Antrag auf Einbürgerung (Stand Juni 2017)

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1 Antrag auf Einbürgerung (Stand Juni 2017) Eingangsdatum Bitte ankreuzen oder ausfüllen. Nichtzutreffendes mit entfällt oder nicht zutreffend kennzeichnen. Sollte der Platz bei einem Angabefeld nicht ausreichen, weitere Ausführungen bitte auf einem gesonderten Beiblatt fertigen. Für Minderjährige über 16 Jahre ist ein eigener Antrag erforderlich. Ich beantrage die deutsche Staatsangehörigkeit 1. Antragsteller Familienname (ggf. auch Geburtsname) Schmitz, geb. Wolowska Vorname(n) Anette Moskau, Russland Eigenname Anschrift am Ort des dauernden Aufenthalts (Postleitzahl, Ort, Straße und Hausnummer) Schifferstadt, Dunstweg 6 Vatersname(n)/Mittelname Antonov Familienstand ledig verheiratet verwitwet geschieden verpartnert getrennt lebend Datum und Ort der Eheschließung/Verpartnerung , Moskau Frühere Ehen/Lebenspartnerschaften aufgelöst durch Telefon (Handy oder Festnetz) freiwillig Scheidung Tod von des früheren Ehegatten/Lebenspartners: Adresse (freiwillig) schmitz.anette@ .de seit (Datum) bis Staatsangehörigkeit / Status der Antragstellerin/des Antragstellers Derzeitige nicht belegt Frühere keine belegt durch Reisepass Besonderer Status z.b. Asylberechtigte/r, ausländischer Flüchtling keiner durch Pass, Staatsangehörigkeitsausweis, usw. gültig bis: Verlustgrund: 3. Aktuelle Aufenthaltstitel Niederlassungserlaubnis Aufenthaltserlaubnis, gemäß gültig bis EU-Bürger Aufenthaltskarte für Angehörige von EU-Bürgern / Schweizer andere Aufenthaltstitel/-rechte welche? 4. Aufenthalt (Hier bitte Auslandsaufenthalte und Inlandsaufenthalte angeben / keine Besuchsaufenthalte) von bis in GEBURT 2006 Russland Ludwigshafen, Deutschland 2010 heute Schifferstadt 1

2 5. Eltern der Antragstellerin/des Antragstellers Leibliche Eltern Adoptiveltern Vater Familienname (ggf. auch Geburtsname) oder Eigenname Wolowski Antonov Moskau, Russland Familienstand zum Zeitpunkt Ihrer Geburt verheiratet zum Zeitpunkt Ihrer Geburt Mutter Familienname (ggf. auch Geburtsname) oder Eigenname Wolowska, geb. Witzka Julia Moskau, Russland Familienstand zum Zeitpunkt Ihrer Geburt verheiratet zum Zeitpunkt Ihrer Geburt 6. Ehegatte/Lebenspartner der Antragstellerin/des Antragstellers Familienname (ggf. auch Geburtsname) Schmitz Vorname(n) Otto deutsch Eigenname Ludwigshafen, Deutschland Vatersname(n)/Mittelname 7. minderjährige Kinder der Antragstellerin/des Antragstellers 1. Schmitz Florian Schifferstadt, Deutschland deutsch, 2. Deutsche/r seit Im Haushalt lebend? Im Haushalt lebend? Im Haushalt lebend? Im Haushalt lebend? Nur auszufüllen bei minderjährigen Antragstellern bzw. mit einzubürgernden Kindern weitere Kinder auf einem Beiblatt? Das Sorgerecht liegt bei der Mutter dem Vater den Eltern gemeinsam Das Sorgerecht beruht auf:

3 8. Ausreichende Kenntnisse der deutschen Sprache ; belegt durch Sprachzertifikat Deutsch B1 ; dies kann zur Ablehnung Ihres Einbürgerungsantrages führen. Gründe: ich bin über 60 Jahre alt und vom Nachweis befreit 9. Kenntnisse der Rechts- und Gesellschaftsordnung und der Lebensverhältnisse in Deutschland ; belegt durch Einbürgerungstest ; dies kann zur Ablehnung Ihres Einbürgerungsantrages führen. Gründe: ich bin über 60 Jahre alt und vom Nachweis befreit 10. Straftaten im In- und Ausland Verurteilungen Datum: Gericht/Behörde: Amtsgericht Ludwigshafen Tatbestand: Unfallflucht Datum: Gericht/Behörde: Strafmaß: 50 Tagessätze Geldstrafe Tatbestand: Strafmaß: Anhängige Ermittlungsverfahren im In- und Ausland Datum: Gericht/Behörde: (Fortsetzung bitte auf gesondertem Blatt) 11. Wirtschaftliche Verhältnisse Arbeitnehmer unbefristetes Arbeitsverhältnis befristetes Arbeitsverhältnis bis selbständig seit Schüler / Azubi / Student sonstige andere Tätigkeit: Monatliches Nettoeinkommen: Unterhalt ist durch Unterhaltsansprüche gesichert Ich beziehe Sozialhilfe, Arbeitslosengeld II Betrag 2000,- Euro Unterhalt erhalte ich von Früher wurde Sozialhilfe, Arbeitslosengeld II bezogen von 2006 bis 2010 Monatliche Nettoeinkommen der übrigen Haushaltsangehörigen Betrag Betrag Euro 500,- Euro Name Schmitz, Otto Derzeitige Tätigkeit Angestellter Monatliches Nettoeinkommen 2000,- Name Derzeitige Tätigkeit Monatliches Nettoeinkommen 3

4 12. Zusatzangaben zu den wirtschaftlichen Verhältnissen Ich bin mit Steuerzahlungen im Rückstand Ja Ich habe Schulden in Höhe von, und zwar Euro Für Altersicherung ist gesorgt (z.b. Rentenversicherung) Ich habe Unterhaltsverpflichtungen, durch LVA/BVA, und zwar Euro monatlich Ich beziehe folgende öffentliche Gelder (z.b.: Wohngeld, BAföG, Elterngeld, u.s.w), und zwar Wohngeld Ich bin im Schuldnerverzeichnis eingetragen Ja Hypotheken, und zwar Euro Ich bin Krankenversichert bei AOK seit 2010 Wenn ich bin mit Unterhaltszahlungen im Rückstand Ja Höhe des monatlichen Bezugs 200,- Euro 13. Wohnraum und Kosten Mietwohnung/-haus Eigentumswohnung Eigenes Haus Netto Miethöhe Euro monatliche Versicherungskosten 150,- Euro Quadratmeterzahl der Wohnfläche 150 qm monatliche Betriebs- und Nebenkosten 300,- Euro monatliche Grundsteuer 20,- Euro Anzahl der Zimmer 6 monatliche Darlehenszahlungen inkl. Zinsen 700,- Euro 14. Folgende Personen leben mit mir in der Wohnung/dem Haus Name Vorname Schmitz Otto Schmitz Florian Erklärung zur ehelichen Lebensgemeinschaft / Lebenspartnerschaft Ich bin darüber belehrt worden, dass eine wesentliche Voraussetzung für die beantragte Einbürgerung der Bestand der ehelichen Lebensgemeinschaft / Lebenspartnerschaft zwischen mir und meiner/meinem Ehe-/Lebenspartner/in ist. Ich erkläre hiermit, dass 1. ich von meiner/meinem Ehe-/Lebenspartner/in, jetzt und in den letzten 2 Jahren, nicht getrennt lebte oder lebe; 2. die ehelichen Lebensgemeinschaft / Lebenspartnerschaft nicht geschieden ist; 3. weder von mir noch von meiner/meinem Ehe-/Lebenspartner/in die Scheidung beantragt worden ist; 4. mir auch keine Scheidungsabsichten bekannt sind; 5. die ehelichen Lebensgemeinschaft / Lebenspartnerschaft nicht nur formal besteht (Scheinehe); 6. wir gemeinsam in der vorgenannten Wohnung leben; 7. dies unser alleiniger Wohnsitz im Bundesgebiet ist. Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben strafbar sind und mit einer Strafanzeige und der Ablehnung bzw. Widerruf der Einbürgerung geahndet wird. Änderungen im Bezug auf die ehelichen Lebensgemeinschaft / Lebenspartnerschaft sind unverzüglich der zuständigen Einbürgerungsbehörde mitzuteilen. Unterschrift des Einbürgerungsbewerbers Unterschrift des Ehegatten / Lebenspartner

5 16. Vermeidung von Mehrstaatigkeit Mir ist bekannt, dass die Einbürgerung grundsätzlich auch die Aufgabe oder den Verlust meiner bisherigen Staatsangehörigkeit erfordert und dass es Ausnahmen von diesem Grundsatz gibt, über die mich die Einbürgerungsbehörde bei Bedarf und auf mein Nachfragen hin weitgehend berät. Ich bin bereit für mich und meine miteinzubürgernden Kinder, die bisherige(n) Staatsangehörigkeiten aufzugeben und verpflichte mich nach schriftlicher Zusicherung die erforderlichen Schritte zu tun. die Aufgabe meiner bisherigen Staatsangehörigkeit ist nicht erforderlich, da ich Staatsangehöriger eines Mitgliedstaates der Europäischen Union oder der Schweiz bin. die Aufgabe meiner bisherigen Staatsangehörigkeit ist nicht möglich, da der Staat, dem ich angehöre, ein Ausscheiden aus der Staatsangehörigkeit nicht vorsieht bzw. die Entlassung regelmäßig verweigert. die Aufgabe meiner bisherigen Staatsangehörigkeit ist nicht erforderlich, da ich die Rechtstellung als Asylberechtigter/ausländischer Flüchtling innehabe. die Aufgabe meiner bisherigen Staatsangehörigkeit ist mir aus folgenden Gründen nicht möglich: 17. Sonstiges Als Antragstellerin/Antragsteller versichere ich, dass ein Antrag auf Einbürgerung bisher noch nicht gestellt wurde. am mit dem Aktenzeichen bei folgender Behörde gestellt und wie folgt beschieden wurde: 18. Nur bei minderjährigen Antragstellern auszufüllen: Vor- und Familienname des Vaters Vor- und Familienname der Mutter Ehe der Eltern besteht noch, aufgrund von Scheidung Tod des Vaters/der Mutter Die Vertretungsbefugnis liegt bei Eltern und begründet sich auf Sorgerecht Mutter sonstige: Vater (bitte Beleg beifügen) gerichtliche Anordnung 5

6 15. allgemeiner Schriftverkehr: Schreiben und Benachrichtigungen bitte ich auf dem Postweg, an meine vorgenannte Anschrift, zu senden.. an meine vorgenannte -Adresse zu senden. Unterschrift(en) Unterschrift(en) der Einbürgerungsbewerberin/des Einbürgerungsbewerbers bzw. vor Vollendung des 16. Lebenshres von der gesetzlichen Vertreterin/dem gesetzlichen Vertreter/den gesetzlichen Vertretern. Ort, Datum Unterschrift(en) Ich/wir beantrage(n) die Miteinbürgerung des/der unter Nr. 7, Unternummer bis genannten Kindes/Kinder Ort, Datum Unterschrift(en) des/der gesetzlichen Vertreter(s) Die vorstehende(n) Unterschrift(en) wurde(n) vor mir vollzogen. Ort, Datum Bezeichnung der Behörde Kreisverwaltung Rhein-Pfalz Kreis Unterschrift und Dienstsiegel