Neue Leitlinien Herzschrittmacher und Defibrillator

Transkript

1 Ergebniskonferenz Kardiologie 2016 Düsseldorf, 26. Oktober 2016 Neue Leitlinien Herzschrittmacher und Defibrillator Uwe K. H. Wiegand Sana-Klinikum Remscheid Klinik für Kardiologie

2 Neue Leitlinien 06/2013 publiziert 02/2015 deutscher Kommentar 08/2015 publiziert

3 2013 ESC-Leitlinie Herzschrittmacher und CRT Sinusknotenerkrankung Bei (vermeintlich) klarem Zusammenhang zwischen Bradykardie und Symptomatik besteht weiterhin eine Klasse I Indikation. Es gibt allerdings keinen Grenzwert für die indikations-definierende Bradykardie mehr. In der QS muss man sich nun auf die klinische Einschätzung des Indikations-stellenden Arztes verlassen; eine Prüfung der Leitlinienkonformität wird ohne Patientenakte unmöglich 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronisation therapy

4 2013 ESC-Leitlinie Herzschrittmacher und CRT Sinusknotenerkrankung Bei vermuteter Bradykardie- Symptom-Assoziation besteht nur eine Indikation Klasse IIb, nicht wie zuvor eine Indikation Klasse IIa. Erhöht mutmaßlich erheblich den Anteil an Indikationen der Klasse IIb in der QS HSM, der ab 2015 erfasst werden kann 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronisation therapy

5 2013 ESC-Leitlinie Herzschrittmacher und CRT Sinusknotenerkrankung / Indikation Klasse IIb

6 2013 ESC-Leitlinie Herzschrittmacher und CRT Sinusknotenerkrankung / 5 Bundesauswertung Herzschrittmacherimplantation 09/1, Indikation Klasse I

7 2013 ESC-Leitlinie Herzschrittmacher und CRT AV-Blockierungen Deutliche Vereinfachung und Indikationserweiterung zu den alten Leitlinien (bis auf wenige Spezialfälle mit Muskeldystrophie) Verbesserung der Leitlinienkonformen Indikationsstellung 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronisation therapy

8 2013 ESC-Leitlinie Herzschrittmacher und CRT AV-Block II Typ Mobitz / AV-Block III / Bundesauswertung Herzschrittmacherimplantation 09/1, 2015 Indikation Klasse I

9 2013 ESC-Leitlinie Herzschrittmacher und CRT AV-Block II Typ Wenckebach / 2 Indikation Klasse IIa

10 2013 ESC-Leitlinie Herzschrittmacher und CRT AV-Block II Typ Wenckebach / 2 Bundesauswertung Herzschrittmacherimplantation 09/1, Indikation Klasse IIa

11 2013 ESC-Leitlinie Herzschrittmacher und CRT AV-Block I 5 / 8 2 Bundesauswertung Herzschrittmacherimplantation 09/1, / 2 Indikation Klasse IIa

12 2013 ESC-Leitlinie Herzschrittmacher und CRT Schenkelblockierungen Unklare Synkopen bei Schenkelblock sind dann eine Klasse I Indikation, wenn a) durch EPU infrahisäre Blockierungen oder b) AV-Blockierung im Ereignisrekorder nachgewiesen wurden Bundesauswertung Herzschrittmacherimplantation 09/1, 2015 Die zuvor generell bestehende Klasse IIa Indikation bei Synkope und Schenkelblock wird zu einer Klasse IIb Indikation. Erhöht mutmaßlich den Anteil an Klasse IIb Indikationen in der QS HSM 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronisation therapy

13 2013 ESC-Leitlinie Herzschrittmacher und CRT Carotissinussyndrom / vasovagale Synkope Aufwertung der Indikation bei Carotis- Sinussyndrom, aber strengere Definition (Pause bei CSM > 6 sec statt > 3 sec) Die Wertigkeit einer Tilt-induzierten cardio-inhibitorischen Synkope wird als gering eingeschätzt (Klasse IIb) Loop-Rekorder Keine wesentliche Bedeutung für die QS HSM 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronisation therapy

14 2013 ESC-Leitlinie Herzschrittmacher und CRT Carotissinussyndrom / vasovagale Synkope Das bislang genutzte Pausenkriterium von > 3 sec wird entsprechend ISSUE-2 und ISSUE- 3 bei asymptomatischen Pausen auf > 6 sec verlängert. Bundesauswertung Herzschrittmacherimplantation 09/1, 2015 Abnahme der leitlinien-gerechten Indikationen bei Patienten mit Pausen ohne sichere Assoziation zur Klinik ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronisation therapy

15 2013 ESC-Leitlinie Herzschrittmacher und CRT Unklare Synkope mit positivem Adenosintest Neue Indikation (Klasse IIb) für paroxysmalen AV-Block diagnostiziert durch > 10 sec AV-Block nach Gabe von 20 mg Adenosin Bundesauswertung Herzschrittmacherimplantation 09/1, 2015 Keine wesentliche Bedeutung für die QS HSM 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronisation therapy

16 2013 ESC-Leitlinie Herzschrittmacher und CRT Kardiale Resynchronisationstherapie 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronisation therapy

17 2013 ESC-Leitlinie Herzschrittmacher und CRT Kardiale Resynchronisationstherapie CRT als neue mögliche Systemwahl bei AV-Block und moderater Herzinsuffizienz (Klasse IIa) Geringe Zunahme der leitliniengerechten Systemwahl in der QS HSM / Defibrillator 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronisation therapy

18 2015 ESC-Leitlinie Management ventrikulärer Arrhythmien Sekundärprävention Aufwertung der ICD-Indikation (Klasse IIa) bei Patienten mit normaler LV-EF und hämodynamisch stabiler VT (vormals Klasse IIb) Steigert den Anteil von Klasse I / IIa Indikationen in der QS Defibrillator 2015 ESC Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and prevention of sudden cardiac death

19 2015 ESC-Leitlinie Management ventrikulärer Arrhythmien Sekundärprävention Indirekte Ausweitung der Indikation zur ICD-Therapie bei unklarer Synkope: vormals Patienten mit LV-EF 40% Patienten nach Myokardinfarkt auch bei erhaltener LV-Funktion Steigert möglicherweise den Anteil von Klasse I / IIa Indikationen in der QS Defibrillator 2015 ESC Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and prevention of sudden cardiac death

20 2015 ESC-Leitlinie Management ventrikulärer Arrhythmien Primärprävention Keine Änderung der Leitlinien zur ICD- Therapie bei Primärprävention bei Patienten mit LV-EF 35%, insbesondere keine direkte Berücksichtigung der NYHA Klasse Neue eigene Indikation zur ICD- Therapie für Patienten auf der Herztransplantationsliste kein substantieller Einfluss auf die QS Defibrillator 2015 ESC Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and prevention of sudden cardiac death

21 2015 ESC-Leitlinie Management ventrikulärer Arrhythmien Hypertrophe Kardiomyopathie HCM Risk sudden cardiac death formula Probability SCD at 5 years = exp (Prognostic index) Prognostic index = [ x maximal wall thickness (mm)] - [ x maximal wall thickness 2 (mm 2 )] + [ x left atrial diameter (mm)] + [ x maximal (rest/valsalva) left ventricular outflow tract gradient (mm Hg)] + [ x family history SCD] + [ x NSVT] + [ x unexplained syncope] - [ x age at clinical evaluation (years)] 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy

22 2015 ESC-Leitlinie Management ventrikulärer Arrhythmien Hypertrophe Kardiomyopathie Bei Nutzung des HCM Risk Scores eher zurückhaltendere primärpräventive ICD Indikation bei HCM Geringfügige Zunahme der Klasse IIb Indikationen in der QS Defibrillator 2015 ESC Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and prevention of sudden cardiac death

23 2015 ESC-Leitlinie Management ventrikulärer Arrhythmien Andere seltene Kardiomyopathien Klasse I Klasse IIa Klasse IIb ARVC VF, instabile VT Stabile svt Primärprävention bei 1 RF kardiale Amyloidose keine VF, instabile VT keine Restriktive Kardiomyopathie Non-Compaction Kardiomyopathie VF, instabile VT keine keine Indikationsstellung wie bei DCM Bei ARVC präzise, eher zurückhaltende primärpräventive ICD Indikation kein substantieller Einfluss auf die QS Defibrillator 2015 ESC Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and prevention of sudden cardiac death

24 2015 ESC-Leitlinie Management ventrikulärer Arrhythmien Ionenkanal-Erkrankungen Klasse I Klasse IIa Klasse IIb Long-QT Syndrom VF VT oder Synkope unter ß-Blockern KCNH2 / SCN5A Mutation + QT C > 500 ms Short-QT Syndrom VF, svt keine keine Brugada Syndrom VF, svt Typ 1 EKG + Synkope VF in EPU mit 2-3 ES induzierbar CPVT VF, Synkope, VT unter ß-Blockern keine keine Early repolarization Deutlich klarere Risikostratifizierung und strenger begrenzte SCD keine keine syndromprimärpräventive Indikationen als in den früheren Leitlinien Möglicherweise geringe Abnahme leitlinienkonfomer Indikationen 2015 ESC Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and prevention of sudden cardiac death

25 Ausgangslage 2015 Sekundärprävention 25% Primärprävention 75% Bundesauswertung Defibrillator-Implantation (09/4), Erfassungsjahr 2015

26 Ausgangslage 2015 Bundesauswertung Defibrillator-Implantation (09/4), Erfassungsjahr 2015

27 Zusammenfassung I Die neuen Leitlinien sehen bei den häufigen Krankheitsbildern keine substantielle Änderung der Indikationen vor. Sie sind weiterhin nur bedingt geeignet für die externe Qualitätssicherung. Bei der Herzschrittmachertherapie werden Indikationen mit vermutetem Zusammenhang zu indikationsbegründenden Symptomen abgewertet / bzw. verschärft bei der Sinusknotenerkrankung (Klasse IIa Klasse IIb) beim Schenkelblock (Klasse IIa Klasse IIb) bei asymptomatischen Pausen (> 3 sec > 6 sec) Die Indikation zur CRT bei Patienten mit non-lsb QRS-Verbreiterung wird in beiden Leitlinien kritischer gesehen, aber leider werden unterschiedliche und zwischen den Leitlinien widersprüchliche Indikationsgrade definiert

28 Zusammenfassung II In der ICD-Leitlinie ändert sich in der Primärprävention wenig, die alte und wenig genutzte MADIT-Indikation wird wie schon in der Deutschen Leitlinie von aufgegeben Bei den seltenen Kardiomyopathien (HCM, ARVC) sowie den Ionenkanal-Erkrankungen wird die Indikationsstellung präzisiert Hierdurch wird eine liberale primärpräventive Indikationsstellung zur ICD-Therapie bei diesen Krankheitsbildern nicht mehr unterstützt

29 Implikationen für die QS HSM / Defibrillator Es ist nicht zu erwarten, dass die beiden neuen Leitlinien wesentlichen Einfluß auf das QS-Kriterium leitlinien-gerechte Indikation und Systemwahl haben, da sich in der HSM-Leitlinie an den eigentlichen Indikationen wenig ändert die Änderungen / Verschärfungen in der ICD-Leitlinie im wesentlichen zahlenmäßig unbedeutende Indikationen betreffen Die gesonderte Erfassung der Klasse IIb Indikationen ist angesichts der vergleichsweise großen Patientengruppen, die hiervon nach der neuen HSM-Leitlinie betroffen sind, interessant Für eine präzise Abbildung der neuen ICD-Leitlinie in der QS ist ein größerer Aufwand erforderlich als nach der Publikation der HSM- Leitlinie, ohne dass dies relevante Patientenzahlen betrifft

30 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit