Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit

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1 Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit Alexandra Budde, Reiner Heuzeroth Konzernbereich Qualität Jahrestagung des Aktionsbündnis Patientensicherheit Berlin, Sylt Barmbek (Hamburg) Falkenstein Ini Hannover Bad Griesbach

2 Inhalt 01 Grundlagen 02 Klinisches Risikomanagement bei Asklepios 03 Entwicklung und Einführung von Standards zur OP-Sicherheit 04 Entwicklung von Checklisten zum Risikoaudit OP 05 Durchführung von Risikoaudits 06 Auswertung der Auditergebnisse /Präventionsmaßnahmen 07 Tipps und Hinweise zu Audits Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 2

3 Etymologie Woher stammt der Begriff Audit? Der Begriff Audit kommt vom lateinischen Wort audire und bedeutet hören, zuhören. Qualitätsaudits haben sehr viel mit Zuhören zu tun. Sie sind keine Razzien, die nach Schuldigen suchen. Vielmehr wird versucht, gemeinsam mit den Mitarbeitern, die bestehenden Situationen zu verbessern Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 3

4 DIN EN ISO 9000:ff Definition Ein Audit ist ein Soll Ist - Vergleich der qualitätsbezogenen Tätigkeiten und deren Ergebnisse mit geplanten Vorgaben, wie z.b. Arbeits- und Verfahrensanweisungen, Prozesse, QM- Handbuch. Audits dienen dazu, Schwachstellen zu identifizieren und adäquate Korrekturmaßnahmen im kontinuierlichen Verbesserungsprozess einzuleiten Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 4

5 Risikomanagement als Bestandteil des QM Das Risikomanagement ist nicht ein weiteres Managementsystem, das für sich alleine steht. Vielmehr ist ein Risikomanagementsystem in alle jeweiligen Verfahren und Prozesse der Organisation einzuführen. Patientensicherheit gewährleisten (RM) QM Behandlungsqualität optimieren Kundenbedürfnisse erfüllen Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 5

6 Führungsprozesse Mitarbeiterorientierung Unternehmens- Führung Sturzprophylaxe Patienten-Identität Partnerschaften und Kooperationen Information und Kommuniaktion Hygiene Aufklärung Infektionsschutz Einwilligung Kernprozesse Dokumentationder Patientenversorgung Fort- und Weiterbildung Öffentlichkeitsarbeit / Marketing WHO Sicherheitscheckliste Kunden Aufnahme Wartung Funktionsprüfung Diagnostik Therapie Arneimitteltherapiesicherheit OP Überleitung/ Entlassung Röntgen Strahlenschutz Kunden CIRS FMEA Patientensicherheit Datenarchivierung Nicht-Medizinisches Notfallmanagement Einkauf/ Material wirtschaft Medizintechnik Transfusions wesen EDV Haus Wirtschaft und Ernährung Risikoaudits im QM-System: Unterstützungsprozesse Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 6

7 Risikostrategie / Risikorichtlinie Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 7

8 Klinisches Risikomanagement Asklepios Kliniken 5. Risikoüberwachung Evaluation Kontiunierliche Verbesserung Prävention 4. Risikosteuerung Instrumente und Maßnahmen (Checklisten,VA s, Leitlinien Standards) z.b.: - Sicherheits-Checkliste OP nach WHO - Patientenarmbänder - Zählkontrolle im OP - Geräte-Check-up - Standard Spritzenetiketten 3. Risikobewertung 1 Bewertung Priorisierung (z.b. FMEA; Fallanalyse) 1. Risikostrategie Führung Grundsätze Kultur /Umgang mit Fehlern und Zwischenfällen 2. Risikoanalyse Identifikation von Risiken durch Analyse vorhandener Daten; Nutzung von Systemen und Methoden z.b.: - Risikoaudit -CIRS Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 8

9 PLAN Entwicklung von Standards zur Patientensicherheit im OP 1. Vermeidung von Eingriffsverwechslungen Grundlage: APS-Empfehlung Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 9

10 PLAN Entwicklung von Standards zur Patientensicherheit im OP 2. Asklepios Sicherheits-Checkliste OP nach WHO Konzernweiter Mindeststandard seit Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 10

11 PLAN Entwicklung von Standards zur Patientensicherheit im OP 3. Sichere Patientenidentifikation: Patientenarmbänder in allen OP-Bereichen Konzernweiter Mindeststandard seit Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 11

12 PLAN Entwicklung von Standards zur Patientensicherheit im OP 4. Konzernbereich Qualität Asklepios Standard Zählkontrolle im OP Grundlage APS-Empfehlung (Jeder Tupfer zählt) Zählkontrolle OP Version 02 Verfahrensanweisung Stand: VA-QM-100 Seite 1/5 1. Zweck der V erfahrensanweisung Diese Verfahrensanweisung beschreibt den Prozess der prä-, intra- und postoperativen Zählkontrollen. Ziele: Für alle Operationen sind abteilungsspezifisch Maßnahmen zur Prävention von unbeabsichtigt belassenen Fremdkörpern im OP-Gebiet definiert und allen beteiligten Mitarbeitenden bekannt. Erhöhung der Patientensicherheit im Operationsprozess. 2. Geltungsbereich Alle operativen Bereiche (Stationär u. ambulant) 3. Zuständigkeiten und V erantwortlichkeiten Operateur: Gesamtverantwortung für die Durchführung und das Ergebnis des Zählens Instrumentier- und Springerdienst: Durchführungsverantwortung Chefärzte: Verantwortlich für die Anordnung und Kontrolle der Zählkontrollen bzw. für die Maßnahmen zur Prävention 4. Begriffe, Abkürzungen Nicht belegt 5. Prozessbeschreibung/V orgehen Die nachfolgenden Maßnahmen wurden vom Aktionsbündnis Patientensicherheit e.v. (APS) mit Vertretern von medizinischen Fachgesellschaften und Berufsverbänden im Rahmen einer Handlungsempfehlung zur Vermeidung unbeabsichtigt belassener Fremdkörper im OP-Gebiet entwickelt. Eine Vielzahl an Hintergrundinformationen sind im zugehörigen Glossar zu finden. Konzernweiter Mindeststandard seit Die Verfahrensanweisung ist als M indeststandard zu verstehen, d.h. die unter 5.1 bis 5.3 beschriebene Vorgehensweise ist in allen operativen Bereichen umzusetzen. Darüber hinaus erforderliche Ergänzungen und hausindividuelle Besonderheiten sind in der Klinik / der Abteilung zusätzlich zu regeln. Grundsätzliches zur Umsetzung der Zählkontrolle: Zählkontrolle ist Teamarbeit Die Verantwortlichen für den jeweiligen Prozessschritt (Umsetzung und Dokumentation ), inklusive Differenzierungen in die Bereiche steril / unsteril müssen interdisziplinär und berufsgruppenübergreifend schriftlich festgelegt werden. Alle Unklarheiten sind grundsätzlich zu klären Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 12

13 DO Einführung der Standards in den Kliniken Information und Kommunikation Konzernweite Abstimmung über Pflegedienstleitungen Chefärzte Medical Boards der Fachbereiche Frachgremien (z.b. Hygiene, zentrale Arzneimittelkommission etc.) Beratung und Prozessbegleitung durch die Konzernabteilung Qualitätsmanagement Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 13

14 CHECK Evaluation der Einführung Evaluation der Einführung der Patientenarmbänder (Abfrage an alle Chefärzte) Ergebnisse Erhebung 4QD Patientensicherheit aus allen Akutkliniken Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 14

15 ACT Prozessverbesserung Überarbeitung der Sicherheits-Checkliste Erweiterung um eine Prozessbeschreibung zur Anwendung Empfehlung zur Information und Einbindung der Patienten Entscheidung zur Auditierung des Gesamtprozesses Patientensicherheit im OP (externe Audits KA QM) Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 15

16 Risikoaudit im OP Entwicklung von Auditchecklisten zum Thema OP-Sicherheit Grundlage: Asklepios Mindeststandards zur Patientensicherheit im OP Handlungsempfehlungen des Aktionsbündnisses Patientensicherheit Anforderungen KTQ 2009 Anforderungen 4QD (Qualitätskliniken.de) Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 16

17 Risikoaudit im OP Risikoaudit OP - Zählkontrolle Version 04 F-QM-217 Konzernbereich Qualität Protokoll Stand: Seite 1/6 Klinik: Fachbereich/Station/Funktion: Auditdatum: Auditor 1: Auditor 2: Qualitätsbeauftragte/r: Risikoaudit Asklepios Sicherheitscheckliste OP Version 03 F-QM-219 Checkliste Anforderung erfüllt? Ist-Zustand Empfehlung Konzernbereich R Verbesserungspotential Qualität Protokoll Stand: Nr. Anforderung Erläuterung Ja teil- nein weise Präoperative Zählkontrollen Klinik: Fachbereich/ Station/ Funktion: Auditdatum: Seite 1/9 1 Es liegt eine schriftliche Regelung zur Zählkontrolle vor. 2 Die Verantwortlichkeiten für die einzelnen Prozessschritte sind schriftlich geregelt. 3 Der Instrumentierdienst und der Springerdienst zählen je nach Fachdisziplin z.b.: - Instrumentensiebe - Zusatzinstrumente - Nadeln und Nadelfadenkombinationen - röntgenpositive Verbrauchsmaterialien (wie z.b. Bauchtücher, Rollen, Tupfer, Präpariertupfer und Kompressen) - nicht röntgenpositive Materialien (wie z.b. Zügel, Einmalspritzen) u. Implantate. Auditor 1: Auditor 2: Qualitätsbeauftragte/r: - Festgelegte Verantwortlichkeiten für die Zählkontrolle? Checkliste Anforderung erfüllt? Ist-Zustand V erbesserungspotential - Differenzierung Nr. steril Anforderung / unsteril? Erläuterung Ja teil- nein - Verantwortliche für die Dokuweismentation? OP-Schleuse 1 Es erfolgt eine direkte Übergabe Einsicht in OP-Dokumentation des Patienten vom Transportdienst / Pflegepersonal an das OP-Personal. 2 Das OP-Personal prüft die Patientenidentifikation mit der Frage: "Wie heißen Sie?" (nicht: "Sind Sie...?") Empfehlung R 3 Das OP-Personal prüft, ob die mitgegebenen Unterlagen und die Identität des Patienten überein stimmen. Unterschriebene Aufklärung und Einwilligung liegt vor R= Risiko! Akuter Handlungsbedarf R= Risiko! Akuter H andlungsbedarf Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 17

18 Audit-Checklisten (Aufbau / Struktur) Risikoaudit Asklepios Sicherheitscheckliste OP Version 03 F-QM-219 Konzernbereich Qualität Protokoll Stand: Seite 1/9 Klinik: Fachbereich/ Station/ Funktion: Auditdatum: Auditor 1: Auditor 2: Qualitätsbeauftragte/r: Checkliste Anforderung erfüllt? Ist-Zustand V erbesserungspotential Nr. Anforderung Erläuterung Ja teil- nein weise OP-Schleuse 1 Es erfolgt eine direkte Übergabe des Patienten vom Transportdienst / Pflegepersonal an das OP-Personal. Empfehlung R 2 Das OP-Personal prüft die Patientenidentifikation mit der Frage: "Wie heißen Sie?" (nicht: "Sind Sie...?") 3 Das OP-Personal prüft, ob die mitgegebenen Unterlagen und die Identität des Patienten überein stimmen. Unterschriebene Aufklärung und Einwilligung liegt vor R= Risiko! Akuter Handlungsbedarf Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 18

19 Audit-Checklisten (Aufbau / Struktur) Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 19

20 Audit-Checklisten (Bearbeitetes Beispiel) Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 20

21 Durchführung der Risikoaudits OP Konzernweit in allen Akutkliniken Auditierter Bereich: OP Art der Datenerhebung: Prozessaudit Nicht-teilnehmende Beobachtung Dialoge Dokumentationsanalyse (5 Akten pro operativer Fachabteilung) Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios 21Kliniken

22 Vorgehensweise Auditierte Themen: 1. OP-Sicherheit Übergabe des Patienten an das OP-Personal (Einschleusung) Sichere Patientenidentifikation Vermeidung einer Eingriffsverwechslung Umsetzung der Asklepios Sicherheits-Checkliste Sign in (vor der Narkose) Time out (vor der Hautinzision) Sign out (vor Verlassen des OP) OP-Dokumentation 2. Zählkontrolle OP Umsetzung der VA Zählkontrolle Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 22

23 Übersicht / Auditplan Risikoaudit Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 23

24 Ergebnisse OP-Sicherheit Verbesserungspotentiale : Die Einhaltung aller Prozessschritte zur Anwendung der Sicherheits- Checkliste OP wird nicht durchgehend umgesetzt: - Sign in - Time out - Sign out Empfehlung: Sicherstellung der Bearbeitung aller Prozessschritte der Sicherheits- Checkliste OP durch einen Moderator gemäß Verfahrensanweisung zur Anwendung der Checkliste. Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 24

25 Ergebnisse Zählkontrolle OP Verbesserungspotentiale Die Dokumentation der Zählkontrolle erfolgt in der OP-Software (SAP) Ein Verlauf des Zählprozesses ist in der Software nicht ausreichend nachvollziehbar. Empfehlung: Nachvollziehbare Umsetzung des gesamten Zählprozesses Übersichtliche Darstellung der Zwischenschritte (Anzahl vor Beginn, Anzahl nachgereichte Textilien, Summe bei Abschluss) Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 25

26 Ergebnisse OP-Sicherheit Verbesserungspotentiale: Die in der Klinik eingeführten maschinell bedruckbaren Patientenarmbänder waren bei keinem der im Audit beobachteten Patienten angelegt. Im ambulanten Zentrum steht kein Drucker für die Patientenarmbänder zur Verfügung Empfehlung: Sicherstellung der Anwendung von Patientenarmbändern bei allen OP-Patienten Ausstattung der administrativen Aufnahmebereiche mit Druckern für die Patientenarmbänder Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 26

27 Nachbereitung des Risikoaudits Weitere Schritte nach Durchführung des Risikoaudits Auswertung der Ergebnisse / der Auditprotokolle Dokumentation des Auditergebnisses Erstellen einer Ergebnispräsentation Präsentation der Auditergebnisse in der Klinik (Teilnehmer: Leitungsebene der Klinik, Abteilungsleitungen der auditierten Bereiche, wenn möglich alle am Audit beteiligte Mitarbeiter) Empfehlungen zur Prävention Evaluation der Umsetzung Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 27

28 Tipps und Hinweise zum Audit Worauf ist bei der Planung zu achten? Möglichst frühzeitige Terminvereinbarung mit der Klinikleitung und den jeweiligen Bereichs-/Abteilungsleitungen Ankündigung des Audits im Vorfeld (Info an alle Mitarbeiter des OP s) Ansprechpartner konkret namentlich benennen lassen und im Auditplan eintragen Auf aktuelle Änderungen / ggf. Schwierigkeiten im zu auditierenden Bereich flexibel reagieren (z.b. Ansprechpartner erkrankt, Ausfall von Personal im Bereich, hohes Arbeitsaufkommen etc.) Gute Vorbereitung des Auditors bzgl. der Audit-Inhalte Auditor muss geschult sein Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 28

29 Tipps und Hinweise zum Audit Worauf ist bei der Durchführung zu achten? Einhaltung der Auditoren-Rolle Beobachtungen in Interviews hinterfragen Vorgabedokumente und Patientendokumentationen einbeziehen Stärken positiv hervorheben, auf vermeintlichen Schwächen nicht herumreiten bzw. nicht zu tief mit Fragen nachbohren Nur so viel nachfragen, bis das Verbesserungspotential deutlich wurde und im Auditprotokoll dokumentiert werden kann Vermeiden Sie nonverbale Nachrichtenanteile (Mimik, Gestik, Körpersprache, Betonung) Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 29

30 Tipps und Hinweise zum Audit Worauf ist bei der Nachbereitung zu achten? Ergebnispräsentation als Verbindlichkeit Überprüfung der Maßnahmenableitung und Umsetzung (KVP einleiten) Ggf. Re-Audit Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 30

31 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Alexandra Budde Reiner Heuzeroth Sylt Barmbek (Hamburg) Falkenstein Ini Hannover Bad Griesbach

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