Update RDS (Reizdarm) Hausärzte-Tag Bern, 5. März 2015

Transkript

1 Update RDS (Reizdarm) Hausärzte-Tag Bern, 5. März 2015 PD Dr. med. Kaspar Truninger, Gastroenterologie Oberaargau, Langenthal

2 H2 Atemtest Frau MS 1973, 50g Fruktose Malabsorption Keine Symptome

3 H2 Atemtest Frau CE 1990, 50g Laktose Malabsorption Symptome

4 H2 Atemteste Malabsorption Viszerale Hypersensitivität Malabsorption & Intoleranz

5 Viszerale Hypersensitivität Malabsorption bei 40g Laktose: 93% Gesunde vs. 92% IBS Pts 60 RDS Patienten Laktose - Intoleranz 60 Gesunde OR (95% CI) 10g Laktose 18% 3% 6.5 ( ) 20g Laktose 47% 22% 3.2 ( ) 40g Laktose 85% 68% 2.6 ( ) 10g: 2 ½ Joghurt, 2dl Milch, 100g Milchschockolade, 250g Hüttenkäse J. Yang et.al., Clin Gastroenterol Hepatol 2014

6 Viszerale Hypersensitivität Benefit für IBD Pts unabhängig vom Resultat des H2-Atemtestes 88 RDS Patienten Fruktosearme Diät 94 RDS Patienten Normalkost Signifikanz Blähungen p < Bauchschmerzen p < Stuhlfrequenz p Stuhlkonsistenz (( )) ns 10g: 200g Äpfel, 3.5dl Orangensaft LK. Berg et.al., Scand J Gastroenterol 2013

7 Viszerale Hypersensitivität 3 Wochen cross-over Studie, 30 IBD Pts, 8 Gesunde EP. Halmos et.al., Gastroenterology 2014

8 Viszerale Hypersensitivität 4 Wochen RCT mit 45 IBS Pts., Sprue ausgeschlossen 22 RDS Patienten Glutenhaltige Diät 23 RDS Patienten Glutenfreie Diät Signifikanz Stuhlfrequenz p 0.04 Permeabilität im Dünndarm IL Produktion von Blut Monozyten p 0.02 MI Vazquez-Roque et.al., Gastroenterology 2013

9 Viszerale Hypersensitivität Akute Gastroenteritis & FD OR < 12 Mte: 4.8 OR 12 Mte: 2.0 Akute Divertikulitis & RDS OR 4.7 IBD & RDS 2/3 RDS Pt. CDAI > 150 Metananalyse, 9 Studien* Patienten Retrosp. Studie** je Patienten/Kontrollen Prosp. Studie*** 44 Pt mit MC, 47 Pt mit RDS * BL. Pike et.al. Am J Gastroenterol 2013 ** E. Cohen et.al. Clin Gastroenterol Hepatol 2013 *** C. Lahiff et.al. Aliment Pharmacol Ther 2013

10 Viszerale Hypersensitivität Case Cohort Studie Schweden IBS Cases, 23 J follow-up R. Waehrens et.al., Gut 2015

11 Viszerale Hypersensitivität Zwei RCT mit 1260 Patienten 2 Wochen 3 x 550mg Rifamixin oder Plazebo 10 Wochen Follow-up Endpunkt Globale Verbesserung der Symptome 41% vs. 32% p < Blähungen 40% vs. 30% p < Nebenwirkungsrate in beiden Gruppen gleich M. Pimentel et.al., N Engl J Med 2011

12 Enterale Pathogenese Reizdarmsyndrom Enteral Gestörte intestinale Mikrobiota Gestörte intestinale Barriere Aktivierung Immunsystem, Mastzellen Genetik Intestinale Dysbiose Post-entzündlich IBD in Remission St.n. Gastroenteritis St.n. Divertikulitis Nahrungsbestandteile FODMAP Gluten ZNS Dysfunktion enterisches Nervensystem Störung Motilität, Sekretion, Perzeption

13 Zentrale Pathogenese Reizdarmsyndrom Psychologische/-soziale Faktoren: Erlernte Verhaltensmuster Ereignisse (Missbrauch etc.) Psychiatrische Komorbidität (Depression, Angststörung etc.) L. Chang. Aliment Pharmacol Ther 2004

14 Overlap Oberer GIT Unterer GIT Prevalence of Upper GI Symptoms in Patients with IBS F Cremonini et.al. Aliment Pharmacol Ther 2004

15 Overlap Oberer GIT Unterer GIT

16 Gastrointestinaltrakt und mehr.. R. Waehrens et.al., Gut 2015

17 Splitting or Lumping Lancet 1999

18 ROM III Klassifikation Funktioneller Erkrankungen GIT A.) Ösophagus B.) Gastroduodenal B.1.) Funktionelle Dyspepsie B.2.). B.3.). B.4.). C.) Darm D.) Abdominale Schmerzen E.) Gallenblase und Sphinkter of Oddi C.1.) Reizdarmsyndrom C.2.). C.3.). C.4.). C.5.). F.) Anorektal GF Longstreth et.al. Gastroenterology 2006

19 ROM III Kriterien des Reizdarmsyndroms An 3 Tagen/Monat während den letzten 3 Monaten abdominal Unwohlsein/Schmerzen, Symptombeginn 6 Monaten in Assoziation mit 2 der folgenden Kriterien: Beginn der Symptomatik in Assoziation mit einer Änderung der Stuhlfrequenz Beginn der Symptomatik in Assoziation mit einer Änderung der Stuhlkonsistenz Linderung der Symptomatik nach der Defäkation DGVS Leitlinien 2011 DGVS Leitlinien Manning, 1989 ROM I, 1999 ROM II GF Longstreth et.al. Gastroenterology 2006

20 Subtypen des Reizdarmsyndroms GF Longstreth et.al. Gastroenterology 2006

21 Differentialdiagnose Diarrhoe Obstipation Schmerzen Meteorismus Infektiös IBD Mikrosk. Kolitis Sprue Tumore (CRC, neuroendokr.) Exokr. Pankr. Insuff. KH Malabsorption Bakt. Fehlbesiedlung Dünndarm (SIBO) Chologen Ischämisch Medikamente Intoleranz, Allergie (FODMAP, Histamin) Mastozytose Hyperthyreose Paradox Funktionell Tumore (GIT, Gyn) Outlet Obstruktion Chron. Divertikulitis Briden Neurogen (DM etc.) Hypothyreose Elektrolytstörung Medikamente Funktionell IBD Tumore Chron. Divertikulitis Briden Ulkuskrankheit Ischämie Endometriose Intoleranz, Allergie Porphyrie C1-Est.-Inh.-Mangel Mastozytose Funktionell Intoleranz, Allergie SIBO Briden

22 Sicherung der Diagnose

23 Sicherung der Diagnose 302 pts (18-50) Excl. Strategy (lab tests, stool parasites, flex.sigm) vs. positive strategy (BB, CRP) QOL nach einem Jahr in beiden Gruppen gleich Am J Gastroenterology pts. (18-50) Sensitivity ROM III 75% «The ROM III criteria identified 3 / 4 patients labeled with IBS in primary care. The relevance of the ROM III for IBS in primary care is supported»

24 Sicherung der Diagnose 1848 pts (16-90) Koloskopie inkl. Biopsien, Sprue-Serologie Sensitivity ROM III 69%, specificity 80% NPV 82%, PPV 50% «Existing diagnostic criteria perform modestly in distinguishing IBS from organic disease. More accurate ways of diagnosing IBS, avoiding The need for investigation, are required»

25 Calprotectin im Stuhl J. Däbritz et.al. World J Gastroenterol 2014

26 Sicherung der Diagnose Klinische Diagnose des RDS ist unzuverlässig kein pos. Test Was beeinflusst den diagnostischen Work-Up Alter Relevanz einer Krankheit (Prognose, QOL, Kosten) Prävalenz einer Krankheit Leidensdruck Persönliche und Familienanamnese Was ist klinisch relevant Patient Arzt Je mehr man sucht, umso mehr findet man.

27 8 Years Prevalence of Gastrointestinal Morbidity in IBS OR f m GERD Function Dysp Celiac disease ns 7.1 IBD 2.0 ns Diverticulitis Gallstones GI cancer A. Faresjö et.al. BMC Public Health 2013

28 8 Years Prevalence of General Morbidity in IBS OR f m worry about disease fatigue & malaise hypertension resp. Infection urin. tract infection cancer A. Faresjö et.al. BMC Public Health 2013

29 Therapie des Reizdarmsyndroms Stufenweises Vorgehen je nach Schweregrad Symptomorientierte Medikamentöse Therapie N. Schaub et.al. Schweiz Med Forum 2012

30 RCT Fibre vs. Placebo in IBS (12 Trials, 591 Pts.) Bran OR 1.02 ( ) Ispaghula OR 0.78 ( ) Fibre (unspecified) OR 1.37 ( ) OR 0.87 ( ) AC. Ford et.al. BMJ 2008

31 RCT Antispasmodics vs. Placebo in IBS (22 Trials, 1778 Pts.) Namen overall AC. Ford et.al. BMJ 2008

32 RCT Peppermint Oil vs. Placebo in IBS (4 Trials, 392 Pts.) OR 0.43 ( ) AC. Ford et.al. BMJ 2008

33 RCT Fibre vs. Placebo in IBS (14 Trials, 906 Pts.) Bran OR 0.90 ( ) Ispaghula Linseeds Fibre (unspecified) OR 0.83 ( ) OR 0.54 ( ) OR 1.37 ( ) OR 0.86 ( ) NNT 1:7 Benefit only in RCT on soluble fibre P. Moayyedi et.al. Am J Gastro 2014

34 RCT Antidepressants vs. Placebo in IBS (18 Trials, 1100 Pts.) Tricyclic antidepressants OR 0.66 ( ) NNT 1 : 4 NNH 1 : 9 Selective serotonin re-uptake inhibitors OR 0.68 ( ) NNT 1 : 4 Total OR 0.67 ( ) AC. Ford et.al. Am J Gastro 2014

35 Psychological Therapy vs «Usual Management» in IBS (32 Trials, 2189 Pts.) Cognitive behavioural therapy OR 0.60 ( ) NNT 1 : 3 Relaxation training or therapy OR 0.77 ( ) Hypnotherapy OR 0.74 ( ) NNT 1 : 4 Multi-component psychological therapy OR 0.72 ( ) NNT 1 : 4 AC. Ford et.al. Am J Gastro 2014

36 Psychological Therapy vs «Usual Management» in IBS (32 Trials, 2189 Pts.) Self administered/minimal contact CBT OR 0.53 ( ) Dynamic psychotherapy OR 0.60 ( ) NNT 1 : 3.5 Multi-comp. psychological therapy via telephone OR 0.78 ( ) Overall OR 0.68 ( ) NNT 1 : 4 CBT via internet OR 0.75 ( ) Stress management OR 0.63 ( ) Mindfullness meditation training OR 0.57 ( ) AC. Ford et.al. Am J Gastro 2014

37 FODMAP Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides & Polyols

38 Gastrointestinale Effekte von FODMAP s O. Leiss. Z Gastroenterol 2014

39 Diättherapie O. Leiss. Z Gastroenterol 2014

40 Diättherapie «gefühlte Nahrunsgmittelunverträglichkeit» 20-65% der IBS Patienten geben an, dass ihre Beschwerden mit Nahrungsmitteln ausgelöst oder verschlimmern werden (nur in wenigen % objektivierbar)

41 Histamin-Intoleranz Mengenabhängige Beschwerden: Rotwein Schimmelkäse Tomaten Salami Schinken Erdbeeren

42 «Mein Arzt sagt ich habe nichts»