Sind damit die Patienten schon als therapierefraktär einzustufen?

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1 Weniger als die Hälfte der Hypertoniker erreicht den Zielwert Hypertonie Adhärenz als Schlüsselfaktor bei Non-Respondern Daten aus den USA Alexander R. Rosenkranz Medizinische Universität Graz 25. Grazer Ärztetagung 10. Oktober wobei hier nicht klar ist, ob die Therapie ausgeschöpft wurde... Hajjar, JAMA 2003 Weniger als ein Drittel der behandelten Hypertoniker erreicht den Zielwert Daten aus UK Sind damit die Patienten schon als therapierefraktär einzustufen?...wobei hier nicht klar ist, ob die Therapie ausgeschöpft wurde... Falaschetti, Hypertension 2009 Fall Anamnese und Status 61-jähriger Patient mit DM2 (seit 5a bekannt) sowie 12- jähriger Hypertonieanamnese Anamnestisch laut Patient und Arztbrief kein Endorganschaden bekannt Familienanamnese: beide Eltern mit Hypertonus bekannt, keine Geschwister Physikalischer Status unauffällig, insbesondere kein Herzgeräusch, keine peripheren Ödeme RR im Sitzen re. 156/90, li. 158/90; Herzfrequenz 70/min Keine Änderung des Blutdrucks gemessen im Stehen Harn im Stix unauffällig, allerdings findet sich eine Albumin/Kreatinin-Ratio von 250mg/g; Fall Medikation Name Dosis Frequenz Codiovan Valsartan/ HCT 160/25mg Amlodipin Amlodipin 10mg Rilmenidin Iterium 1mg Simvatin Simvastatin 40mg Metformin Metformin 1000mg

2 GFR (ml/min/year) Therapierefraktäre Hypertonie Definition nach JNC7 erfordert den Nachweis, dass der angestrebte Zielblutdruck trotz adäquater Therapie mit mindestens 3 verschiedenen Antihypertensiva in Maximaldosierung einschließlich eines geeigneten Diuretikums nicht erreicht wird! Chobanian, Hypertension 2003 Lenz, Dtsch Med Wochenschr 2009 Therapierefraktäre Hypertonie Kommentar anhand des Falls Gemeinsames Blutdruckziel bei Hoch- und Niedrig-Risikopatienten mit <140/90!!! Auch wenn der Patient einen RR von 138/79 aufweisen würde, hat er aufgrund der 4-fach Kombination die Definition der therapierefraktären Hypertonie erfüllt Aufgrund der bestehenden Mikroalbuminurie wäre sein Ziel-RR nicht <140/90, sondern <130/80 Damit hat er die Definition der therapierefraktären Hypertonie erfüllt Chobanian, Hypertension 2003 Mancia, ESC/ESH Hypertension Guidelines 2013 Blutdruckreduktion führt zu einer geringeren Abnahme der GFR Effekte einer intensivierten Blutdruckkontrolle bei T2DM MAP (mmhg) r=0.69; P<0.05 unbehandelte Hypertonie ACCORD. N Engl J Med /85 140/90 Blood pressure (systolic/diastolic) (mmhg) MAP = mean arterial pressure; GFR = glomerular filtration rate Bakris, Am J Kidney

3 Effekte einer intensivierten Blutdruckkontrolle bei T2DM Zusammenfassung: Blutdruckkontrolle keine Proteinurie! ACCORD. N Engl J Med 2010 Zielblutdruck <140/90 mmhg (ohne Proteinurie) Keine Evidenz für Blutdruck<120/70 mmhg Seit 11/2009 warnt ESH/ESC vor Blutdruckreduktion<120/70 bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung Blutdruck Progression der CKD je tiefer umso besser? Marker Intensiv versus Standard = 130 vs 141mm Hg Blutdruck Progression der CKD je tiefer umso besser? Abhängig von der Proteinurie!!! Intensiv versus Standard = 130 vs 141mm Hg Appel, N Engl J Med 2010 Appel, N Engl J Med 2010 Zusammenfassung: Hypertonie, CKD und Proteinurie Seven Steps to Heaven American Heart Association Zielblutdruck <130/80 mmhg Bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung nicht < 120/70 mmhg ACE-Inhibitoren oder ARBs verwenden Eine Kombination von ACE-Hemmern mit ARBs oder Renininhibitoren sollte vermieden werden! Überblick über die sieben Schritte der Evaluierung bei therapieresistenter Hypertonie in einem Ordinationssetting Recommendation of the Austrian Diabetes Association, WKW 2013 Townsend, Clin J Am Soc Nephrol

4 Bestätigung der Behandlungsresistenz 1. Schritt Bestätigung der Behandlungsresistenz 1. Schritt Vergleich ambulanter Blutdruck und Ordinationsblutdruck Wenn der ambulante RR <135/85 ist und der Ordinationsblutdruck >140/90 Weisskittelhochdruck Ca. 25% der Patienten unter einer Dreifachkombination qualifizieren sich für diese Kategorie Die Bestätigung der Werte (ambulant/ordination) ist der erste Schritt in der Evaluierung der Therapieresistenz Vergleichende Messung 24h- Blutdruckmessung Townsend, Clin J Am Soc Nephrol 2011 Townsend, Clin J Am Soc Nephrol 2011 Prognostischer Wert des ambulanten (24h)-RR-Monitorings für Tod 24h-Recording PAMELA-Study Sega, Circulation 2005 Pickering, N Engl J Med 2006 Bestätigung der Behandlungsresistenz Kommentar anhand des Falls Bestätigung der Behandlungsresistenz Adhärenz/Compliance Der durchschnittliche Wert der 24h-RR-Messung lag nur wenige mmhg unter dem gemessenen Ordinationsblutdruck Der Patient berichtet über keine Nebenwirkungen nach Therapiebeginn, insbesondere Müdigkeit, aber auch geschwollene Beine oder Mundtrockenheit Nach näheren Befragen wird von Patienten darauf hingewiesen, dass er nicht versteht warum er so viele Tabletten einnehmen muss Zeller, Scand J Prim Health Care 2007 Lenz, Dtsch Med Wochenschr

5 Ursachenunabhängiges Risiko einer Krankenhauseinweisung % %. Definition von Therapietreue- Begriffen Polypharmazie in Österreich BEGRIFF DEFINITION PROBLEM THERAPIEVERLAUF Adhärenz Einhaltung der gemeinsam von (Therapietreue) Arzt und Patient gesetzten Therapieziele Akzeptanz Compliance Dachbegriff für Akzeptanz, Compliance, Persistenz Akzeptanz und Durchführung der Therapie wie vorgesehen. Therapietreue und konsequentes Befolgen der ärztlichen Ratschläge Non-Akzeptanz: Die Therapie wird gar nicht begonnen. Non-Compliance: Die Therapie wird zwar fortgeführt und beendet, aber immer wieder unterbrochen; oder die Einnahmezeiten und die verschriebene Dosis wird geändert. Persistenz Fortführung der Therapie Non-Persistenz: Die Therapie wird abgebrochen und nicht wieder aufgenommen. Quelle: Von der WHO wird die Einnahme von mehr als 5 Präparaten gleichzeitig als Polypharmazie definiert Österreich 2/3 der Patienten über 60 Jahre nehmen mehr als 5 Medikamente gleichzeitig Knapp die Hälfte davon nehmen über 9 Medikamente täglich Mit der Zahl der eingenommenen Medikamente steigt auch die Zahl der unerwünschten Wirkungen Gesundheit Österreich (GÖG) 2013 Patienten mit hoher Adhärenz erreichen häufiger den Zielblutdruck Odds ratio = 1,45 p = 0,026 (Nach Adjustierung für Alter, Geschlecht und Komorbiditäten) Wie wirkt sich die Adhärenz aus? Patienten mit Zielblutdruck * Hoch ( 80 %) Mittel (50-79%) Gering (<50%) Adhärenz (gemessen mittels MPR ** ) * < 140/90 mm Hg ** Bramley, J Manag Care Pharm 2006 **MPR = Medication possession ratio. Bessere Adhärenz unter Antihypertensiva senkt das Klinikaufenthaltsrisiko Adhärenz senkt das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall * 39* 36* In einer antihypertensiven Therapie* lag bei nicht-persistenten Patienten das relative Risiko für einen Akuten Myokardinfarkt um 15% höher und das Schlaganfallrisiko um 28% höher als bei persistenten Patienten 30 30* 27 Schlaganfall RR=1.28 ( ) -28% (n = 350) (n = 344) (n = 562) Grad der Adhärenz (%) * p < 0,05 versus der Gruppe mit %iger Adhärenz (n = 921) (n = 5.804) Sokol, Med Care 2005 Persistenz * Bestehend aus: 18% Diuretika; 45% ß-Blocker; 8% Kalziumkanal-Blocker; 15% ACE-Hemmer; 6% AT1-Blocker; 2% andere; 6% Kombinationstherapie ** Adjustiert nach Geschlecht, Alter, Verordner, initialen Antihypertensiva, Antithrombotika, Lipidsenkern und sonstigen kardiovaskulär wirksamen Medikamenten 1 Nicht-Persistenz Adj. ** relatives Risiko RR (98% CI) Herzinfarkt RR=1.15 ( ) n= ; nach erstmaliger Gabe 2-jährige Therapiephase zur Bestimmung der Persistenz, weitere 2 Jahre Beobachtung bis zum Eintreten eines kardiovaskulären Ereignisses; Anteil der nicht-persistenten Patienten: 55% -15% Breekveldt, Curr Med Res Opin

6 Anzahl zusätzlicher verschreibungspflichtiger Medikamente Compliance Kosten USD x Adhärenz senkt das Risiko für Entwicklung von CKD Kumulative Inzidenz für Dialyse Verbesserte Adhärenz führt zu einer Reduktion medizinischer Kosten ,8 * 4,8 10,3 * 6,0 * 8,4 * 7,7 5,1 5,0 Alle medizinischen Kosten Medizinische Kosten im Zusammenhang mit Hypertonie 6,6 4,4 2 0 n= Roy, Kidney Int Adhärenz** (%) * p < 0,05 versus der Gruppe mit %iger Adhärenz Sokol, Med Care 2005 ** krankheitsspezifische Medikamenten-Adhärenz Adhärenz abhängig vom Antihypertensivum Was kann die Adhärenz beeinflussen? Mancia, J Hypertens 2014 Komplexe Therapieregimes: ein Hauptgrund für mangelnde Adhärenz Compliance-Vorteil der Kombinationstablette nimmt mit steigender Anzahl an Begleitmedikamenten zu Je höher die Anzahl bereits verschriebener Medikamente, desto geringer die Wahrscheinlichkeit einer guten Adhärenz (MPR >80%) unter Antihypertensiva und Lipidsenker 0 1,73 (1,56 1,90; p < 0,001) ,9 87,3 86,5 88,8 87,7 89,6 90,2 Fixkombination (n=2.839) 1 1,25 (1,13 1,39; p < 0,001) ,96 (0,86 1,06; p = 0,41) 0,87 (0,79 0,94; p < 0,001) 0,65 (0,59 0,71; p < 0,001) ,7 73,6 72,1 70,1 69,7 62,2 65,6 Freie Kombination (n=3.367) 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 Chapman, Arch Int Med 2005 Niedrige Adhärenz Hohe Adhärenz Retrospektive Kohortenstudie mit Patienten aus einem Managed-Care-Programm Hypertoniepatienten, die in einem Zeitraum von 90 Tagen zusätzlich zu bereits existierenden Medikamenten mit einer antihypertensiven und lipidsenkenden Therapie begannen >6 Anzahl der begleitenden Medikamente Fixkombination = Amlodipin und Benazepril, freie Kombination = ACE-Hemmer und Ca-Antagonist Gerbino, Am J Health Syst Pharm

7 Verbesserte Einnahmetreue bei antihypertensiver Therapie mit einer Kombinationstablette Wer setzt ab? Medication Possession Ratio (MPR) Kombinationstablette Amlodipin/Benazepril vs. freie Kombination ACE-Hemmer + CCB Kombinationstablette n= ,3% p<0,0001 Freie Kombination n= ,9% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Definiert als Gesamtanzahl der Therapietage mit dem Medikament/365 Tage. Beobachtungszeitraum: 9-12 Monate Gerbino, Am J Health Syst Pharm 2007 Mancia, J Hypertens 2014 Es gibt aber Hoffnung Was bedeutet dies für die Therapie? Mancia, J Hypertens 2014 Initiale Therapie Initiale Therapie Mono-versus Kombinationstherapie Alles ist erlaubt Klinische Abteilung für Klinische Abteilung Nephrologie für Nephrologie Klinische Abteilung für Klinische Abteilung Nephrologie für Nephrologie 7

8 Initiale Therapie Kombinationstherapie-Möglichkeiten Risikoreduktion kardiovaskulärer Ereignisse für die Kombination ACE-Hemmer und Calciumantagonist ACCOMPLISH RR 20%; p= % Diabetiker BMI >30 Klinische Abteilung für Klinische Abteilung Nephrologie für Nephrologie Jamerson, N Engl J Med 2008 ARB und beta-blocker Bakris, Lancet 2010 Giles, Lancet 2014 Renale Sympathicus-Ablation bei unkontrollierter Hypertonie Radiofrequenzablation Renale Sympathicus-Ablation bei unkontrollierter Hypertonie SYMPLICITY HTN-1:Proof-of-Concept-Study Ablation of renal sympathetic nerves using the Symplicity catheter. Note that therapy is initiated stepwise along the artery, with treatment delivered distally to proximally. Davidson, Curr Opin Nephrol Hypertens 2012 Krum, Lancet

9 Renale Sympathicus-Ablation bei unkontrollierter Hypertonie SYMPLICITY HTN-2: randomisierte Studie Renale Sympathicus-Ablation bei unkontrollierter Hypertonie SYMPLICITY HTN-3: RCT Böhm, Lancet 2010 Bhatt, N Engl J Med 2014 Renale Denervierung versus Adaptierung der Medikation Renale Denervierung versus Adaptierung der Medikation Elmula, Hypertension 2014 Elmula, Hypertension 2014 Renale Denervierung versus Adaptierung der Medikation Zielblutdruckwerte neu Zusammenfassung Hypertonie Unkompliziert Endorganschaden Diabetes mellitus Chronische Niereninsuffizienz (CKD) Insult, koronare Herzerkrankung Ziel(mmHg) <140/90 <140/90 <140/90 <140/90 Proteinurie <130/80 Elmula, Hypertension 2014 Mancia, ESC/ESH Hypertension Guidelines

10 Wie geht antihypertensive Therapie? Zusammenfassung Renin Step 1 Step 2 Step 3 <55 Jahre ACEI or ARB ACEI or ARB + CCB 55 Jahre oder Afroamerikaner CCB ACEI or ARB + CCB + Diuretikum Renin Sinnvolle Lifestylemodifikationen Zusammenfassung Gewichtsabnahme 10kg 5-20mmHg Ernährung low fat/obst/gemüse 8-14mmHg Kochsalzreduktion 6g 2-8mmHg Sport 30min/Tag 4-9mmHg Alkohol 2-4mmHg Step 4 Zusätzlich diuretische Therapie, α-, oder β- Blocker. Überweisung Spezialist Vidt, CCJM 2003 Folgen der Therapieadhärenz bei Hypertonie in Graz! Zusammenfassung 10