Josefine. Vorname:... Familienname :... Adresse :... PLZ :... Ort :... Telefon :... Mobiltelefon:... Adresse :...

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1 Josefine F auland Organisation und Vermittlung von Personenbetreuung A-8200 Gleisdorf, Neugasse 38 Tel.: Mail : office@pflege24.team Ich, der/die Unterzeichner(in), bin auf der Suche nach einer Haushaltshilfe, Pflegehilfe, bzw. 24-Stunden-Betreuung für die als Leistungsempfänger bezeichnete Person und übermittle dazu dieses nach meinen Möglichkeiten vollständig ausgefüllte Formular. Dieses enthält meine Anfor- derungen dazu. Für mich entstehen durch die Übermittlung keine Kosten, die Übermittlung ist unverbindlich, ich gehe dadurch keinerlei Verpflichtung ein. Die durch mich übermittelten Daten dienen als Grundlage für das Erstellen des Anforderungsprofils für meine künftige Haushaltshilfe, Betreuerin, bzw. Pflegerin. Nach Beurteilung dieses Formulars erhalte ich ein verbindliches Angebot oder die Mitteilung, dass eine Er- hebung vor Ort erforderlich ist. Erst wenn ich ein diesbezügliches schriftliches Angebot durch Unterzeichnung annehme, entsteht für mich eine Zahlungsverpflichtung. Um eine unnötige Beunruhigung der zu betreuenden Person zu vermeiden und Kosten zu sparen, gehen wir zunächst davon aus, dass der Bedarf an Pflege bekannt ist. Ist für die Feststel- lung des Pflege- bedarfes eine Erhebung vor Ort durch uns erforderlich oder wünschen Sie eine solche Erhebung, wird diese durchgeführt und allerdings auch Unabhängig von einer allfälligen Vermittlungsleistung getrennt in Rechnung gestellt. Ich nehme zur Kenntnis, dass nur die ehrliche und möglichst objektive Beantwortung der Fragen in der Folge einen reibungslosen Betreuungsalltag sicherstellt. Diesen Fragebogen erhält die Betreuerin zur Beurteilung, ob sie einen allfälligen Auftrag annehmen möchte und zur Vorberei- tung auf Ihren Einsatz. 1 ANGABEN ZUR KONTAKTPERSON Vorname:... Familienname :... Geburtsdatum :... Adresse :... Postfach:... PLZ :... Ort :... Telefon :... Mobiltelefon:... Adresse :... Entfernung Kontaktperson/Auftraggeber zur Wohnung des Leistungsempfängers gleiche Wohnung gleiche Stadt bis 50 km bis 100 km über 100 km Verhältnis zum Leistungsempfänger :...

2 Pflege 24 Betreuungsanfrage Seite 2 von 12 2 RECHTLICHE VERHÄLTNISSE Auftraggeber ist die Kontaktperson der Leistungsempfänger Rechnungsempfänger ist die Kontaktperson der Leistungsempfänger 3 ANGABEN ZUM LEISTUNGSEMPFÄNGER 3.1 Persönliche Daten Name: Vorname : Geburtsdatum :... Adresse : Postfach:... PLZ :... Ort :... Telefon :... Mobiltelefon: Wohnverhältnisse Die zu betreuende Person bewohnt: Wohnung Haus Wohnfläche. m² Eigener Grund (Garten, etc.): Fläche:.. m² allein lebend Mitbewohner (Zahl:.. männlich weiblich) Haustiere:. 3.3 Körpermaße G röße:.. cm G ewicht:... kg Tel.: , office@ pflege24. team, pflege2 4.team

3 Pflege 24 Betreuungsanfrage Seite 3 von Diagnosen Allergien altersbedingte Gehschwäche Alzheimer Asthma Beginnende Demenz Chronische Durchfälle Dekubitus Demenz Depression Diabetes Diabetes insulinpflichtig Herzinfarkt Herzinsuffizienz Herzrhythmusstörung Hypertonie Inkontinenz Multiple Sklerose Osteoporose Parkinson Rheuma Schlaganfall Stoma Tumor sonstige Pflegestufe keine genehmigt Stufe beantragt Stufe 3.6 Derzeitige Pflegeversorgung (mehrere Angaben möglich) befindet sich im Krankenhaus oder in sonst. Pflegeeinrichtung bis.. Pflege durch Familienangehörige oder Bekannte durch Personenbetreuung durch Pflegedienst wenn Pflegedienst: täglich mal pro Tag mal wöchentlich Tel.: , office@ pflege24. team, pflege2 4.team

4 Pfl ege24 Betreuungsanfrage Seite 4 von 12 Tätigkeiten des Pflegedienstes: Der Pflegedienst soll weiterhin in Anspruch genommen werden: ja nein 3.7 Problemfelder Kommunikation Sprache: keine mäßige massive Probleme Hörvermögen: keine mäßige massive Probleme Sehkraft: keine mäßige massive Probleme Hilfsmittel: Hörgerät: Brille Orientierung Zeitliche: nein zeitweise massiv Örtliche: nein zeitweise massiv Persönliche: nein zeitweise massiv Bewegung Gehen: selbständig mit Unterstützung überwiegend im Rollstuhl bettlägerig Hilfsmittel: Rollstuhl Rollator sonstige: Treppensteigen: selbständig mit Unterstützung nicht möglich Hilfsmittel: Tel.: , office@ pflege2 4.team, pflege2 4.team

5 Pfl ege24 Betreuungsanfrage Seite 5 von 12 Transfer Bett/ Rollstuhl: selbständig hilft mit nicht möglich bettlägerig/ kein Transfer Hilfsmittel: Lift Pflegebett Dekubitusmatraze Urinkontrolle kontinent teilweise inkontinent (z.b. nachts) inkontinent Hilfsmittel: Windel Vorlagen Urinflasche Katheter suprapubischer Katheter Stuhlkontrolle: kontinent teilweise inkontinent (v.a. nachts) inkontinent Hilfsmittel: Körperpflege Tägliche Pflege: Gesicht: Pflege Mund / Zahnprothese: Oberkörper: selbständig Teilweise selbständig unter Anleitung nicht möglich Gesäß / Beine: Intimpflege: Haare kämmen / waschen: Rasieren: Handpflege: Fußpflege: Tel.: , office@ pflege2 4.team, pflege2 4.team

6 Pflege 24 Betreuungsanfrage Seite 6 von 12 Baden/ Duschen: selbstständig braucht Hilfe nicht möglich Hilfsmittel: 3.9 An-/ Auskleiden selbsttändig braucht Hilfe nicht möglich 3.10 Essen /Trinken selbständig braucht Hilfe (z.b. beim Schneiden) nicht möglich Kau- u. Schluckstörungen: keine Störungen PEG Sonde Trinkkarenz Nahrungskarenz Diät: keine ja, folgende: 3.11 Schlafverhalten keine Probleme sporadische Störungen Schlaf- wach- Rhythmus gestört Schlafmittel: ja nein Patient steht pro Nacht auf: 1 Mal 2-3 Mal mehr als 3 Mal 3.12 Aktuelle Therapien keine Logopädie krankengymnastik sonstige: Tel.: , pflege24.team,

7 Pflege 24 Betreuungsanfrage Seite 7 von Wesen und Charakter der zu betreuenden Person 4 TAGESABLAUF 4.1 Morgens: Wecken: ca. Uhr ausschlafen lassen Frühstück: ca. Uhr anschließend Baden/ Duschen: täglich Mal pro Woche 4.2 Vormittags: Jause: ca.. Uhr nach Wunsch keine 4.3 Mittags: Mittagessen: ca. Uhr nach Wunsch Tel.: , pflege24.team,

8 Pfl ege24 Betreuungsanfrage Seite 8 von Nachmittags: Jause: ca. Uhr nach Wunsch keine 4.5 Abends: Abendessen: ca. Uhr nach Wunsch keines 5 VORLIEBEN DES PATIENTEN Lieblingsspeisen:... Lieblingsgetränke:... Lieblingsbeschäftigungen:... Tel.: , office@pflege24.team,

9 Pflege 24 Betreuungsanfrage Seite 9 von 12 6 RAHMENBEDINGUNGEN: Wohnort: Großstadt zentral Großstadt abgelegen (Stadtrand) Stadt Dorf abgelegen Wohnen: Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung sonstige: Einkaufsmöglichkeit (zu Fuß): 10 min 30 min 1Stunde länger als 1 Stunde Bemerkungen: Unterkunft der Betreuungskraft: eigenes Zimmer Schlafgelegenheit eigenes Bad Bad-Mitbenützung Ausstattung des Zimmers: Bett Tisch Schrank Radio TV Bemerkungen: 7 ANFORDERUNGEN AN DIE BETREUUNGSKRAFT Vorrangiges Leistungsbild: Haushaltshilfe Gesellschafter(in) Personenbetreuung (Grundbetreuung) Personenbetreuung (Grundbetreuung und Pflegehilfe) Tel.: , office@pflege24.team,

10 Pflege 24 Betreuungsanfrage Seite 10 von 12 Pfleger(in) Zu verrichtende Arbeiten: Grundreinigung des Haushalts Pflanzenpflege Wäschepflege inkl. Bügeln Einkaufen und Besorgungen Kochen/ Backen Leichte Gartenarbeit Haustier(e) versorgen Aktivierende Betreuung (Gespräche, Vorlesen, Spiele) Spazieren gehen Mobilisierung (Unterstützung bei Fortbewegung) Tägliche Hygiene (Körperpflege, Toilette) Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme einfache Pflegemaßnahmen Vollpflege 7.1 Allgemein Dienstantritt: sofort ab.. Beschäftigungsdauer: Urlaubsvertretung für Woche(n) 2 bis 3 Monate unbestimmt, im Wechsel mit zweiter Betreuungskraft Dienst an.. Tagen pro Woche: von. bis.. Uhr danach Rufbereitschaft 24-Stunden-Dienst Erfahrung mit Pflege mit Haushalt Geschlecht: weiblich männlich egal Alter: nicht älter als 50 älter als 50 egal Deutsch: sehr gut gut durchschnittlich ausreichend muss die wesentlichen Dinge verstehen Tel.: , pflege24. team, pflege24. team

11 Pflege 24 Betreuungsanfrage Seite 11 von 12 Führeschein: nein ja, mit Fahrpraxis Referenzen unbedingt erwünscht nicht erforderlich Rauchen: Nichtraucher egal im Pflege-Haushalt unerwünscht 7.2 Sonstige Erwartungen und Vorstellungen bezüglich der Betreuungskraft: 7.3 Krankenpflege Fachausbildung Mir ist bekannt, dass die Betreuungskräfte nach den jeweiligen Anforderungen ausgewählt werden und dass der Einsatz von Pflegefachkräften mit deutlich höheren Kosten verbunden ist. Ich möchte dennoch eine Pflegefachkraft (Diplompfleger, Krankenschwester, etc.) einsetzten. ja nein 7.4 Sonstiges: War in diesem Haushalt schon einmal eine Betreuungskraft tätig? ja nein 8 VERTRAULICHKEIT Die von Ihnen getätigten Angaben werden vertraulich behandelt und nur zum Zweck der Angebotserstellung verwendet. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben und nicht zu Werbezwecken verwendet. Tel.: , pflege24. team,

12 Pflege 24 Betreuungsanfrage Seite 12 von 12 Wenn es nicht zu einer Vermittlung durch SeniorCare kommt, wird dieser Fragebogen nach 3 Monaten vernichtet. 9 Erhebung des Pflegebedarfes vor Ort Ich möchte, dass S ie den Pflegebedarf vor Ort erheben und weiß, dass diese Leis- tung getrennt und unabhängig von der Vermittlungsleistung in Rechnung gestellt wird. Ich ersuche vorab um ein entsprechendes Angebot. 10 RICHTIGKEIT UND VOLLSTÄNDIGKEIT Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind. Der Fragebogen wurde bearbeitet von der zu betreuenden Person selbst der angeführten Kontaktperson Datum Unterschrift Tel.: , office@ pflege24. t eam, pflege24. team