Schritt für Schritt zur zeitgemäßen Pflegedokumentation

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2 Schritt für Schritt zur zeitgemäßen Pflegedokumentation Verschiedene Methoden im Vergleich Francesca Peinze, MediFox GmbH, Hildesheim Altenpflege Management-Kongress

3 MediFox 2015 Management-Kongress Altenpflege 2015 Seite 3 Francesca Peinze, Leitung Abteilung Consulting & Training Diplom-Pflegewirtin Fachpädagogin im Gesundheitswesen Auditorin Qualitätsmanagement Aufgabenbereiche Prozessbegleitung Softwareeinführung Beratung im Qualitätsmanagement Personalentwicklung / Schulung

4 Agenda 1. Ursprung und Entwicklung der Pflegedokumentation Entwicklung der Pflegedokumentation im deutschsprachigen Raum 2. Dokumentationsmethoden im Vergleich Vorstellung und Vergleich von drei Dokumentationsansätzen 3. Schritt für Schritt zur zeitgemäßen Pflegedokumentation Wie Software bei der Pflegedokumentation unterstützen kann

5 Seite 5 Ursprung und Entwicklung der Pflegedokumentation Florence Nightingale wird mit der ersten Pflegedokumentation im 19 Jhd. in Verbindung gebracht 460 v. Chr. erste systematische Aufzeichnung eines Krankheitsverlaufes durch Hippokrates 1790 Etablierung der (medizinischen) Dokumentation durch den Arzt Maximilian Stoll erste systematische Datensammlung im Pflegeprozess durch Florence Nightingale Daraufhin etablierten sich die sogenannten Rapportbücher oder Übergabebücher Mitte der 1950er Jahre wurde der theoretische Ansatz von Florence Nightingale durch Hildegard Peplauweiterentwickelt. Dadurch fand ebenfalls eine Weiterentwicklung der Pflegedokumentation statt Mitte der 1970er Jahre wurde im deutschsprachigen Raum die Pflegedokumentation durch Liliane Juchli populär Entwicklung der Pflegedokumentation im deutschsprachigen Raum ist eng an den Pflegeprozess gekoppelt Seit Anfang der 1990er Jahre EDV-basierte Pflegedokumentation

6 Seite 6 Entwicklung der Pflegedokumentation in Deutschland Mitte der 1970er Jahre Pflegeprozessmodell von Liliane Juchli findet in Deutschland breite Anwendung Start der systematischen Pflegedokumentation 1985 Reformation des Krankenpflegegesetzes Die Pflegeprozessmethode und die Dokumentation werden verbindlich für die professionelle Pflege Ab 1985 Weiterentwicklung Pflegeprozessmodell durch Monika Krohwinkel Konzeptionelles Pflegemodell der Aktivitäten und existentiellen Erfahrungen des Lebens (AEDL) 1995 Einführung der Pflegeversicherung Einführung / Weiterführung der systematischen Pflegeplanung und Pflegedokumentation 2008 Pflegeweiterentwicklungsgesetz (Einführung der Expertenstandards) 113 SGB XI: Grundsätze und Maßstäbe für die Qualität und die Qualitätssicherung 2012 Pflegeneuausrichtungsgesetz (PSG) Thematik der Pflegedokumentation wird erneut aufgegriffen, explizit unter Entbürokratisierung 2014 Projekt Entbürokratisierung in der Pflege auf Bundesebene Auswirkungen noch nicht absehbar, heterogene Pflegedokumentationslandschaft 19. März 2015

7 Seite 7 Neuere Betrachtungen der Pflegedokumentation in Deutschland Aus der Praxis starke Kritik an der Entwicklung der Pflegedokumentation Grundlage der Dokumentation aus Sicht des Gesetzgebers 113 SGBXI / MuG Regelungen der Qualitätsprüfungen QPR Pflege-Transparenzvereinbarungen /2014 Pflegedokumentation steht / stand in der Kritik Insgesamt ist ein hoher Dokumentationsaufwand entstanden Unsicherheiten bei der Umsetzung der Expertenstandards mit dazugehörigen Assessments Pflegedokumentation ist angstbehaftet Der MDK hat gesagt : Empfehlungen werden meist ohne zu hinterfragen umgesetzt, bis die nächste Prüfung erfolgt Pflegedokumentation wird mit intensiven Kosten in Verbindung gebracht Erhebung des Statistischen Bundesamtes aus 2013 liegt vor 2015

8 Seite 8 Dokumentationsansätze der letzten Jahre In Deutschland existiert bereits eine Vielzahl von unterschiedlichen Dokumentationsansätzen Bundesland Hamburg Dokumentationsansatz/ Projekt 2007 Hamburger Modell Sachsen-Anhalt Bayern 2005 Erste Projekte und Empfehlungen zur Entbürokratisierung 2003 Redudok Niedersachsen Rheinland-Pfalz Nordrhein-Westfalen Schleswig-Holstein 2004 beschäftigte sich der LPA mit den Grundprinzipien und Leitlinien der Pflegedokumentation 2005 /2009 unterschiedliche Projekte zum Abbau der Bürokratie in der Pflege; Initiative Mensch 2006 Modellprojekt Referenzmodelle ; Qualitätssicherung und Entbürokratisierung in der Pflege 2002 Projekt Wir pflegen richtig gut PFLEGE+Zeit 2012 Pflegepolitische Perspektiven ; Entbürokratisierung

9 Seite 9 Dokumentationsansätze der letzten Jahre In Deutschland existiert bereits eine Vielzahl von unterschiedlichen Dokumentationsansätzen Bundesebene MDS Dokumentationsansatz/ Projekt 2005 Grundsatzstellungnahme Pflegeprozess und Dokumentation BMFSFJ 2007 Pflegedokumentation stationär Das Handbuch für die Pflegeleitung Elisabeth Beikirch/ BMG 2014 / 2015 SIS - Strukturierte Informationssammlung Viele Wohlfahrten arbeiten bereits nach einem eigenen Dokumentationssystem Zahlreiche Veröffentlichungen in den letzten 10 Jahren zum Thema Pflegeplanung und Pflegedokumentation unter dem Aspekt der Entbürokratisierung Erste Schritte eines entbürokratisierten Dokumentationsansatzes finden sich im PNG wieder

10 Agenda 1. Ursprung und Entwicklung der Pflegedokumentation Entwicklung der Pflegedokumentation im deutschsprachigen Raum 2. Dokumentationsmethoden im Vergleich Vorstellung und Vergleich von drei Dokumentationsansätzen 3. Schritt für Schritt zur zeitgemäßen Pflegedokumentation Wie Software Sie bei der Pflegedokumentation unterstützen kann

11 Seite 11 Aktivitäten des täglichen Lebens - Monika Krohwinkel 80 % der Einrichtungen in Deutschland dokumentieren nach dem AEDL-Modell Bedürfnisorientiertes Pflegemodell AEDL-Struktur ist ein zentraler Bereich des Pflegemodells Insgesamt besteht das Modell aus 5 Teilbereichen AEDL-Strukturmodell Pflegerahmenmodell Pflegeprozessmodell Pflegemanagementmodell Modell zum reflektierenden Erfahrungslernen Spiegelt Pflegeprozess in 6 Schritten wider Pflegeprozess nach Fiechter& Meier, 1981 Quelle: Wikipedia AEDL-Strukturmodell bestehend aus 13 Bereichen Die ADELs stehen nicht getrennt voneinander, sondern solltenim Kontext zu den anderen gesehen werden Insgesamt wird die AEDL-Struktur als Teil des Pflegeprozesses gesehen Kann gleichgesetzt werden mit einem ersten Screening Im deutschsprachigen Raum hat sich der 6-schrittige Pflegeprozess etabliert und wird oftmals mit dem AEDL-Strukturmodell in Verbindung gebracht

12 MediFox 2015 Management-Kongress Altenpflege 2015 Seite 12 Aktivitäten des täglichen Lebens - Monika Krohwinkel 80 % der Einrichtungen in Deutschland dokumentieren nach dem AEDL-Modell Klassischer Dokumentationsprozess Stammdaten / Verwaltungsdaten Informationssammlung anhand der 13 AEDLs Biografie Assessments Risikomanagement (Expertenstandards) Zusätzliche Dokumentationsblätter AEDL-Struktur Assessments Risikomanagement Pflegeplanung Evaluation Probleme & Ressourcen Abzeichnen der Leistungen / Einzelnachweise Pflegebericht Durchführung Ziele Pflegeplanung Infosammlung Maßnahmen

13 Seite 13 Pflegeprozess und Dokumentation - MDS Grundsatzstellungnahme Pflegeprozess und Dokumentation, Handlungsempfehlung und QS 2005 Der Pflegeprozess als Handlungsmodell Der Pflegeprozess kann 4-, 5- oder 6-schrittig sein Pflegeinhaltliche Orientierung legt die Einrichtung fest Aussagen zum Menschen, Umgebung, Gesundheits-und Krankheitskontinuum, Pflege / Wohlbefinden Pflegeprozess als zentrales Instrument der Pflegedokumentation Stammblatt Umfangreiche Informationssammlung Pflegeplanung Durchführungsnachweis Pflegebericht MDS gibt keine Musterdokumente heraus Inhaltliche Ausgestaltung der Dokumente obliegt der Einrichtung MDS empfiehlt ggf. zusätzliche Dokumentationsinstrumente

14 Seite 14 Redudok und SIS - entbürokratisierte Dokumentationsansätze Zwei zentrale Ansätze einer entbürokratisierten Dokumentation 2015 Beide Dokumentationsansätze sind keine Pflegemodelle im klassischen Sinne Als Grundlage dient unter anderem die Pflege-Charta ; Charta der Rechte hilfe-und pflegebedürftiger Menschen Aufbau Redudok: Stammblatt Bionese-Plan = zentrales Instrument des Dokumentationsansatzes Medizinisch-pflegerischer Bereich (SGB V / Verordnungen) Pflegebericht Evaluation Aufbau SIS: SIS = zentrales Instrument des Dokumentationsansatzes Individueller Maßnahmenplan Pflegebericht Evaluation

15 MediFox 2015 Management-Kongress Altenpflege 2015 Seite 15 Redudok und SIS - entbürokratisierte Dokumentationsansätze Zwei zentrale Ansätze einer entbürokratisierten Dokumentation Verkürzter Dokumentationsprozess Stammdaten / Verwaltungsdaten Infosammlung SIS Bionese Inkl. Biografie; Risikoanalyse Situativ Evaluation Maßnahmenplan Tagesstruktur Pflegebericht Dokumentation von Abweichungen

16 Seite 16 Vergleich der Dokumentationsansätze - Auswahl AEDL 1985 MDS 2005 Redudok/ SIS 2015 Pflegetheorie und Pflegeprozess Pflegetheorie nach M. Krohwinkel Bedürfnisorientierung Strukturmodell 6-schrittiger Pflegeprozess Informationssammlung anhand der AEDLs Ausfüllen von Assessments /Risikoanalyse Pflegeplanung Standardisiertes Dokumentationsverfahren Pflegetheoretische Grundlage bestimmen die Einrichtungen Pflegeprozess als Handlungsorientierung 4-, 5- oder 6-schrittiger Pflegeprozess Pflegeplanung, ggf. mit notwendigen Zusatzdokumenten Keine Vorgaben der inhaltlichen Ausgestaltung der Dokumente Kein standardisiertes Verfahren, jedoch Verwendung von Formblättern Pflegecharta als theoretische Grundlage Personenzentrierter Ansatz 4-schrittiger Pflegeprozess Maßnahmenplan/ Tagesstruktur Risikomatrix / keine standardisierte Anwendung von Assessments

17 Seite 17 Bewertung der Pflegedokumentationsansätze AEDL 1985 MDS Redudok/ SIS Positiv AEDL als Checkliste Ganzheitliche Betrachtung des Bewohners Standardisiertes Dokumentationsverfahren Fördernde Prozesspflege durch Zielsetzung Etabliertes Dokumentationsmodell Kein standardisiertes Verfahren Freie und individuelle Anpassung Keine Musterdokumentation Vermeidung von Mehrfachdokumentation Qualitätssicherung durch Pflegeprozess Kein standardisiertes Verfahren Reduktion des Dokumentations-aufwandes Personenzentrierter Ansatz Wegfall Einzelleistungsnachweis Förderung der fachlichen Kompetenz Kritik Missverständnisse dem Gesamtmodell gegenüber Aufgrund von Komplexität hoher Zeitaufwand Keine Prioritätensetzung innerhalb der AEDL - Struktur Bekanntheitsgrad fraglich Kaum Handlungsempfehlung Keine Vorgaben inhaltlicher Ausgestaltung Hoher Schulungsaufwand Umgang mit Intensiv-/ Wachkomapatienten noch nicht geklärt Validität und Reliabilität der Daten

18 Agenda 1. Ursprung und Entwicklung der Pflegedokumentation Entwicklung der Pflegedokumentation im deutschsprachigen Raum 2. Dokumentationsmethoden im Vergleich Vorstellung und Vergleich von drei Dokumentationsansätzen 3. Schritt für Schritt zur zeitgemäßen Pflegedokumentation Wie Software Sie bei der Pflegedokumentation unterstützen kann

19 Seite 19 Entwicklung der Pflegedokumentation Ein Praxisbeispiel

20 Seite 20 Gesetzliche Grundlagen der Pflegedokumentation Der Gesetzgeber gibt weder Inhalt noch Umfang einer Pflegedokumentation vor 113 SGB XI / MuG Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität und die Qualitätssicherung in der ambulanten und der stationären Pflege sowie die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 113 SGB XI regelt die Anforderungen: an eine praxistaugliche, den Pflegeprozess unterstützende und die Pflegequalität fördernde Pflegedokumentation, die über ein für die Pflegeeinrichtung vertretbares und wirtschaftliches Maß nicht hinaus gehen dürfen.

21 Seite 21 Schritt für Schritt zur zeitgemäßen Dokumentation Entscheidung Welches System Umstellung Auswahl und Umstellungsprozess Gesetzliche Grundlagen Rahmenbedingungen der Aufsichtsbehörden Analyse der eigenen Dokumentationsprozesse Abbildung der eigenen Dokumentationsprozessabläufe Entscheidung für welches Medium Grundverständnis des pflegerischen Handelns Einrichtungsinterne Rahmenbedingungen Berücksichtigung von Schwerpunkten QM-System Stufenweise Umstellung der Dokumentation Wohnbereichsbezogen Bewohnerbezogen Mitarbeitereinbindung/-motivation Mitarbeiterbefragung im Entscheidungsprozess Teilnahme ausgewählter Mitarbeiter am Auswahlprozess Mitentscheidung für das Grundverständnis des pflegerischen Handelns Einrichtung von QM- Zirkeln Begleitung durch das Management Schulung der Mitarbeiter Umstellung Kleine Testgruppen vor dem flächendeckenden Rollout Nach Updates Testen der neuen Funktionen durch Multiplikatoren

22 Seite 22 Vorteile einer EDV-gestützten Dokumentation - Auswahl Dokumentationsqualität Prozessoptimierung Mitarbeiterzufriedenheit Zeitnahe, vollständige und MDK-konforme Dokumentation Erkennen von zusätzlichen Dokumentations-und Planungsbedarfen Einheitliche Dokumentation in der gesamten Einrichtung Funktionsvorsprung EDVbasierter Dokumentation Dokumentation am Bewohnerbett, Anzeige/Wiedervorlage für noch ausstehende Assessments Automatische Plausibilitätsprüfungen durch intelligente Assistenzsysteme Einheitliche, von der Einrichtung festgelegte Textbausteine Zeitnahe Dokumentation ohne Informationsverlust und Vermeidung von Doppeldokumentation Zentrale Informationsbereitstellung für alle Bereiche Funktionsvorsprung EDVbasierter Dokumentation Einmal eingetragene Informationen werden in alle relevanten Bereiche übertragen und allen Abteilungen zur Verfügung gestellt Warnfunktionen bei kritischen Entwicklungen (z.b. BMI) und automatische Aufforderung zur Erstellung entsprechender Assessments und Definition von Maßnahmen Mitarbeiter erwarten zunehmend eine moderne, EDV-gestützte Arbeitsumgebung Zeitersparnis und Einfachheit der Dokumentation lassen mehr Zeit für die Arbeit mit den Bewohnern Versorgungsqualität/Kosten Sofortige Anpassungen der individuellen Bewohnermaßnahmen möglich; Steigerung in der Versorgungsqualität EDV basierte Dokumentation setzt auf Kostenreduktion

23 Seite 23 Ausgewählte Best-Practice-Maßnahmen im Einführungsprozess Softwareauswahl Konfiguration Schulung Livesystem Auswahl und Einführungsprozess Sondierung des Marktes Analyse der eigenen Prozesse Spezifikation der prozessseitigen Anforderungen Präsentation Referenzbesuch Abbildung der eigenen Prozessabläufe Layoutdefinition Mitarbeiter sollen sich schnell zurechtfinden Formulierung von Textbausteinen im hauseigenen Stil Aufbau QM-System Rücksprache mit Softwareanbieter über Art und Inhalte der Schulung Planung der Schulungstage Anforderung Schulungsunterlagen Anforderung Bedienungsanleitungen Überprüfung neuer Funktionen nach Updates Regelmäßige Analyse der Arbeits-und Dokumentationsprozesse Regelmäßige Anpassungen vornehmen Mitarbeitereinbindung/-motivation Mitarbeiterbefragung im Entscheidungsprozess für die Software Teilnahme ausgewählter Mitarbeiter am Auswahlprozess der zukünftigen Software Einrichtung von Fokusgruppen, die sicherstellen, dass die Sicht der Anwenderin der Konfiguration Berücksichtigung findet Begleitung durch das Management Multiplikatorenschulungen Train the Trainer Spätere Schulungen durch hauseigenes Personal erhöhen die Akzeptanz unter den Mitarbeitern Üben in der Testumgebung Kleine Testgruppen vor dem flächendeckenden Roll-out Nach Updates Testen der neuen Funktionen durch Multiplikatoren

24 Seite 24 Welche Dokumentation ist zeitgemäß? Gesetzliche Grundlagen und einrichtungsinterne Rahmenbedingungen sind entscheidend Fazit: Eine flexible Software in Verbindung mit der individuelle Anpassung an die Bedürfnisse führt zu optimierten Arbeitsabläufen, guten Dokumentationsergebnissen und einer hohen Mitarbeiterzufriedenheit

25 MediFox 2015 Ende Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Francesca Peinze, Telefon 05121/

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