf Beitragserhöhungen. Die stärksten Ausgabensteigerungen waren wie im Vorjahr bei den Aufwendungen für Arzneien und Verbandmittel zu verzeichnen. Auch die Ausgaben für Heil- und Hilfsmittel sind weit überproportional gestie- 9

11 gen. Deutlich unterdurchschnittlich erhöhten sich die Ausgaben im Bereich Zahnbehandlung und -ersatz. b) Aufbau des Verbandes Mitgliedsunternehmen Dem Verband gehörten am 31. Dezember ordentliche und zwei außerordentliche Mitgliedsunternehmen an. Ein neu gegründetes Unternehmen trat dem Verband bei und zwei größere Unternehmen fusionierten, so dass sich die Anzahl der ordentlichen Mitgliedsunternehmen nicht änderte. Zusätzlich hat sich ein weiteres außerordentliches Mitglied dem PKV-Verband angeschlossen. Rechtsform Nach der Rechtsform gliedern sich die Mitgliedsunternehmen wie folgt auf: 22 Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit (mit 48,6 Prozent der Gesamtbeitragseinnahme und 52,8 Prozent der Gesamtzahl an Vollversicherten) 30 Aktiengesellschaften (mit 51,4 Prozent der Gesamtbeitragseinnahme und 47,2 Prozent der Gesamtzahl an Vollversicherten) Dabei ist zu berücksichtigen, dass 8 Aktiengesellschaften mit 3,5 Prozent der Gesamtbeitragseinnahme und 4,0 Prozent der Gesamtzahl an Vollversicherten Konzernen angehören, deren Mütter Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit sind. c) Versicherungsbestand Vollversicherte Personen Die Hauptversicherungsart der privaten Krankenversicherung, die Krankheitsvollversicherung, verzeichnete im Jahr 1999 einen etwas stärkeren Anstieg als im Vorjahr. Der Bestand betrug am 31. Dezember versicherte Personen. 31. Dezember versicherte Personen. Damit lag ein Nettozugang von Personen bzw. 2,1 Prozent vor. Wechsel zwischen PKV und GKV Der Nettosaldo aus der Wanderungsbewegung zwischen PKV und GKV betrug sogar Personen Personen waren aus gesetzli- 10

12 chen Krankenkassen zur PKV übergewechselt Personen waren in die GKV wegen des Eintritts der Versicherungspflicht zurückgekehrt. Dass der Nettozugang insgesamt niedriger liegt, rührt daher, dass innerhalb der PKV die Zahl der Todesfälle nicht durch die Zahl der Geburten ausgeglichen wird. Alle privat vollversicherten Personen sind verpflichtet, auch eine Pflegepflichtversicherung abzuschließen. Zusätzlich gibt es einige freiwillige GKV-Versicherte, welche sich in der privaten Pflegepflichtversicherung abgesichert haben. Auch nicht versicherte Beihilfeberechtigte sind verpflichtet, eine private Pflegepflichtversicherung abzuschließen. Darüber hinaus sind in der privaten Pflegepflichtversicherung alle Versicherten der Postbeamtenkrankenkasse und der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten eingeschlossen. Für diese hat die PKV die Mitversichertengemeinschaft GPV eingerichtet. Insgesamt waren am gezählt. Der Bestand stieg danach um 246 Personen. Nur bei 109 Versicherten im Standardtarif musste eine Kappung auf den Höchstbeitrag der GKV vorgenommen werden. Die übrigen Versicherten zahlten wegen langen Vorversicherungszeiten und entsprechender Anrechnung der Al- Pflegepflichtversicherung 31. Dezember 1998 rd Personen 30. September 1999 rd Personen privat pflegepflichtversichert. Die Zählung zum wird erst zur Veröffentlichung im Zahlenbericht vorliegen. In diesem dreiviertel Jahr verminderte sich der Bestand um Versicherte. Dies liegt daran, dass es sich bei den Beständen von Post und Bahn um geschlossene Versichertenkollektive handelt, welche durch Tod und Stornierungen ständig kleiner werden. Seit 1994 sind in den Regelungen des 257 des SGB V zum Arbeitgeberzuschuss bei privater Krankenversicherung die Bestimmungen zum Standardtarif enthalten. Danach müssen die Unternehmen der privaten Krankenversicherung ihren Versicherten unter bestimmten Voraussetzungen die Möglichkeit eröffnen, in einen Standardtarif überzuwechseln. Dieser bietet Leistungen in einem vergleichbaren Rahmen wie die gesetzliche Krankenversicherung an, zu einem Beitrag, der den Höchstbeitrag in der GKV nicht überschreitet. Die Anzahl der Wechsler ist immer noch sehr gering, wobei zu berücksichtigen ist, dass für einen Teil der Versicherten im Standardtarif diese Art der Versicherung eine Verbesserung gegenüber vorher darstellt, da sie bisher noch in Tarifen versichert waren, die nur sehr begrenzte Leistungen (z.b. einen fixen DM- Betrag pro Arztbesuch) beinhalten. Im Standardtarif wurden am Standardtarif 31. Dezember versicherte Personen 31. Dezember versicherte Personen 11

13 terungsrückstellung einen Beitrag, der unterhalb des Höchstbeitrages der GKV liegt. Versicherung für Krankenhaus- Wahlleistungen Zusatzversicherte Personen Vollversicherte, das sind 12,8 Prozent, hatten nur die Regelleistung im Krankenhaus (Mehrbettzimmer) versichert Personen, das sind 87,2 Prozent (Vorjahr , das waren 88,1 Prozent), hatten gleichzeitig eine Versicherung für die Wahlleistungen Ein- oder Zweibettzimmer und Chefarztbehandlung im Krankenhaus abgeschlossen. In der PKV zusatzversichert ist, wer seinen Grundschutz, d.h. die Versicherung gegen Krankheitskosten, in der GKV abgesichert hat und bei der PKV darüber hinausgehend einen oder mehrere Tarife z.b. in der Krankentagegeld-, der Krankenhaustagegeld- oder der sonstigen selbständigen Teilversicherung abgeschlossen hat. Zu letzterer zählen u.a. die Versicherung für Wahlleistungen im Krankenhaus, ambulante Zusatzversicherungen und die Pflegezusatzversicherung. Insgesamt wurden von den Mitgliedsunternehmen am 31. Dezember ,913 Mio. versicherte Personen 31. Dezember ,744 Mio. versicherte Personen gezählt. Allerdings kann der zusatzversicherte Personenkreis zahlenmäßig nicht exakt ermittelt werden, da dort auch solche Versicherte mitgezählt werden, die ihren Grundschutz in der PKV bei einem anderen Unternehmen oder in der Gruppenversicherung abgeschlossen haben. GKV-Versicherte, welche Zusatzversicherungen bei unterschiedlichen Unternehmen haben, werden mehrfach gezählt. Die korrekte Gesamtzahl muss deswegen aus den Werten des Mikrozensus abgeleitet werden (s. Abschnitt D.III.). Die Hochrechnung daraus ergibt für Ende 1999 einen Wert von rd. 7,5 Mio. zusatzversicherten Personen. siehe Schaubild I Allerdings ist es den Unternehmen möglich, in einzelnen Tarifarten eine genaue Zahl der Versicherten zu ermitteln. Krankentagegeldversicherung Der Bestand in der Krankentagegeldversicherung betrug am 31. Dezember versicherte Personen. 31. Dezember versicherte Personen. Der Bestand hat sich damit um versicherte Personen erhöht. Von den Versicherten hatten auch eine Vollversicherung in der PKV Personen hatten eine Krankentagegeldversicherung zusätzlich zu anderweitigem Versicherungsschutz meist in der 12

14 Versicherte Personen Zusatzversicherte Schaubild I Vollversicherte Insgesamt in Mio. Versicherte rd. 14,1 rd. 7,0 rd. 14,8 rd. 7,6 rd. 14,9 rd. 7,5 7,073 7,206 7,

15 GKV abgeschlossen. Von den Vollversicherten waren rd. 38,2 Prozent Freiberufler oder Selbständige. Etwa 61,8 Prozent waren Angestellte, deren Verträge in etwa 87,6 Prozent aller Fälle Leistungen von der 7. Woche der Arbeitsunfähigkeit an vorsehen. Über die bisher aufgeführten Versicherungen mit regelmäßiger Beitragszahlung hinaus führen die Unternehmen in der Einzel- und Gruppenversicherung noch viele Verträge gegen Einmalbeitrag. Es handelt sich dabei überwiegend um kurzfristige Versicherungen, wie die Auslandsreiseversicherung oder Versicherungen für kurzfristige Gemein- Pflegezusatzversicherung In der Pflegezusatzversicherung wurden am 31. Dezember versicherte Personen 31. Dezember versicherte Personen gezählt. Der Bestand stieg damit um Personen oder 5,0 Prozent. Versicherung der Wahlleistungen Die Zahl der GKV-Versicherten, die zusätzlich bei der PKV Wahlleistungen im Krankenhaus versichert haben, hat sich im Jahr 1999 vermindert, nachdem sie im Vorjahr leicht angestiegen war. Der Bestand betrug am 31. Dezember versicherte Personen. 31. Dezember versicherte Personen. Er verminderte sich damit um bzw. 0,4 Prozent. (Vorjahr: Anstieg um Personen bzw. 0,5 Prozent). Ambulante Zusatzversicherung Auch der Bestand an GKV-Versicherten, die zur Abdeckung der zunehmenden Lücken im GKV-Schutz im ambulanten Bereich eine Zusatzversicherung einschließlich Zahnleistungen abgeschlossen haben, hat sich vermindert. Hier wurden am 31. Dezember versicherte Personen 31. Dezember versicherte Personen gezählt. Die Verminderung um insgesamt Personen rührt daher, dass die Einschränkung der Zahnleistungen in der GKV für die heute unter 19jährigen zurückgenommen wurde. Damit haben sich viele Eltern entschlossen, die zur Deckung dieser Lücke abgeschlossene Versicherung wieder zu stornieren. Ein großer Anteil hat allerdings den Versicherungsschutz nicht storniert, sondern an die jetzt noch vorhandenen Deckungslücken in der GKV angepasst. So haben nun noch Kinder einen Versicherungsschutz, der Zahnleistungen umfasst, gegenüber am Versicherung gegen Einmalbeitrag 14

16 schaftsveranstaltungen, daneben auch um längerfristige, aber von vornherein zeitlich begrenzte, wie z.b. Restschuldversicherungen. Während des Jahres 1999 wurden von Personen Auslandsreisekrankenversicherungen abgeschlossen (Vorjahr: Personen). Damit war eine Verminderung um Abschlüsse zu verzeichnen. Die Bedeutung der Restschuldversicherung liegt in der Absicherung von Abzahlungsgeschäften. In dieser Versicherungsart wurden im Laufe des Jahres neu abgeschlossene Einzelversicherungen gezählt. Im Vorjahr waren dies Auslandsreisekrankenversicherung Restschuldversicherung d) Beiträge Die Beitragseinnahmen der Mitgliedsunternehmen (einschl. Nebenleistungen, aber ohne Einmalbeiträge aus der Rückstellung für Beitragsrückerstattung) betrugen im Jahr 1999 nach den vorläufigen Ergebnissen: Beitragseinnahmen in der Krankenversicherung in der Pflegepflichtversicherung insgesamt rd. 35,03 Mrd. DM rd. 3,84 Mrd. DM rd. 38,87 Mrd. DM. Damit erhöhten sie sich in der Krankenversicherung gegenüber dem entgültigen Vorjahreswert (33.583,1 Mio. DM) um fast Mio. DM bzw. 4,3 Prozent. Die Zunahme beruht vor allem auf dem Anstieg des Versichertenbestandes in der Vollversicherung. Außerdem mussten auch im Berichtsjahr in geringem Umfang Beitragsanpassungen vorgenommen werden. In der Pflegepflichtversicherung sanken die Beitragseinnahmen um rd. 360 Mio. DM bzw. 8,7 Prozent. Diese Verminderung hatte ihre Ursache in der zum durchgeführten Beitragsanpassung, welche durch den Einsatz von Mitteln aus der Rückstellung für Beitragsrückerstattung sowie durch den Übergang von geschätzten auf beobachtete Daten in den Rechnungsgrundlagen für einen großen Teil der Versicherten zu Beitragssenkungen führte. Nimmt man Krankenund Pflegepflichtversicherung zusammen, so betrug die Erhöhung der Beitragseinnahmen 2,9 Prozent. In den letzten drei Jahren entfielen auf die vier Hauptversicherungsarten der Krankenversicherung, auf die Pflegepflichtversicherung und die drei besonderen Versicherungsarten in der Krankenversicherung nachstehende Beitragseinnahmen: Aufgliederung nach Versicherungsarten 15

17 in Mio. DM Krankheitsvollversicherung rd , ,0 Krankentagegeldversicherung rd , ,7 Krankenhaustagegeldversicherung rd , ,7 Sonstige selbständige Teil (Zusatz-) versicherung rd , ,5 Pflegepflichtversicherung rd , ,4 Beihilfeablöseversicherung rd ,2 310,3 Restschuld-/ Lohnfortzahlungsversicherung rd ,6 54,8 Auslandskrankenversicherung rd ,7 380,9 siehe auch Schaubild II Prozentuale Veränderung Die folgende Übersicht zeigt die Veränderungssätze gegenüber dem Beitragsaufkommen 1998: Krankheitsvollversicherung Krankentagegeldversicherung Krankenhaustagegeldversicherung Sonstige selbständige Teil (Zusatz-) versicherung Pflegepflichtversicherung + 6,6 Prozent ± 0,0 Prozent + 0,7 Prozent 3,3 Prozent 8,7 Prozent 16

18 Beitragseinnahmen nach Versicherungsarten Insgesamt in Mio. DM Anteile in Prozent ,3 2,1 14, ,3 2,0 14,8 rd ,0 13,9 Besondere Versicherungsarten Sonstige selbständige Teil(Zusatz-)versicherung Schaubild II 4,2 4,5 11,7 4,0 4,5 11,1 3,9 4,4 9,8 Krankentagegeldversicherung Krankenhaustagegeldversicherung Pflegepflichtversicherung 63,0 63,6 66,0 Krankheitsvollversicherung

19 Beihilfeablöseversicherung Restschuld-/Lohnfortzahlungsversicherung Auslandskrankenversicherung + 19,0 Prozent ± 0,0 Prozent 6,3 Prozent Im Jahr 1999 war in der Hauptversicherungsart der PKV, der Krankheitsvollversicherung, auch der stärkste Anstieg der Beitragseinnahme zu verzeichnen. Hier machte sich insbesondere der Bestandszuwachs bemerkbar. In der sonstigen selbständigen Teilversicherung lag dagegen ein Rückgang vor. Dieser rührt aus der Verminderung des Versichertenbestandes sowohl im Bereich Wahlleistungen im Krankenhaus als auch im Bereich ambulanter Zusatzversicherungen von Kindern her. In der Krankenhaustagegeldversicherung ist nach Jahren des Rückgangs wieder ein wenn auch geringer Anstieg festzustellen. Anteil der Versicherungsarten Einmalbeiträge aus der RfB Den Schwerpunkt der PKV bildet die Krankheitsvollversicherung mit einem Anteil von 65,9 Prozent an der Gesamtbeitragseinnahme. Auf die sonstige selbständige Teilversicherung entfallen 13,9 Prozent. Die Krankentagegeldversicherung ist mit 4,4 Prozent am Gesamtbeitragsaufkommen beteiligt und die selbständige Krankenhaustagegeldversicherung mit 3,9 Prozent. Die Pflegepflichtversicherung hat ihren Anteil auf 9,9 Prozent vermindert. Die besonderen Versicherungsarten Beihilfeablöse-, Restschuld-, Lohnfortzahlungs- und Auslandskrankenversicherung machten insgesamt nur 2,0 Prozent der Beitragseinnahme aus. Zu der Beitragseinnahme werden auch die Mittel gezählt, die der Rückstellung für Beitragsrückerstattung entnommen und der Alterungsrückstellung zugeführt werden, um Beitragsanpassungen für den Bestand zu mildern. Im Jahr 1999 wurden hierfür einschl. der Mittel nach 12 a Abs. 3 VAG rd Mio. DM zur Verfügung gestellt. Damit liegt eine Steigerung gegenüber dem Vorjahr (2.617,5 Mio. DM) um 89 Prozent vor. Ein Hauptgrund für diese Steigerung ist der erstmalige Einsatz von RfB-Mitteln in der Pflegepflichtversicherung. Die folgende Tabelle zeigt die Verteilung der Einmalbeiträge aus der RfB auf die einzelnen Versicherungsarten: 18

20 in Mio. DM Krankheitsvollversicherung rd Krankentagegeldversicherung rd. 110 Krankenhaustagegeldversicherung rd. 60 Sonstige selbständige Teil (Zusatz-)versicherung rd. 280 Pflegepflichtversicherung rd Besondere Versicherungsarten rd. 30 Insgesamt rd e) Leistungen an die Versicherten Im Berichtsjahr sind die ausgezahlten Versicherungsleistungen (einschl. Schadenregulierungskosten) in der Krankenversicherung um fast 940 Mio. DM bzw. rd. 4,0 Prozent gegenüber 1998 auf rd Mio. DM gestiegen. Die Zunahme rührt nur zu einem geringen Teil aus dem Bestandszuwachs. Der überwiegende Teil der Leistungssteigerung hat seine Ursache in Kostenerhöhungen. Betrachtet man nur die Ausgaben für Krankheitskosten (ohne Tagegelder), so liegt hier die Bruttosteigerung bei 4,4 Prozent; rechnet man den Bestandszuwachs heraus, betragen die Steigerungen noch 2,6 Prozent. Die höchste Steigerungsrate ist wie schon im Vorjahr bei den Arzneien und Verbandmitteln zu verzeichnen, wobei noch ein weiterer Anstieg festzustellen ist. Weit überproportional haben sich auch die Ausgaben für Heil- und Hilfsmittel entwickelt. Die Leistungen für ambulante und stationäre Arztbehandlung sowie für die Wahlleistungen Ein- und Zweibettzimmer liegen ebenfalls über dem Durchschnitt. Unterdurchschnittlich haben sich die Ausgaben für Zahnbehandlung und -ersatz sowie für Pflegekosten im Krankenhaus entwickelt. Die folgende Übersicht zeigt die Erhöhungen der Leistungen, bereinigt um den Bestandszuwachs: Krankenversicherung Arztkosten ambulant + 2,5 % Zahnbehandlung und -ersatz 0,7 % davon Zahnbehandlung + 1,3 % Zahnersatz 3,6 % Kieferorthopädie + 10,2 % 19

21 Krankenhäuser + 1,5 % davon Pflegekosten + 0,4 % Wahlleistungen (ohne Arzt) + 2,9 % Arzthonorare + 2,7 % Arzneien und Verbandmittel + 10,0 % Heil- und Hilfsmittel + 5,5 % davon Heilmittel + 6,7 % Hilfsmittel + 4,5 % Ausgaben für Krankheitskosten ohne Tagegeld insgesamt + 2,6 % In der Pflegepflichtversicherung stiegen die ausgezahlten Versicherungsleistungen um rd. 3,3 Prozent bzw. 30 Mio. DM auf rd. 910 Mio. DM. Der Anstieg in diesem Bereich ist relativ gering, da sich auch nur in sehr geringem Maße Leistungsänderungen nach den gesetzlichen Vorschriften ergeben haben. Die große Differenz zwischen Beitragseinnahmen und Leistungsausgaben gerade in der Pflegepflichtversicherung rührt daher, dass wegen der bisherigen kurzen Laufzeit dieser Versicherungsart noch weit überproportional die Alterungsrückstellung aufgebaut werden muss. Im Jahr 1999 dürfte die Zuführung zur Alterungsrückstellung in der Pflegepflichtversicherung aus Beiträgen und Mitteln aus der RfB zusammen rd. 3,4 Mrd. DM ausgemacht haben. Insgesamt erhöhten sich damit die ausgezahlten Versicherungsleistungen um 4,0 Prozent bzw. 970 Mio. DM auf rd Mio. DM. Betrachtet man die einzelnen Leistungsbereiche, so entfielen von den Ausgaben 52,6 Prozent auf den ambulanten und 34,6 Prozent auf den stationären Bereich. 9,2 Prozent wurden für Tagegelder aufgebracht und 3,6 Prozent für die Pflegepflichtversicherung. siehe auch Schaubild III Zusätzlich zu den ausgezahlten Versicherungsleistungen kommen den Versicherten Beitragsrückerstattungen zugute. Einerseits erhalten sie bei Leistungsfreiheit bestimmte Beträge ausgezahlt, andererseits werden Beitragsanpassungen abgemildert. Die ausgezahlte Beitragsrückerstattung liegt mit rd. 750 Mio. DM in der Größenordnung des Vorjahres (763,7 Mio. DM). Die verrechneten Beträge (einschl. der Beträge nach 12 a Abs. 3 VAG) übersteigen in der Krankenversicherung mit 3,63 Mrd. DM die vorjährigen (2.617,4 Mio. DM) nach den vorläufigen Meldungen um 38,7 Prozent. Hinzu kommen 1,32 Mrd. DM in der Pflegepflichtversicherung. Pflegepflichtversicherung Versicherungsleistungen Beitragsrückerstattung 20

22 Aufgliederung der Versicherungsleistungen Insgesamt rd. 25,34 Mrd. DM Angaben in Prozent Schaubild III 23,0 8,8 3,0 3,1 6,0 6,8 0,9 Arzt ambulant Arzneien und Verbandmittel Heilmittel Hilfsmittel Zahnbehandlung Zahnersatz Kieferorthopädie 15,4 5,6 13,7 Krankenhauspflege Wahlleistung Zimmer Arzt stationär 5,0 4,2 Krankentagegeld Krankenhaustagegeld 3,6 0,9 Pflegepflicht sonstiges 21

23 Gesamtaufwendungen Leistungen je Tag Die Gesamtaufwendungen für die Versicherten beinhalten neben den ausgezahlten Versicherungsleistungen einschl. Schadenregulierungskosten die Veränderungen der Schadenrückstellungen, die Zuführungen zu den Rückstellungen für Beitragsrückerstattung sowie die Zuführung zur Alterungsrückstellung. Diese Gesamtaufwendungen dürften im Jahr 1999 rd. 44,5 Mrd. DM ausmachen. Je Arbeitstag (bei 250 Tagen pro Jahr) wurden an Versicherungsleistungen über 101 Mio. DM gegenüber 97,5 Mio. DM im Vorjahr an die Versicherten ausgezahlt. Die Monatsleistungen beliefen sich auf Mio. DM ( ,2 Mio. DM). f) Vergleich zwischen Beitragseinnahmen und Versicherungsleistungen Steigerungssätze Im Jahr 1999 lag die Steigerung der Beitragseinnahme der Krankenversicherung wie im Vorjahr wieder über der der Versicherungsleistungen. Das Verhältnis der Steigerungen in diesen beiden Bereichen in den letzten 10 Jahren zeigt die folgende Übersicht, wobei die Pflegepflichtversicherung ausgenommen ist: Steigerung gegenüber dem Vorjahr Versicherungs- Beitragsleistungen einnahmen ,8 % + 9,6 % ,8 % + 10,2 % ,6 % + 10,3 % ,4 % + 13,3 % ,0 % + 9,9 % ,5 % + 4,8 % ,7 % + 4,4 % ,8 % + 3,6 % ,0 % + 4,8 % ,0 % + 4,3 % Insgesamt stiegen die ausgezahlten Versicherungsleistungen seit 1989 um 95,3 Prozent, die Beitragseinnahmen um 105,6 Prozent. Die Differenz zwischen diesen beiden Entwicklungen wurde dazu genutzt, die Alterungsrückstellung verstärkt aufzubauen. Diese hat sich seit 1989 um rd. 235 Prozent auf 90 Mrd. DM in der Krankenversicherung erhöht. In der Pflegepflichtversicherung betrug die Alterungsrückstellung 1999 zusätzlich rd. 10 Mrd. DM. 22

24 g) Verwaltungs- und Abschlusskosten Die Kosten der laufenden Verwaltung machten 1999 nach den bisherigen Ermittlungen (entnommen aus den Quartalsmeldungen der Mitgliedsunternehmen) etwa Mio. DM (Vorjahr 1.278,1 Mio. DM) aus. Das sind gut 3,5 Prozent der Beitragseinnahmen. Der endgültige, abgegrenzte Wert, der im Zahlenbericht 1999/2000 veröffentlicht wird, dürfte darunter liegen. Im Vorjahr lagen die Verwaltungskosten bei 3,38 Prozent der abgegrenzten Beitragseinnahmen. Auch über die Aufwendungen der Verbandsunternehmen für Neuabschlüsse von Versicherungen und Umstufungen bereits bestehender Verträge liegen bisher nur vorläufige, unabgegrenzte Werte vor. Danach waren 1999 für Abschlusskosten rd Mio. DM zu zahlen. Der abgegrenzte Vorjahreswert lag bei 3.527,6 Mio. DM. Verwaltungskosten Abschlusskosten 2. Ergebnis der gesamten privaten Krankenversicherung im Bundesgebiet Die folgenden Angaben auch über Krankenversicherungsunternehmen, die nicht dem Verband angehören, sind dem im Oktober 1999 erschienenen Teil B des Geschäftsberichts 1998 des Bundesaufsichtsamtes für das Versicherungswesen entnommen. Am gab es danach 57 Krankenversicherungsunternehmen mit Geschäftstätigkeit unter Bundesaufsicht und im Jahr 1997 zusätzlich 37 Krankenversicherungsunternehmen unter Landesaufsicht. 52 dieser Unternehmen haben sich im PKV-Verband zusammengeschlossen. Die nicht dem PKV-Verband angehörenden Krankenversicherungsunternehmen fallen bezüglich ihrer Größe kaum ins Gewicht, da sie nur 0,05 Prozent der Gesamtbeitragseinnahme aller PKV-Unternehmen auf sich vereinigen. Auch haben sie meist nur einen regionalen Tätigkeitsbereich. Zusammengefasste Angaben II. Gestaltung des Versicherungsvertrages und des Versicherungsschutzes 1. Entwicklung des Krankenversicherungsrechts Zu Fragen des Versicherungsvertragsrechts sind im Berichtsjahr zahlreiche Urteile ergangen bzw. bekannt geworden. Nachfolgend werden einige Entscheidungen zusammengefasst wiedergegeben: Der Bundesgerichtshof hat sich in seinem Urteil vom IV ZR 192/98 mit dem Thema Mitgabe der Alterungsrückstellung befasst. Anlass für die Klage war ein dem Versicherungsnehmer nach seiner Urteile zum Versicherungsvertragsrecht Keine Auszahlung von Alterungsrückstellungen 23

25 Kündigung vom Krankenversicherer übersandtes Halteschreiben, in dem der ihm zurechenbare Anteil an der Alterungsrückstellung betragsmäßig beziffert war. Seinen Klageanspruch stützte der Versicherungsnehmer auf die Tarifbestimmung, die ihm aufgrund der Zuschreibungen gemäß 12 a VAG bzw. aus der Rückstellung für Beitragsrückerstattung eine Anwartschaft auf Beitragsreduzierung ab Alter 65 einräumt (vgl. 341 f Abs. 3 HGB). Ohne im weiteren zwischen diesem und dem für das mit dem Alter des Versicherten zunehmende Krankheitsrisiko gebildeten Teil der Alterungsrückstellung (vgl. 8 a Abs. 2 Satz 3 MB) zu unterscheiden, hat der BGH einen Anspruch auf Auszahlung oder Übertragung der Alterungsrückstellung auf einen anderen Krankenversicherer verneint. Maßgeblich für dieses Ergebnis waren folgende rechtliche Erwägungen: Die AVB des zwischen den Parteien geschlossenen Krankenversicherungsvertrages sähen keinen Anspruch auf Auszahlung einer Alterungsrückstellung vor. Auch durch Auslegung der AVB, insbesondere des Begriffs Anwartschaft, könne kein Anspruch begründet werden. Begriffe der Rechtssprache und um einen solchen handele es sich bei der Anwartschaft seien im Zweifel entsprechend dem Sinn auszulegen, den die Rechtssprache mit dem verwendeten Begriff verbinde, und nicht nach dem Verständnis des möglicherweise rechtsunkundigen Versicherungsnehmers. Im zu entscheidenden Fall müssten allerdings sowohl der Rechtskundige als auch der durchschnittliche Versicherungsnehmer dem Wortlaut der Tarifbestimmung entnehmen, dass die Vorteile aus der Anwartschaft sich erst ab Alter 65 auswirkten; zu einem Verständnis dahingehend, dass bei einer Kündigung Beträge ausbezahlt würden, bestehe keinerlei Anlass. Für die Anwendung der Unklarheitenregelung des AGBG bestehe kein Raum. An den für diesen Auslegungsgrundsatz erforderlichen Voraussetzungen, dass nach Ausschöpfung der in Betracht kommenden Auslegungsmethoden ein nicht behebbarer Zweifel bleibe und mindestens zwei Auslegungsmöglichkeiten rechtlich vertretbar seien, fehle es. Schließlich könne der Anspruch auf Auszahlung der Alterungsrückstellung auch nicht aus unmittelbarer oder entsprechender Anwendung von 178 f Abs. 1 VVG hergeleitet werden. Die für den Tarifwechsel innerhalb des Unternehmens geltende Regelung könne nicht auf den Wechsel von einem zum anderen Krankenversicherer übertragen werden, da es insoweit an einer planwidrigen Lücke in der gesetzlichen Regelung fehle. Der Gesetzgeber habe sich vielmehr nachweislich mit dem Unternehmenswechsel unter Mitnahme der Alterungsrückstellung auseinandergesetzt, letztlich von einer solchen Vorschrift jedoch Abstand genommen. 24

26 Auch eine ungerechtfertigte Bereicherung des Versicherers ( 812 Abs. 1 Satz 2, 1. Altn. BGB) liege nicht vor. Der Rechtsgrund für die Zahlung der vollen Prämie einschließlich des für die Alterungsrückstellung bestimmten Anteils liege im Versicherungsvertrag. Die Stornowahrscheinlichkeit habe in die Berechnung der Alterungsrückstellung Eingang gefunden und zu einer entsprechenden Ermäßigung bei der Beitragsberechnung geführt. Durch die Kündigung des Versicherungsnehmers sei beim Versicherer keine Verbesserung der Vermögenslage eingetreten, da die der Alterungsrückstellung zugeführten Beträge auch nach Vertragsbeendigung in der Rückstellung verblieben und damit bilanztechnisch anzeigten, dass dieses Vermögen durch die Ansprüche der verbliebenen Versicherten fremdfinanziert sei. Letztlich sei auch unter dem Gesichtspunkt des Schadensersatzes ( 823 Abs. 2 BGB i.v.m. Art. 85 Abs. 1 EGV) kein Anspruch auf Auszahlung der Alterungsrückstellung gegeben. Eine die Wettbewerbsfreiheit des Versicherungsnehmers beeinträchtigende Handlung des Krankenversicherers liege nicht vor, da der Versicherungsnehmer nicht am Wettbewerb im Markt der Versicherer teilnehme. Mit dem Thema Tarifwechsel gemäß 178 f VVG hat sich das Bundesverwaltungsgericht in seiner Entscheidung vom BVerwG 1 A 1.97 befasst. Dem Verfahren lag folgender Sachverhalt zugrunde: Tarifwechsel gemäß 178 f VVG Die Klägerin, ein Krankenversicherungsunternehmen, bot seit den 70er Jahren bestimmte Krankheitsvollversicherungen an. Vor Abschluss eines Versicherungsvertrages überprüfte sie die Gesundheit der Antragsteller und erhob soweit sie die Anträge annahm auch in Fällen eines erhöhten Gesundheitsrisikos keine Risikozuschläge. Vielmehr waren die Prämien ihrer Tarife so kalkuliert, dass sie die versicherten Risiken deckten. Ende der 70er Jahre legte der Versicherer für die in diesen alten Tarifen abgeschlossenen Versicherungen intern einen pauschalierten Risikozuschlag fest, der jedoch als Bestandteil der Prämie im Vertrag nicht gesondert ausgewiesen wurde. Bei Neuabschlüssen wurde seitdem nach Änderung der Tarifbedingungen auf die um den pauschalierten Zuschlag verminderte Prämie gegebenenfalls ein individueller Risikozuschlag nach Maßgabe der jeweiligen Risikoeinstufung erhoben, die sich aus internen Annahmegrundsätzen des Versicherers ergab. Seit 1990 bietet der Versicherer einen weiteren Vollversicherungstarif an. Hier wird ebenfalls eine Grundprämie und bei erhöhtem Gesundheitsrisiko ein Risikozuschlag verlangt. Nach Einführung dieses neuen Tarifs war es Praxis des Versicherers, Anträge der Versicherungsnehmer auf Wechsel aus dem alten Tarif ohne ausgewiesenen Risikozuschlag in den in der Grundprämie deutlich billigeren neuen Tarif entweder abzulehnen oder ihnen nur dann zu entsprechen, wenn sich die Versicherungsnehmer bei erhöhtem Risiko mit der Zahlung individueller Risikozuschläge einverstanden erklärten. Der Risikoeinschätzung legte der Versicherer die bei Eintritt in den alten Tarif abgegebenen Erklärungen der Versi- 25

27 cherten über Vorerkrankungen zugrunde, bewertete diese Angaben jedoch wie bei einem Neuantrag nach den Maßstäben des neuen Tarifs. Aufsichtsrechtliche Anordnung Urteil des BVerwG Das Bundesaufsichtsamt für das Versicherungswesen sah in dieser Praxis einen die Versicherten benachteiligenden Verstoß gegen 178 f Abs. 1 VVG und erließ eine Anordnung des Inhalts, dass die Klägerin angewiesen wurde, alle Anträge ihrer Versicherungsnehmer auf Wechsel in andere Tarife anzunehmen, sofern es sich dabei um Tarife mit im einzelnen näher bezeichnetem gleichartigem Versicherungsschutz handele. Zugleich wurde dem Versicherer untersagt, bei einem Tarifwechsel Risikozuschläge zu verlangen, soweit die Leistungen in dem Tarif, in den der Versicherungsnehmer wechseln wolle, weder höher noch umfassender seien als in dem bisherigen Tarif und soweit in den Tarifen, aus denen der Wechsel begehrt werde, zwar eine Gesundheitsprüfung stattgefunden habe, aber Risikozuschläge nicht oder in geringerem Umfang als heute erhoben würden und nach den heute geltenden Maßstäben angepasst werden sollten. Das Bundesverwaltungsgericht hat diese Verfügung des BAV als rechtswidrig und den Versicherer in seinen Rechten verletzend aufgehoben. Einleitend führt das Gericht zunächst aus, dass 178 f Abs. 1 VVG als zwingende Rechtsnorm zu den für den Betrieb des Versicherungsgeschäftes geltenden Vorschriften gehöre, deren Einhaltung im Interesse der ausreichenden Wahrung der Belange der Versicherten Gegenstand der rechtlichen Aufsicht sei. Verstöße gegen diese Vorschrift könnten von der Aufsichtsbehörde auf der Grundlage von 81 VAG als Missstand geahndet werden. Sodann befasst sich das Gericht mit den Voraussetzungen von 178 g Abs. 1 VVG im einzelnen. Es bestätigt zunächst die durch 12 der Kalkulationsverordnung vorgenommene Definition der Gleichartigkeit der Tarife, die Voraussetzung für den Wechselanspruch des Versicherten ist. Die Höhe der Prämie und die Art der Prämienkalkulation spielten für die Frage der Gleichartigkeit dagegen keine Rolle. Das BverwG definiert die beim Tarifwechsel anzurechnenden erworbenen Rechte insbesondere als unentziehbare Rechtspositionen, die der Versicherungsnehmer durch den Abschluss und im Verlaufe des Vertrages gewinne. Zugleich stellt es aber auch klar, dass sich das Vertragsverhältnis bei einem Tarifwechsel nach dem neuen Tarif bestimmt. Zu den Rechtspositionen, die als erworbene Rechte betrachtet werden können, zählt das Gericht den Ablauf der Wartezeit gemäß 178 c VVG bzw. den Vertragsschluss unter Verzicht auf Wartezeiten, den Ablauf der Frist gemäß 178 k VVG, innerhalb deren der Versicherer wegen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht vom Vertrag zurücktreten kann, und die bei Vertragsschluss festgestellte und für die Prämie maßgebliche Bewertung des Gesundheitszustandes. Das erworbene Recht der aufgrund einer Risikoprüfung vorgenommenen Einschätzung des gesundheitlichen Risikos sowie die auf dieser Grundlage getroffene Entscheidung über das Ob und Wie des Vertragsabschlusses wirkt nach den Ausführungen des BVerwG in zwei Richtungen. Ist der Vertragsabschluss ohne Risikozuschlag er- 26

28 folgt, darf ein solcher auch bei einem späteren Tarifwechsel nicht erhoben werden. Dagegen darf ein beim ersten Vertragsschluss vereinbarter Risikozuschlag auch beim Tarifwechsel fortgeschrieben werden. Zusätzlich kann bei beiden Sachverhalten ein neuer Risikozuschlag dann vereinbart werden, wenn der Tarifwechsel mit einer Leistungserhöhung verbunden ist. Dieser in 178 f Abs. 1 Satz 2 und 3 VVG geregelte Sachverhalt ist systematisch zu unterscheiden von der beim erstmaligen Vertragsabschluss vorgenommenen Risikobewertung. Unter Anwendung dieser allgemeinen Grundsätze kommt das BVerwG zu dem Ergebnis, dass im abgebenden Tarif einkalkulierte pauschale Risikozuschläge im aufnehmenden Tarif als individuelle Risikozuschläge fortgeführt werden dürfen. Mit Beschluss vom BvR 2203/98 hat das Bundesverfassungsgericht über die Beschwerde eines Versicherungsnehmers gegen Prämienerhöhungen seines privaten Krankenversicherungsunternehmens entschieden. Es hat zwei zivilgerichtliche Urteile, die Klagen gegen die Beitragserhöhungen unter Hinweis auf die Genehmigung durch das BAV (bzw. die Zustimmung des Treuhänders) abgewiesen hatten, aufgehoben, da sie den Beschwerdeführer in seinen Grundrechten aus Art. 2 Abs. 1 GG i.v.m. mit dem Rechtsstaatsprinzip (Art. 20 Abs. 3 GG) verletzten. Die 2. Kammer des Ersten Senats führt hierzu aus, dass die aus dem Rechtsstaatsprinzip des Grundgesetzes abzuleitende Gewährleistung eines wirkungsvollen Rechtsschutzes in bürgerlichen Rechtsstreitigkeiten die umfassende tatsächliche und rechtliche Prüfung des Streitgegenstandes beinhalte. Dazu gehöre auch, dass der Richter die Richtigkeit bestrittener Tatsachen nicht ohne hinreichende Prüfung bejahe. Das bedeute, dass die sachliche Überprüfung der vom Versicherungsnehmer mit der Verfassungsbeschwerde gerügten Prämienerhöhungen nicht durch den Hinweis auf die Genehmigung des Bundesaufsichtsamt für das Versicherungswesen bzw. die Zustimmung des unabhängigen Treuhänders abgelehnt werden dürfe. Die bis 1994 notwendige Genehmigung der Aufsichtsbehörde habe der Versicherungsnehmer zwar nicht verwaltungsgerichtlich überprüfen lassen können, da er in seinen Rechten erst dadurch betroffen werde, dass die Krankenversicherung von ihrem vertraglichen Recht zur Prämienerhöhung Gebrauch mache. Auch habe die Entscheidung der Aufsichtsbehörde nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts allein dem öffentlichen Interesse an der Erhaltung der Leistungsfähigkeit der Versicherungsunternehmen gedient. Mit diesem öffentlichen Interesse seien die individuellen Interessen einzelner Versicherungsnehmer gerade in der PKV jedoch nicht in jedem Fall identisch. Eine Überprüfung der Prämienerhöhung durch die Zivilgerichte sei deshalb jedoch nicht ausgeschlossen, da andernfalls einseitige Prämienerhöhungen jeglicher richterlichen Kontrolle entzogen würden. Vergleichbares gelte auch für die seit 1994 vorgesehene Einschaltung eines Treuhänders, und zwar umso mehr, als der Treuhänder allein durch das Versicherungsunternehmen bestellt werde und der Aufsichtsbehörde weder auskunfts- noch berichtspflichtig sei. Im übrigen diene auch die Entscheidung des Treuhänders der Verfassungsmäßigkeit von Beitragserhöhungen 27

29 Wahrung der Belange aller Versicherten, die mit dem individuellen Interesse einzelner Versicherungsnehmer nicht durchweg übereinzustimmen brauche. Einseitige Prämienerhöhungen durch das Versicherungsunternehmen seien damit einer wirkungsvollen richterlichen Kontrolle unter Mitwirkung der Versicherungsnehmer nicht entzogen. Das Bundesverfassungsgericht hat dem Landgericht, an das es die Sache zur erneuten Entscheidung zurückverwiesen hat, anheim gegeben, das Interesse des Versicherungsnehmers an einer umfassenden tatsächlichen und rechtlichen Überprüfung der Berechnung der Prämienerhöhungen in Einklang zu bringen mit dem schutzwürdigen Interesse der beklagten Krankenversicherung an der Geheimhaltung der Berechnungsgrundlagen. Bedingungsanpassung BGH zur Anpassungsklausel in der Rechtsschutzversicherung Mit Urteil vom IV ZR 218/97 hat der Bundesgerichtshof die Bedingungsanpassungsklausel in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Rechtsschutzversicherung wegen Unvereinbarkeit mit 9 AGB-Gesetz als unwirksam angesehen. Die Klausel ( 10 ARB 94) lautet: (1) Der Versicherer ist berechtigt, bei Änderung von Gesetzen, auf denen die Bestimmungen des Versicherungsvertrages beruhen, bei unmittelbar den Versicherungsvertrag betreffenden Änderungen der höchstrichterlichen Rechtsprechung, der Verwaltungspraxis des Bundesaufsichtsamtes für das Versicherungswesen oder der Kartellbehörden, im Fall der Unwirksamkeit von Bedingungen sowie zur Abwendung einer kartell- oder aufsichtsbehördlichen Beanstandung einzelne Bedingungen mit Wirkung für bestehende Verträge zu ergänzen oder zu ersetzen. Die neuen Bedingungen sollen den ersetzten rechtlich und wirtschaftlich weitestgehend entsprechen. Sie dürfen die Versicherten auch unter Berücksichtigung der bisherigen Auslegung in rechtlicher und wirtschaftlicher Hinsicht nicht unzumutbar benachteiligen. (2) Die geänderten Bedingungen werden dem Versicherungsnehmer schriftlich bekanntgegeben und erläutert. Sie gelten als genehmigt, wenn der Versicherungsnehmer nicht innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe schriftlich widerspricht. Hierauf wird er bei der Bekanntgabe besonders hingewiesen. Zur Fristwahrung ist die Absendung ausreichend. Bei fristgerechtem Widerspruch laufen die Verträge mit den ursprünglichen Bedingungen weiter. 28

30 (3) Zur Beseitigung von Auslegungszweifeln kann der Versicherer den Wortlaut von Bedingungen ändern, wenn diese Anpassung vom bisherigen Bedingungstext gedeckt ist und den objektiven Willen sowie die Interessen beider Parteien berücksichtigt. Das Verfahren nach Absatz 2 ist zu beachten... Der BGH führt in den Entscheidungsgründen aus, dass Absatz 1 schon deshalb nach 9 Abs. 1 AGBG unwirksam sei, weil sich der Versicherer damit das Recht vorbehalte, den Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss durch Änderung vereinbarter Bedingungen schlechter zu stellen, als er bei Abschluss des Vertrages gestanden habe. Nach dem Wortlaut der Regelung solle der Versicherungsnehmer benachteiligt werden können; nur solle die Benachteiligung die Grenze der Zumutbarkeit nicht überschreiten dürfen. Mit der grundsätzlichen Möglichkeit einer Schlechterstellung seines Vertragspartners verkenne der Versicherer die Voraussetzungen, die eine nachträgliche Anpassung des Vertragsinhalts an veränderte Umstände erst legitimierten. Ein Eingriff in ein bestehendes Vertragsverhältnis lasse sich nur rechtfertigen, wenn durch unvorhersehbare Änderungen, die der Versicherer nicht veranlasst und auf die er auch keinen Einfluss habe, das bei Vertragsschluss vorhandene Äquivalenzverhältnis in nicht unbedeutendem Maße gestört worden sei. Bei Versicherungsverträgen mit einer nicht kurzen Laufzeit könne die Störung des Äquivalenzverhältnisses eine Anpassung erforderlich machen, wenn die Parteien ohne sie nicht oder nur mit Schwierigkeiten in der Lage seien, den Vertrag fortzusetzen und durchzuführen. Ebenso könne eine im Regelwerk entstandene Lücke etwa wenn die Rechtsprechung eine Klausel für unwirksam erkläre Schwierigkeiten bei der Durchführung des Vertrages entstehen lassen, die nur durch Anpassung oder Ergänzung zu beseitigen seien. Nur unter diesen Voraussetzungen der Vertragslücke und der Störung des Äquivalenzverhältnisses sei eine nachträgliche Anpassung des Vertragsinhalts gerechtfertigt, die durch eine Anpassungsklausel geregelt werden könne. Die Klausel kranke auch daran, dass sie undifferenziert von der Notwendigkeit einer vom Versicherer vorzunehmenden Bedingungsanpassung ausgehe. Diese sei aber dann nicht notwendig, wenn das Gesetz eine Regelung bereithalte, die eine entstandene Lücke im Bedingungswerk fülle oder ein später entstandenes Ungleichgewicht ausgleiche. In diesen Fällen greife 6 Abs. 2 AGBG ein, wenn sich eine Anpassungsnotwendigkeit ergeben habe, weil eine Regelung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen nicht Vertragsbestandteil geworden oder für unwirksam erklärt worden sei. Von 6 Abs. 2 AGBG abzuweichen, bestehe kein Anlass. Darin würde ein Verstoß gegen 9 Abs. 2 Satz 1 AGBG liegen. Nur soweit gesetzliche Vorschriften die Anpassung nicht leisteten, sei Raum für eine Bedingungsanpassungsklausel. Des weiteren führt das Gericht aus, dass aus der Formulierung in Satz 1 der Klausel (Anpassung wegen Unwirksamkeit von Bedingungen) nicht hervorgehe, wem die Kompetenz zugewiesen sei, eine Bedingung für unwirksam zu erklären. Insoweit sei dieser Teil der Klausel unklar. 29

31 Die Anpassungsbefugnis schon zur Abwendung einer kartell- oder aufsichtsbehördlichen Beanstandung benachteilige den Versicherungsnehmer unangemessen. Damit werde die Schwelle einer notwendigen Anpassung zu sehr vorverlegt. Nach dieser Regelung würde der Versicherer schon im Vorfeld behördlicher Maßnahmen zur Änderung der vereinbarten Bedingungen berechtigt sein, also zu einem Zeitpunkt, zu dem die Behörde nicht einmal einen Verwaltungsakt erlassen habe. Dem Versicherer könne aber zugemutet werden, zumindest die konkrete Entschließung der Behörde abzuwarten. Der generelle Vorbehalt, einzelne Bedingungen ergänzen oder ersetzen zu dürfen, bedürfe in seinen Gestaltungsmöglichkeiten der Konkretisierung. Der Versicherungsnehmer müsse vorhersehen können, in welchen Bereichen er mit Änderungen zu rechnen habe. Absatz 2 der Klausel habe keine eigenständige Bedeutung. Die Bestimmung verliere ihren Zweck mit der Feststellung, dass Absatz 1 unwirksam sei. Sie sei aber auch an sich nicht frei von Bedenken. Die Widerspruchsfrist von einem Monat erscheine bei Ergänzungen und Ersetzungen von Versicherungsbedingungen als zu kurz bemessen. Nach Satz 5 sollten bei fristgerechtem Widerspruch die Verträge mit den ursprünglichen Bedingungen weiterlaufen. Dies beschreibe die Rechtslage unzutreffend, da der Wortlaut nicht ausschließe, dass der Vertrag auch mit von der Rechtsprechung für unwirksam erklärten Klauseln fortgeführt werden solle. Durch die unzutreffende Darstellung der Rechtslage könne der Versicherungsnehmer davon abgehalten werden, seine Rechte durchzusetzen. Deshalb verstoße die Regelung gegen das Transparenzgebot. Schließlich sei auch Absatz 3 nach 9 AGBG unwirksam. Bedenken bestünden schon wegen der allgemein gehaltenen Formulierung der Änderungsvoraussetzungen, nämlich zur Beseitigung von Auslegungszweifeln. Es sei nicht hinreichend klar, wessen Zweifel auch die des Versicherers? ausreichen sollten, die Folge der Änderungsbefugnis auszulösen. Im übrigen entziehe sich der Versicherer mit dieser Regelung den Folgen des 5 AGBG, wonach Zweifel bei der Auslegung zu Lasten des Verwenders gingen. Der Verantwortung für den Inhalt seiner Allgemeinen Geschäftsbedingungen dürfe sich der Versicherer nicht zum Nachteil seines Vertragspartners dadurch entziehen, dass er sich Nachbesserungen auch für bestehende Verträge vorbehalte. Aus Sicht der PKV kann das zu 10 ARB 94 ergangene Urteil nicht auf 18 der Musterbedingungswerke in der Krankenversicherung übertragen werden, und zwar aus folgenden Gründen: Stellungnahme der PKV Der Bundesgerichtshof erkennt grundsätzlich, und zwar unabhängig davon, ob es eine gesetzliche Ermächtigung gibt oder nicht, die Zulässigkeit einer vertraglichen Anpassungsklausel an. Allerdings macht er die nachträgliche Anpassung des Vertragsinhaltes an veränderte Umstände von bestimmten Voraussetzungen abhängig, nämlich eine Störung des 30