d) Ggf. Studienschwerpunkte/Vertiefung/Fachrichtung usw. e) Angestrebter Abschluss: X Bachelor Master

Transkript

1 Bewerbungsformular Hinweise: Bewerbungsformular darf handschriftlich ausgefüllt werden bitte nur Druckbuchstaben verwenden. Bewerbungsformular darf alternativ zum Ausfüllen und anschließendem Ausdruck in z. B. Microsoft Word kopiert werden (die Gliederung und die Punkte dürfen nicht verändert werden). Bitte legen Sie ggf. Nachweise bei (z. B. aussagekräftige Bescheinigungen über ehrenamtliche Tätigkeiten, Schwerbehindertenausweis). 1. Persönliche Daten a) Anrede: Herr b) Name: Mustermann c) Vorname: Max d) Straße und Hausnummer: Sedanstraße 10 e) Zusatz: Wohnung 10 f) PLZ: g) Ort: Osnabrück h) -Adresse: i) Telefon: j) Geburtsdatum: k) Staatsangehörigkeit: deutsch 2. Angaben zum Studium a) Matrikelnummer: noch nicht bekannt gegeben (Achtung: Gefördert werden können Bachelorstudierende, Studienbewerberinnen und -bewerber, die am in einem grundständigen Studiengang an der Hochschule Osnabrück immatrikuliert sind sowie Masterstudierende, die zu Beginn des Bewilligungszeitraumes in einem konsekutiven Masterstudiengang an der Hochschule Osnabrück immatrikuliert sind, und die die Regelstudienzeit des Studienganges nicht überschritten haben. Bitte liefern Sie Ihre Immatrikulationsbescheinigung mit Matrikelnummer daher ggf. umgehend nach Erhalt und ohne weitere Aufforderung nach, um Ihre Bewerbung aufrecht zu erhalten.) b) Fakultät: Fakultät Agrarwissenschaften und Landschaftsarchitektur X Fakultät Ingenieurwissenschaften und Informatik Fakultät Wirtschafts- und Sozialwissenschaften Fakultät Management, Kultur und Technik (Campus Lingen) Institut für Musik c) Studiengang: Verfahrenstechnik (Achtung: Nicht gefördert werden können Studierende dualer, berufsbegleitender bzw. berufsintegrierter Studiengänge sowie Studierende in Weiterbildungsstudiengängen.) d) Ggf. Studienschwerpunkte/Vertiefung/Fachrichtung usw. e) Angestrebter Abschluss: X Bachelor Master

2 f) Länge der Regelstudienzeit (Semesterzahl): 6 g) aktuelles Hochschulsemester im aktuellen Sommersemester (alle Studienzeiten summieren, die bereits an einer Hochschule verbracht wurden, unabhängig vom Studiengang): 0 h) aktuelles Fachsemester im aktuellen Sommersemester (Zeit in jetzigem Studienprogramm): 0 i) Durchschnittnote X nein X nein - Durchschnittsnote der bisher erbrachten Studienleistungen: Wichtig: Es ist ein Nachweis über bisher erbrachte Studien- und Prüfungsleistungen mit Durchschnittsnote einzureichen. Die Durchschnittsnote lässt sich eigenständig anhand der Angaben im besonderen Teil der Prüfungsordnung des jeweiligen Studiengangs errechnen: organisation/amtsblatt/ordnungen/. Bitte sehen Sie von einer Anfrage beim Studierendensekretariat unbedingt ab. Bitte errechnen Sie selbst Ihre Durchschnittsnote und bestätigen Sie neben der Note die Richtigkeit der Berechnung durch Ihre Unterschrift. - nur Studierende im ersten Fachsemester (Sommersemester) eines Bachelorstudienganges: Durchschnittsnote der Hochschulzugangsberechtigung: nur Studienbewerberinnen und -bewerber um einen Bachelorstudienplatz: die Durchschnittsnote der Hochschulzugangsberechtigung: 2,4 j) Voraussichtliches Studienende: SS 20 (Note Zwischenzeugnis, Abschlusszeugnis folgt) k) Höchster bisher erworbener Bildungsabschluss: vorauss. allgemeine Hochschulreife (06/2017) l) Zweitstudium: ja: m) Abgeschlossene Ausbildung: ja:

3 3. Angaben zu dauerhaftem ehrenamtlichen Engagement und Übernahme von gesellschaftlicher, politischer oder sozialer Verantwortung in Vereinen, Initiativen, außercurriculares Engagement im Studium der letzten fünf Jahre, für die Sie maximal eine Aufwandsentschädigung erhalten haben. Zeitraum Institution (Verein, Kirchengemeinde usw.) Tätigkeitsbeschreibung Zeitumfang pro Monat oder Jahr Seit 2015 Osnabrücker Sport Club Trainer E-Jugend 12 Stunden pro Monat Seit 2011 Freiwillige Feuerwehr Musterstadt Aktives Mitglied und Teilnahme an Fortbildungen 8 Stunden im Monat Seit 2016 Musterschule Schülersprecher 4 Stunden im Monat 4. Weitere relevante Angaben (bitte Zutreffendes ankreuzen und präzisieren) anerkannte Schwerbehinderung oder Gleichstellung: Betreuung eigener Kinder: Betreuung eigener Kinder als alleinerziehender Elternteil: Betreuung pflegebedürftiger naher Angehöriger (Art der Aufgabe, Zeitumfang): X first generation student (Eltern haben kein akademisches Studium absolviert), Berufe der Eltern: KFZ-Mechaniker, Bürokauffrau X Migrationshintergrund, Land: Polen ausländische Nationalität, welche: Geflüchtete Personen: anerkannte Asylbewerberin/anerkannter Asylbewerber asylsuchende Person geduldete Person Sonstiges: besondere finanzielle Situation mit Begründung: Sonstiges:

4 5. Stipendien/Förderungen Ich erhalte während der Laufzeit des Deutschlandstipendiums 2017/2018 (ab ) ein anderes Stipendium. Name des Stipendiums: begabungs- und leistungsabhängig (bitte Bescheinigung beilegen) nicht begabungs- und leistungsabhängig (bitte Bescheinigung beilegen) BAföG-EmpfängerIn (Diese Angabe wird für eine Abfrage des Statistischen Landesamtes Niedersachsen benötigt.) Freiwillige Angabe: StipendiatIn Deutschlandstipendium 2016, Förderer: StipendiatIn Deutschlandstipendium 2015, Förderer: StipendiatIn Deutschlandstipendium 2014, Förderer: StipendiatIn Deutschlandstipendium 2013, Förderer: StipendiatIn Deutschlandstipendium 2012, Förderer: StipendiatIn Deutschlandstipendium 2011, Förderer: 6. Evaluation Freiwillige Angabe: Wie oder durch wen haben Sie vom Deutschlandstipendium erfahren? X Homepage der Hochschule Osnabrück Flyer in der Mensa ProfessorIn Infostand in Poster Sonstiges:

5 Erklärung zum Datenschutz Die im Bewerbungsantrag für das Deutschlandstipendium enthaltenen personenbezogenen Daten und sonstigen Angaben werden von der Hochschule Osnabrück im Rahmen des Bewerbungsverfahrens erhoben, verarbeitet und genutzt. Diese Daten werden von der Hochschule Osnabrück ausschließlich zur Bearbeitung des Bewerbungsantrags verwendet und gelöscht/vernichtet, sobald sie nicht mehr erforderlich sind. Die Förderer erhalten die Bewerbung in einer durch die Bewerberin/den Bewerber selbst anonymisierten Ausfertigung. Im Falle einer Bewilligung werden dem Stifter Name, Vorname, Anschrift, -Adresse und Daten zum Studium mitgeteilt. Die Namen und Studiengänge der Stipendiatinnen und Stipendiaten werden ggf. auf der Homepage der Hochschule und in weiteren geeigneten Medien veröffentlich. Außerdem werden gem. 13 StipG das Geschlecht, die Staatsangehörigkeit, die Art des angestrebten Abschlusses, die Ausbildungsstätte nach Art und rechtlicher Stellung, die Studienfachrichtung, die Semester- und Fachsemesterzahl, die Zahl der Fördermonate sowie der Bezug von Leistungen nach dem BAföG zur Führung einer Bundesstatistik weitergegeben. Das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) führt gemäß 4 Absatz 2 StipG anhand der Daten der geförderten Studierenden Stichproben durch, um Doppelförderungen zu vermeiden. Zu diesem Zweck kann das BMBF Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse und Hochschulort einzelner geförderter Studierender abfragen, speichern und mit den Daten anderer fördernder Institutionen abgleichen. Die Hochschule ist gegebenenfalls zur Übermittlung dieser Daten gesetzlich verpflichtet. Damit dieser Verpflichtung nachgekommen werden kann, werden die Daten im Fall der Gewährung eines Stipendiums für die Dauer von sechs Jahren nach Ende der Förderung gespeichert. Nach Durchführung der Stichprobe werden die Daten gelöscht. Einverständnis Mit der Verwendung der genannten personenbezogenen Daten im oben genannten Umfang bin ich einverstanden. Mir ist bewusst, dass ich dieses Einverständnis jederzeit gegenüber der Hochschule widerrufen kann. Dies hat unter Umständen zur Folge, dass mein Bewerbungsantrag nicht bearbeitet werden kann. Osnabrück, Ort, Datum M. Mustermann Unterschrift

6 Erklärung zu bestehenden anderen Förderungen Ich erhalte während der Laufzeit des Deutschlandstipendiums 2017/2018 keine begabungs- und leistungsabhängige Förderung, die einen Monatsdurchschnitt von 30 erreicht oder überschreitet. Ich versichere, der Hochschule Osnabrück Änderungen unverzüglich mitzuteilen. Mir ist bewusst, dass bei einer Falschauskunft bzw. bei einem Verstoß gegen die Pflicht, Änderungen unverzüglich mitzuteilen, bereits ausgezahlte Stipendienbeträge zurückgefordert werden können. Osnabrück, Ort, Datum M. Mustermann Unterschrift