REISEVERSICHERUNG UND REISE- RÜCKTRITTSVERSICHERUNG SCHADENFORMULAR

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1 REISEVERSICHERUNG UND REISE- RÜCKTRITTSVERSICHERUNG SCHADENFORMULAR ACE European Group Limited Direktion für Deutschland Lurgiallee Frankfurt am Main Telefon Fax acegroup.com/de Adresse: ACE European Group Limited, Schadenabteilung, Lurgiallee 12, Frankfurt am Main Telefon: , Wichtig Um Verzögerungen in der Schadenbearbeitung zu vermeiden, bitten wir Sie, - alle für ihr Ereignis relevanten Fragen vollständig zu beantworten. - zu überprüfen, ob Sie alle angeforderten Belege und Dokumente der Schadenanzeige beigefügt haben. - alles leserlich in Druckbuchstaben auszufüllen. - das Formular zu unterschreiben (nicht unterschriebene Formulare können nicht anerkannt werden). - das ausgefüllte Formular zusammen mit den angeforderten Unterlagen schnellst möglich an die o.g. Adresse zurückzusenden. Bitte beachten Sie die in den Versicherungsbedingungen hierzu genannten Meldefristen. Schadenereignis (Bitte kreuzen Sie das entsprechende Ereignis an.) Unfall (vervollständigen Sie Sektion A und B) Krankheit (vervollständigen Sie Sektion A) Zusatzkosten (vervollständigen Sie Sektion C) Gepäckverlust/Gepäckverspätung (vervollständigen Sie Sektion D) Flug- und/oder Gepäckunregelmäßigkeiten (vervollständigen Sie Sektion E) Reiserücktritt (vervollständigen Sie Sektion F) Haftpflicht (vervollständigen Sie Sektion G) Rechtsbeihilfe (vervollständigen Sie Sektion G) Policen Nummer Policen Nummer Policen Inhaber Nachname, Vorname(n) Geschlecht männlich weiblich Straße und Hausnummer PLZ und Ort Geburtsdatum Telefonnummer privat Arbeit Adresse Bank Verbindung/IBAN/SWIFT Code Direktion für Deutschland, eingetragen HRB Frankfurt 58029, Hauptbevollmächtigter: Andreas Wania Hauptsitz der Gesellschaft: London, United Kingdom. ACE European Group Limited unterliegt der Zulassung und Regulierung der Prudential Regulation Authority, 20 Moorgate, London EC2R 6DA, UK, sowie in Deutschland zusätzlich den Regularien der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) zur Ausübung der Geschäftstätigkeit, welche sich von den Regularien des Vereinigten Königreichs (UK) unterscheiden können. USt-IdNr.: DE , VersStNr.: Citigroup Global Markets Deutschland, IBAN: DE , BIC: CITIDEFF

2 Versicherte Person (Geschädigter) Nachname, Vorname(n) Straße und Hausnummer PLZ und Ort Geburtsdatum Telefonnummer privat Mobil Reisedetails Datum Reisebeginn Datum Reiseende Privatreise von nach Geschäftsreise von nach A. Information zu der in Rede stehenden Krankheit und/oder Unfall A1. Datum der ersten medizinischen Behandlung zu dem Ereignis? (TT.MM.JJJJJ) Name des Arztes oder Krankenhaus Unter welchen Symptomen litt/leidet die versicherte Person? A2. Ist die versicherte Person noch in medizinischer Behandlung? ja nein Wenn ja, nennen Sie uns bitte Namen und Adresse des Arztes oder Krankenhauses A3. Wurde die versicherte Person zu einem Spezialisten überwiesen? ja nein Wenn ja, zu wem? (Fachrichtung, Name und Adresse) A4. Litt die versicherte Person bereits unter den in Rede stehenden Symptomen? ja nein Wenn ja, welche Symptome genau und wann sind diese aufgetreten? A5. Im Todesfall: Handelt es sich um Tod als Folge eines Unfalls? ja nein A6. Name und Policen Nummer der gesetzlichen Krankenversicherung B. Bitte im Falle eines Unfalls ausfüllen B1. Unfalldatum (TT.MM.JJJJ) Uhrzeit (Std:Min) B2. Unfallort (Adresse/Ortsbeschreibung) B3. Unfall wurde verursacht durch den Versicherten Unbekannt Drittverschulden Claims-Deutschland.docx, Stand 01/2015 2/7

3 Name des Unfallverursachers Adresse Telefonnummer B4. Wurde der Unfall gemeldet (polizeilich oder andere Stellen)? ja (Bitte fügen Sie den Report bei.) nein B5. Detaillierte Unfallbeschreibung (Bitte beschreiben Sie Unfallursache und genauen Unfallhergang. Wenn notwendig fügen Sie bitte eine Zeichnung ggf. auf einem Extrablatt bei) B6. Bitte schicken Sie alle Rechnungen zu medizinischen Behandlungen und anderen medizinischen Kosten zuerst an Ihre gesetzliche Krankenversicherung. Um den Vorgang zügig bearbeiten zu können, listen Sie bitte alle medizinischen Kosten hier auf: Beschreibung Name des Arztes/ der Apotheke* Datum Betrag ausländischer Währung Betrag in Euro Erstattung der gesetzlichen Krankenversicherung * Bitte fügen Sie alle Original Rechnungen bei. Alternativ können Sie Rechnungskopien mitschicken, wenn Sie gleichzeitig die Abrechnung Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung beilegen. C. Zusatzkosten C1. Welche Kosten sind Ihnen entstanden? C2. Aus welchem Grund? Bitte fügen Sie ein ärztliches Attest bei, um die Notwendigkeit diese Kosten zu belegen D. Gepäckverlust/-beschädigung Gegenstand Gekauft bei* Datum Preis (geschätzte) Reparaturkosten* * Bitte fügen Sie die Original Rechnungen/Tickets und sonstige Nachweise bei. Claims-Deutschland.docx, Stand 01/2015 3/7

4 Gehören die o.g. Gegenstände der versicherten Person? ja nein Können beschädigte Gegenstände repariert werden? ja nein Wenn nein, aus welchem Grund? D2. Wo befinden sich die beschädigten Gegenstände? D3. Wo und wann können diese besichtigt werden? D4. Wurde der Gepäckverlust polizeilich, bei dem Transportunternehmen oder einer sonstigen offiziellen Stelle gemeldet? ja nein Wenn ja, fügen Sie bitte den Polizeireport oder einen sonstigen entsprechenden offiziellen Nachweis bei. D5. Besteht eine zusätzliche Gepäckversicherung? ja nein D6. Besteht eine zusätzliche Gepäckversicherung? ja nein Wenn ja, Name der Versicherungsgesellschaft und Policennummer: Haben Sie den Schaden bereits auch dort gemeldet, oder werden ihn noch melden? ja nein D6. Weitere Informationen E. Flug- und/oder Gepäckunregelmäßigkeiten E1. Wann und wo wurde ihr Gepäck nicht oder verspätet angeliefert? Wo verspätete sich Ihr Flug/Zug etc. oder wo haben Sie Ihre Anschlussverbindung verpasst E2. Handelt es sich um einen planmäßigen Flug? ja nein Name der Fluggesellschaft Im Falle einer Gepäckunregelmäßigkeit beantworten Sie bitte die folgenden Fragen: E3. Wie kam es zu der Gepäckunregelmäßigkeit? E4. Wann wurde das verspätete Gepäck angeliefert?** ** Bitte fügen Sie den Anlieferungsbeleg bei. Unfalldatum (TT.MM.JJJJ) Uhrzeit (Std:Min) Claims-Deutschland.docx, Stand 01/2015 4/7

5 E5. Haben Sie die Gepäckverspätung dem Transportunternehmen (Airline, Bahn etc) gemeldet? ja nein Wenn ja, fügen Sie bitte den entsprechenden offiziellen Nachweis bei. F. Reiserücktritt/ Reiseabbruch F1. Wann haben Sie die Reise gebucht? am F2 Wie hoch waren die Kosten? Bitte fügen Sie den Originalbuchungsbeleg bei. F3 Wann haben Sie die Reise storniert? am F4 Wie viele Personen sind von der Stornierung oder dem Reiseabbruch betroffen? Anzahl F5 F6 Wie hoch sind die Stornierungskosten? Bitte fügen Sei die Original Stornorechnung bei. Aus welchem Grund wurde die Reise storniert oder abgebrochen? Bitte geben Sie hier die Krankheit oder die Symptome an, die zu der Stornierung oder dem Abbruch Ihrer Reise geführt haben F7 Wann traten die Krankheit oder die Symptome das erste Mal auf? am F8 War der Patient vor der Reise in stationärer Behandlung? ja nein F9 Wenn ja, wo und wann? am Bitte fügen Sei den Arztbericht bei. F10 Hatten Sie bereits vor der Reise Beschwerden aufgrund derselben Krankheit und/oder Symptomen? ja nein Wenn ja, wer war der behandelnde Arzt? G. Haftpflicht/Rechtsbeihilfe G1 G2 Ereignisdatum/Datum des Streitfalls Beschreiben Sie bitte das dem Streitfall zugrunde liegende Ereignis G3 Wer außer der versicherten Person war in das Ereignis/denStreitfall involviert? Name Straße und Hausnummer Claims-Deutschland.docx, Stand 01/2015 5/7

6 PLZ, Ort G4 Gibt es schriftliche Belege? ja nein Wenn ja, bitte fügen Sie diese bei. G5 Welche Kosten sind entstanden? G6 Hat die versicherte Person einen physischen Schaden erlitten? Wenn ja, beantworten Sie bitte die folgenden Fragen: Art der Verletzung Wo wird die versicherte Person momentan behandelt? Wurde umgehend Hilfe herbeigerufen? ja nein G7 Bei Sachbeschädigung füllen Sie bitte diese Übersicht aus: Gegenstand Gekauft bei* Datum Aktueller Wert (geschätzte) Reparaturkosten* * Bitte fügen Sie die Original Rechnungen/Tickets und sonstige Nachweise bei. G8 Liegt ein Polizeireport oder ein sonstiger offizieller Report vor? ja nein Wenn ja, von welcher ausstellenden Behörde? Reportnummer G9 Wer ist nach Ihrer Meinung haftbar für den Schaden? Aus welchem Grund? G10 Glauben Sie, dass ein Dritter haftbar ist? ja nein G11 Hält ein Dritter Sie für haftbar? ja nein Wenn ja, bitte fügen Sie das entsprechende Schreiben bei Claims-Deutschland.docx, Stand 01/2015 6/7

7 Schlusserklärung und Unterschrift Die untenstehende Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall habe ich zur Kenntnis genommen. Ich versichere hiermit, dass ich alle vorstehenden Fragen nach bestem Wissen vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet habe. Ferner nehme ich zur Kenntnis, dass ich für den Inhalt dieser Schadenanzeige auch dann verantwortlich bin, wenn ich sie nicht selbst ausgefüllt habe. Ort, Datum Unterschrift versicherte Person (oder Angehöriger/Vertreter) Bitte Name und Vorname des/der Unterzeichner/s in DRUCKBUCHSTABEN eintragen Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, brauchen wir Ihre Mithilfe. Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen können wir von Ihnen nach Eintritt des Versicherungsfalls verlangen, dass Sie uns jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist (Auskunftsobliegenheit), und uns die sachgerechte Prüfung unserer Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie uns alle Angaben machen, die zur Aufklärung des Tatbestands dienlich sind (Aufklärungsobliegenheit). Wir können ebenfalls verlangen, dass Sie uns Belege zur Verfügung stellen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann. Leistungsfreiheit Machen Sie entgegen der vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben oder stellen Sie uns vorsätzlich die verlangten Belege nicht zur Verfügung, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, verlieren Sie Ihren Anspruch zwar nicht vollständig, aber wir können unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen bleiben wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen arglistig, werden wir in jedem Fall von unserer Verpflichtung zur Leistung frei. Hinweis Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, zur Aufklärung und zur Beschaffung von Belegen verpflichtet. Claims-Deutschland.docx, Stand 01/2015 7/7

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