LRS-Diagnostik auf neuen Wegen

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1 LRS-Diagnostik auf neuen Wegen Schulpsychologie und Logopädie orientieren sich in der Stadt Zürich am DSM-5 Jürg Forster und Barbara Keller Die für die Volksschule in der Stadt Zürich zuständige Fachstelle Logopädie und der Schulpsychologische Dienst gehen seit Anfang 2017 bei der Diagnostik von Schülerinnen und Schülern mit Lese-/Rechtschreibstörungen (LRS) neue Wege. Sie verwenden eine Checkliste, die sich an den diagnostischen Kriterien der Spezifischen Lernstörung nach DSM-5 orientiert. Die Leitungen der beiden Fachstellen berichten, wie sie vorgehen, und aus welchen Gründen sie bei der LRS-Diagnostik dem DSM-5 gegenüber der ICD-10 den Vorzug geben. Bisherige diagnostische Praxis und ihre Grundlagen Bisher gab es für logopädische und schulpsychologische Fachleute, die in Zürich Schülerinnen und Schüler mit Lese-/Rechtschreibstörungen (LRS) betreuten, keine Notwendigkeit, die Diagnostik auf eine gemeinsame Basis zu stellen. Die fachlichen Traditionen unterscheiden sich: Jedes Berufsfeld wendet seine spezifischen Verfahren an und versucht daraus ein Maximum an Informationen über den Förder- bzw. Therapiebedarf des Kindes zu gewinnen. So kommen bei logopädischen Abklärungen im Kindergarten Beobachtungen und Screenings zu Vorläuferfertigkeiten des Lesens und Schreibens zur Anwendung. Im Primarschulalter untersuchen Logopädinnen und Logopäden mit Hilfe von standardisierten Testverfahren weitere Sprachkompetenzen, um eine mögliche Sprach- oder Spracherwerbsstörung auszuschliessen. Die intellektuelle Leistungsfähigkeit schätzen sie auf Grund der schulischen Leistungen in wenig sprachbezogenen Fächern ein. Alternativ zur Logopädie kann die Lehrperson den Schulpsychologischen Dienst beiziehen. Dieser bietet im Kindergarten und in 1. Klassen Sprechstunden an, macht Schulbesuche und berät die Bezugspersonen des Kindes. Testpsychologische Abklärungen, bei denen neben Lese- und Rechtschreibtests auch Intelligenztests, neuropsychologische und projektive Verfahren zum Einsatz kommen können, werden bei fraglicher LRS meist ab der 2. Klasse durchgeführt, wenn sich spezifische Fragestellungen ergeben. Bis vor wenigen Monaten orientierte sich die LRS-Diagnostik in der Volksschule der Stadt Zürich an der diagnostischen Klassifikation ICD-10 (Dilling, Mombour & Schmidt, 2015). Diese zählt die Lese- und Rechtschreibstörungen zu den Umschriebenen Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten (F81). Eine deutliche Beeinträchtigung der Leistungen eines Kindes im Lesen, Rechtschreiben oder Rechnen ist bei F81 das Hauptkriterium. Die Entwicklungsstörung darf nicht durch eine Intelligenzminderung, eine erworbene Hirnschädigung oder -krankheit, durch Visusprobleme oder unangemessene Beschulung erklärbar sein. Bei einem Intelligenzquotienten von mindestens 70 muss eine Diskrepanz zwischen den schulischen Fertigkeiten und der intellektuellen Leistungsfähigkeit des Kindes vorliegen, welche deutlich bessere Leistungen im Lesen, Schreiben oder Rechnen erwarten lassen würde. Keine genaueren Angaben macht die ICD-10 zur Frage, wie gross diese Diskrepanz zu sein hat, damit die diagnostischen Kriterien erfüllt sind. Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft Forster, J. & Keller, B. (2017). LRS-Diagnostik auf neuen Wegen. 1

2 für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie, bei deren Ausarbeitung auch der Deutsche Bundesverband für Logopädie und die Deutsche Gesellschaft für Psychologie mitwirkten, bezeichnen eine Diskrepanz von 1.5 Standardabweichungen als Kriterium für die Diagnose einer LRS (DGKJP, 2015, S. 6). Wenn Kinder oder Jugendliche im Kanton Zürich grössere Schulschwierigkeiten haben, beurteilen Eltern und Lehrperson jeweils in einem Schulischen Standortgespräch gemeinsam, welcher Förderbedarf besteht und welche Massnahmen eingeleitet werden sollen. So kann es bei Kindern mit vermuteter LRS zu sehr unterschiedlichen Abklärungen und Settings kommen. Oft ist die Beobachtung des Kindes bei der Bewältigung von altersgemässen schulischen Aufgaben über eine gewisse Zeit aufschlussreicher als eine eingehende Testabklärung. Eine solche soll nur erfolgen, wenn sie wirklich einen Mehrwert bringt. Die LRS-Diagnostik wird neu ausgerichtet Im Lauf der vergangenen zehn Jahre hat sich eine ganze Reihe von Argumenten für eine Neuausrichtung der LRS-Diagnostik in der Stadt Zürich ergeben. Früher zum Teil von der IV finanzierte «Stütz- und Fördermassnahmen» wie die Legasthenie-Therapie haben einer integrativen schulischen Heilpädagogik (SHP) Platz gemacht, die einen umfassenden Förderund Beratungsauftrag hat und leider oft knapp dotiert ist. Erschwerend kommt dazu, dass zahlreiche SHP-Stellen aus Mangel an qualifizierten Bewerbungen durch Lehrpersonen besetzt sind, die keine sonderpädagogische Ausbildung mitbringen. Dem Schulhaus zugewiesene Logopädinnen und Logopäden führen je nach Setting, welches im Schulischen Standortgespräch entschieden wurde, eine LRS-Diagnostik, Beratung und Therapie durch. Die Ressourcen der Schulen für Logopädie werden jedoch auch für Schülerinnen und Schüler mit Auffälligkeiten in anderen Bereichen der Sprache und Kommunikation eingesetzt. Im Schulpsychologischen Dienst (SPD) werden im Vergleich zu früheren Jahren weniger LRS- Abklärungen durchgeführt, weil vielfach eine Intelligenzdiagnostik als unnötig erachtet wird und es wichtiger erscheint, dass die betroffenen Kinder von einem qualifizierten Unterricht im Lesen und Schreiben sowie von einer guten Förderplanung profitieren können. Bei fraglicher LRS hat die Beratung der Lehrperson und der Eltern für den SPD allgemein einen höheren Stellenwert als die diagnostische Arbeit mit dem Kind. Ein Bedarf nach Koordination der Abklärungspraxis verschiedener Fachstellen ergibt sich in letzter Zeit aus der Frage, welche Kinder einen Anspruch auf einen Nachteilsausgleich haben. In der Zürcher Volksschule besteht die Möglichkeit, im Rahmen des individualisierenden Unterrichts und einer Gesamtbeurteilung den besonderen Bedürfnissen von Schülerinnen und Schülern Rechnung zu tragen. So stellt sich die Frage nach dem Nachteilsausgleich weniger in der Volksschule als bei den Aufnahmeprüfungen der Gymnasien sowie nach dem Eintritt ins Gymnasiums bzw. in die Berufsschule. Die Schulleiterkonferenz Mittelschulen im Kanton Zürich hat Richtlinien über die Gewährung von Nachteilsausgleichsmassnahmen an kantonalen Mittelschulen publiziert, die der Feststellung von Teilleistungsstörungen ein grosses Gewicht geben. Sie verlangen, dass von der Aufnahmeprüfung bis zur Maturität jedem Gesuch um Gewährung eines Nachteilsausgleichs ein Fachgutachten sowie eine fachliche Empfehlung über unterstützende Massnahmen beizulegen sind. Zu den Abklärungsstellen, die in diesen Richtlinien erwähnt werden, zählen Schulpsychologische Dienste, der Kinder- Forster, J. & Keller, B. (2017). LRS-Diagnostik auf neuen Wegen. 2

3 und Jugendpsychiatrische Dienst, das Kinderspital sowie «weitere vergleichbare Fachstellen nach Absprache mit dem Mittelschul- und Berufsbildungsamt» (Schulleiterkonferenz Mittelschulen, 2014, Ziff. 3 und 4). Eltern von Kindern mit vermuteter oder bereits diagnostizierter LRS, die einen Übertritt in eine Mittelschule planen, gelangen deshalb vermehrt an die erwähnten Stellen mit der Bitte um ein Gutachten. So ist es wichtig geworden, dass sich auch die Fachleute der Logopädie und der Schulpsychologie, die im Schul- und Sportdepartement der Stadt Zürich LRS-Abklärungen durchführen, auf dieselben diagnostischen Kriterien beziehen. Welche Klassifikation eignet sich dafür am besten? Die ICD-10 der Weltgesundheitsorganisation WHO (Dilling, Mombour & Schmidt, 2015) ist als Klassifikation von gesundheitlichen Störungen weltweit der wichtigste diagnostische Standard. Sie wurde erstmals 1994 publiziert und wird nun grundlegend überarbeitet. Im Jahr 2018 ist die Publikation der ICD-11 vorgesehen. Mit besonderem Interesse verfolgen Fachleute, ob in der ICD-11 die Diskrepanz zwischen der Intelligenz eines Kindes und seinen Leistungen im Lesen und/oder Rechtschreiben weiterhin ein zentrales Kriterium der LRS sein wird. Neben der ICD gibt es auch andere Klassifikationen. Bekannte Diagnosen wie die Aufmerksamkeits-Hyperaktivitätsstörung / ADHS oder die Autismus-Spektrum-Störung / ASS finden sich nicht in der ICD-10 sondern im DSM-5 (APA, 2015). Das in den USA gebräuchliche und weltweit in der Forschung verwendete DSM-5 zählt wie die ICD-10 die Beeinträchtigungen des Lesens und des Schreibens zu den psychischen Störungen. ICD-10 und DSM-5 unterscheiden sich in Bezug auf die LRS vor allem darin, dass das DSM-5 an Stelle der IQ-Leistungsdiskrepanz vier Kriterien aufführt, die alle erfüllt sein müssen, wenn die Diagnosen F81.0 Spezifische Lernstörung mit Beeinträchtigung beim Lesen oder F81.81 Spezifische Lernstörung mit Beeinträchtigung beim Schriftlichen Ausdruck gestellt werden: A. Schwierigkeiten beim Erlernen und in der Anwendung von schulischen Fertigkeiten, die dadurch erkennbar sind, dass mindestens eines der folgenden Symptome seit mindestens 6 Monaten vorliegt und trotz gezielter Intervention bestehen blieb: (...) B. Die betroffenen schulischen Fertigkeiten liegen wesentlich und quantifizierbar unter dem Niveau, das aufgrund des chronologischen Alters der Person zu erwarten wäre, und führen zu einer deutlichen Beeinträchtigung ( ). Dies ist durch individuell durchgeführte standardisierte Leistungstests und eine eingehende klinische Untersuchung abgesichert. ( ) C. Die Lernschwierigkeiten beginnen im Schulalter ( ) D. Die Lernschwierigkeiten können nicht besser durch intellektuelle Beeinträchtigungen, unkorrigierte Seh- oder Hörminderungen, andere psychische oder neurologische Störungen, widrige psychosoziale Umstände, unzureichende Beherrschung der Unterrichtssprache, unzureichende Beschulung oder unangemessene Unterrichtung erklärt werden. (APA, 2015, S. 87 f). Kriterium A enthält eine Liste von vier Symptomen, die das Lesen und den schriftlichen Ausdruck betreffen, und von zwei Symptomen bezüglich rechnerischer Fertigkeiten. Die Anforderung, dass bei einer LRS eine IQ-Leistungs-Diskrepanz vorliegen muss, ist im DSM-5 erstmals aufgegeben worden. Die Vorgängerversion hatte sie wie die ICD-10 noch enthalten. Das «IQ-Achievement Discrepancy Model» ist bereits seit Jahrzehnten einer zum Teil heftigen Kritik aus Forschung und Praxis ausgesetzt. Einen guten Überblick geben Matthys-Egle Forster, J. & Keller, B. (2017). LRS-Diagnostik auf neuen Wegen. 3

4 (1996, S ) und Hartmann (2008). Die Hauptkritik bezieht sich darauf, dass sich Menschen mit erwartungswidrig schwachen Lese-/Rechtschreibleistungen von anderen, deren IQ wie die Lese-/Rechtschreibleistungen unterdurchschnittlich ist, bezüglich LRS kaum unterscheiden: Beide Gruppen leiden unter phonologischen und kognitiven Verarbeitungsschwächen, die sich in vergleichbaren Schwierigkeiten beim Lesen bzw. Schreiben auswirken (vgl. Tannock, 2012, S. 12). Beide benötigen eine besondere Förderung, die beim Aufbau derselben Kompetenzen anzusetzen hat. Ein Fördermodell, welches dies berücksichtigt, ist in den USA weit verbreitet. Es nennt sich «Responsiveness to Intervention» (Ansprechbarkeit auf Förderung) oder kurz RTI. Schulen, die es praktizieren, messen die Fortschritte der Schülerinnen und Schüler regelmässig und lassen Kindern, die wenig vom Regelunterricht profitieren, eine gezielte Förderung in Gruppen oder einzeln zukommen (vgl. Hartmann, 2008). Auf Intelligenztests kann in den meisten Fällen verzichtet werden. Engere Zusammenarbeit im Interesse der betroffenen Kinder Eine Einschränkung und gleichzeitig eine Stärke der LRS-Diagnostik nach DSM-5 liegt darin, dass eine Testabklärung zu einem bestimmten Zeitpunkt nicht genügt. Vor der Testabklärung ist aufgrund von Kriterium A eine gezielte Förderung des Kindes während mindestens 6 Monaten erforderlich. In dieser Zeit sind die Lehrpersonen und die Fachleute, die das Kind miteinander unterstützen, aufgefordert zusammenzuarbeiten und zu beobachten, auf welche Interventionen das Kind am besten anspricht. Die Förderung kann im Klassenzimmer als individualisierender Unterricht erfolgen oder alternativ im Gruppen- oder Einzelsetting. Wer sie durchführt, ist offen. Erst wenn nach einem standardisierten Leistungstest festgestellt werden muss, dass das Kind im Lesen und/oder im schriftlichen Ausdruck den Anschluss an seine Altersgruppe trotz 6-monatiger gezielter Förderung nicht gefunden hat (Kriterium B), ist eine Diagnose F81.0 oder F81.81 nach DSM-5 möglich. Ein konkreter Grenzwert, der in jedem Fall zu unterschreiten ist, wird nicht genannt. Während das Kriterium C bei Kindern und Jugendlichen unproblematisch ist, stellt das Kriterium D für diagnostizierende Fachleute eine besondere Herausforderung dar. Nur wenn keine anderen Ursachen der beobachteten Schwierigkeiten im Vordergrund stehen, ist eine Diagnose LRS im Sinne einer spezifischen Lernstörung nach DSM-5 zulässig. Sind logopädische und schulpsychologische Fachleute hinreichend ausgebildet um die Diagnosen F81.0 und F81.81 nach DSM-5 zu stellen? Sicher sind sie es in Bezug auf die Kriterien A, B und C der Spezifischen Lernstörung. Bei Kriterium D kann es sein, dass im Einzelfall Fragen bezüglich anderer Ursachen der Störung offen bleiben. In solchen Fällen ist meist eine Weiterweisung des Kindes an andere Fachleute indiziert. Keine Berufsgruppe auch nicht die ärztliche ist in der Beurteilung aller Fragen, die bei der Entstehung von Lernstörungen eine Rolle spielen können, kompetent. So muss die einzelne Fachperson Verantwortung übernehmen und selbst entscheiden, ob sie mit genügender Sicherheit andere Ursachen ausschliessen kann. Die Leitungen der Fachstelle Logopädie und des Schulpsychologischen Dienstes haben in den vergangenen zwei Jahren mit den Personen, die in der Volksschule der Stadt Zürich für die integrative schulische Heilpädagogik zuständig sind, sowie mit einer Delegation der Forster, J. & Keller, B. (2017). LRS-Diagnostik auf neuen Wegen. 4

5 Schulleitungen gemeinsame Fortbildungen zum Thema LRS durchgeführt. Als auch die Stellenleitungskonferenz der Schulpsychologischen Dienste im Kanton Zürich Interesse an einer LRS-Diagnostik zeigte, die das Testen der Intelligenz auf Fälle mit spezifischer Fragestellung beschränkt, war dies ein zusätzlicher Grund für eine Ausrichtung am DSM-5. Es wurde eine Checkliste ausgearbeitet, die nun von den Mitarbeitenden beider Dienste erprobt wird. Die Checkliste (Forster & Keller, 2017) kann von Fachpersonen, die in der LRS-Diagnostik qualifiziert sind, frei verwendet werden. Rückmeldungen werden über gerne entgegengenommen. 1 Trotz gezielter Förderung besteht bei (Name) mindestens eines der folgenden Symptome: Ungenaues oder langsames und mühsames Lesen von Wörtern Schwierigkeiten, den Inhalt des Gelesenen zu verstehen Schwierigkeiten bei der Rechtschreibung Schwierigkeiten beim schriftlichen Ausdruck 2 Eine gezielte Förderung des Kindes erfolgte während mindestens 6 Monaten im Gruppen- oder Einzelsetting, mit oder ohne heilpädagogische bzw. logopädische Unterstützung. Die Förderplanung fand in einem Schulischen Standortgespräch (SSG) statt. Förderziele und Fortschritte wurden dokumentiert. 3 Testleistungen im Lesen und / oder Rechtschreiben sind in einem standardisierten Test trotz dieser Förderung im Bereich PR<12 (bzw. T-Wert<38) geblieben. 4 Das Kind hat während mindestens 1½ Jahren die Primarschule besucht. Gibt es Hinweise auf Gründe, die die Lernschwierigkeiten besser erklären können als eine LRS? 5 Schulleistungen in nicht-sprachlichen Fächern und / oder ein Intelligenztest weisen auf eine allgemeine Lernbehinderung oder eine schwerere intellektuelle Beeinträchtigung hin. 6 Eine unkorrigierte Seh- oder Hörminderung kann als Hauptgrund angesehen werden. 7 Psychische oder neurologische Störungen erscheinen als Hauptgrund. 8 Widrige psychosoziale Umstände erscheinen als Hauptgrund. 9 Die unzureichende Beherrschung des Deutschen als Zweitsprache erklärt die Schwierigkeiten hinreichend. Der Rückstand im Lesen und / oder Schreiben ist vor allem auf eingeschränkte Kenntnisse dieser Sprache zurückzuführen (Lautinventar, Wortschatz, Grammatik). 10 In der Schule hat noch keine regelmässige und systematische Förderung des Lesens und Schreibens stattgefunden, oder es gab andere schulbezogene Faktoren, die das Lernen stark erschwerten. Auszug aus der Checkliste zur Diagnose einer Lese-/Rechtschreibstörung als Spezifische Lernstörung nach DSM-5 (Forster & Keller, 2017) Die Checkliste kann in der LRS-Diagnostik nach DSM-5 als Hilfsmittel zur Beurteilung dienen, ob die Kriterien der Diagnosen F81.0 Spezifische Lernstörung mit Beeinträchtigung beim Lesen oder F81.81 Spezifische Lernstörung mit Beeinträchtigung beim Schriftlichen Ausdruck erfüllt sind. Während die Fragen 1-4 alle mit «ja» zu beantworten sind, erfordern die Fragen 5-10 alle ein «nein». Der nach einem halben Jahr gezielter Förderung zu unterschreitende Grenzwert in Lese- oder Rechtschreibtests liegt mit Prozentrang 12 im empfohlenen Bereich (APA, 2015, S. 91). Genauso wichtig ist aber die Prüfung der anderen Kriterien, wenn Forster, J. & Keller, B. (2017). LRS-Diagnostik auf neuen Wegen. 5

6 Schwierigkeiten von Kindern und Jugendlichen im Lesen oder Schreiben auf eine LRS zurückgeführt werden. Die Vorteile einer Diagnostik, welche die Leistungen eines Kindes im Lesen und Schreiben nach einer längeren gezielten Förderung beurteilt und der Intelligenzdiagnostik eine geringere Bedeutung beimisst, sind für die Fachleitung Logopädie und die Leitung des Schulpsychologischen Dienstes der Stadt Zürich offensichtlich. Sie haben den Ausschlag gegeben für eine Neuorientierung. Die Umstellung auf die diagnostischen Kriterien des DSM-5 erfolgte in beiden Diensten im Januar Erste Erfahrungen sind positiv. Die Autorin und der Autor des vorliegenden Artikels rechnen damit, dass die neue Ausrichtung der LRS-Diagnostik in der Stadt Zürich zu einer besser koordinierten und engeren Zusammenarbeit der Fachleute beitragen wird, die in den Bereichen Förderung, Diagnostik, Beratung und Therapie tätig sind. So können diese ihre gemeinsame Verantwortung besser wahrnehmen. In erster Linie werden die von LRS betroffenen Kinder davon profitieren. Literatur APA / American Psychiatric Association (Hrsg.) (2015). Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen - DSM-5. Deutsche Ausgabe. Bern: Hogrefe. (Vgl. das Kapitel Spezifische Lernstörungen auf S ) DGKJP / Deutsche Gesellschaft für Kinder und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (Hrsg.) (2015). Diagnostik und Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Lese- und / oder Rechtschreibstörung. München. [Zugriff am ] Dilling, H., Mombour, W. & Schmidt, M. (Hrsg.) (2015). Internationale Klassifikation psychischer Störungen: ICD-10 Kapitel V (F) - Klinisch-diagnostische Leitlinien (10. überarb. Aufl.). Genf: WHO Press. Forster, J. & Keller, B. (2017). Checkliste zur Diagnose einer Lese-/Rechtschreibstörung (LRS) als Spezifische Lernstörung nach DSM-5. [Zugriff am ] Hartmann, E. (2008). Konzeption und Diagnostik von schriftsprachlichen Lernstörungen im Responsiveness-to-Intervention-Modell. Eine kritische Würdigung. Vierteljahresschrift für Heilpädagogik und ihre Nachbargebiete, 77, Matthys-Egle, M. (1996). Diagnose Legasthenie : Konzepte systemischer Beratung in der Schulpsychologie als Alternative zur Praxis der Symptomkonstruktion. Bern: Lang. Schulleiterkonferenz Mittelschulen (2014). Richtlinien über die Gewährung von Nachteilsausgleichsmassnahmen an kantonalen Mittelschulen. [Zugriff am ] Tannock, R. (2012). Rethinking ADHD and LD in DSM-5: Proposed Changes in Diagnostic Criteria. Journal of Learning Disabilities. Sage. [Zugriff am ] Forster, J. & Keller, B. (2017). LRS-Diagnostik auf neuen Wegen. 6

7 Autor und Autorin: Jürg Forster, Dr. phil. Leiter Schulpsychologischer Dienst der Stadt Zürich Schulgesundheitsdienste Seestrasse 346, 8038 Zürich Barbara Keller Fachleitung Logopädie Stadt Zürich, Fachstelle Logopädie Rämistrasse 39, 8001 Zürich Zitierweise dieses Artikels: Forster, J. & Keller, B. (2017). LRS-Diagnostik auf neuen Wegen. Forster, J. & Keller, B. (2017). LRS-Diagnostik auf neuen Wegen. 7