biologische und Gesundheits- genetische system Dispositionen Gesundheit natürliche und gesundheits- soziale Umwelt bezogener Lifestyle

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1 Beitrag 2 3 Querschnittsbereich Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, Öffentliche Gesundheitspflege Sozialversicherung, Gesetzliche Krankenversicherung und Finanzierung des Gesundheitswesens Bezugsgrößen des Gesundheitssystems Gesundheit biologische und genetische Dispositionen natürliche und soziale Umwelt gesundheitsbezogener Lifestyle 4 Definition eines Gesundheitssystems Nationales Ensemble der Einrichtungen, Maßnahmen und Programme für eine Verbesserung der gesundheitlichen Lage und des Wohlbefindens durch: Minderung von Erkrankungsrisiken in der Bevölkerung professionelle ambulante und stationäre Diagnostik und Therapie Rehabilitation und Pflege von Behinderungen und Beeinträchtigungen 5 Das stark vereinfachte Beziehungsgeflecht Vergütungsgrundsätze Landesministerium für Gesundheit Bundesministerium für Gesundheit vertragsärztliche Leistungen Kassenärztliche Vereinigung Honorar Scheine Kassenärztliche Bundesvereinigung Gesamtvergütung Vertragsärzte Schein Behandlung Bundestag und Bundesrat Gesetzgebung Deutsche Krankenhausgesellschaft Spitzenverbände der KK Gesundheitssystem Landesverbände der KK Krankenkasse Schein Versicherte ohne Aufsichstfunktionen der Ministerien Fallkalkulation Fallpauschalen Ü-Schein Vergütung Krankenhaus Behandlung Krankenhausplan Vergütungsgrundsätze ohne ambulante Pflege, Heil- und Hilfsmittel, Pharmazeutika und Rehabilitation Investitionen ohne Zuzahlungsregelungen 6 Typologie von Gesundheitssystemen Marktwirtschaftliches System out-of-pocket-money Staatliches System Steuern Sozialversicherungssystem Beiträge Gemischtes System Das gemischte deutsche Gesundheitssystem 1 Sozialversicherungselemente (Beiträge): 7 Gesetzliche Krankenversicherung (GKV, GUV) Staatliche Elemente (Steuern) Finanzierung der KH-Investitionskosten Lehre und Forschung Subventionen (Krankenversicherung der Rentner Sozialhilfe Beamtenbeihilfe 1

2 Das gemischte deutsche Gesundheitssystem 2 Private Elemente: Selbstbeteiligung in der GKV private Krankenversicherung Outofpocket: Nichterstattung bei Arzneimitteln Wellness, Fitness etc. 8 9 Mischverhältnis in Deutschland Sozialversicherung: 68% Steuern: 11% Private Quellen: 17% Rest: 4% Outofpocket: 10% PKV: 7% 10 Finanzierungsprinzipien eines Gesundheitssystems 11 Unterschiede zwischen Versicherungs- und Sozialversicherungsprinzip (Sozial)-Versicherungsprinzip Versorgungsprinzip Fürsorgeprinzip Versicherungsprinzip Risikoabhängiger Beitrag Versicherungsfreiheit Geldleistungsprinzip Rechtsanspruch auf Leistungen Sozialversicherungsprinzip Einkommensabhängiger Beitrag Versicherungszwang bis Versicherungspflichtgrenze Sachleistungsprinzip Rechtsanspruch auf Leistungen Versorgungs- und Fürsorgeprinzip Umverteilungen im Sozialversicherungssystem Versorgungsprinzip Bedarfsprinzip Keine Mitgliedschaft Geld- und Sachleistungen Rechtsanspruch Fürsorgeprinzip Bedürftigkeitsprinzip Subsidiär Keine Mitgliedschaft Sachleistungen Behördlicher Ermessensspielraum Von Gesunden zu Kranken Von Jungen zu Alten ( Generationengerechtigkeit ) Von Arbeitgebern zu Arbeitnehmern Von besser verdienenden zu weniger verdienenden abhängig Beschäftigten Von abhängig Beschäftigten zu Nichtbeschäftigten Von Ledigen zu Familien Von Steuerzahlern mit hohen zu solchen mit niedrigen Steuersätzen Von der GKV zur GRV, zur Sozialhilfe 2

3 14 15 Umverteilungsaspekte verursachen manchmal mehr Probleme und Konflikte als die gesundheitspolitische Seite einer Maßnahme selber Die Krankenkassen Historisch: Primärkassen und Ersatzkassen Unterschiedliche regionale Reichweite Wettbewerb um die guten Risiken Krankenkassenstruktur Der Krankenkassenbeitrag 17 Einkommensproportional Aktuell: ca. 14, 5% Bis Beitragsbemessungsgrenze: ca Beitragsbemessungsgrenze GKV = ca. 75% der BBG der RV Aufgeteilt in Arbeitgeber- und Arbeitnehmeranteil 18 Finanzströme in deutschen Gesundheitswesen siehe hierzu Schaubild Bundeskanzler Schröder zu den Kosten des deutschen Gesundheitswesens Wenn sie eine Milliarde hätten und gäben Ihrer Frau täglich DM zum Ausgeben, dann würden sie die Dame 300 Jahre nicht sehen. So viel ist eine Milliarde. Davon geben wir jedes Jahr (für das Gesundheitswesen) 500 aus. (DER SPIEGEL 43/2001) 3

4 20 Gesundheitsausgaben im internationalen Vergleich 1998 Hauptprobleme 21 Stetig steigende Nachfrage Unzureichende Einnahmen der GKV um die Kosten zu decken Mangelnde Effizienz (großes Leistungsvolumen bzw. hohe Ausgaben bei vergleichsweise geringem Outcome) Stetig steigende Nachfrage Altersstruktur Bevölkerung Demografisch und epidemiologisch bedingte Zunahme des Versorgungsbedarfs und des Behandlungsaufwands, insbes. bei chronischen Krankheiten Steigende Möglichkeiten der Diagnostik und der Therapie (Weiterhin wachsendes) Überangebot an Behandlungskapazitäten Zunehmende Mitnahmementalität (Schröder)? Folgen eines Überangebots? 24 Ebenso: Häufigkeit von Röntgenuntersuchungen? 25 Bezug: Einwohner 4

5 26 27 Unzureichende Einnahmen der GKV Ausgaben und Einnahmen GKV Sinkende Einnahmen wegen Wegfall des Arbeitnehmer-Idealmodells (40 Jahre ununterbrochen vollzeittätig bei stetig steigendem Lohn) Im Gegensatz dazu: Zunahme von Arbeitslosigkeit, Teilzeit, Ich-AGs etc Effizienzprobleme des Gesundheitssystems Fazit Ausrichtung des Versorgungssystems auf Akutkrankheiten ( cure anstatt care ) Fragmentiertes, mit Kooperationsproblemen belastetes Versorgungssystem (z.b. Doppeluntersuchungen) Mangelnde Evidenzbasierung und Qualitätssicherung bei steigenden Erwartungen der Gesellschaft und der Patienten Alle Faktoren kurzfristig nur geringfügig beeinflussbar Steuerungsprobleme nicht gelöst (Markt versus Staat) Probleme und Streit werden andauern Lösungsansätze 1. Einnahmesteigerungen 2. Kostenverlagerungen 3. Leistungsmengenverringerung ( Rationierung ) Rationalisierung der Strukturen und Prozesse 31 Ansatz 1a: Steigerung der Einnahmen innerhalb der GKV-Logik Erhöhung des Beitragssatzes Erhöhung der Versicherungspflichtgrenze Abschaffung PKV Abschaffung von Sondersystemen (z.b. Beihilfen für Beamte) Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze Erweiterung der Bemessungsgrundlage des Beitrages (z.b. Vermögen) Bürgerversicherung 5

6 32 Ansatz 1b: Steigerung der Einnahmen außerhalb der GKV-Logik Abschaffung der Familienmitversicherung (risikounabhängige) Kopfpauschale Risikoabhängiger Beitragssatz ( Fliegen und Saufen ) Steuerfinanzierung Nationaler Gesundheitsdienst Zweckgebundene Sondersteuern (Tabak, Skifahren) Zusätzliche Kapitaldeckung ( Riester II ) 33 Ansatz 2: Verlagerung der Kosten Erhöhung der Selbstbeteiligung Neue Formen der Selbstbeteiligung (Praxisgebühr) Selbstbehalt- bzw. Rückerstattungstarife Null-Runden Festpreise für Medikamente Zwangsspenden der Pharmaindustrie Ansatz 3: Leistungsmengenverringerung 1 Ansatz 3: Leistungsmengenverringerung 2 Durch Verknappung der Ressourcen Zulassungsbeschränkungen bei den Leistungsanbietern (z. B. Vertragsärzte) Begrenzung der Berechtigung (z.b.: Verlängerung Wartezeiten, altersabhängige Selektion bei Transplantation) Durch Begrenzung des Leistungsspektrums: Obergrenzen oder Ausschluss Zahnersatz Aufsplittung in Grund- und Wahlleistungen (z.b.: Unfälle im privaten Bereich, Bagatelle ) Herausnahme versicherungsfremder Leistungen (Infertilität, Abortus, Sterbegeld etc.) 36 Leistungsmengenverringerung konkret 37 Ansatz 4: Rationalisierung der Strukturen und Prozesse Kontrahierungsfreiheit der Kassen ( uneinheitlich und getrennt ), Neue Versorgungsformen: Hausarztmodell, DMP, Integrierte Versorgung Pauschalierung und Erfolgsorientierung der Honorare (z.b: DRGs) Verschärfter Wettbewerb zwischen ambulant und stationär Evidenzbasierte Medizin, Qualitätssicherung und Leitlinien Positivliste für Arzneimittel Abschaffung von Arzneimittelvertriebsprivilegien 6