KAPITEL 1 DIE INDIKATION NAGELPILZ KAPITEL 2 DIE THERAPIE DER NAGELMYKOSE KAPITEL 3 ARZNEIMITTELABGABE UND BERATUNG IN DER APOTHEKE

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1 2 PUNKTE für Apotheker und PTA von der Bundesapothekerkammer zertifiziert Einleitung Untersuchungen zufolge leiden über 12 % aller Deutschen unter einer infektion [1], doch leider wird die Erkrankung von den Betroffenen oft unterschätzt. Viele halten in erster Linie für ein kosmetisches Problem, dabei kann es infolge einer infektion zu schweren Schädigungen bis hin zum vollständigen Verlust der betroffenen Nägel kommen. Da nicht von alleine heilt und zudem ansteckend ist, muss er unbedingt behandelt werden. Dabei gilt: Je eher eine Infektion erkannt und behandelt wird, desto einfacher und schneller kann sie geheilt werden. Sowohl bei der frühzeitigen Erkennung als auch bei der richtigen Behandlung von kommt der Apotheke eine wichtige Beratungsfunktion zu. Im Kundengespräch können Risikogruppen, wie z. B. Diabetiker, Sportler oder Menschen mit Immunschwäche gezielt auf die Gefahr von infektionen aufmerksam gemacht werden. Kunden mit Verdacht auf sollten bezüglich der Therapieoptionen beraten und ggf. an den Arzt verwiesen werden. Bei der Abgabe von präparaten gilt es, die richtige Anwendung zu erläutern. Nicht zuletzt kann eine ausführliche Beratung in der Apotheke auch dazu beitragen, dass Patienten ihre infektion ausreichend lange und konsequent behandeln. Mit dieser Fortbildung können Sie Ihr Wissen rund um das Thema auffrischen und vertiefen. Neben wichtigem Hintergrundwissen zur Indikation und den Therapieoptionen erhalten Sie wertvolle Tipps für die Arznei mittel abgabe und Beratung in der Apotheke. Die Fortbildung ist in drei Kapitel gegliedert: KAPITEL 1 DIE INDIKATION NAGELPILZ KAPITEL 2 DIE THERAPIE DER NAGELMYKOSE KAPITEL 3 ARZNEIMITTELABGABE UND BERATUNG IN DER APOTHEKE In Kooperation mit 1

2 KAPITEL 1 DIE INDIKATION NAGELPILZ 1.1 Was ist? ist eine Infektionskrankheit der Nägel, die durch Pilze ausgelöst wird. Andere gängige Bezeichnungen sind Nagelmykose und Onychomykose (griechisch: Onycho = Nagel, Mykose = Pilzinfektion). Auch der Begriff Tinea unguium wird häufig verwendet, obwohl er streng genommen nicht synonym zu ist, da mit einer Tinea nur eine Infektion mit Pilzen einer bestimmten Gruppe, den Dermatophyten, bezeichnet wird [2]. Da Dermatophyten aber mit Abstand die häufigsten Erreger von Nagelmykosen sind (siehe Kapitel 1.3 Erreger der Nagelmykose), ist die Bezeichnung Tinea unguium meist zutreffend. Von können sowohl Zehen- als auch Fingernägel betroffen sein, manchmal ist nur ein Nagel infiziert, häufig sind es mehrere. Zehennägel sind etwa zehnmal häufiger betroffen als Fingernägel [3]. Das liegt zum einen an einer geringeren Wachstumsgeschwindigkeit, durch die die Erreger mehr Zeit haben, sich in der Nagelplatte auszubreiten, bevor der infizierte Nagelrand abgeschnitten wird. Zudem sind Zehennägel häufiger mechanischen Belastungen und einem feuchtwarmen Klima ausgesetzt, was eine Infektion mit Pilzen begünstigt (siehe Kapitel 1.6 Prädisponierende Faktoren). 1.2 Prävalenz der Nagelmykose ist die häufigste Erkrankung der Nägel er macht etwa die Hälfte aller krankhaften Nagelveränderungen aus [4]. Schätzungen bezüglich der Prävalenz in der Bevölkerung variieren und reichen je nach Land und Untersuchung von etwa 2 bis 25 % [1, 3, 5]. Die im Rahmen des europäischen Achilles-Projektes Ende der 90er Jahre durchgeführte Foot-Check-Studie hat für Deutschland eine Prävalenz von 12,4 % ergeben [1]. Untersucht wurden Patienten, die aus anderen Gründen als eine dermatologische Praxis aufgesucht hatten. Das Ergebnis beinhaltet nur Fälle mit gesicherter Diagnose, d. h. der Erreger wurde durch Anlegen einer Kultur identifiziert. Die Studie zeigte auch, dass Männer häufiger als Frauen von betroffen sind sowie dass das Risiko für eine Pilzinfektion mit dem Alter kontinuierlich steigt. Während die Prävalenz bei Kindern noch deutlich unter 5 % liegt, beträgt sie in der Altersgruppe der über 65-Jährigen über 40 %. Zu den Gründen zählt neben einer schwächeren Immunabwehr und einem langsameren Nagelwachstum im Alter auch eine Zunahme bestimmter Erkrankungen wie Diabetes, die infektionen begünstigen (siehe Kapitel 1.6 Prädisponierende Faktoren). Da ältere Menschen in den Industrienationen einen immer höheren Anteil der Bevölkerung ausmachen, verwundert es nicht, dass auch die Prävalenz der Nagelmykose stetig steigt. Umso wichtiger ist es, Ansteckungen so gut es geht zu vermeiden. Dafür sind neben einer schnellen und konsequenten Behandlung von diagnostizierten fällen auch Prophylaxemaßnahmen, wie z. B. das Tragen von Schuhen oder Schlappen an Orten mit hoher Infektionsgefahr, wichtig (siehe Kapitel 1.10 Prophylaxe Wie lässt sich vermeiden?). 2

3 1.3 Erreger der Nagelmykose Die häufigsten Erreger von sind Dermatophyten (Fadenpilze) sie sind für ca. 80 % aller infektionen verantwortlich [2]. Der mit Abstand häufigste Erreger ist Trichophyton rubrum (Abb. 1) er macht über 80 % der Dermatophyteninfektionen aus [2]. erkrankungen, die von Dermatophyten ausgelöst werden, werden auch als Tinea unguium bezeichnet [2]. Wie der Name bereits sagt, sind Dermatophyten vor allem für Pilzinfektionen der Haut (griechisch: derma = Haut) verantwortlich, wozu auch Fußpilzinfektionen (Tinea pedis) gehören, die häufig Vorläufer einer Infektion der Zehennägel sind. Aufgrund ihrer Enzymausstattung sind Dermatophyten auf keratinhaltige Strukturen wie Haut und Nägel angewiesen. Abb. 1: Trichophyton rubrum der häufigste Erreger von Nagelmykosen Oft wird die Bezeichnung Tinea unguium auch synonym zu verwendet, was streng genommen nicht richtig ist, da auch von anderen Pilzen ausgelöst werden kann. Für ca. 8 % aller infektionen sind Hefepilze verantwortlich, unter ihnen vor allem der Erreger Candida albicans [1]. Auch Schimmelpilzinfektionen sowie Mischinfektionen kommen vor (s. Abb. 2). Hefepilzinfektionen kommen am ehesten bei Menschen vor, die häufig nasse Hände haben, wie z. B. Köche oder Spülhilfen, und führen folglich vor allem zu an den Händen. Schimmelpilzinfektionen treten in der Regel nur sekundär bei bereits mit Dermatophyten infizierten Nägeln sowie bei Menschen mit massiv gestörter Immunabwehr auf. Hefe- und Schimmelpilze sind nicht wie Dermatophyten auf keratinhaltige Strukturen angewiesen und können auch systemische Mykosen auslösen [4]. Anteile der erreger bei Patienten (in %) ,7 Dermatophyten 3,3 Mischinfektion mit Non-Dermatophyten 0,9 Mischinfektion Hefeund Schimmelpilze 6,2 Schimmelpilze 7,8 Hefe 14,9 Non-Dermatophyteninfektion (gesamt) Abb. 2: Häufigkeit verschiedener erreger (aus [1]) 3

4 1.4 Der Nagel Um die Entstehung und den Verlauf von infektionen besser verstehen zu können, wird zunächst die Struktur unserer Nägel näher betrachtet. Es handelt sich um Derivate der Haut, die aus harten, verhornten Zellen der Epidermis bestehen. Ihr Hauptbestandteil ist Keratin, ein festes, kompaktes Protein, das für die hohe Festigkeit der Nägel verantwortlich ist. Der Nagel ist eine komplexe Struktur, bestehend aus der sichtbaren Nagelplatte, die aus der unter dem Nagelwall verborgen liegenden Nagelwurzel (= Nagelmatrix) nach vorne wächst sowie dem darunterliegenden Nagelbett (Abb. 3). Zehenglied Nagelhäutchen Lunula Abb. 3: Aufbau eines Zehennagels Nagelplatte Nagelspitze Nagelbett Nagelwurzel Bis auf die Nagelspitze (distales Ende) ist der Nagel in eine huf - eisenförmige Hautfalte eingebettet, die als Nagelwall oder auch Nagelfalz bezeichnet wird. Die Nagelplatte wird im Bereich der Nagelwurzel gebildet, die größtenteils unter dem proximalen Nagelwall verborgen liegt. Nur ihr vorderstes Ende ist als weißlicher Halbmond (Lanula) unter dem Nagel zu erkennen. Die Zellen der Nagelwurzel teilen sich stetig, wodurch der Nagel in Richtung Nagelspitze wächst. Die Wachstumsgeschwindigkeit wird von verschiedenen Faktoren wie dem Alter, der Blutversorgung sowie der Außentemperatur bestimmt. Generell wachsen Fingernägel mit ca. einem Millimeter pro Woche etwa dreimal so schnell wie Zehennägel [5]. Die Unterseite des proximalen Nagelwalls, die der Nagelplatte aufliegt, wird als Eponychium bezeichnet. Dieses bildet eine mit der Nagelplatte fest verbundene Hornschicht aus. Durch das Wachstum des Nagels wird ein Teil dieser Hornschicht mitgezogen und wird als Nagelhäutchen (Kutikula) am proximalen Ende der sichtbaren Nagelplatte sichtbar. Der Übergang vom Nagelbett in die Haut der Finger- bzw. Zehenspitzen wird als Hyponychium bezeichnet. Das Nagelhäutchen und das Hyponychium stellen eine wichtige Barriere gegen das Eindringen von Fremdpartikeln und Krankheitserregern dar. Die Funktionen der Nägel sind vielfältig. Sowohl Finger- als auch Zehennägel schützen vor Verletzungen. Die Fingernägel unterstützen zudem motorische Arbeiten wie Greifen, Trennen, Kratzen usw. und tragen nicht unerheblich zu unserem Fingerspitzengefühl bei. Nicht zuletzt spielt auch die soziale Komponente eine Rolle der Einfluss gesunder oder erkrankter Nägel auf Interaktionen mit anderen Menschen ist nicht zu unterschätzen. 1.5 Wie kommt es zur infektion? Ein Kontakt der Hände und Füße mit pathogenen Pilzen lässt sich nicht vermeiden, denn diese sind so ziemlich überall anzutreffen. Besonders wohl fühlen sich Pilze in einem warmen, feuchten Klima, weshalb z. B. Schwimmbäder und Saunen Orte mit hoher Ansteckungsgefahr sind. Pilze bilden aber auch Dauerstadien in Form widerstandsfähiger Sporen aus, die auch unter ungünstigen Umweltbedingungen lange Zeiträume überstehen können. Werden die Umweltbedingungen besser, z. B. durch eine Zufuhr von Wasser, Wärme 4

5 oder Nährstoffen, erwachen die Sporen und bilden wieder aktive Pilzkörper aus. Dies erklärt die hohe Ansteckungsgefahr: Pilze können sowohl in ihrer aktiven Form als auch in Form von Sporen übertragen werden. Verbreitet werden sie von Mensch zu Mensch oft über gemeinsam benutzte Gegenstände wie Handtücher oder Nagelfeilen, aber auch über Teppichböden, Bettvorleger oder andere Bodenflächen. Der bloße Kontakt mit pathogenen Pilzen führt allerdings in der Regel nicht gleich zu einer Infektion. Es müssen zusätzlich prädisponierende Faktoren vorliegen, die infektionen begünstigen. Neben einer genetischen Disposition, bestimmten Erkrankungen und einer geschwächten Immunabwehr sind es vor allem kleine Verletzungen im Nagelbereich, die den Erregern ein Eindringen in den Nagel ermöglichen (siehe Kapitel 1.6 Prädisponierende Faktoren). Ausgang einer infektion ist sehr häufig eine bereits bestehende Fußpilzinfektion. Fußpilz tritt meistens in den Zehenzwischenräumen auf, von wo aus er sich vor allem bei entsprechender Vorschädigung leicht auf einen oder mehrere Nägel ausbreiten kann. Da Fußpilz nicht immer mit spürbaren Symptomen einhergeht, kann er über lange Zeit ein Erregerreservoir darstellen. Grundsätzlich gilt: Wer einen Fußpilz nicht wirksam behandelt, riskiert eine Infektion der Zehennägel. 1.6 Prädisponierende Faktoren für infektionen Es gibt viele Faktoren, die infektionen begünstigen. Dazu zählen neben einer genetischen Disposition z. B. bestimmte Erkrankungen wie Diabetes mellitus und Durchblutungsstörungen. Aber auch eine hohe mechanische Belastung, z. B. bei bestimmten Sportarten, sowie das Alter sind bekannte Risikofaktoren [4 7] Genetische Disposition Untersuchungen haben gezeigt, dass innerhalb von Familien mitunter gehäuft vorkommt [4 6]. Dabei tritt die Häufung nur unter genetisch miteinander verwandten Familienmitgliedern wie Eltern und Kindern auf, nicht aber unter nicht verwandten, wie z. B. Eheleuten. Dies zeigt eine genetische Veranlagung, die von Eltern an ihre Kinder weitervererbt wird Erkrankungen, die begünstigen Bestimmte Erkrankungen begünstigen das Auftreten von Nagelmykosen. Vor allem Diabetiker sind gefährdet [7]. Sie leiden häufig unter Durchblutungsstörungen vor allem in den Extremitäten, welche zusammen mit einer insgesamt herabgesetzten Immunabwehr eine Pilzinfektion der Haut und Nägel begünstigen. Ein hoher Blut zuckerspiegel stellt zudem eine gute Nahrungssituation für Pilze dar, die folglich schneller wachsen und sich vermehren können. Hinzu kommt, dass Diabetiker eine bestehende Fußpilzinfektion, die sich leicht auf die Zehen ausbreiten kann, oft erst spät bemerken, denn aufgrund der mit Diabetes häufig einhergehenden Neuropathien wird der typische Juckreiz oft nicht oder kaum wahrgenommen. Auch Verletzungen im Bereich der Füße inklusive der Nägel werden aufgrund von peripheren Nervenschäden oft nicht oder erst spät bemerkt. Es kommen also gleich mehrere Faktoren zusammen, die Pilzinfektionen der Haut und Nägel begünstigen. 5

6 Neben Diabetes mellitus gibt es noch eine ganze Reihe weiterer Erkrankungen, die als Risikofaktor für infektionen gelten [3, 6, 7]. Dazu gehören z. B. alle Erkrankungen, die mit Durchblutungsstörungen einhergehen, insbesondere Gefäßerkrankungen wie die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK). Auch Raucher sind aufgrund von Gefäßerkrankungen mit Durchblutungsstörungen gefährdet. Ein hohes Risiko für Nagelmykosen besitzen zudem Menschen mit einer deutlich herabgesetzten Immunabwehr, etwa infolge einer immunsuppressiven Therapie oder einer HIV-Infektion. Auch Menschen mit Psoriasis leiden häufiger unter Nagelmykosen als nicht von dieser Krankheit betroffene Personen Sport als Risikofaktor Zu den wichtigsten Risikofaktoren für Pilzinfektionen der Zehennägel zählt eine regelmäßige und starke mechanische Belastung der Füße. Bei Sportarten wie Joggen, Fußballspielen oder Skifahren kommt es aufgrund der anhaltenden bzw. sich ständig wiederholenden mechanischen Belastung häufig zu kleinen oder auch größeren Verletzungen (Abschürfungen, Druckstellen, Blasen, Rissen), über die pathogene Pilze in die Haut und in die Nägel eindringen können. Zudem fühlen sich Pilze in dem durch die Schweißproduktion meist feuchtwarmen Klima in Sportschuhen besonders wohl. Die Feuchtigkeit sorgt auch dafür, dass Haut und Nägel aufweichen, was ein Eindringen von Krankheitserregern zusätzlich erleichtert. Auch Profi- oder ambitionierte Hobbyschwimmer, die täglich mehrere Stunden im Becken verbringen, haben ein erhöhtes Abb. 4: Sportarten wie Joggen stellen einen Risikofaktor dar Risiko für, weil das nach längerem Aufenthalt im Wasser aufgeweichte Gewebe der Zehen und Nägel leichter von Pilzerregern besiedelt werden kann. Bei Spitzensportlern mit einer sehr hohen Trainingsintensität kommt auch eine vorübergehende Schwächung der Immunabwehr nach dem Training hinzu. Nicht zuletzt spielt auch das Ansteckungs risiko in Sportanlagen eine Rolle, insbesondere im Schwimmbad und in Gemeinschaftsduschen, da hier viele Leute in dem für Pilze angenehm feuchten Klima barfuß laufen. Sportler sollten sich daher besonders gut über die Vorbeuge- und Behandlungsmaßnahmen bei informieren Ältere Menschen als Risikogruppe Ältere Menschen haben ein höheres Risiko für als jüngere. Die im Rahmen des europäischen Achilles-Projektes durchgeführte Foot-Check-Studie hat gezeigt, dass über 40 % der über 65-Jährigen von einer Nagelmykose betroffen sind [1]. Dies hat zum einen damit zu tun, dass ältere Menschen häufiger unter Erkrankungen wie Diabetes mellitus oder Gefäßerkrankungen leiden, die die Entstehung von begünstigen. Hinzu kommen ein generell mit dem Alter schwächer werdendes Immunsystem sowie eine dünner werdende Haut. Außerdem wachsen Nägel mit zunehmendem Alter langsamer, weshalb Krankheitserreger mehr Zeit haben, sich im Nagel auszubreiten, bevor infizierte Ränder abgeschnitten werden und 6

7 gesundes Nagelmaterial nachwachsen kann. Nicht zuletzt kann bei älteren Menschen eine unzu reichende Fußpflege aufgrund von Seh- und Bewegungseinschränkungen zu einem erhöhten risiko führen. In solchen Fällen ist eine regelmäßige professionelle Fußpflege durch einen Podologen zu empfehlen. Abb. 5: Ältere Menschen haben generell ein höheres risiko Weitere allgemeine Risikofaktoren Neben den genannten Risikofaktoren, die jeweils nur bestimmte Gruppen von Menschen betreffen, gibt es auch allgemeine Faktoren, die das Risiko für infektionen bei jedem von uns erhöhen. An erster Stelle ist hier falsches Schuhwerk zu nennen. Zu enge Schuhe, die zu Druckstellen und zur Verkrümmung der Nägel führen, tragen wesentlich zum risiko bei. Auch luftundurchlässige Schuhe, wie z. B. Gummi- oder Winterstiefel, erhöhen das Risiko. Eine Ansteckungsgefahr stellen auch ausgeliehene Schuhe z. B. fürs Schlittschuh- oder Skilaufen dar, in denen Pilze bzw. deren Sporen von vorherigen Trägern lange Zeit überdauern können. Bei der Sockenauswahl sollte luftdurchlässiges Material wie Baumwolle bevorzugt werden, da luftundurchlässige Synthetiksocken ein feuchtes Klima und damit Pilzinfektionen begünstigen. Einen weiteren wichtigen Risikofaktor stellen Orte, an denen viele Menschen barfuß laufen, dar insbesondere wenn es dort feucht ist, wie z. B. in Schwimmbädern, Saunen oder Gemeinschaftsduschen. Laufen viele Menschen an einem Ort barfuß, sammeln sich Pilze schnell an und in feuchtwarmem Milieu gedeihen sie bekanntlich besonders gut. Einen Schutz bietet hier das Tragen von Schuhen bzw. Schlappen. Zudem sollten die Füße vor dem Verlassen dieser Orte gründlich mit Wasser gereinigt und anschließend sorgfältig abgetrocknet werden. Pilzsporen sind auch in Hotels oft vermehrt vorzufinden. Dies hat Abb. 6: In Schwimmbädern ist die Ansteckungsgefahr hoch nicht unbedingt etwas mit mangelnder Hygiene zu tun. Auch wenn der Boden regelmäßig gesaugt und gewischt wird, können sich Pilzerreger z. B. in Bettvorlegern oder Teppichen ansammeln. Vor allem die widerstandsfähigen Pilzsporen stellen hier ein Problem dar. Diese können auch unter ungünstigen Lebensbedingungen, wie etwa im trockenen Milieu eines Teppichs, lange überdauern und damit eine Quelle für Fuß- und infektionen sein. 7

8 1.7 Symptome und typischer Verlauf einer Nagelmykose In den meisten Fällen dringt der Pilz am distalen Ende unter und seitlich des Nagelrandes in den Nagel ein und wandert an der Unterseite der Nagelplatte in Richtung des proximalen Nagelendes. Diese Form der Nagel mykose wird als distolaterale subunguale Onychomykose (DSLO) bezeichnet. Die DSLO ist mit Abstand die häufigste Form der Nagelmykose sie macht etwa 82 % aller Fälle aus [2]. Als Erreger tritt in erster Linie der Dermatophyt Trichophyton rubrum in Erscheinung. Der Verlauf der DSLO lässt sich in verschiedene Phasen gliedern, die durch unterschiedliche Symptomausprägungen charakterisiert sind (Tab. 1). Zunächst verliert der infizierte Nagel seinen Glanz und verfärbt sich von der Nagelspitze aus weißlich, gelblich oder grau-bräunlich (Abb. 7). Aufgrund des einwachsenden Pilzes wird die Nagelplatte dicker und rauer. Wird die Infektion nicht behandelt, breitet sich der Pilz weiter aus, wobei die Nagelplatte zunehmend brüchig und bröckelig wird und sich schließlich vom Nagelbett ablösen kann (Abb. 7). Abb. 7: Typische Symptome einer Nagelmykose. Links: Nagelverfärbungen, rechts: Ablösung von brüchigem Nagelmaterial. Im schlimmsten Fall droht ein vollständiger Verlust der betroffenen Nägel. Eine nicht behandelte infektion stellt zudem ein Erregerreservoir dar, aus dem umliegende Hautareale, weitere Nägel und auch andere Personen befallen werden können. muss daher unbedingt behandelt werden. Phase 1 Der Nagel wirkt stumpf und glanzlos. Meist keine Beschwerden. Phase 2 Verfärbungen der Nagelplatte (weißlich, gelblich, grau-bräunlich). Oft keine Beschwerden. Phase 3 Verdickung des Nagels, der sich vom Nagelbett abhebt, Gefahr der zusätzlichen Infektion durch Bakterien (auch in folgenden Phasen). Beschwerden durch Instabilität des Nagels und Bakterieninfektionen möglich, manchmal noch ohne Beschwerden. Phase 4 Der Nagel ist rissig, brüchig und krümelig. Beschwerden: siehe Phase 3. Phase 5 Vollständige Zerstörung der Nagelplatte, Verletzungs- und Infektionsgefahr. Starke Beschwerden, z. B. beim Gehen, möglich. Tab. 1: Typischer Verlauf einer unbehandelten Nagelmykose 1.8 Weitere Formen von Nagelmykosen Neben der distolateralen subungualen Onychomykose gibt es weitere Formen von Nagelmykosen, die allerdings vergleichsweise selten auftreten [2, 4] Proximale subunguale Onychomykose (PSO) Bei der proximalen subungualen Onychomykose (PSO) beginnt die Pilzinfektion hinten am Nagel unter dem Nagelhäutchen. Nach Infektion der Nagelmatrix dringt der Pilz mit dem wachsenden Nagel in das Nagelbett 8

9 und die Nagelplatte ein. Es kommt zu einer weißlichen Verfärbung und Trübung der Nagelplatte, die vom proximalen Nagelende in distale Richtung fortschreitet, bis schließlich die gesamte Nagelplatte mit Pilzen durchsetzt ist. Wie bei der DLSO ist der Dermatophyt Trichophyton rubrum der häufigste Erreger. Interessanterweise ist diese Form der Nagelmykose fast ausschließlich bei Personen mit geschwächtem Immunsystem, z. B. infolge einer HIV-Infektion oder einer immunsuppressiven Therapie, zu finden Superfizielle weiße Onychomykose (SWO) Bei der superfiziellen weißen Onychomykose (SWO) dringt der Erreger direkt in die Oberfläche der Nagelplatte ein. Im infizierten Bereich bilden sich weiße Flecken, die sich mit der Zeit vergrößern. Breitet sich die Infektion unter den proximalen Nagelwall aus, kann sie von dort aus auch über die Nagelmatrix wie bei einer PSO unter die Nagelplatte gelangen und sich über das Nagelbett weiter ausbreiten. Die SWO tritt überwiegend an Zehennägeln auf und wird am häufigsten von dem Dermatophyten Trichophyton mentagrophytes ausgelöst Edonyx-Onychomykose Bei der seltenen Edonyx-Onychomykose dringen die Erreger am distalen Ende nicht über das Hyponychium, sondern direkt zwischen die einzelnen Schichten der Nagelplatte ein. Während sich der Pilz (verschiedene Trichophyton-Arten) in der Nagelplatte ausbreitet, bleiben Nageloberfläche und Nagelbett weitgehend intakt. Durch die Ausbreitung des Pilzes in der Nagelplatte splittet diese lamellenartig auf. Die Nagelplatte ist glanzlos und weißlich verfärbt Totale dystrophische Onychomykose (TDO) Als totale dystrophische Onychomykose (TDO) wird ein Pilzbefall des kompletten Nagels bezeichnet, der oft in einer völligen Zerstörung der Nagelplatte resultiert. Sie kann sich als Endergebnis aller oben beschriebenen Formen entwickeln (sekundäre Form), wenn die Infektion nicht oder zu spät behandelt wird. Die primäre Form also eine TDO, der keine andere form vorausgegangen ist findet man in seltenen Fällen bei Menschen, die eine verminderte Abwehr gegen den Hefepilz Candida albicans besitzen Candida-Paronychie Als Candida-Paronychie wird eine chronische Entzündung des proximalen, später auch des lateralen Nagelwalls durch Hefepilze (meist Candida albicans) bezeichnet. Charakteristisch für diese seltene Infektion sind eine Rötung und Schwellung des Nagelwalls, später auch Verfärbungen der distalen und lateralen Ränder der Nagelplatte. Unbehandelt kann sich die Infektion auf die Nagelmatrix und von dort aus auf das Nagelbett ausweiten. Die Candida-Paronychie kommt vor allem an Fingernägeln bei Menschen vor, die mit ihren Händen viel im feuchten oder nassen Milieu arbeiten. 9

10 1.9 Mögliche Folgen von infektionen verursacht oft über eine lange Zeit keinerlei Schmerzen oder sonstige körperliche Beschwerden. Dennoch sollte eine infektion immer schnellstmöglich behandelt werden, da sie zum einen ansteckend ist und zum anderen im weiteren Verlauf zu erhebliche Beschwerden führen kann. Ein verdickter und brüchiger Zehennagel bereitet vor allem beim Tragen von Schuhen Probleme. Viele Betroffene haben Beschwerden beim Gehen und leiden unter Schmerzen (Abb. 8) [1]. (%) ,0 Beschwerden beim Gehen 51,0 Schmerzen 17,3 Einschränkung 5,1 Behinderung Abb. 8: Beeinflussung der Lebensqualität infolge einer erkrankung (aus [1]) Durch verursachte Veränderungen der Fingernägel können das Fingerspitzengefühl und damit die Feinmotorik beeinträchtigen. Dies kann das Verrichten von Tätigkeiten im Alltag und bei der Arbeit erheblich erschweren. Im späteren Stadium treten außerdem häufig Schmerzen auf. Hinzu kommt, dass jede Nagelmykose ein Erregerreservoir darstellt, aus dem sich die Infektion auf weitere Nägel, die Haut und auch auf andere Personen ausbreiten kann. Vor allem die resistenten Pilzsporen stellen hier ein Problem dar. Sie können nicht nur im Nagel oder der Haut, sondern auch auf Textilien und Gegenständen lange überdauern. Aus diesem Grund ist es wichtig, infektionen nicht nur schnell und mit einem geeigneten Mittel zu behandeln, sondern auch so lange konsequent durchzuführen, bis die Infektion vollkommen ausgeheilt und ein gesunder Nagel nachgewachsen ist. Bei einer falschen oder zu kurzen Therapie kann noch vorhandenes Pilzmaterial gleich wieder eine erneute Infektion auslösen. Insbesondere die widerstandsfähigen Pilzsporen können eine falsche oder zu kurze Therapie leicht überdauern und dann zum erneuten Ausbrechen der Erkrankung führen. Zu bedenken ist auch, dass Nagelmykosen ein Wegbereiter für gefährliche bakterielle Sekundärinfektionen sein können. Ist der Nagel erst einmal geschädigt, haben andere Krankheitserreger wie Bakterien leichtes Spiel. Nicht zuletzt sind ästhetische Aspekte und damit einhergehende psychosoziale Komponenten zu bedenken. Gerade die Hände spielen bei zwischenmenschlichen Interaktionen eine wichtige Rolle. Pilzinfektionen der Fingernägel werden von anderen Menschen schnell bemerkt und in der Regel als abstoßend empfunden. Viele schämen sich daher für die Erkrankung, was wiederum zu psychischen Problemen bei den Betroffenen führen kann. Infektionen der Zehennägel lassen sich besser verstecken, spätestens wenn der Sommer vor der Tür steht, wünscht sich aber wohl jeder vorzeigbare Füße Prophylaxe Wie lässt sich vermeiden? vorzubeugen ist nicht nur wichtig für alle, die bereits eine infektion hatten. Auch Personen, die zu einer Risikogruppe gehören oder regelmäßig allgemeinen Risikofaktoren ausgesetzt sind, sollten sich vor schützen. Es gibt gute Prophylaxemaßnahmen, die jeder im Alltag umsetzen kann. 10

11 Da Pilze sich vor allem dort tummeln, wo viele Menschen barfuß laufen, sollte man an diesen Orten besser Schuhe oder Schlappen tragen. Dies gilt insbesondere für Orte mit feuchtwarmem Klima, da Pilze hier besonders gut wachsen. Wichtig ist es, die Füße anschließend immer gut abzutrocknen gezielt auch zwischen den Zehen, wo es schnell zu Fußpilz kommt. Zudem sollten generell Schuhe und Socken aus atmungsaktiven Materialien bevorzugt werden. Wer zu Fußschweiß neigt, sollte seine Socken entsprechend häufig wechseln. An Orten, an denen kein erhöhtes Ansteckungsrisiko und keine Verletzungsgefahr bestehen, kann zum Barfußlaufen durchaus geraten werden. Es fördert die Durchblutung, härtet die Füße ab und hat so eine gewisse vorbeugende Wirkung. Wer Fuß- oder hat, sollte an seine Mitmenschen denken und Schwimmbäder oder Saunen bis zum Ende der Therapie möglichst nicht besuchen und in Gemeinschaftsduschen Badeschlappen tragen. Auch zuhause sollte dann nicht barfuß gelaufen werden und zudem sicher gestellt werden, dass die eigenen Handtücher nicht von anderen benutzt werden. Handtücher, Socken, Teppiche im Badezimmer und Bettvorleger müssen mit über 60 C gewaschen werden, damit neben aktiven Pilzen auch die Sporen abgetötet werden. Schuhe sollten gut ausgelüftet und zudem mit einem pilztötenden Spray oder Puder behandelt werden. Da ein geschwächtes Immunsystem Pilzinfektionen begünstigt, wirkt alles vorbeugend, was die Immunabwehr stärkt. Dazu gehören vor allem eine ausgewogene Ernährung und ausreichend Bewegung, ggf. auch der Verzicht auf Zigaretten. Tipps zur Vorbeugung von Füße täglich waschen und anschließend sorgfältig abtrocknen insbesondere zwischen den Zehen Täglich frische Strümpfe anziehen am besten aus atmungsaktivem Material Strümpfe und andere Textilien, die mit den Füßen in Berührung kommen, bei über 60 C waschen Handtücher, Socken, Badeschlappen etc. nicht mit anderen Personen gemeinsam nutzen Möglichst viel Luft an die Füße lassen Bequeme, nicht zu enge Schuhe tragen Eine Überlastung der Füße bzw. Verletzungen an den Zehen vermeiden Im Schwimmbad, in der Sauna, in Gemeinschaftsduschen, Umkleideräumen, Hotelzimmern etc. nicht barfuß laufen, sondern Badeschuhe tragen Schuhe, insbesondere Sportschuhe und Badeschlappen, regelmäßig mit pilzabtötendem Mittel behandeln Erkrankungen, die das Entstehen von begünstigen, angemessen behandeln Immunabwehr stärken Durchblutung der Füße verbessern Die Füße inklusive der Nägel regelmäßig anschauen und Veränderungen, die nach Fuß- oder aussehen, von einem Dermatologen oder Podologen untersuchen lassen 11

12 1.11 Diagnose von erkrankungen Die Symptome von machen die Erkrankung zwar mit bloßem Auge sichtbar, für eine sichere Diagnose ist aber ein Pilznachweis erforderlich. Denn Ursache für eine Nagelveränderung können auch andere Nagelerkrankungen, wie z. B. Nagelpsoriasis, Ekzemnagel oder eine Nagelfalzentzündung sein [2]. Differenzialdiagnose des es Erkrankungen mit ähnlichen Nagelveränderungen: Nagelpsoriasis (Nagelbefall bei Schuppenflechte) Nagelbeteiligung bei Hautekzem ( Ekzemnagel ) Weitere seltene Hauterkrankungen mit Nagelbeteiligung, z. B. Lichen ruber planus = Knötchenflechte oder Sklerodermie Nagelverletzungen: Unterblutungen (Hämatome) und Quetschungen des Nagels Chronisches Krampfaderleiden: oft verdickte, grau-grünlich verfärbte Zehennägel Weitere seltene chronische Nagelveränderungen, z. B. bei Durchblutungsstörungen, Eisen-, Kalziumoder Vitaminmangel, Schilddrüsenleiden Wichtige Hinweise für die Diagnose kann bereits eine gründliche Inspektion des Nagels, seiner Umgebung, des Fußes und des ganzen Patienten liefern. Beispielsweise ist die Nagelpsoriasis, die ganz ähnlich wie aussehen kann, relativ leicht zu erkennen, wenn die Haut ebenfalls von der Schuppenflechte betroffen ist. Dies ist allerdings nicht immer der Fall, dann ist die Diagnose deutlich schwieriger. Es kommt auch gar nicht so selten vor, dass bei Nagelpsoriasis der Nagel beschädigt und damit wiederum besonders anfällig für eine Pilzinfektion ist. Auch bei anderen Zuständen, die dem ähneln, kann gleichzeitig eine infektion vorliegen. Abb. 9: Eine gründliche Inspektion ist der erste Schritt zur Diagnose Nagelmykosen, die etwa 50 % aller krankhaften Nagelveränderungen zugrunde liegen, lassen sich nur durch einen Erregernachweis sicher diagnostizieren. Dafür wird zunächst eine Probe des veränderten Nagelmaterials unter dem Mikroskop untersucht, um fest - zustellen, ob Pilze oder Sporen vorhanden sind. Zur genauen Identifizierung des Erregers muss eine Pilzkultur angelegt werden. Dazu wird infiziertes Nagelmaterial auf eine Kulturschale mit geeignetem Nährboden gegeben. Das Anzüchten dauert mindestens drei Wochen. Den entstandenen Pilzkolonien können Pilze entnommen und anhand ihrer Wuchsform genau charakterisiert werden. Dies kann für die Wahl der richtigen Behandlung wichtig sein. Der Arzt kann das entnommene Nagelmaterial auch zu einer histologischen Untersuchung einschicken, bei der sich die DNA des Erregers mittels spezieller Anfärbetechniken und zum Teil über molekularbiologische Methoden nachweisen lässt. Das Ergebnis liegt meist schon nach wenigen Tagen vor. 12

13 KAPITEL 2 DIE THERAPIE DER NAGELMYKOSE Wie in Kapitel 1 ausführlich dargestellt, ist eine möglichst schnelle und konsequente Behandlung bei infektionen sehr wichtig. In vielen Fällen reicht dann eine lokale Therapie mit einem Antimykotikum aus. Bei starkem Befall kann auch eine (zusätzliche) systemische Therapie erforderlich sein. 2.1 Atraumatische Nagelentfernung Für eine schnelle, gründliche und nachhaltige Behandlung ist es bei den meisten Patienten und nahezu allen Formen und Schweregraden der infektion nützlich, wenn möglichst viel des befallenen Nagelmaterials entfernt wird, bevor die Behandlung mit pilzabtötenden Mitteln beginnt [8, 9]. Denn ohne Nagelentfernung ist es schwierig, den verdickten Nagel mit einem lokal oder systemisch angewendeten Mittel soweit zu durchdringen, dass die Pilze in allen Bereichen des Nagels abgetötet werden. Indem die in den Hohlräumen des befallenen Nagels festsitzenden Pilze und Pilzsporen zusammen mit dem Nagel entfernt werden, werden optimale Voraussetzungen für die anschließende Behandlung mit einem Antimykotikum geschaffen. Dadurch wird die Behandlungsdauer verkürzt und das Rückfallrisiko minimiert. Abb. 10: Nagelentfernung mit Harnstoffsalbe Die Ablösung des infizierten Nagelteils sollte so schonend wie möglich erfolgen. Dafür wird heute meist eine 40%ige Harnstoffsalbe eingesetzt, die einmal täglich auf den betroffenen Nagel aufgetragen und mit einem Pflaster abgedeckt wird (Abb. 10). Der Okklusiveffekt ist wesentlich für den Therapieerfolg. Der hoch dosierte Harnstoff weicht die Hornsubstanz des erkrankten Nagelanteils auf, sodass sich dieser innerhalb von ein bis drei Wochen schmerzfrei und unblutig am besten durch einen Hausarzt oder einen medizinischen Fußpfleger ablösen lässt (atraumatische Nagelentfernung). Anschließend wird der betroffene Nagel mit einem Antimykotikum weiterbehandelt. 2.2 Antimykotische Therapie Grundsätzlich stehen zwei Formen der antimykotischen Therapie zur Verfügung: Die Anwendung eines lokalen, topischen Antimykotikums in Form medizinischer Nagellacke, Lösungen, Salben und Cremes sowie eine systemische Therapie mit oralen Antimykotika [8 13]. Ein Nachteil der systemischen Therapie ist das deutlich höhere Nebenwirkungspotential, da die Wirkstoffe über den Blutkreislauf in den gesamten Körper gelangen. Alle systemischen Antimykotika können zu einer Erhöhung der Leberenzyme führen, was eine regelmäßige Kontrolle der Leberwerte erforderlich macht. Ob eine systemische Therapie notwendig ist oder eine lokale Behandlung ausreicht, ist von dem jeweiligen Befallsgrad abhängig [8 10]. So lässt sich eine beginnende Nagelmykose in der Regel gut mit einem topischen 13

14 Antimykotikum, das auf die betroffenen Nägel aufgetragen wird, behandeln. Fortgeschrittene Stadien erfordern hingegen eine systemische Therapie. Dabei ist es meist sinnvoll, gleichzeitig eine topische Behandlung vorzunehmen. Generell gilt, dass eine lokale Therapie ausreichend ist, wenn nicht mehr als zwei Finger- oder Zehennägel von einer infektion betroffen sind, dabei jeweils maximal die Hälfte der Nagelfläche infiziert ist und bei keinem Nagel die Nagelmatrix betroffen ist. In allen anderen Fällen sollte der Patient (zusätzlich) eine systemische Therapie vom behandelnden Arzt verordnet bekommen Lokale antimykotische Therapie Zur lokalen Therapie von Nagelmykosen stehen verschiedene Lösungen, Cremes, Salben und medizinische Nagellacke mit antimykotischen Wirkstoffen zur Verfügung. Medizinische Nagellacke Medizinische Nagellacke haben den Vorteil, dass sie unkompliziert und schnell anzuwenden sind. Nach Ver - dunstung des Lösungsmittels ist bei Nagellacken der pilztötende Wirkstoff außerdem in höherer Konzentration als in Cremes oder Lösungen verfügbar. Dies begünstigt das Eindringen des Wirkstoffs in den Nagel [12]. Abb. 11: Antimykotische Nagellacke sind besonders geeignet Abb. 12: Wasserunlösliche Lacke werden regelmäßig entfernt Im Handel befinden sich sowohl wasserlösliche als auch wasserunlösliche antimykotische Nagellacke. Wasserlösliche Lacke bilden nach Verdunstung des Lösungsmittels einen elastischen Film auf dem Nagel, aus dem der Wirkstoff in den Nagel diffundiert. Während der benötigten Einwirkzeit von etwa sechs Stunden dürfen die betroffenen Zehen oder Finger nicht gewaschen werden, da der Lack sonst zu früh abgetragen wird. Nach der Einwirkzeit können auf der Nageloberfläche verbliebene Reste des Lacks mit Wasser abgewaschen werden. Einmal am Tag wird der Lack neu aufgetragen am besten vor dem Zubettgehen, sodass der Wirkstoff über Nacht in den Nagel eindringen kann [12]. Wasserunlösliche Lacke bilden nach Verdunstung des Lösungsmittels eine feste Schicht auf dem Nagel, aus der der Wirkstoff kontinuierlich in den Nagel diffundiert. Die Patienten können sich ohne Bedenken die Hände bzw. Füße waschen, sobald der Lack getrocknet ist. Die empfohlene Anwendungshäufigkeit kann von Produkt zu Produkt und in Abhängigkeit vom Therapiezeitpunkt variieren. Um eine optimale Durchdringung des Nagels zu erreichen, muss der Nagel in gewissen Abständen von der alten Lackschicht befreit werden. Dies kann mithilfe von Alkoholtupfern und/oder einem Nagellackentferner geschehen (Abb. 12) [12]. Bei richtiger und konsequenter Anwendung wird mit beiden Lackformen eine ausreichend hohe Wirkstoffkonzentration im Nagel erreicht [12]. 14

15 Abb. 13: Hemmstoffe der Ergosterolbiosynthese, oben: Bifonazol, unten: Amorolfin Abb. 14: Der Wirkstoff Ciclopirox Erreger Ciclopirox Bifonazol Amorolfin Trichophyton rubrum Trichophyton interdigitale Trichophyton menagrophytes Trichophyton verrucosum Microsporum canis Microsporum furfur Scopulariopsis brevicaulis Candida albicans Candida glabrata + + Antimykotisches Wirkspektrum breit breit lückenhaft Sporozide Wirkung + Entzündungshemmend + + Antibakteriell wirksam / nicht wirksam 1 zoophiler Dermatophyt (von Katze, Hund, Meerschweinchen, Kaninchen, Rind) 2 nur bei wenigen Stämmen dieser Pilzart wirksam Tab. 2: Wirkspektrum von Ciclopirox, Bifonazol und Amorolfin (nach [8]) Wirkstoffe Die in der lokalen therapie verwendeten Wirkstoffe lassen sich anhand ihrer Wirkmechanismen in zwei Gruppen einteilen [10, 11]. Hemmstoffe der Ergosterolbiosynthese wie Bifonazol und Amorolfin verhindern die Bildung von Ergosterol ein Molekül, das bei Pilzen ein wichtiger Bestandteil der Zellmembran ist. Steht für den Aufbau einer Zellmembran kein Ergosterol zur Verfügung, ist ein normales Wachstum nicht länger möglich, was schließlich zum Tod des Pilzes führt. Pilzsporen werden durch Hemmstoffe der Ergosterolsynthese allerdings nicht abgetötet, da diese Dauerstadien keine Zellmembranen aufbauen. Das Hydroxpyridinon-Derivat Ciclopirox ist ein Wirkstoff, der zu einer vermehrten Bildung reaktiver Sauerstoffverbindungen führt, die für Pilze toxisch sind. Reaktive Sauerstoffverbindungen sind aufgrund ihrer ungepaarten Elektronen sehr reaktionsfreudig und greifen u. a. essenzielle Enzyme des Pilzstoffwechsels an. Die toxische Wirkung entfaltet sich nicht nur in aktiven Pilzzellen, auch ruhende Pilzsporen werden zuverlässig abgetötet [11]. Neben der antimykotischen Wirkung besitzt Ciclopirox zudem eine entzündungshemmende und antibakterielle Wirkung [8]. Dies ist von entscheidendem Vorteil, da dadurch bakterielle Sekundärinfektionen vermieden werden können oder, wenn vorhanden, gleich mit behandelt werden. Angewendet wird Ciclopirox meist in Form von Nagellacken mit einer Wirkstoffkonzentration von 8 %. Untersuchungen zeigen, dass der Wirkstoff gut aus dem Nagellack in den Nagel penetriert, innerhalb von 14 Tagen wird eine fungizide Wirkstoffkonzentration in allen Bereichen des Nagels erreicht [13]. Wirkspektren Ein weiterer Vorteil des Wirkstoffs Ciclopirox ist sein breites antimykotisches Wirkspektrum Ciclopirox wirkt gegen alle wichtigen Erreger von (Tab. 2) [8]. Ein breites Wirkspektrum besitzt auch der Ergosterolsynthese-Hemmstoff Bifonazol, der aber im Gegensatz zu Ciclopirox keine Pilzsporen abtöten kann. Der Wirkstoff 15

16 Amorolfin zeigt ein vergleichsweise lückenhaftes Wirkspektrum [8]. Zudem besitzt Amorolfin anders als Ciclopirox und Bifonazol keine entzündungshemmende oder antibakterielle Wirkung Systemische antimykotische Therapie Ist eine lokale Therapie nicht ausreichend, müssen systemisch wirkende, orale Antimykotika eingesetzt werden. Häufig wird dann gleichzeitig auch eine lokale Therapie durchgeführt, um die Effektivität der Therapie und damit die Heilungschancen zu erhöhen. Die systemische Therapie kann dann schon während der Phase der Nagelentfernung begonnen werden. Es stehen die verschreibungspflichtigen Wirkstoffe Fluconazol, Griseofulvin, Itraconazol und Terbinafin zur Verfügung [8 11]. Die Wahl des Wirkstoffs richtet sich zum einen nach dem Erreger, zum anderen aber auch nach den individuellen Voraussetzungen der Patienten, wie z. B. Begleiterkrankungen und andere angewendete Arzneimittel, oder auch frühere Therapieerfahrungen. Bei allen Wirkstoffen ist das im Vergleich zur lokalen Behandlung hohe Nebenwirkungspotential zu beachten. Systemische Antimykotika können z. B. zu einem Anstieg der Leberenzyme führen, weshalb sie bei Patienten mit Lebererkrankungen nicht oder nur unter strenger Kontrolle der Leberwerte eingesetzt werden sollten [14]. Auch Wechselwirkungen mit anderen Arzneistoffen sind zu beachten. Beispielsweise kann der Wirkstoff Itraconazol als Hemmstoff des CYP450 Isoenzym 3A4-Systems die Plasmaspiegel verschiedener, häufig verordneter Medikamente, wie z. B. Antiarrhythmika, Antihypertensiva oder orale Antidiabetika, erhöhen [7, 14]. Aufgrund der möglichen Neben- und Wechselwirkungen sollte eine Therapie mit systemischen Antimykotika nur durchgeführt werden, wenn sie wirklich notwendig ist. Auch hier zeigt sich wieder, wie wichtig eine frühzeitige Behandlung von erkrankungen ist: Wird rechtzeitig gehandelt, ist eine systemische Therapie in der Regel nicht erforderlich. 2.3 Dauer der Therapie Die Therapie ausreichend lange durchzuführen, stellt für die Patienten oft eine Herausforderung dar. Denn tatsächlich muss solange mit einem antimykotischen Wirkstoff behandelt werden, bis der betroffene Nagel vollständig nachgewachsen ist. Ein Zehennagel braucht fast ein Jahr, um von der Matrix bis zur Spitze zu wachsen. Je nach Ausmaß bzw. Lokalisation der infektion braucht man im schlimmsten Fall also bis zu zwölf Monate Geduld. In den meisten Fällen ist eine Therapie über einen Zeitraum von drei bis sechs Monaten ausreichend. Wird die Therapie zu früh abgebrochen, z. B. weil die Beschwerden und Symptome weitgehend abgeklungen sind, kann noch infiziertes Nagelmaterial vorhanden sein, aus dem sich die Infektion dann wieder ausbreiten kann. Selbst wenn die aktiven Pilze vollständig abgetötet sind, können sich noch Pilzsporen in den Hohlräumen der Nägel befinden. Wird die Therapie dann nicht fortgesetzt, lösen diese meist schnell eine erneute Infektion aus. Dies erklärt, warum es bei erkrankungen so häufig zu Rezidiven kommt. 16

17 KAPITEL 3 ARZNEIMITTELABGABE UND BERATUNG IN DER APOTHEKE Eine fachkundige Beratung in der Apotheke kann wesentlich dazu beitragen, dass frühzeitig erkannt und konsequent behandelt wird. Auch die (Rezidiv-) Prophylaxe sollte Bestandteil einer Beratung zum Thema sein. 3.1 frühzeitig erkennen Da erkrankungen zu Beginn in der Regel keine Beschwerden verursachen und auch die optischen Symptome erst nach und nach sichtbar werden, werden sie oft erst spät diagnostiziert. Insbesondere Personen, bei denen ein erhöhtes Risiko für vorliegt, können von einer entsprechenden Aufklärung in der Apotheke profitieren Aufklärung von Risikopatienten Wie in Kapitel 1.6 dargestellt, tragen bestimmte Personengruppen ein höheres Risiko für als andere oft ist das den betreffenden Personen aber gar nicht bewusst. Hier kann die Apotheke wichtige Aufklärungs arbeit leisten. Zu den Risikopatienten zählen neben Diabetikern und Menschen mit Immunschwäche oder bestimmten anderen Vorerkrankungen auch Sportler und Senioren. Diese sollten, wann immer es sich im Beratungsgespräch anbietet, auf das Risiko und die Ernsthaftigkeit von erkrankungen hingewiesen werden. Auch die in Kapitel 1.10 genannten Prophylaxemaßnahmen sollten Risikopatienten nahegelegt und erläutert werden, damit sie sich vor infektionen schützen können. Ebenfalls wichtig ist eine regelmäßige und sorgfältige Fußpflege. Dabei sollten die Füße nicht nur gereinigt, sondern auch gründlich auf kleine Verletzungen und Hinweise auf eine Pilzinfektion untersucht werden. Dies gilt insbesondere für die Zehenzwischenräume, in denen sich Fußpilz besonders häufig bildet, der wiederum Ausgangsort für eine Infektion der Nägel sein kann. Kunden, die zu einer sorgfältigen Fußpflege, z. B. aufgrund einer eingeschränkten Beweglichkeit, selbst nicht in der Lage sind, ist ein regelmäßiger Besuch beim Podologen zu empfehlen Risikocheck Oft lässt sich das individuelle Risiko für nicht ohne weiteres abschätzen, denn es ist von vielen verschiedenen Faktoren abhängig. Das Risiko ist dann besonders hoch, wenn mehrere prädisponierende Faktoren zusammen kommen. Um zu einer ersten Einschätzung zu gelangen, können Sie mit Ihren Kunden einen Risikocheck durchführen, indem Sie die folgenden Fragen stellen. Je mehr Fragen mit Antwort A beantwortet werden, desto höher ist das individuelle risiko. 17

18 Fragen zur Einschätzung des individuellen risikos Frage 1: Wie alt sind Sie? Antwort A: m 50 Jahre oder älter Antwort B: m Jünger als 50 Jahre Frage 2: Sind Sie Diabetiker oder leiden Sie an einer Erkrankung mit Durchblutungsstörungen oder einem geschwächten Immunsystem? Antwort A: m Ja Antwort B: m Nein Frage 3: Rauchen Sie? Antwort A: m Ja Antwort B: m Nein Frage 4: Treiben Sie eine Sportart, bei der die Füße stark belastet werden, z. B. Joggen oder Fußball? Antwort A: m Ja Antwort B: m Nein Frage 5: Tragen Sie häufig luftundurchlässige Schuhe? Antwort A: m Ja Antwort B: m Nein Frage 6: Frage 7: Frage 8: Frage 9: Welche Art von Socken tragen Sie überwiegend? Antwort A: m Aus synthetischem Material Antwort B: Aus Baumwolle Bei welcher Temperatur waschen Sie Textilien wie Socken und Handtücher? Antwort A: m Bei unter 60 C Antwort B: m Bei 60 C oder mehr Wie trocknen Sie Ihre Füße nach dem Waschen ab? Antwort A: m Flüchtig Antwort B: m Gründlich, auch zwischen den Zehen Haben Sie, z. B. aufgrund Ihrer Arbeit, häufig nasse Hände oder Füße? Antwort A: m Ja Antwort B: m Nein Frage 10: Tragen Sie an Orten mit hoher Infektionsgefahr, z. B. im Schwimmbad, Schuhe oder Schlappen? Antwort A: m Nein Antwort B: m Ja Frage 11: Hatten Sie schon mal eine infektion? Antwort A: m Ja Antwort B: m Nein Frage 12: Sehen Ihre Nägel alle gesund aus oder haben Sie Veränderungen bemerkt? Antwort A: m Ich habe Veränderungen bemerkt Antwort B: m Alle Nägel sehen gesund aus Frage 13: Gibt es Hinweise auf eine bestehende Fußpilzinfektion, z. B. Juckreiz zwischen den Zehen? Antwort A: m Ja Antwort B: m Nein Sicher besteht nicht gleich ein hohes risiko, wenn eine oder wenige Fragen mit Ja beantwortet werden. Am wichtigsten zur Einschätzung des Risikos sind die Fragen 11 bis 13, gefolgt von den Fragen 1 und 2. Werden diese mit Ja beantwortet und/oder mehrere der übrigen Fragen, kann von einem relativ hohen Risiko ausgegangen werden. In diesem Fall sollte der Kunde ausführlich über Prophylaxemaßnahmen (siehe Kapitel 1.10) aufgeklärt werden, damit er sich vor einer infektion schützen kann. Liegen bereits Nagelveränderungen oder eine Fußpilzinfektion vor, ist je nach Ausmaß ein Arztbesuch ratsam. 18

19 3.2 Wann zum Arzt? Wie in Kapitel 1.11 beschrieben, kann eine sichere Diagnose nur durch einen Erregernachweis erfolgen, für den der Patient einen Arzt aufsuchen muss. Deuten die Symptome aber stark auf eine Nagelmykose hin, kann bei begrenztem Befall zunächst eine Behandlung mit rezeptfreien Präparaten begonnen werden. Stellt sich bei dieser nicht innerhalb von drei Monaten ein Behandlungserfolg ein, sollte der Patient einen Dermatologen aufsuchen, um eine gesicherte Diagnose zu erhalten. Bei Nagelveränderungen, die mehr als zwei Nägel, mehr als die Hälfte der Fläche eines Nagels oder die Nagelmatrix betreffen, sollte der Patient in jedem Fall einen Arzt aufsuchen. Handelt es sich um eine Nagelmykose, ist bei solch einem Befall in der Regel eine systemische Therapie notwendig. Ein Arztbesuch ist demnach zu empfehlen, wenn die Symptome nicht klar auf einen hindeuten. eine lokale Therapie innerhalb von drei Monaten keine Besserung bringt. mehrere Nägel, mehr als 50 % der Nagelfläche oder die Nagelmatrix betroffen sind. 3.3 Auswahl einer geeigneten Therapie Kommt eine Selbstmedikation in Frage, gilt es, eine geeignete Therapie zu empfehlen. Wie in Kapitel 2.1 beschrieben, sollte der befallene Nagel zunächst mit einer Harnstoffsalbe behandelt werden, um infiziertes Nagelmaterial zu entfernen. Anschließend folgt die lokale Therapie mit einem topischen Antimykotikum. Hier stehen nicht nur verschiedene Wirkstoffe, sondern auch unterschiedliche Darreichungsformen zur Verfügung. Bei der Auswahl eines Wirkstoffs spricht vieles für Ciclopirox, da dieser nicht nur ein breites Wirkspektrum besitzt, sondern neben aktiven Pilzen auch ruhende Pilzsporen abtötet. Das ist wichtig, damit es nach Beendigung der Therapie nicht zu einer erneuten Infektion durch noch vorhandene Sporen kommt. Unter den erhältlichen Darreichungsformen sind vor allem medizinische Nagellacke zu empfehlen, aus denen der Wirkstoff nach und nach in die Nagelplatte abgegeben wird. So wird mit der Zeit eine ausreichend hohe Konzentration in allen Bereichen der Nagelplatte erreicht. Wichtig ist die richtige Anwendung. So muss bei wasserlöslichen Lacken z. B. darauf geachtet werden, dass während der sechsstündigen Einwirkzeit kein Kontakt mit Wasser erfolgen darf, damit der Lack nicht vorzeitig heruntergewaschen wird. Bei Verwendung eines wasserfesten Nagellackes können die Hände bzw. Füße nach dem Antrocknen hingegen ohne Bedenken gewaschen werden. Der Lack wird dann regelmäßig, in der Regel einmal pro Woche, wieder entfernt, damit neu aufgetragener Lack ungehindert in den Nagel eindringen kann. 3.4 Anwendungshinweise Bei der Abgabe von Präparaten zur Behandlung einer infektion sollte die Anwendung im Beratungsgespräch immer ausführlich erläutert werden, denn nur wenn das Mittel richtig angewendet wird, lässt sich der gewünschte Therapieerfolg erzielen. 19

20 Harnstoffsalben zur Entfernung des betroffenen Nagelmaterials werden in der Regel einmal täglich dick auf den gesamten betroffen Nagel aufgetragen und mit einem Pflaster abgedeckt (Abb. 15). Der Okklusiveffekt ist wesentlich für den Therapieerfolg. Am praktischsten ist es daher, ein Set zu verwenden, das neben der Harnstoffsalbe auch geeignete, selbsthaftende Pflaster enthält. Die Behandlung mit der 40%igen Harnstoffsalbe wird täglich eine Woche bei sehr starkem Befall bzw. sehr dickem Nagel maximal drei Wochen lang wiederholt, bis sich der erkrankte Nagelteil vom Nagelbett abgelöst hat. Dieser Teil kann dann vorsichtig mit einer Nagelschere, ggf. durch eine medizinische Fachkraft, abgetragen werden (Abb. 15). Abb. 15: Nagelentfernung mit einer Harnstoffsalbe. Links: Die Salbe wird auf den gesamten Nagel aufgetragen; rechts: Der behandelte Nagel wird mit einem Pflaster abgedeckt Abb. 16: Weiterbehandlung mit einem antimykotischen Nagellack Im Anschluss an die Nagelentfernung wird der Nagel mit einem Antimykotikum, z. B. in Form eines medizinischen Nagellackes (Abb. 16) oder im Falle eines starken Befalls auch mit Tabletten, solange behandelt bis ein gesunder Nagel vollständig nachgewachsen ist. Beim Auftragen des Lackes sollte darauf geachtet werden, dass der Lack gleichmäßig auf der gesamten Nageloberfläche verteilt wird. Dabei dürfen auch die seitlichen Ränder nicht vergessen werden. Wasserlösliche Lacke müssen einmal täglich aufgetragen werden, wobei anschließend eine Einwirkzeit von sechs Stunden zu beachten ist. Bei wasserfesten Nagellacken variiert die empfohlene Häufigkeit der Anwendung von Produkt zu Produkt und auch in Abhängigkeit vom Therapiezeitpunkt. Die Patienten sollten sich hier an die Angaben in der Packungsbeilage halten. Manche Nagellacke werden mit Einmalnagelfeilen geliefert, mit denen der Nagel vor jedem erneuten Auftragen des Lackes zu behandeln ist. Es gibt aber auch Nagellacke, die ohne Feilen auskommen und lediglich einmal in der Woche mit einem Alkoholtupfer und/oder Nagellackentferner wieder entfernt werden, damit aus einer neuen Lackschicht wieder ausreichend Wirkstoff in den Nagel eindringen kann. Nagellacke, die ohne Feilen auskommen, bieten den Vorteil einer geringeren Verletzungsgefahr. Außerdem stellen Nagelfeilen eine mögliche Infektionsquelle dar, wenn sie entgegen den Empfehlungen nicht als Einmalfeile, sondern mehrfach und auch an gesunden Nägeln unter Umständen sogar von anderen Personen verwendet werden. 20