Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von ambulanten Operationen

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1 Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von ambulanten Operationen Hinweis: Bei Angestellten ist der Antrag vom Arbeitgeber (anstellende/r Ärztin/Arzt bzw. MVZ) zu stellen. Die Antragstellung erfolgt für mich persönlich (nicht für Angestellte) Name, Vorname Niederlassungsdatum Ich habe eine Ermächtigung seit/ab Die Antragstellung erfolgt für eine(n) Angestellte(n) Name, Vorname des/der Antragstellers/-in Niederlassungsdatum Name, Vorname des/der Angestellten Anstellungsdatum Die Leistungen werden beantragt für den/die Standort/e der Betriebsstätte/n: Angabe der Anschrift: Straße, Haus-Nr., PLZ ambulantes Operieren Stand: Seite 1 von 5

2 Die Operationen werden in folgender (n) Operationseinrichtung (en) durchgeführt: (Bitte Namen und Anschrift angeben) in meiner Praxis/im MVZ in der Nebenbetriebsstätte (Filiale) in der Praxis eines Kollegen in einem Krankenhaus in einem OP-Zentrum Beantragte Leistungen Folgende ambulante Operationen beabsichtige ich in der OP-Einrichtung durchzuführen: GOP: OPS- Code: Leistungsbeschreibung / Kapitel ambulantes Operieren Stand: Seite 2 von 5

3 Eingriffsarten -Erläuterungen siehe Infoblatt- Operationen (gemäß Kapitel 31.2 EBM) kleinere invasive Eingriffe invasive Untersuchungen, vergleichbare Maßnahmen und Behandlungen Endoskopien Laserbehandlungen außerhalb der Körperhöhle Fachliche Qualifikation Ich bin Fachärztin/Facharzt für Wurde Ihnen bereits eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung der o. g. Leistungen durch eine andere Kassenärztliche Vereinigung erteilt? nein ja (Bescheid bitte beifügen) Qualifikationsnachweise Voraussetzungen Der Erwerb von eingehenden Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten für Operationen (Facharztstandard) ist im Fachgebiet nach der Weiterbildungsordnung obligatorisch. Für bestimmte Eingriffe sind weitere Voraussetzungen neben der Facharztbezeichnung gefordert. Ich führe die Schwerpunktbezeichnung als die Fachkunde in die fakultative Weiterbildung in und/oder und/oder Bitte fügen Sie entsprechende Weiterbildungsnachweise bei. Anforderungen an die Praxisausstattung Ich bestätige, dass die Anforderungen an die Praxisausstattung nach 6 erfüllt sind. Dem Antrag sind folgende Nachweise beizufügen: (entfällt bei Mitbenutzung) Bauplan (Bauskizze der Praxis) Hygieneplan ambulantes Operieren Stand: Seite 3 von 5

4 Einverständniserklärung Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die zuständige Qualitätssicherungskommission der KVH die Erfüllung der räumlichen, organisatorischen, hygienischen und apparativtechnischen Anforderungen in der Einrichtung daraufhin überprüfen kann, ob sie den Bestimmungen der Qualitätssicherungsvereinbarung zum ambulanten Operieren entsprechen. Rechtlicher Hintergrund Vereinbarung von Qualitätssicherungssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zum ambulanten Operieren, in Kraft getreten am 1. Dezember Die Ausführung und Abrechnung der beantragten Leistungen ist erst nach der Genehmigungserteilung durch die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg zulässig. Gebühren Für die Bearbeitung von Anträgen auf Abrechnungsgenehmigungen, die ein Mitglied der KVH innerhalb von 12 Monaten nach Beginn der Mitgliedschaft vollständig stellt, werden höchstens Gebühren bis zu 300,00 erhoben. Die für diesen Antrag fällige Gebühr in Höhe von 100,00 bitte ich mit sofortiger Wirkung von meinem aktuellen Honorarkonto bei der Kassenärztlichen Vereinigung abzubuchen. Die für diesen Antrag fällige Gebühr in Höhe von 100,00 zahle ich auf das Konto der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg, Nr Deutsche Apotheker- und Ärztebank eg, BLZ oder IBAN: DE BIC: DAAEDEDDXXX Vermerk Gebühr für Q/Genehmigung. Bitte berücksichtigen Sie dabei, dass Ihr Antrag erst bearbeitet werden kann, wenn die Gebühr bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg eingegangen ist. Rechtlicher Hintergrund Gebührenordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg für besondere Verwaltungstätigkeiten auf der Grundlage des 59 Abs. 1 der Satzung KVH Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben: Unterschrift Antragsteller/in Unterschrift Angestellte/r ambulantes Operieren Stand: Seite 4 von 5

5 Bestätigung des OP-Betreibers ( nur bei Mitbenutzung erforderlich) Hiermit wird bestätigt, dass Frau / Herrn unsere OP-Raum Einrichtung für die Durchführung von ambulanten Operationen zur Verfügung steht. Es wird versichert, dass die organisatorischen, baulichen, apparativ-technischen und hygienischen Anforderungen gemäß der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zum ambulanten Operieren erfüllt sind. Stempel und Unterschrift des OP-Betreibers ambulantes Operieren Stand: Seite 5 von 5

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