stationären Bereich IGeL im Krankenhaus

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1 Medizinische im stationären Bereich IGeL im Krankenhaus Rechtliche Rahmenbedingungen, 10 Grundregeln, praktische Beispiele Thomas Kersting und Alexander Pillokat, DRK-Kliniken Berlin Zusammenfassung Die überwiegende Anzahl der niedergelassenen Vertragsärzte und der Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) hat den zweiten Gesundheitsmarkt schon voll erschlossen. Wer kennt sie nicht, die Auflistung der medizinischen Zusatzangebote über den Empfangstresen von Arztpraxen, die jedem Patienten bei der Anmeldung ins Auge fallen: Reisemedizinische Untersuchungen, spezielle Vorsorgeuntersuchungen, kosmetische Behandlungen etc. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat diesen Leistungen die Bezeichnung Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) gegeben und sie wie folgt definiert: IGeL-Leistungen sind Leistungen, die nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, dennoch von Patientinnen und Patienten nachgefragt werden, ärztlich empfehlenswert oder aufgrund des Patientenwunsches ärztlich vertretbar sind. Rund 16 Millionen Versicherte (23,1 Prozent) haben in den vergangenen zwölf Monaten solche medizinischen angeboten bekommen. Dies ist das Ergebnis einer Studie, die das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) und die Verbraucherzentrale NRW am 10. Oktober 2005 in Bonn vorgelegt haben. Das Jahresvolumen der IGeL-Leistungen in Praxen von niedergelassenen Ärzten und in MVZ beläuft sich auf geschätzt eine Milliarde Euro [1]. Auch in Krankenhäusern werden diese im niedergelassenen Bereich als etabliert zu betrachtenden medizinischen vermehrt angeboten. Die Öffnung der Krankenhäuser für dieses neue Geschäftsfeld ist leicht erklärt: Zum einen führen ökonomische Zwänge unvermeidlich zum Erschließen von neuen Märkten, zum anderen steigt die Nachfrage der Patienten nach solchen Leistungen. Während das Gesundheitssystem in den 80er Jahren noch geprägt war durch fest definierte Rahmenbedingungen, die lediglich durch die Chefarzt- und die Zimmerwahl (nahezu ausschließlich zu Lasten privater Krankenversicherungen) durchbrochen wurden, zeigt sich heute die vermehrte Bereitschaft auch der stationären Patienten, bestimmte medizinische in Anspruch zu nehmen und nötigenfalls aus eigener Tasche zu bezahlen. Hinzu kommt natürlich die allgemein spürbar gestiegene Anspruchshaltung: Welcher Chefarzt kennt nicht die Nachfragen nach alternativen, mutmaßlich sichereren, besseren, schmerzfreien etc. Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Ein weiterer Aspekt, der kurz- bis mittelfristig zu einer steigenden Nachfrage nach medizinischen im Krankenhaus führen dürfte, ist die Grenze der Leistungsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherungen und der klare Wille des Gesetzgebers, das Beitragsaufkommen stabil zu halten und damit korrespondierend die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherungen mindestens zu begrenzen. Die Fragen, die sich den Verantwortlichen in den Krankenhäusern jetzt stellen, liegen auf der Hand:Was kann ich eigentlich anbieten? Lohnt sich die Erbringung der in Arztpraxen verbreiteten, niedrigpreisigen Leistungen? Was darf ich wem gegenüber berechnen? Was muss ich mit dem Patienten vereinbaren? Was sind angesichts der vielerorts angebotenen Hochleistungsmedizin mit allen ihren individuell zugeschnittenen Leistungskomplexen eigentlich noch? Die vorstehend genannten Fragen sollen nach folgender Systematik beantwortet werden: Abgrenzung von medizinischen zu allgemeinen Krankenhausleistungen Die verschiedenen Fallgruppen von medizinischen Erstattungsfähigkeit von medizinischen ; Unterscheidung zwischen GKV- und PKV-Patienten? Verträge über medizinische Preise von medizinischen Zusatzaspekte (Steuern, Haftungsrecht, Krankenhausförderung) Die 10 Grundregeln für das Angebot medizinischer Wahlleistungen im Krankenhaus Sachwörter: medizinische für stationäre Patienten Allgemeine Krankenhausleistungen in Abgrenzung zu Erstattungsfähigkeit von vertragliche Anforderungen Preisbildung bei Steuern Haftungsrecht Krankenhausförderung ZaeFQ 707

2 Extended Medical Services to the Inpatient Sector Medical Services on Individual Demand in the Hospital General legal conditions, 10 basic rules, and practical examples Summary Today, extended medical services previously known in the context of ambulant healthcare provision or plastic surgery only 1 Abgrenzung von medizinischen zu allgemeinen Krankenhausleistungen Im niedergelassenen Bereich ist die Abgrenzung von ärztlichen Leistungen, die zu Lasten der GKV erbracht werden können und Leistungen, die der Versicherte als IGeL-Leistungen selbst bezahlen muss, aufgrund der Positivkataloge des Gemeinsamen Bundesausschusses (Behandlungsmethoden, Arzneimittel) relativ einfach. Was als Untersuchungs- oder Behandlungsmethode durch den Gemeinsamen Bundesausschuss anerkannt ist, kann zu Lasten der GKV verordnet und erbracht Jüngst wurde beispielsweise durch den Gemeinsamen Bundesausschuss entschieden, dass Akupunktur zur Behandlung von Rückenund Knieschmerzen als Kassenleistung abrechenbar ist [2]. Im stationären Bereich ist die Abgrenzung vielfach komplizierter und muss, wie nachfolgend aufgezeigt wird, oft individuell unter Berücksichtigung der Besonderheiten des Behandlungsfalles getroffen Das Kernproblem, das sich hier stellt, ist die Frage, ob eine in Betracht gezogene medizinische Zusatzleistung gegebenenfalls Teil der Allgemeinen Krankenhausleistung ist oder ob die Zusatzleistung als Wahlleistung über die allgemeinen Krankenhausleistungen hinausgeht. are increasingly being offered by hospitals. Hospitals have started to offer these services with good reason: in times of budgetary restraints they want to exploit this emerging new market due to economic necessities and they try to meet rising demands from patients. It is not easy to draw the line between special (extended) medical services and general hospital services. These different categories need to be kept apart, though. Special contracts for these specific extended medical services have to be entered into by hospital and patient in any case where the hospital wants to charge him later on. Different preconditions are to be considered with patients insured by statutory health insurance companies and privately insured patients. The Nur können unter bestimmten formalen Voraussetzungen separat und auf Kosten des Patienten oder gegebenenfalls auf Kosten einer privaten Krankenversicherung erbracht Allgemeine Krankenhausleistungen sind nach 2 Abs. 2 KHEntgG/BPflV diejenigen Leistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Allein aus dieser Legaldefinition ergibt sich, dass die Abgrenzung zwischen allgemeinen Krankenhausleistungen und Wahlleistungen kompliziert ist: Wo endet die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses? Was ist im Einzelfall für die medizinisch zweckmäßige Versorgung des Patienten notwendig? Am Beispiel der Oberflächenersatzprothese des Hüftgelenks lässt sich diese Abgrenzungsproblematik handfest demonstrieren: Sofern das Krankenhaus im Rahmen des chirurgischen Leistungsspektrums die Oberflächenersatztherapie des Hüftgelenks vorhält, wird man bei einem 40-jährigen, ansonsten gesunden Tennistrainer die Durchführung einer solchen Eingriffes als allgemeine Krankenhausleistung betrachten müssen. Anders sieht es bei einer 65-jährigen Rentnerin mit altersüblichen Verschleißerscheinungen und einer altersentsprechenden Knochendichte aus: Hier wäre die teurere Oberflächenersatztherapie möglicherweise price of extended medical services must be carefully calculated and, in particular, has to be related to the price charged from patients insured via statutory health insurance. Attention should also be paid to other aspects such as taxes, liability law, and hospital subsidisation. The present article presents some basic rules for offering extra medical services in a hospital. Key words: extended medical services to hospital patients general medical services and add-ons contractual obligations for extended medical services legal implications of the provision of extended services taxes liability law hospital subsidisation nicht als Regelleistung zu betrachten. Auch die Rechtsprechung hatte sich in der Vergangenheit mit diesem Abgrenzungsproblem zu befassen. Beispielhaft sei hier nur auf die Frage verwiesen, wann die persönliche Leistung eines Chefarztes als allgemeine Krankenhausleistung anzusehen ist, und wann es sich um eine Wahlleistung handelt: Erfordert etwa eine schwierige Operation die besonderen Erfahrungen und Fähigkeiten des Chefarztes, so kann dessen Tätigwerden nicht davon abhängig gemacht werden, dass der Patient -kraft einer besonders großzügigen Beihilferegelung oder einer entsprechenden Versicherung- dafür ein besonderes Honorar zahlt [3]. Im diesem genannten Fall ist also die Leistung des Chefarztes keine Wahlleistung. Wahlleistungen im engeren Sinne sind nur die in 17 KHEntgG (bzw. 22 Abs. 1 Satz 1 BPflV) geregelten Formen, für deren Vereinbarung besondere Formalien zu beachten sind. Wahlleistungen im weiteren Sinne sind alle über Unterkunft und wahlärztliche Behandlung hinausgehende eines Krankenhauses. Sofern im Folgenden von Wahlleistungen gesprochen wird, sind Wahlleistungen im medizinischen Bereich im weiteren Sinne gemeint. Hilft der Gemeinsame Bundesausschuss hier weiter? Dies Frage kann mit überwiegend nein beantwortet werden: Zwar entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) nach 137 c SGB V auf Antrag, ob bestimmte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden 708 ZaeFQ

3 im Krankenhaus zweckmäßig und wirtschaftlich sind und ob sie damit zu Lasten der GKV erbracht werden dürfen. Der bisher vorliegende, dürftige Negativkatalog klärt zwar abschließend, was für Leistungen nicht zu Lasten der GKV erbracht werden dürfen, dies beantwortet aber nicht die Kernfrage im Hinblick auf die Vielzahl von möglichen Methoden bei denen eine Entscheidung des GBA nicht vorliegt. Sofern ein Krankenhaus zu dem Schluss kommt, dass die vom GBA ausgeschlossenen Methoden medizinischen Nutzen haben, können diese Leistungen ohne weitere Prüfung des Einzelfalls als Wahlleistungen angeboten und erbracht Abschließend bleibt festzuhalten, dass im Einzelfall geprüft werden muss, welche Leistung als medizinische Wahlleistung angeboten werden kann und welche Leistungen als allgemeine Krankenhausleistung durch die Fallpauschale (wenn auch kalkulatorisch gegebenenfalls noch nicht berücksichtigt!) abgedeckt sind. Bei dieser Prüfung müssen gegebenenfalls auch die individuellen Umstände des Behandlungsfalles berücksichtigt werden, wie z. B. Alter und Konstitution des Patienten, Schwere der Erkrankung etc. Letztlich gilt es zu beachten, dass Kataloge von Wahlleistungen ( Was wir Ihnen noch bieten ) niemals abschließend und auf alle Ewigkeiten festgelegt werden können. Was heute noch definitiv medizinische Wahlleistung ist, kann morgen schon aufgrund der partiell rasanten medizinischen Fortschritte Regelleistung im Sinne des 2 Abs. 2 KHEntgG/ BPflV sein. 2 Die verschiedenen Fallgruppen von medizinischen Im Wesentlichen können drei verschiedene Fallgruppen von medizinischen unterschieden werden: 1. Leistungen ohne medizinische Indikation 2. Alternativleistungen 3. Ambulante Behandlungen Zu den einzelnen Fallgruppen gilt im Einzelnen Folgendes: 2.1 Leistungen ohne medizinische Indikation: Bei einer vom Patienten gewünschten ärztlichen Leistung, die nicht dazu dient, eine Krankheit zu lindern oder zu heilen, handelt es sich immer um medizinische, also um Wahlleistungen im weiteren Sinne. Der Versuch der Subsumtion von medizinischen Leistungen ohne Indikation unter den Begriff der Allgemeinen Krankenhausleistungen scheitert von vornherein an deren Legaldefinition in 2 Abs. 2 KHEntgG/BPflV, die eine Krankheit voraussetzt. Mangels Erkrankung sind daher Schönheitsoperationen, medizinisch nicht indizierte Sterilisationen etc. als Wahlleistungen zu betrachten. Zu beachten ist allerdings der feine Unterschied zwischen reinen Schönheitsoperationen und kosmetischen Operationen, die durchaus der Heilung und Linderung von Krankheiten dienen können (z. B. Mammaaufbau nach Tumoroperation an der Brust). Eine Besonderheit ergibt sich, wenn derartige Wahlleistungen im Zusammenhang mit einem medizinisch indizierten Krankenhausaufenthalt erbracht werden (z. B. Labordiagnostik auf HIV auf Wunsch des Patienten ohne dementsprechende Indikation). 17 KHEntgG, der in diesen Fällen zur Anwendung kommt, behält Wahlleistungen dem Arzt vor. Sollen also im Rahmen eines indizierten Krankenhausaufenthaltes Wahlleistungen von Nicht- Ärzten erbracht werden (z. B. Massagen), sind diese über die allgemein übliche Wahlleistungsvereinbarung nicht abrechnungsfähig. Hier sind gesonderte Vereinbarungen zu schließen (mehr dazu unter Ziffer Alternativleistungen So genannte Alternativleistungen sind medizinische Leistungen, die im Rahmen einer indizierten Behandlung (also im Rahmen einer Regelleistung nach 2 Abs. 2 KHEntgG/BPflV) als Alternative zu herkömmlichen Methoden, Implantaten, Medikationen etc. angeboten werden können. Diese Alternativleistungen sind nur dann als Wahlleistungen abrechnungsfähig, wenn sie über den allgemein anerkannten ärztlichen Standard in Bezug auf eine bestimmte Methode oder in Bezug auf ein bestimmtes Medizinprodukt hinausgehen und wenn der Behandlungserfolg im Vergleich zur Standardmethode/zum Standardprodukt viel versprechender erscheint (sei es beispielsweise durch die schonendere Operationsmethode oder die besseren Heilungsaussichten). Das grundlegende Problem, was sich im Zusammenhang mit Alternativleistungen stellt, ist, dass es keine verbindlichen Vorgaben zu der Frage gibt, ob eine bestimmte Methode oder ein bestimmtes Produkt über den derzeit herrschenden Standard hinausgeht oder nicht. Wie eingangs ausgeführt, herrscht im niedergelassenen Bereich hierüber wesentlich mehr Klarheit, da dort in Positivkatalogen niedergelegt ist, was anerkannte Untersuchungsbzw. Behandlungsmethode ist. Was nicht durch die Aufnahme in die entsprechenden Kataloge durch den GBA anerkannt wird, kann immer als Wahlleistung erbracht werden (vorausgesetzt es ist sinnhaft und Erfolg versprechend). Die gesetzgeberische Methodik des 137 c SGB V (Negativkatalog) erlaubt dagegen keine Rückschlüsse, ob Methoden und Produkte, die der GBA noch nicht geprüft hat, Alternativleistungen oder Standardleistungen sind. Bei der Abwägung, ob eine bestimmte Leistung als Zusatzleistung angeboten werden soll, müssen neben der einschlägigen Fachliteratur die Empfehlungen der Verbände, Äußerungen des GBA, Erfahrungswerte im eigenen Krankenhaus, Leistungsmengen, die DRG-Kalkulation (ist die Methode bzw. das Medizinprodukt schon berücksichtigt?) und darüber hinaus die individuellen Gegebenheiten des einzelnen Behandlungsfalles berücksichtigt Bei Alternativleistungen muss also sehr sorgfältig geprüft werden, ob es sich um eine Leistung handelt, die als Standardleistung angeboten werden muss, oder ob es sich um eine Leistung handelt, die als fakultative Leistung über eine entsprechende Zusatzvereinbarung entgeltlich angeboten werden ZaeFQ 709

4 kann. Neben dem Wirtschaftlichkeitsgebot ( 12 SGB V) und den allgemein bekannten ökonomischen Zwängen, die heutzutage wohl jedes Krankenhaus dazu nötigen, die Kostensituation fest im Blick zu haben, sind hier nämlich besonders die Aspekte der Aufklärung und damit verbunden die der der Haftung und des Strafrechts zu beachten (hierzu näheres unter 7). 2.3 Ambulante Behandlungen Ambulante Behandlungen können von Krankenhäusern gegenüber GKV-Patienten dann als medizinische separat abgerechnet werden, wenn folgende Umstände bzw. Einrichtungen nicht gegeben bzw. vorhanden sind: a) Ermächtigungen; b) Medizinische Versorgungszentren (des Krankenhauses); c) Instituts-/Fachambulanzen, institutionelle Ermächtigungen; d) Ambulantes Operieren nach 115 b (die fragliche Leistung eingeschlossen); e) Chefarztambulanz (vertragliche Zusage, dass der Chefarzt ambulante Patienten seiner Fachrichtung behandeln und abrechnen darf). Wie dieser Aufstellung zu entnehmen ist, werden wohl nur wenige ambulante Leistungen in deutschen Krankenhäusern als echte Wahlleistungen erbracht werden können. 3 Erstattungsfähigkeit von medizinischen ; Unterscheidung zwischen GKV- und PKV-Patienten? Die Erstattungsfähigkeit von medizinischen ist Folge der Einordnung als Regelleistung und nicht deren Voraussetzung (wie oft fälschlich dargestellt). Alles was als von Krankenhäusern als Regelleistung im Sinne des 2 Abs. 2 KHEntgG/BPflV erbracht wird, muss vorbehaltlich pflegesatzrechtlicher Vereinbarungen und Feststellungsbescheiden im Rahmen der Krankenhausplanung/der Hochschulplanung von gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen erstattet Allgemeine Krankenhausleistungen sind nach 8 Abs. 1 KHEntgG für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen. Es stellt sich also bei PKV- und GKV-Patienten grundsätzlich die gleiche Abgrenzungsfrage zwischen Regel- und Wahlleistungen. Es kann jedoch individuelle, tarifliche Unterschiede bei einzelnen privaten Krankenversicherungen geben, die über die Grundregeln der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK) hinaus bestimmte Wahlleistungen (die über die Üblichen hinausgehen) erstatten. 4 Verträge über medizinische Bei Verträgen über medizinische und deren Vergütung muss sorgfältig zwischen drei Arten der Vereinbarung unterschieden Immer benötigt wird eine Vereinbarung über die Leistung dem Grunde nach. Diese ist bei Patienten, die sich wegen einer gegebenen Indikation im Krankenhaus befinden, in Form des Behandlungsvertrages gegeben. Bei Patienten, die sich beispielsweise einer stationären Schönheitsoperation unterziehen, ist das Krankenhaus gut beraten, ebenfalls einen Behandlungsvertrag zu schließen, der sich an den üblichen Behandlungsvertrag anlehnen kann und in dem die Besonderheiten der Operation und des sich daran anschließenden Aufenthalts berücksichtigt sind (z. B. Mehrwertsteuerpflicht, dazu mehr unter Ziffer 6). Bei Alternativleistungen empfiehlt sich aufgrund der Regelung des 17 Abs.1 KHEntgG (s. o. Ziffer 2) eine Behandlungs/Leistungsvereinbarung, wenn medizinische vereinbart und abgerechnet werden sollen, die nicht von Ärzten erbracht Bei ambulanten Leistungen empfiehlt sich ebenfalls eine Vereinbarung über Art und Umfang der Leistungen, die sich ebenfalls an den üblichen Behandlungsvertrag anlehnen kann. Bei medizinischen Wahlleistungen im engeren Sinne ( 17 Abs. 1 KHEntgG) muss die vertragliche Gestaltung den zwingenden Vorschriften des 17 Abs. 2 KHEntgG genügen. Da diese Vorschriften und die sich daraus ergebenden Konsequenzen hinlänglich bekannt sein dürften, soll hier eine stichpunktartige Wiedergabe der wesentlichen Punkte genügen: a) Die Wahlleistungsvereinbarung muss schriftlich erfolgen, d. h., sie muss von Patient und Krankenhaus unterschrieben b) Die Wahlleistungsvereinbarung muss vor Beginn der Leistungserbringung erfolgen. c) Der Patient muss vor Beginn der Leistungserbringung über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzelnen unterrichtet Auch hier empfiehlt sich eine Unterzeichnung durch Patient und Krankenhaus. Der Inhalt der Aufklärung muss so weitgehend wie möglich die Entgelte, deren Zusammensetzung und deren (mögliche) Höhe enthalten. Es empfiehlt sich der Hinweis, dass es dem Patienten obliegt, zu überprüfen, ob die Wahlleistungen (im engeren Sinne) von seiner privaten Krankenversicherung erstattet werden, wenn eine solche Versicherung besteht. Bei medizinischen, die nicht Wahlleistungen im engeren Sinne nach 17 Abs. 1 KHEntgG sind, greifen im Hinblick auf die Art der Vereinbarung keine gesetzlichen Formvorschriften und auch keine Aufklärungsverpflichtungen. Es gibt aber keinen vernünftigen Grund dafür, die Vereinbarung über diese Leistungen, deren Entgeltlichkeit und die Höhe der Entgelte anders zu gestalten, als bei Wahlleistungen im engeren Sinne. Da die Regelungen des 17 KHEntgG Ausprägung eines umfassenden Übervorteilungsschutzes sind, der auch für Wahlleistungen im weiteren Sinne gelten dürfte, ist nicht auszuschließen, dass die Zivilgerichte sich im Rahmen der Überprüfung von derartigen Vereinbarungen an den Regelungen des 17 KHEntgG orientieren. Zudem sind für diese Vereinbarungen die Regelungen des Bürgerlichen Gesetzbuches über Allgemeine 710 ZaeFQ

5 Geschäftsbedingungen einschlägig, so dass eine Verwendung der für klassische Wahlleistungen verwandten Verträge und Aufklärungsmuster empfohlen wird. Bei Wahlleistungen im weiteren Sinne empfiehlt es sich, für jede dieser Leistungen ein gesondertes Aufklärungsschreiben vorzuhalten, was die wesentlichen Leistungsinhalte und Kosten enthält. Dieses Schreiben kann der privat versicherte Patient dann seiner privaten Krankenkasse vorlegen, mit der Bitte um Prüfung der Erstattung. 5 Preise von medizinischen Bei den Festlegungen von Preisen für medizinische muss zwischen zwei Fallkonstellationen unterschieden werden, wobei hier nur die Wahlleistungen im weiteren Sinne betrachtet In der Fallgruppe der Alternativleistungen (s. o.) muss die Abrechnung grundsätzlich nach dem KHEntgG erfolgen [4]. Aufgrund der gegebenen Indikation für eine stationäre Behandlung besteht für die Regelleistung eine Eintrittspflicht der Krankenversicherung. Da von der (kalkulatorisch in der Fallpauschale berücksichtigen) Regelleistung zumindest in Teilen abgewichen wird, muss aus den folgenden Gründen eine Differenzbetrachtung vorgenommen werden: Beispielhaft sei hier eine Operation genannt, bei der eine besondere Prothese statt einer Standardprothese verwandt wird, die teurer ist, als die Standardprothese. Die Krankenkasse muss die Fallpauschale bezahlen (da es sich um eine Regelleistung nach 2 Abs. 2 KHEntgG gehandelt hat), der Patient muss (aufgrund einer gesonderten Vereinbarung, s. o.) die besonderen Kosten der Prothese bezahlen. Eine Doppelabrechnung der Prothese wäre aber unzulässig, so dass die Mehrkosten zunächst wie folgt zu ermitteln sind: Die fiktiven Kosten für die allgemeine Krankenhausleistung ohne Wahlleistung muss abgezogen werden von den tatsächlich entstandenen Kosten. Die fiktiven Kosten sind deshalb in Ansatz zu bringen, weil die Kalkulation der Fallpauschalen auf durchschnittlichen Fallkosten beruht. Dieser Differenzbetrag ist dann das Entgelt für die Wahlleistung Prothese. Um dem Krankenhaus den Aufwand für Beschaffung, Lagerung etc. der besonderen Prothese zu vergüten, ist ein Aufschlag auf die so ermittelte Differenz möglich, da das Krankenhaus nicht darauf beschränkt ist, Medizinprodukte zum Einkaufspreis weiterzuverkaufen. Allerdings muss hier als Beschränkung 17 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG beachtet werden, der die Angemessenheit des Entgelts vorschreibt. Bei sonstigen Wahlleistungen im weiteren Sinne (Schönheitsoperationen, ambulante Leistungen als Wahlleistungen etc.) bestehen im Hinblick auf die Entgelte grundsätzlich keine gesetzlichen Restriktionen, weder dem Grunde, noch der Höhe nach [5]. Es können Pauschalvergütungen vereinbart werden, die sich beispielsweise an den jeweiligen DRGs orientieren. Es kann aber auch eine Abrechnung nach Einzelleistungen in Anlehnung an die GOÄ erfolgen. Diese vertragliche Freiheit gilt sowohl für rundum nicht-indizierte Behandlungen (z. B. Schönheitsoperationen), als auch für, die anlässlich einer medizinisch indizierten Behandlung erbracht werden (z. B. nicht indizierte Massagen bei einem stationären Patienten). Grenzen setzen hier nur die gesetzlichen Vorschriften über den Wucher und, wie so oft auch in anderen Bereichen, die Rechtsprechung. Die Rechtsprechung ist hier aber uneinheitlich und stark einzelfallbezogen, so dass lediglich eine Orientierung möglich ist. Wichtig ist aber das Urteil des BGH vom (Aktenzeichen IV ZR 278/01), in dem festgestellt wird: Zur Ermittlung eines auffälligen Missverhältnisses zwischen den beiderseitigen Leistungen sind die von einer reinen Privatklinik berechneten Pauschalvergütungen mit den Entgelten zu vergleichen, die andere nicht der Bundespflegesatzverordnung unterworfene Privatkliniken für vergleichbare Krankenhausleistungen nach einem entsprechenden Abrechnungsmodus verlangen. Vor Preisabsprachen mit dem Ziel, Ausreißer zu vermeiden, muss allerdings gewarnt werden, ein solches Verhalten wäre sicherlich wettbewerbswidrig. Zu beachten ist, dass zwingend die GOÄ zu beachten ist, wenn keine Pauschalpreise vereinbart werden, sondern die Abrechnung durch einzelne (Chef-) Ärzte. Der Phantasie sind bei der Preisgestaltung also keine Grenzen gesetzt, allerdings sollte der Rahmen des Angemessenen nicht gesprengt 6 Zusatzaspekte (Steuern, Haftungsrecht, Krankenhausförderung) 6.1 Steuern Zu beachten ist bei allen Wahlleistungen im weiteren Sinne, dass eine umsatzsteuerliche Privilegierung derzeit nur für Alternativleistungen im Sinne der Ausführungen zu Ziffer 2 besteht. Sowohl die Finanzverwaltungen (6) als auch der Bundesfinanzhof (7) und die Finanzgerichte gehen grundsätzlich von einer Umsatzsteuerpflicht für medizinisch nicht indizierte Leistungen aus. Zu beachten ist hier, dass nicht nur der medizinische Leistungskomplex (z.b. Operateur, Anästhesist, OP-Nutzung etc.), sondern auch die Entgelte aus Unterbringungsleistungen (z.b. Tagessatz für stationären Aufenthalt nach Schönheits-OP) der Umsatzsteuer zu unterwerfen sind. Für gemeinnützige Häuser bedeutet dies, dass die Erbringung von medizinisch nicht indizierten Wahlleistungen einen steuerpflichtigen wirtschaftlichen Geschäftsbetrieb verursacht, im Rahmen dessen die Überschüsse ertragssteuerpflichtig sind. Hier muss also über das Krankenhaus-Controlling eine saubere Erfassung der Aufwendungen (Personalkosten, Raumkosten, Gerätekosten) stattfinden. 6.1 Haftungsrecht Für alle Wahlleistungen gelten dieselben Haftungsgrundsätze wie für Regelleistungen, Haftungserleichterungen ZaeFQ 711

6 gibt es in keinem Fall. Wichtig ist auch bei Wahlleistungen die ordnungsgemäße Aufklärung in all ihren Facetten. Besonderes Augenmerk ist hier zu legen auf die Aufklärung im Bereich der Alternativleistungen. Wenn eine Zusatzleistung wirklich Wahlleistung im engeren Sinne ist, muss der Patient nicht nur über Zusatzkosten, sondern auch über Zusatzrisiken aufgeklärt Die im Rahmen der üblichen Aufklärung zwingend notwendige Unterrichtung des Patienten über alle alternativ in Betracht kommenden Behandlungsmethoden erfährt hier eine besondere Ausprägung. Unter Umständen empfiehlt sich der Entwurf gesonderter Aufklärungs-Dokumentationsbögen für die spezielle Wahlleistung. Besondere Beachtung geschenkt werden muss (auch wenn dies aus nachvollziehbaren Gründen mühselig ist) den allgemeinen und besonderen Versicherungsbedingungen der Haftpflichtversicherungen. Sofern erbracht werden sollen, die über die üblichen Wahlleistungen hinausgehen, sollte vom Versicherer (oder vom Versicherungsmakler) eine kurze Bestätigung eingeholt werden, dass auch diese vom Versicherungsschutz gedeckt sind. 6.3 Krankenhausförderung Die Bindung von staatlichen Fördermitteln bedingt, dass diese stets zweckentsprechend eingesetzt werden müssen. Sofern also Leistungen mit Sachmitteln erbracht werden, die zumindest teilweise aus Fördermitteln finanziert wurden, ist auch diesem Aspekt Beachtung zu schenken, da eine Rückzahlung von Fördermitteln zuzüglich Zinsen unerwartete Löcher in das Budget reißen können. Grundsätze zur Lösung dieses Problems gibt es keine, es ist immer die individuelle Entscheidung der Förderbehörden der Länder, ob eine zweckwidrige Verwendung festgestellt wird. In eine solche Entscheidung wird sicherlich einfließen, wie viele medizinische erbracht werden und wie weit diese vom eigentlichen Versorgungsauftrag entfernt sind. Erbringt beispielsweise ein gefördertes Plankrankenhaus zu 50% nicht medizinisch indizierte Schönheitsoperationen, empfiehlt sich eine Rückstellung eines Teiles der daraus erwirtschafteten Erlöse für sich sicherlich nicht allzu ferne Rückforderung der Fördermittel in bestimmtem Umfang. Dieses Rechtsproblem ist auf jeden Fall vor Einführung von medizinischen zu prüfen, gegebenenfalls auch unter Einbindung der Förderbehörde. 7 Die 10 Grundregeln für das Angebot medizinischer im Krankenhaus 1. Es muss in Abstimmung mit den beteiligten Ärzten insbesondere im Hinblick auf die ökonomische Sinnhaftigkeit geklärt werden, was als medizinische Zusatzleistung (Wahlleistung im weiteren Sinne) angeboten werden soll. 2. Es sollte zwecks interner und externer Publikation ein Katalog erstellt werden, der bei bestimmten Leistungen unbedingt den Zusatz enthalten muss, dass eine Prüfung der Umstände des individuellen Behandlungsfalls erforderlich ist. 3. PKV-Patienten sollte (gegebenenfalls mittels Formblatt) geraten werden, die Erstattungsfähigkeit in Betracht gezogener mit ihrer privaten Krankenversicherung abzuklären. 4. Bei Alternativleistungen ist besondere Vorsicht geboten. Es muss geklärt werden, ob die in Betracht kommende Zusatzleistung nicht als Regelleistung erbracht werden muss. 5. Alle Vereinbarungen über Wahlleistungen (solche im Sinne des KHEntgG und andere) sollten den gesetzlichen Anforderungen des KHEntgG genügen. 6. Im Rahmen der Preisgestaltung ist bei Alternativleistungen auf die Vermeidung der Doppelabrechnung zu achten, bei sonstigen Wahlleistungen lediglich auf die von der Rechtsprechung der Zivilgerichte gesetzten Grenzen. 7. Entgelte aus Wahlleistungen ohne medizinische Indikation sind mehrwertsteuerpflichtig. 8. Bei Alternativleistungen ist der Patientenaufklärung hohe Beachtung zu schenken. 9. Die Haftpflichtversicherung des Krankenhauses sollte über medizinische informiert 10. Bei staatlich geförderten Plankrankenhäusern sollte das Risiko der Fördermittelrückforderung geprüft 8 Fazit Abschließend kann folgendes festgehalten werden: IGeL im Krankenhaus wird sich nach dem Erwachen aus dem Winterschlaf möglicherweise als munteres Wesen entpuppen, da dem Angebot medizinischer grundsätzliche Hinderungsgründe nicht entgegenstehen und da Krankenhäuser bei Beachtung der 10 Grundregeln zusätzliche Einnahmen in nicht unerheblicher Größenordnung generieren können zum Wohle der Patienten. Literatur [1] Hermann I. In: Guter Rat 02/2006. [2] Presseerklärung des Gemeinsamen Bundesausschusses vom ( Akupunktur zur Behandlung von Rückenund Knieschmerzen wird Kassenleistung ). [3] BVerfG, Beschluss vom , Aktenzeichen 2 BvR 1053/98 [4] Wagener/Nösser/Korthus. In: Das Krankenhaus 05/2005, S [5] Quaas. In: Das Krankenhaus 01/2003, S. 33. [6] Ländererlass der obersten Finanzbehörden des Bundes und der Länder vom /OFD Nürnberg [7] BFH, Urteil vom (V R 27/03) Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Thomas Kersting MBA DRK Kliniken Berlin Geschäftsführung Brabanter Str Berlin Tel.: Fax: kersting@drk-kliniken.com 712 ZaeFQ