radialis, des Condylus ulnaris und Y-Fraktur des distalen Humerus) A. Weinberg und C. Castellani Inzidenz, Verletzungsmechanismus und klinisches Bild

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1 Epikondyläre und kondyläre Humerusfrakturen; Ellenbogenluxationen 13.3 Epikondyläre und kondyläre Humerusfrakturen; Ellenbogenluxationen A. Weinberg und C. Castellani Epikondyläre distale Humerusfrakturen Inzidenz, Verletzungsmechanismus und klinisches Bild Insgesamt beträgt die Häufigkeit der epikondylären Frakturen inklusive der Ellenbogenluxationen 1,3% sämtlicher Extremitätenverletzungen. Die Fraktur des Epicondylus ulnaris ist mit über 90% weitaus häufiger als die des Epicondylus radialis. Die Frakturen beider Epikondylen sind in den meisten Fällen Begleitverletzungen der Ellenbogenluxation ( Abb ). Zu isolierten ulnaren epikondylären Verletzungen kann es selten durch direkte Traumen kommen. Es handelt sich um extraartikuläre Frakturen. Die betroffene Fuge stellt eine Apophyse dar, die hauptsächlich als Bandansatz und zur Formgebung fungiert und nicht zum Längenwachstum des Arms beiträgt Transkondyläre distale Humerusfrakturen (Gelenkfrakturen des Condylus radialis, des Condylus ulnaris und Y-Fraktur des distalen Humerus) Inzidenz, Verletzungsmechanismus und klinisches Bild Die transkondylären Humerusfrakturen Frakturen des Condylus radialis sowie des Condylus ulnaris und Y- Frakturen sind die zweithäufigsten Verletzungen des kindlichen Ellenbogens mit 1,8% sämtlicher Extremitätenfrakturen. Die häufigste Fraktur ist die des Condylus radialis humeri (90%), gefolgt von der des Condylus ulnaris und der Y-Fraktur (je etwa 5%). Der Altersgipfel der Frakturen des Condylus radialis humeri liegt mit 4 5 Jahren leicht unter der der suprakondylären Oberarmfrakturen. Der Altersgipfel der Frakturen des Condylus ulnaris liegt um das 12. Lebensjahr herum. Die Y-Frakturen kommen am häufigsten in der präpubertären Phase vor. Der Unfall entsteht meist durch Sturz auf die ausgestreckte Hand, selten durch direktes Trauma. Die transkondylären Frakturen sind in ihrem Ausmaß oft schwer zu bewerten, da der sichtbare Knochenkern nicht der Gelenkfläche entspricht. Daher ist die Beurteilung des Gelenkspaltes nur indirekt außer durch MRT möglich. Ein MRT ist in der Regel jedoch nicht indiziert. Man muss unbedingt dislozierte von undislozierten Frakturen des Kondylus differenzieren. Die unverschobene Fraktur des Condylus radialis bezeichnet man als sog.»hängende Fraktur«, da sie noch im knorpeligen Anteil fixiert ist. Da dieser knorpelige Anteil jedoch nicht direkt auf dem Röntgenbild erkennbar ist, muss eine radiologische Verlaufskontrolle nach wenigen Tagen erfolgen, um die primäre Einschätzung der Stabilität zu bestätigen. Bei dislozierten Frakturen liegt hingegen eine Gelenkverletzung mit Stufenbildung vor, die operativ eingerichtet und stabilisiert werden muss. Klinisch imponieren die Gelenkverletzungen durch eine erhebliche Schwellung mit Hämatombildung, und durch Schmerzhaftigkeit, verbunden mit erheblich eingeschränkter Beweglichkeit und Fehlstellung Ellenbogenluxation Abb Begleitverletzungen Ellenbogenluxation, häufig kombiniert mit Epicondylus-ulnaris-Abriss. Inzidenz, Verletzungsmechanismus und klinisches Bild Die Ellenbogenluxationen finden sich gehäuft nach dem 10. Lebensjahr und sind nicht selten mit Frakturen des Epicondylus ulnaris kombiniert ( Abb ). Zumeist kommt es aufgrund des Sturzes auf die ausgestreckte Hand zu radiodorsalen Luxationen, selten einmal durch direkten Sturz auf den dorsalen Ellenbogen zu ventralen Luxationen.

2 158 Kapitel 13 Ellenbogen Da keine Fugen verletzt werden, sind keine Wachstumsstörungen zu erwarten. Die Prognose der Luxation ist durch die Begleitverletzungen bestimmt. Der Ausriss des Epicondylus ulnaris ist die häufigste Begleitverletzung, gefolgt vom Ausriss des radialen, weniger oft des ulnaren Seitenbandes. Selten kommt es im Kindesalter zu einem Ausriss des Epicondylus radialis oder des Processus coronoideus ulnae, einer Radiuskopf- oder einer Oberarmfraktur. Der übersehene radiale Seitenbandausriss kann zu rezidivierenden Reluxationen führen. Persistierende ulnare Instabilitäten sind selten und können zu störenden Instabilitätsgefühlen führen. Mitunter ist es möglich, dass radiale Osteochondrosen behandlungsbedürftig werden. Epikondyläre distale Humerusfraktur 13 Besonderheiten Diagnostik Therapieziel/ Korrekturgrenzen Primärbehandlung Konservative Therapie Operative Therapie extraartikuläre Fraktur; die betroffene Fuge stellt eine Apophyse dar, die hauptsächlich die Aufgabe der Formgebung hat und nicht zum Längenwachstum des Arms beiträgt Rx a.-p. und seitlich; nur bei Kindern unter 5 Jahren, bei denen der Kern des Epicondylus noch nicht sichtbar ist, muss die Diagnose aufgrund der Klinik erfolgen: direktes Trauma, ulnare Schwellung und ulnarer Zeigeschmerz; in diesem Alter ist das Dislokationsausmaß von untergeordneter Bedeutung, da es keine Konsequenz hat freie Funktion des Ellenbogens ohne Instabilitäten; bei den zugehörigen Fugen handelt es sich um Apophysenfugen, daher sind keine Korrekturen zu erwarten Ruhigstellung in Oberarmgipsschiene; Kontrolle von Durchblutung, Sensibilität und Motorik des Arms alle undislozierten Frakturen, als undisloziert kann eine maximale Dislokation von 0,5 cm betrachtet werden Oberarmgips in Neutralstellung bei 90 gebeugtem Ellenbogengelenk physikalische Therapie primär nicht notwendig, nur dann, wenn über 6 8 Wochen der Bewegungsumfang unverändert eingeschränkt ist nach 3 5 Wochen Konsolidierungskontrolle bei freier Funktion alle dislozierten Frakturen, v.a. wenn diese ins Gelenk eingeschlagen sind; des Weiteren gilt ein Dislokationsausmaß von 0,5 cm, bei einigen Autoren auch über 0,2 cm, als Operationsindikation; bei einer gleichzeitigen Ellenbogenluxation sollte dringlich operiert werden, bei einem reinen Epiphysenabriss sofort oder nach wenigen Tagen der Abschwellung Schraubenosteosynthese mit kanülierten selbstschneidenden Schrauben, ggf. mit Unterlegscheibe (ca. 3,5 mm), nur in Ausnahmefällen divergierende K-Draht-Spickung oder Zuggurtung; intraoperative Darstellung des N. ulnaris, der aufgrund der Instabilität aus dem Lager herausgelöst sein kann

3 Epikondyläre und kondyläre Humerusfrakturen; Ellenbogenluxationen Metallentfernung Komplikationen Wachstumsstörung Nachkontrollen bei der Schraubenosteosynthese möglichst funktionell, bei K-Draht-Osteosynthese bei kleinen Kindern für 3 Wochen Ruhigstellung im Oberarmgips; nach stabiler Osteosynthese kann sofort mit spontanem Bewegen begonnen werden; eine physikalische Therapie ist primär nicht notwendig, nur dann, wenn über 6 8 Wochen der Bewegungsumfang unverändert eingeschränkt ist postoperativ, dies kann intraoperativ oder innerhalb der 1. Woche geschehen, Konsolidierungskontrolle Schrauben nach 3 Monaten; K-Draht zum Zeitpunkt der Konsolidierung, wenn diese herausstehen, ansonsten nach 8 12 Wochen bei freier Funktion Pseudarthrosen des ulnaren Epicondylus kommen nach der konservativen Therapie bei bis zu 40% vor, nach der operativen Behandlung bei etwa 10%; Beschwerden bereiten die Pseudarthrosen nur in 10% aller Fälle; selten auch Irritationen des N. ulnaris da es sich um Apophysen handelt, ist mit konsekutiven Wachstumsstörungen nicht zu rechnen bei freier Funktion kann Behandlung abgeschlossen werden, da mit Wachstumsstörungen nicht gerechnet werden muss Klassifikation AO: 13-M/7.1-3 LiLa: 1.3.s Transkondyläre Fraktur des distalen Humerus Fraktur des Condylus radialis, des Condylus ulnaris und Y-Fraktur des distalen Humerus Besonderheiten Diagnostik Therapieziel/ Korrekturgrenzen Primärbehandlung Risiko einer Pseudarthrose und einer Gelenkfehlstellung nach Condylus-radialis-Frakturen Röntgen a.-p. und seitlich. Indirekte Zeichen: radialseitige Weichteilschwellung und Kortikalisunterbrechung im a.-p. Bild, im Seitbild: von proximal dorsal nach ventral distal verlaufender Frakturspalt. Verlauf im Knorpel radiologisch nicht sichtbar: Handelt es sich um eine inkomplette Fraktur, bei der der knorpelige Gelenkanteil noch stabil ist, eine sog. hängende Fraktur, so ist hier keine Gefahr einer sekundären Dislokation gegeben; handelt es sich aber um eine komplette artikuläre Fraktur, so kann und wird diese selbst in der Gipsruhigstellung zunehmend dislozieren. Dies kann prinzipiell durch ein MRT oder eine Ultraschalluntersuchung bei entsprechender Erfahrung unterschieden werden Klinisch hat sich jedoch der Ausschluss einer sekundären Dislokation durch eine zweite, gipsfreie Röntgenkontrolle am Tag nach Unfall etabliert Stabilisieren aller instabilen vollständigen artikulären Frakturen, um sekundäre Dislokationen mit der Gefahr der Pseudarthrose zu verhindern und die Folgen der Wachstumsstörung klein zu halten Da es sich um Gelenkfrakturen handelt, sind keine Korrekturen zu erwarten; oberstes Prinzip ist die anatomische Gelenkrekonstruktion Oberarmgipsschiene

4 160 Kapitel 13 Ellenbogen Konservative Therapie undislozierte stabile (inkomplette artikuläre, sog. hängende) Frakturen Oberarmgips in 90 -Stellung 3 4 Wochen; nach Gipsabnahme, bzw. bei bewegungsstabilen Osteosynthesen postoperativ Beginn mit spontanem Bewegen, Physiotherapie ggf. im Verlauf Röntgenkontrolle nach 4 6 Tagen zum Ausschluss einer sekundären Dislokation; Konsolidierungsröntgen nach 4 Wochen bei freier Funktion Operative Therapie Operative Therapie der Condylus-radialis-/-ulnaris-Frakturen: primär als auch sekundär dislozierte Frakturen Operative Therapie der Y-Frakturen: primär als auch sekundär dislozierte Frakturen Operative Therapie der Condylus-radialis-/-ulnaris-Frakturen: offene Reposition mit Darstellung der Gelenkfläche, anatomischer Einpassung und metaphysärer und ggf. epiphysärer Schraubenosteosynthese; alternativ können 2 K-Drähte bei kleinen Kindern divergierend angewandt werden, hierbei jedoch eine zusätzliche Gipsruhigstellung Operative Therapie der Y-Frakturen: offene Reposition mit Schraubenosteosynthese sowohl quer zum Gelenkverlauf als auch metaphysär; bei Beginn des Wachstumsabschlusses in diesen Fällen auch eine Plattenosteosynthese zur übungsstabilen Nachbehandlung indiziert 13 Metallentfernung Komplikationen Wachstumsstörung Nachkontrollen falls möglich funktionell entsprechend dem Schmerzniveau des Patienten postoperativ (ist sowohl intraoperativ als auch innerhalb der 1. Woche möglich), Konsolidierungskontrolle nach 8 12 Wochen bei freier Funktion, bei stabiler Versorgung kann die Bewegung sofort frei gegeben werden schwerwiegendstes Problem bei Frakturen des radialen Kondylus Überschätzung der Stabilität und Übersehen einer sekundären Dislokation Risiko eines partiellen Fugenschlusses und avaskulärer Nekrosen. Die typische Wachstumsstörung ist jedoch eine passagere Stimulation der Fuge, die nach radialen und Y-Frakturen zur Varisierung, nach ulnaren Frakturen zur Valgisierung führen kann. Das Ausmaß der Varisierung nach radialen und Y-Frakturen ist dabei von der Zeitdauer der Konsolidierung abhängig und somit von der Stabilität der Fraktur und dem angewandten Osteosyntheseverfahren 1/2- bis 1-jährliche Kontrollen mindestens 2 Jahre postoperativ Klassifikation AO: 13-E/4.1-3 LiLa: 1.3.a

5 Epikondyläre und kondyläre Humerusfrakturen; Ellenbogenluxationen Ellenbogenluxation v.a. Adoleszente Diagnostik Therapieziel/ Korrekturgrenzen Primärbehandlung Röntgenübersichtsaufnahme mit Nachweis einer Luxation oder Luxationsfraktur, ossäre Begleitverletzungen oft erst im a.-p. und seitlichen Röntgenbild, das nach der Reposition angefertigt werden muss, nachzuweisen; Prüfung der radialen und ulnaren Seitenbandinstabilität nach Reposition der Luxation in Narkose bzw. in Sedation klinisch am gestreckten Ellenbogen Beseitigung der Luxation, Vermeidung von Instabilitäten, Behandlung und Ausheilung der Begleitverletzungen, schnelles Erreichen der vollen Funktion notfallmäßige geschlossene Reposition, am besten in Kurznarkose, dabei Ausschluss oder Nachweis von Instabilitäten oder knöchernen Begleitverletzungen, die ggf. in gleicher Sitzung versorgt werden können Konservative Therapie stabiles Ellenbogengelenk nach Reposition, fehlende oder anatomisch stehende knöcherne Zusatzverletzungen Ruhigstellung im Oberarmgips für 2 3 Wochen, initial als Gipsschiene Nach Gipsabnahme funktionelle Behandlung nach 7 Tagen Röntgenkontrolle im Oberarmgips zum Ausschluss einer sekundären Dislokation 3 Wochen nach Gipsabnahme Operative Therapie Metallentfernung Komplikationen Wachstumsstörung Nachkontrollen fehlende Stabilität nach Primärreposition mit Reluxationstendenz; ligamentäre Instabilitäten; knöcherne Apophysenausrisse, v.a. des Epicondylus ulnaris offene Reposition des knöchernen Ausrisses (Epicondylus ulnaris oder radialis) und Fixation mit Kleinfragmentzugschraube; bei Ausrissen des Epicondylus ulnaris auch Darstellung des N. ulnaris; bei radialen Instabilitäten direkte Naht, Refixation von knöchernen Ausrissfragmenten mit Minischraube oder K-Drähten oder Bandrefixation mit Sehnenanker (2,4 mm) Nachbehandlung mit 2 3 Wochen Oberarmgips, außer bei stabiler Refixation durch Schraubenosteosynthese, in diesen Fällen Oberarmgipsschiene zur Abschwellung Gipsruhigstellungen für 2 bis maximal 3 Wochen, dann eigenständige Übungen, ggf. Krankengymnastik Nach Reposition; Konsolidierungskontrolle K-Draht nach 3 Wochen, Schrauben nach Wochen bei freier Funktion sekundäre Irritationen des N. ulnaris nach ulnarem Zugang; Bewegungseinschränkungen im Ellenbogengelenk, Pseudarthrose selten, da Wachstumsfuge nicht direkt betroffen 1/2- bis 1-jährliche Kontrollen mindestens 2 Jahre postoperativ, Abschluss bei freier Funktion Klassifikation AO: LiLa:

6 162 Kapitel 13 Ellenbogen Technische Aspekte Kondylusfrakturen Epikondyläre distale Humerusfraktur Material Lagerung Schrauben (kanülierte selbstschneidende Schrauben, meist 3,5 mm) Rückenlage, auch Bauchlage möglich Zugang Ulnarer Zugang zum Ellenbogengelenk. Das ausgerissene Fragment lässt sich problemlos darstellen. Der N. ulnaris muss freigelegt werden. Von der Spitze des Fragments wird ein Bohrloch von schräg hinten nach vorne gebohrt in einem Winkel von ca. 30 zum Oberarmschaft. Als Osteosynthesematerial ist eine Kleinfragment-Spongiosaschraube mit kurzem Gewinde geeignet oder auch eine kanülierte selbstschneidende Schraube ( Fall 13.7). Letztere hat den Vorteil, dass man das Fragment mit einem K-Draht provisorisch fixieren kann, worüber die Schraube eingebracht wird Alleinige K-Draht-Osteosynthese mit 142 K-Drähten nur, wenn anders nicht möglich, z.b. kleine Fragmente ( Fall 13.8). Spezielle Aufklärung N.-ulnaris-Läsionen, Pseudarthrosen, Einschränkung der Beweglichkeit, Gelenkeinsteifungen (heterotope Ossifikationen, Weichteilvernarbungen) Transkondyläre Fraktur des distalen Humerus (Fraktur des Condylus radialis, Condylus ulnaris und Y-Fraktur) Lagerung Bauch- oder Rückenlage, in Bauchlagerung ist die Reposition bei Frakturen des Condylus radialis teils einfacher; Y-Frakturen sollten ausschließlich in Bauchlage operativ versorgt werden 13 Zugang Spezielle Aufklärung Verfahren radialer Zugang bei Condylus-radialis-Frakturen ulnarer Zugang bei Condylus-ulnaris-Frakturen dorsaler Zugang mit/ohne Olekranonosteotomie bei transkondylären Frakturen (bei Adoleszenten wie beim Erwachsenen) je nach Zugang Läsion der jeweiligen Nerven Pseudarthrose mit fehlender Einheilung, Bewegungseinschränkungen posttraumatische Arthrose Operative Therapie der Condylus-radialis-/-ulnaris-Fraktur ( Abb , Fall 13.9, Fall 13.10) radialseitiger Zugang Darstellung der dislozierten Fraktur, unbedingt Darstellung der Gelenkfläche und anatomische Reposition der Gelenkinkongruenz temporäre Fixation mit K-Drähten parallel des Gelenks und senkrecht zur Frakturfläche Stabilisierung mit kanülierten, überbohrten Schrauben und/oder K-Draht, dieser kann parallel der schrägen Zugschraube (343,5 mm) zur Rotationssicherung eingebracht werden; der parallel zur Gelenkfläche in die Trochlea eingebrachte K-Draht (1,441,6 mm) erhöht die Stabilität der Osteosynthese und verhindert eine sekundäre Dislokation alternativ divergierendes Einsetzen von zwei K-Drähten bei kleinen Kindern, die jedoch eine zusätzliche Gipsruhigstellung benötigen Operative Therapie der Condylus-ulnaris-Fraktur ulnarseitiger Zugang Darstellung des N. ulnaris längerstreckig zur Mobilisierung Darstellung der Gelenkfläche und anatomische Reposition der Gelenkinkongruenz temporäre Fixation mit K-Drähten parallel des Gelenks und senkrecht zur Frakturfläche Stabilisierung mit kanülierten, überbohrten Schrauben und/oder K-Draht, dieser kann parallel der schrägen Zugschraube (343,5 mm) zur Rotationssicherung eingebracht werden; der parallel zur Gelenkfläche in die Trochlea eingebrachte K-Draht (1,44 1,6 mm) erhöht die Stabilität der Osteosynthese Reposition des N. ulnaris, Ventralverlagerung i.d.r. nicht erforderlich

7 Epikondyläre und kondyläre Humerusfrakturen; Ellenbogenluxationen Operative Therapie der Y-Frakturen ( Abb ) Bauchlage parallele Inzision der Trizepssehne Darstellung und Mobilisierung des N. ulnaris Reposition der Y-Fraktur unter der Trizepssehne, temporäre Fixation mit K-Drähten parallel zum Gelenkverlauf als auch metaphysär, intraoperative Röntgenkontrolle bei anatomischem Repositionsergebnis Stabilisierung mit kanülierten Zugschrauben über die K-Drähte falls Adoleszente mit großen Zugkräften auch Osteosynthese eines oder beider Pfeiler mit Kleinfragmentplatten (3,5-mm-Rekoplatte, selten Low Contact Plate) möglich; da hierbei die Fugen unter Kompression gesetzt werden, sollte dies erst um den Wachstumsabschluss erfolgen Olekranonosteotomie falls mit o.g. Vorgehen keine sichere anatomische Reposition erreicht werden kann; wird diese durchgeführt, dann anatomische, übungsstabile Reposition und Osteosynthese mit Platten, Verschluss der Olekranonosteotomie mittels Zuggurtung und funktionelle Nachbehandlung Metallentfernung Sonstige Besonderheiten Zugschrauben nach 3 4 Monaten, Olekranonosteotomie nach 3 Monaten, Platten nach 5 6 Monaten anatomische Rekonstruktion des Gelenks im Vordergrund, um eine posttraumatische Arthrose zu vermeiden Abb Osteosyntheseprinzip Condylus radialis Fraktur. Abb Osteosynthesemöglichkeit Y-Fraktur des distalen Humerus.

8 164 Kapitel 13 Ellenbogen Fallbeispiele Fall 13.7 Epicondylus-ulnaris-Fraktur. a b c a Zieldraht für kanülierte Schrauben. b,c Postoperative Kontrolle der Schraubenosteosynthese. Fall 13.8 Epicondylus-ulnaris-Fraktur bei Ellenbogenluxation, Junge, 7 J., Sturz. 13 a,b Unfallbild. c,d Bohrdrahtosteosynthese.

9 Epikondyläre und kondyläre Humerusfrakturen; Ellenbogenluxationen Fall 13.9 Condylus-radialis-Fraktur, Mädchen, 6 J., Sturz von Schaukel. a b c d a,b Unfallbilder. c,d Schraubenosteosynthese.

10 166 Kapitel 13 Ellenbogen Fall Condylus-radialis-Fraktur, Mädchen, 6 J., Sturz von Spielgerät. 13 a,b Unfallbilder. c,d Bohrdrahtosteosynthese. e,f Ausheilungsergebnis nach 4 Wochen.

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