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1 MangoldPRAXISTEAM Vogteiplatz Herrieden Tel.: Fax: Vielen Dank für Ihr Interesse an einem Erstgespräch mit Ihnen und Ihrem Kind in unserer Praxis. Um das Gespräch vorbereiten zu können, drucken Sie bitte den Fragebogen aus, füllen diesen vollständig aus und schicken ihn uns vor dem Erstgespräch zu: Mangold Praxisteam Vogteiplatz Herrieden. Bitte bringen Sie zum Erstgespräch: - die Krankenversicherungskarte des Kindes - ein aktuelles Foto - Zeugnisse - das gelbe Untersuchungsheft und - gegebenenfalls alle Ihnen vorliegenden Untersuchungsbefunde und Berichte mit. Die aktuelle Rechtssprechung legt fest, dass bei getrennten Elternteilen, die ein gemeinsames Sorgerecht führen, beide Elternteile mit der Aufnahme einer Diagnostik und/oder Behandlung einverstanden sein müssen. Falls das für Ihre Familie zutrifft, bitten wir Sie, dies zu klären und gegebenenfalls die schriftliche Einwilligung des nicht anwesenden Elternteiles mitzubringen. Mit freundlichen Grüßen Jörg Mangold und PRAXISTEAM Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und psychotherapie

2 MangoldPRAXISTEAM Vogteiplatz Herrieden Tel.: Fax: ELTERNFRAGEBOGEN Name des Kindes: Anschrift: Tel: Handy: geb. am: Fax: (bitte falls vorhanden Fax und angeben zur besseren Erreichbarkeit) Ich/wir wünschen die Aufnahme einer Kinder- und jugendpsychiatrischen Diagnostik/Behandlung: 1.: 2.:.. Unterschrift aller Sorgeberechtigten: Bezugspersonen im aktuellen Haushalt des Kindes: Name der (Stief) Mutter: geb am: Sorgerecht: ja nein Beruf: jetzige Tätigkeit: Name des (Stief) Vaters: geb am: Sorgerecht: ja nein Beruf: jetzige Tätigkeit: Partnerschaft/Eheschließung seit: Ggf. Trennung/Scheidung der leiblichen Eltern: Ggf. Elternteile/Bezugspersonen/Sorgeberechtigte die aktuell nicht im Haushalt leben: (mit Name, Alter, Anschrift, Beruf, wie viel Kontakt) Sorgerecht: ja nein Geschwister: (Name, GebDat, Ausbild/Schule/KiGa, ggf Halb/Stief/Pflegegeschw) Kindergarten/Schule od. Ausbildung (Anschrift/Tel) : Klasse... / KlassenlehrerIn: Grund der Anmeldung: Wer hat die Vorstellung angeregt? Was wurde bisher unternommen? Erwartungen und Aufträge an das PRAXISTEAM:

3 Elternfragebogen 02/09 Seite 2 Entwicklung des Kindes: Schwangerschaft (Komplikationen,Probleme,Medikamente) Geburt (termingerecht,komplikationen,) GebGewicht: 1.Lebensjahr (Nahrungsaufnahme,Schlaf,Probleme) APGAR: Weitere Entwicklungsschritte: a)motorische Entwicklung Monate Sitzen Stehen Gehen Auffälligkeiten bzgl Feinmotorik: Grobmotorik/Gleichgewicht: Kindergarten von: bis: (Alter) Trennungsängste: Motor. Unruhe: Sozialverhalten: Sonstige Auffälligk: Frühförderung/SVE oder andere Förderungen: Einschulung/Schullaufbahn (Zurückstellung, Wiederhol., bes.. Probleme) durch die Therapeuten auszufüllen : Entwicklung allg.: b)sprachentwicklung Alter Erste Worte 2-Wort-Sätze (z.b. Ball haben ) Mehr-Wort-Sätze Gramatikalisch richtige Sätze Physiother/Krankgymn. aktuell / früher? Ergotherapeutische Beh. aktuell / früher? Auffälligkeiten? c)sauberkeitsentwicklung Alter Logopädische Beh. aktuell / früher? Trocken Sauber tags nachts tags nachts Andere Voruntersuchungen: (Sehtest, Hörtest, Pädaudiologie... ) Gesundheit: Wiederauftreten von Einnässen tags / nachts Einkoten tags / nachts Erkrankungen/Unfälle: Krankenhaus Anfallsleiden aktuell / früher? aktuell / früher? Medikamente aktuell / früher? Elternfragebogen Seite 2

4 Elternfragebogen 02/09 Seite 3 Aktuelle Lebenssituation: Aktuelle körperliche Verfassung: Schlaf Appetit Beschwerden durch die Therapeuten auszufüllen Größe Gewicht Familiäre Situation: Kind hat eigenes Zimmer/ teilt sich Zi. mit: Äußere o. innere Belastungen Beziehungsschwierigkeiten zw. Fam-Mitgliedern/Geschwistern Aktuelle Schulische Situation: Leistungen: Spezielle Schwierigkeiten: Motivation: Sozialverhalten: Ggf. Berat.Lehrer/Schulpsych. aktuell / früher Freizeit: Hobbys, Vereine, Gruppen: Soziale Kontakte, ggf. Beziehungsschwierigkeiten: Kind verbringt die meiste Zeit mit: Umgang mit Fernsehen/Computer: Stärken: Liebenswerte Seiten meines Kindes: Fähigkeiten und Stärken: Besondere Beziehungen zu folgenden Personen: Ergänzungen: Persönlichkeit... Wichtige Lebensereignisse:... Ideen zu Zusammenhängen der Auffälligkeiten... Frühere Diagnostik/Vorbehandlungen? Wo? Elternfragebogen Seite 3

5 Elternfragebogen 02/09 Seite 4 Hausarzt: Kinderarzt: Formales: Ich/wir wünschen einen Austausch und Beratung zwischen dem MangoldPRAXISTEAM und folgenden Personen oder Stellen und entbinden diesbezüglich wechselseitig von der Schweigepflicht: (ÄrztInnen, Kliniken, Schule, Beratungsstellen, Jugendamt, ErgotherapeutInnen, Logopäd. oder andere) Ich/wir wünschen bezüglich der Ergebnisse der Diagnostik und Behandlung bei MangoldPRAXISTEAM eine Übermittlung an: (bitte eintragen und deutlich markieren) An folgende Stelle: Hausarzt: Kinderarzt Weitere Fachärzte: Schule: Andere Stellen: Kurzmitteilung ausführlichen Arztbrief Befundkopien Keinerlei Mitteilung Ausfallsvereinbarung: Ich wurde darauf hingewiesen, dass alle Behandlungstermine fest vereinbart sind. Eine Absage sollte nur aus dringenden Gründen und spätestens 24 Std. vor der Behandlung erfolgen. Bei nicht oder nicht rechtzeitig abgesagten Terminen verpflichte ich mich/wir uns ein Wartegeld/Ausfallshonorar zu zahlen, dessen Höhe je nach Zeitausfall zwischen 30 und 60 Euro pro Behandlung beträgt. Der Termin für das Erstgespräch ist vereinbart für den : Ort, Datum Unterschrift/en des/r Sorgeberechtigten Elternfragebogen Seite 4

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