HYPERTENSIOLOGIE 1/15

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1 ISSN IHR AKTUELLES UND INNOVATIVES DIPL OMFORTBILDUNGSMAGAZIN LITERATUR DFP-Beitrag publiziert im April 2015, gültig bis April 2018 HYPERTENSIOLOGIE 1/15 Leitliniengerechte Hypertonietherapie Die arterielle Hypertonie ist der Hauptrisikofaktor für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität in Europa. Die Diagnose Hypertonie sollte durch Mehrfachmessungen, am besten durch eine 24-h-Messung, gestellt werden. Eine Blutdrucksenkung auf Werte < 140/< 90 mmhg wird für alle Patienten, die dies tolerieren, empfohlen. Alle Medikamente, die den Blutdruck senken, sind für die Therapie geeignet (in der Primärtherapie wird RAS-Hemmern, Kalziumantagonisten, Diuretika und Betablockern der Vorzug gegeben). Autor: ao. Univ.-Prof. Dr. Bruno Watschinger Klinische Abteilung für Nephrologie und Dialyse, Universitätsklinik für Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien, AKH Wien 2 PUNKTE Weitere Fortbildungsangebote finden Sie auf und

2 2 die PUNKTE hypertensiologie 1/2015 DIPLOMFORTBILDUNG Sehr geehrte Kolleginnen, sehr geehrte Kollegen! EDITORIAL Dr. Peter Niedermoser Das Online-DFP- Literaturstudium erfreut sich stetig steigender Beliebtheit bei Österreichs Ärztinnen und Ärzten. Längst hat sich E-Learning im Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) etabliert und eine zentrale Rolle auf dem Weg zum DFP-Diplom eingenommen. Knapp zwei Drittel der für das DFP-Diplom erforderlichen Punkte können Ärzte durch diese flexible Form des Lernens sammeln. Und das bequem von zu Hause aus und rund um die Uhr. So wird im Durchschnitt bereits alle vier Minuten ein Literaturstudium auf meindfp.at, der Fortbildungsplattform der Akademie der Ärzte, absolviert! Neben der umfangreichen Sammlung an DFP-approbierten Artikeln ärztlicher Fachmedien haben Ärzte mit meindfp.at zudem ein starkes IT-Tool zur Verfügung, welches sie bei der Verbriefung ihres erworbenen Fachwissens unterstützt. Das Fortbildungskonto begleitet den Arzt über den gesamten Fortbildungszeitraum, von der Buchung der ersten DFP-Punkte über das unkomplizierte Erlangen von Fortbildungspunkten mit dem Literaturstudium bis zum Diplomantrag. Kurzum: Das Online-Fortbildungskonto ist ein verlässliches und vielseitiges Tool, dessen Qualitäten bereits mehr als User zu schätzen wissen. Diese kontinuierlich wachsende Userzahl geht Hand in Hand mit der Entwicklung der gebuchten DFP- Punkte. Per Ende 2014 wurden bereits über 10 Mio. DFP-Punkte auf Fortbildungskonten gebucht. Spätestens seit der Änderung des Ärztegesetzes betreffend die aktive Glaubhaftmachung der DFP-Anforderungen ist das Erlangen von DFP- Punkten noch wichtiger geworden müssen erstmals alle österreichischen Ärzte nachweisen, fortgebildet zu sein. Obwohl diese Vorgabe allgemein leicht zu erfüllen sein wird, bedeutet das im Einzelfall dennoch: Achten Sie auf Ihren DFP-Punktestand! Behalten Sie die notwendigen Fristen im Auge! Und ganz wichtig: Holen Sie sich rechtzeitig Ihr DFP-Diplom! Die Empfehlung lautet daher: Informieren Sie sich rechtzeitig auf bzw. beantragen Sie Ihr DFP-Diplom über und sehen Sie dem Jahr 2016 gelassen entgegen. Ihr Dr. Peter Niedermoser Präsident des wissenschaftlichen Beirats der Akademie der Ärzte GmbH FORTBILDUNGSNACHWEIS 2016 Kurze Innovationszyklen und Technologiesprünge verlangen besonders im Bereich der Medizin kontinuierliche Weiterbildung. Während es bislang genügte, die Bestätigungen absolvierter Fortbildungen in der Schublade zu verwahren, muss die Erfüllung der DFP-Anforderungen in Zukunft aktiv nachgewiesen werden. Zum Stichtag 1. September 2016 kontrolliert die Österreichische Ärztekammer erstmals flächendeckend, welche Ärzte über ein aktuelles DFP-Diplom verfügen oder mindestens 150 DFP-Punkte auf ihrem elektronischen Fortbildungskonto gebucht haben. Mit dem Fortbildungsnachweis bestätigt ein Arzt, dass er seiner gesetzlichen Fortbildungspflicht nachgekommen ist und sich im Umfang eines DFP-Diploms fortgebildet hat. Dies erfolgt durch: Sammeln von mindestens 150 DFP-Punkten in den vergangenen drei Jahren; gültig sind dabei alle Einträge auf dem meindfp-fortbildungskonto oder Papierbestätigungen über DFP-Punkte bzw. internationale CME-Punkte Nachweis über (davon) mindestens 50 DFP-Punkte aus Präsenzfortbildungen Nachweis über (davon) mindestens 120 absolvierte fachspezifische Fortbildungspunkte, d.h. medizinisch-fachlich approbierte Fortbildungen aus allen Fächern Wer die oben genannten Voraussetzungen zum Stichtag 1. September 2016 nicht erfüllt, wird innerhalb einer angemessenen Frist zum Nachweis der Fortbildungen aufgefordert. Bei Nichterfüllung ist mit disziplinarrechtlichen Konsequenzen zu rechnen. Anmerkung: Im September 2013 wurde das DFP-Diplom neu eingeführt, für das 250 DFP-Punkte in fünf Jahren vorzuweisen sind; davor waren es 150 DFP- Punkte in drei Jahren. Die Übergangsfrist, in der beide DFP-Diplomvarianten zur Auswahl stehen, endet Mitte Ein persönliches Fortbildungskonto kann jederzeit auf eröffnet werden. Benötigt werden dazu lediglich die ÖÄK-Arztnummer und die Eröffnungskennung (zu erfragen unter 01/ oder Foto: Laresser Fotografie

3 hypertensiologie 1/2015 DIPLOMFORTBILDUNG die PUNKTE 3 Leitliniengerechte Hypertonietherapie Lehrziel: Definition, Klassifikation und Basisabklärung der arteriellen Hypertonie Differenzierung von Blutdruckzielwerten in unterschiedlichen Patientengruppen Evidenzbasierter Einsatz unterschiedlicher Substanzgruppen in Mono- oder Kombinationstherapie ao. Univ.-Prof. Dr. Bruno Watschinger Foto: Thomas Preiss Die unbehandelte arterielle Hypertonie ist unbestritten der gefährlichste Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen und Todesfälle. Um Hypertonie-assoziierte Komplikationen zu verhindern und teure Folgekosten zu vermeiden, ist es zum Schutz der Betroffenen wie auch aus gesundheitsökonomischen Überlegungen wichtig, hochdruckkranke Patienten zu identifizieren und ihre Hypertonie konsequent und dauerhaft zu behandeln. Von hypertensiven Werten spricht man, wenn der Blutdruck bei der Ordinationsmessung 140 mmhg systolisch und/oder 90 mmhg diastolisch übersteigt. Die Definition und Klassifikation der arteriellen Hypertonie ist in Tabelle 1 dargestellt. Arten der Blutdruckmessung Zur Blutdruckmessung sollten ausschließlich validierte Geräte verwendet werden. Die Einzelmessung in der Ordination lässt keine sichere Einschätzung der Blutdruckbelastung zu, ist aber eine hilfreiche Screening-Methode. Die ausgeprägte Variabilität der täglichen Blutdruckwerte kann am verlässlichsten durch ein ambulantes 24-Stunden-Blutdruckmonitoring erfolgen. Die 24-Stunden-Messung schließt zuverlässig Weißkitteleffekte aus und erlaubt die Diagnose einer maskierten Hypertonie (= Ordinationsblutdruckwerte < 140/90 mmhg bei gleichzeitig pathologischen 24-h-Messwerten). Alternativ kann das Blutdruckverhalten durch Selbstmessungen des Patienten (mind. 30 Selbstmessungen) evaluiert werden (eine Beurteilung des nächtlichen Blutdrucks, der eine bedeutende Rolle als Prädiktor kardiovaskulärer Ereignisse spielt, ist hier naturgemäß nicht möglich). Klinisch wichtig sind die in Abhängigkeit von der gewählten Methode unterschiedlichen Grenzwerte (Tab. 2). Bei Nachweis einer arteriellen Hypertonie muss festgestellt werden, ob andere kardiovaskuläre Risikofaktoren oder sub- Tab. 1: Definition und Klassifikation der Blutdruckwerte bei Arztmessung (mmhg) Kategorie Systolisch Diastolisch Optimal < 120 und < 80 Normal und/oder Hochnormal und/oder Grad-1-Hypertonie und/oder Grad-2-Hypertonie und/oder Grad-3-Hypertonie 180 und/oder 110 Isolierte systolische Hypertonie 140 und < 90 Tab. 2: Blutdruckklassifikation mit verschiedenen Messmethoden Methode/Kategorie Hypertonie Grad 1 Hypertonie Grad 2 Arztmessung 140/90 160/100 ABDM/24 h 130/80 145/90 /Tag (wach) 135/85 150/95 /Nacht (Schlaf) 120/70 135/85 Selbstmessung 135/85 150/95

4 4 die PUNKTE hypertensiologie 1/2015 DIPLOMFORTBILDUNG klinische bzw. manifeste Organschäden (z. B. an Herz, Nieren, Gehirn, Augen und/oder Gefäßen) vorliegen. Dies ist zur Abschätzung des gesamtkardiovaskulären Risikos hilfreich und für die zielgerichtete Auswahl der medikamentösen Therapie Voraussetzung. Basisdiagnostik erweiterte Diagnostik Risikostratifizierung Bei jedem Patienten sollen die genaue Anamnese, eine klinisch-physikalische Krankenuntersuchung sowie eine begrenzte Zahl von Basisuntersuchungen erhoben werden. Diese inkludieren Nüchternblutzucker (HbA 1c bzw. orale Glukosebelastung bei Diabetesverdacht), Lipidstatus (Gesamtcholesterin, HDL-, LDL-Cholesterin, Triglyzeride), Hämatokrit bzw. Hämoglobin, Nierenparameter (Serum-Kreatinin und glomeruläre Filtrationsrate [egfr], Harnstoff, Harnsäure), Elektrolyte (Natrium, Kalium, Chlorid), Harn-Teststreifen und Harnsediment, quantitative Albuminausscheidung sowie eine Sonografie der Nieren und ein EKG. Gemeinsam mit Anamnese (z. B. Alter, Familienanamnese, Rauchen) und klinischer Untersuchung (z. B. Adipositas) geben Laborbefunde Auskunft über das Vorliegen von Risikofaktoren sowie über subklinische oder manifeste Organschäden. Der Nachweis von Veränderungen erfordert ein über die antihypertensive Einstellung hinausgehendes, umfassendes kardiovaskuläres Risikomanagement (Lipid- und Diabeteseinstellung, Nikotinstopp, Lebensstiländerung) (Tab. 3). Zielblutdruckwerte Im Allgemeinen ist eine medikamentöse Therapie ab einem Blutdruck > 140/90 mmhg indiziert. Eine Blutdrucksenkung auf Werte < 140/< 90 mmhg kann für alle Patienten, die dies tolerieren, empfohlen werden. Von dieser Regel abweichend gelten für Patienten hohen Alters (> 80 Jahre) Zielwerte von < 150 mmhg systolisch. Bei fitten Alten können aber ebenso wie bei jüngeren Patienten systolische Werte < 140 mmhg angestrebt werden. Liegt bei einem Hypertoniker eine erhöhte Harn-Albumin-Eiweiß-Ausscheidung vor, liegen die Zielwerte für die medikamentöse Behandlung < 130/< 80 mmhg. Bei Patienten mit einer koronaren Herzerkrankung ist ein systolischer Blutdruck < 140 mmhg anzustreben; allerdings ist bei diesen Patienten darauf zu achten, dass der diastolische Blutdruck nicht unter 70 mmhg gesenkt wird (Tab. 4). Therapie Nicht-medikamentöse Maßnahmen Tab. 4: Zielblutdruckwerte Nicht-medikamentöse Maßnahmen wie Gewichtsreduktion, Reduktion der Kochsalzzufuhr und des Alkoholkonsums, regelmäßige Ausdauerbelastung, dynamisches Widerstandstraining, gemüseund obstreiche Kost sowie Nikotinabstinenz sollten jede medikamentöse Therapie ergänzen und bereits vor Beginn einer medikamentösen Therapie eingeleitet werden. Medikamentöse Maßnahmen Das Hauptziel in der Hypertoniebehandlung ist das dauerhafte Absenken der Blutdruckwerte in den Normalbereich. Der Nutzen einer antihypertensiven Therapie ist vor allem durch die Blutdruckreduktion und erst in zweiter Linie durch die Art der verwendeten Substanz(en) bedingt. Die rezenten Hypertonie-Leitlinien (der Österreichischen Gesellschaft für Hypertensiologie, der European So- Tab. 3: Laborbefunde geben Auskunft über das Vorliegen von Risikofaktoren sowie subklinische oder manifeste Organschäden Subklinische Endorganschäden Gefäße Herz Nieren Augenhintergrund Folge- und Begleiterkrankungen Herzerkrankungen Zerebrovaskuläre Erkrankungen Arterielle Verschlusskrankheit Retinopathie fortgeschritten Diabetes mellitus Nierenerkrankungen Gefäßsteifigkeit; Pulsdruck (Brachialarterie) > 60 mmhg, aortale oder carotis-femoralis Pulswellengeschwindigkeit > 10 m/sec; Carotis-Plaques; Carotis-Intima-Media-Dicke > 0,9 mm; Knöchel-Arm-Index < 0,9 Linksherzhypertrophie (in EKG bzw. Echokardiografie) GFR oder Kreatinin-Clearance-Verminderung (30 60 ml/min/1,73 m 2 ), Albuminurie (> 30 mg/24 h oder Albumin-Kreatinin-Ratio > 30 mg/g im Spontanharn) geringe unspezifische Veränderungen bis ausgeprägte Retinopathie koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz ischämischer Insult, intrazerebrale Blutung, TIA Claudicatio intermittens, Ulzera, Amputationen Blutungen, Exsudate, Ödem Albuminurie/Proteinurie und/oder GFR/Kreatinin-Clearance < 30 ml/min/1,73 m 2 Therapieziel mmhg (systolisch/diastolisch) im Allgemeinen < 140/90 Diabetiker < 140/90 Diabetiker mit Albuminurie (ACR > 30 mg/g) < 130/80 Niereninsuffizienz < 140/90 Niereninsuffizienz mit Albuminurie (ACR > 30 mg/g) < 130/80 KHK < 140/> 70 Alter > 60 Jahre < 140/90 Alter > 80 Jahre < 150/90

5 hypertensiologie 1/2015 DIPLOMFORTBILDUNG die PUNKTE 5 ciety of Hypertension und von JNC 8) basieren auf der genauen Analyse der Ergebnisse bisheriger Studien mit blutdrucksenkenden Medikamenten. Diese kritische Neubewertung hat zu etwas liberaleren Zielwert-Vorgaben geführt. So wird als Haupt-Zielblutdruck < 140/90 mmhg angeführt und keine weitere Drucksenkung auf < 130/80 mmhg wie zuvor bei Begleiterkrankungen (z. B. Diabetes oder KHK) verlangt. Auch bei proteinurischen Patienten wurde das Ziel auf < 130/80 mmhg (und nicht mehr < 125/75 mmhg) gelockert. Substanzenklassen, die in randomisierten, kontrollierten Studien erfolgreich untersucht wurden, werden in den Leitlinien als Mittel der ersten Wahl für den Primäreinsatz bei unkomplizierter Hypertonie favorisiert. Dazu zählen niedrig dosierte Thiazide bzw. Thiazid-ähnliche Diuretika, Kalziumantagonisten, ACE- Hemmer und Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB). Betablocker der neueren Generation zeigen im Vergleich zu jenen der früheren Generationen deutlich günstigere Begleiteigenschaften, weshalb Betablocker in Europa auch als Mittel der ersten Wahl berücksichtigt wurden. Andere Medikamente, die keine randomisierten, kontrollierten Studienergebnisse aufweisen, wurden nicht als First- Line-Optionen bewertet, finden aber vor allem in Kombinationstherapien Verwendung. Dazu zählen z. B. Alphablocker, zentral wirksame Sympatholytika und Renin-Inhibitoren, die bei speziellen Indikationen oder als Komponenten einer Kombinationstherapie eingesetzt werden. Vasodilatatoren wie Dihydralazin oder Minoxidil, oft bei therapieresistenter Hypertonie hilfreich, sollen ausschließlich in Kombinationen mit Diuretika und Betablockern verordnet werden. Die zusätzliche Gabe eines niedrig dosierten Aldosteronantagonisten kann zu einer Verbesserung der Blutdruckeinstellung beitragen. Schleifendiuretika haben in der Therapie der unkomplizierten Hypertonie keinen Stellenwert; sie spielen allerdings dann eine Rolle, wenn zusätzlich eine Herzoder Niereninsuffizienz mit Hypervolämie vorliegt oder wenn eine Therapie mit starken Dilatatoren (v. a. Minoxidil) ihren Einsatz erfordert, um einer Natriumretention bei massiver Drucksenkung entgegenzuwirken. In Abhängigkeit von vorhandenen Begleiterkrankungen kann die Auswahl des Primärmedikaments individuell unterschiedlich sein. Die Entscheidung, ob bei Therapieeinleitung mit einer Monotherapie oder einer Kombinationstherapie begonnen wird, erfolgt patientenbezogen. Sie hängt von der Höhe des Ausgangsblutdrucks und dem gesamtkardiovaskulären Risiko ab. Bei hohen Blutdruckwerten bzw. bei hohem kardiovaskulärem Risiko sollte mit einer Kombinationstherapie begonnen werden (Tab. 5). Für eine gute Blutdruckkontrolle ist in vielen Fällen eine Mehrfachtherapie erforderlich. Alle Substanzen sollen in ausreichender Dosierung (nach einer Titrationsphase zumindest in der Standarddosis), angepasst an die individuellen Erfordernisse des Patienten, verordnet werden. Medikamente mit langer Wirkdauer bzw. Fixkombinationen können die Pillenlast reduzieren und über eine Verbesserung der Medikamentenadhärenz zu einer erfolgreicheren Blutdruckeinstellung führen. Die Kombination von zwei Antihypertensiva mit unterschiedlichen Wirkmechanismen wirkt üblicherweise additiv blutdrucksenkend und hat meist einen stärkeren Effekt als die Verdoppelung der Dosis einer Monosubstanz. Um die Zielblutdruckwerte zu erreichen, müssen häufig mehrere Medikamente verab reicht werden. Das Verschieben des Einnahmezeitpunkts in der Früh oder am Abend sowie die zusätzliche Medikamentengabe zu Mittag oder in den späten Abendstunden können zu einer Verbesserung der 24-Stunden-Blutdruckkontrolle beitragen und sollen bei der individuellen Therapiegestaltung in Betracht gezogen werden. Alle Medikamente können kombiniert werden, wenn verschiedene Wirkstoffklassen verwendet werden. Vier große kontrollierte Studien (mit unterschiedlichen Patientengruppen), in denen unterschiedliche Hemmer des RAS-Systems (ACE-Hemmer, ARB, Renin-Inhibitoren) verwendet wurden, fanden für diese Kombinationen keine Vorteile, jedoch eine höhere Rate an Nebenwirkungen. Deshalb wird eine RAS-Hemmer-Kombinationstherapie nicht mehr empfohlen und gilt teilweise sogar als kontraindiziert. Die Wahl der Kombination sollte individuell an den Patienten angepasst werden. Eine Vereinfachung der Therapie für den Patienten kann durch die Verschreibung von Kombinationspillen (mehrere Wirkstoffe in einer Tablette) und von Medikamenten mit langer Halbwertszeit erfolgen und zu einer Verbesserung der Adhärenz beitragen (Abb.). Therapieresistente Hypertonie Therapieresistente Patienten weisen ein besonders hohes Risiko für kardio-renovaskuläre Komplikationen und Todesfälle auf. Die Diagnose einer Therapieresistenz bedingt den Ausschluss einer Pseudoresistenz (z. B. fehlerhafte Blutdruckmessung, mangelnde Compliance) und eines Praxishochdrucks. Sie ist definiert durch eine fehlende Blutdruckkontrolle trotz einer Kombinationstherapie, die aus drei oder mehr Medikamenten (inkl. Diuretikum) besteht. Wenn an eine interventionelle Therapie gedacht wird, muss auch das Fehlen eines Ansprechens auf Mehrfachtherapie inkl. Aldosteronantagonist (Spironolacton, Eplerenon) nachgewiesen und eine sekundäre Hyperto- Tab. 5: Faktoren für den Therapiebeginn mit Mono- oder Kombinationstherapie Therapiebeginn Monotherapie bei Kombinationstherapie bei leichter Hypertonie ausgeprägter Hypertonie mäßig erhöhtem kardiovaskulärem Risiko hohem kardiovaskulärem Risiko Nichterreichen der Zielwerte Bei Nichterreichen der Zielwerte unter Monotherapie Kombinationstherapie Dosissteigerung Dosissteigerung Präparatwechsel Dreifachkombination Start Kombinationstherapie

6 6 die PUNKTE hypertensiologie 1/2015 DIPLOMFORTBILDUNG nieform ausgeschlossen sein. Eine renale Sympathikusdenervierung oder eine Baroreflexstimulation kann nach kritischer Prüfung und strenger Indikationsstellung an einem spezialisierten Zentrum durchgeführt werden. Antihypertensive Therapie in Abhängigkeit von bestehenden Begleiterkrankungen Herzinsuffizienz: Bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz bzw. deutlich eingeschränkter linksventrikulärer Auswurffraktion sind Betablocker zusammen mit ACE-Hemmern/ARB (alle in langsam steigernder Dosierung), Diuretika und niedrig dosierten Aldosteronantagonisten indiziert. Chronische koronare Herzerkrankung: Neben Betablockern, ACE-Hemmern/ARB und Diuretika können langwirksame Kalzium antagonisten bei Patienten mit chronischer KHK mit oder ohne Angina Pectoris und bei Patienten mit diastolischer Herzinsuffizienz eingesetzt werden. Bei nicht revaskularisierten KHK-Patienten sollte ein systolischer Blutdruck < 140 mmhg, jedoch ein diastolischer Blutdruck > 70 mmhg angestrebt werden, da bei niedrigeren diastolischen Drucken Morbidität und Mortalität im Sinne einer J-Kurve wieder ansteigen. Abb.: Mögliche antihypertensive Kombinationstherapien Kalziumantagonisten Post-Myokardinfarkt: Im Anschluss an einen akuten Herzinfarkt sind Betablocker und ACE-Hemmer Mittel der ersten Wahl. Linksventrikelhypertrophie: Bei Linksherzhypertrophie werden ARB, ACE-Hemmer oder Kalziumantagonisten als Erstmedikation bevorzugt. Tachykardes Vorhofflimmern: Bei Patienten mit tachykardem Vorhofflimmern werden primär Betablocker und in zweiter Linie Nicht-Dihydropyridin-Typ-Kalziumantagonisten empfohlen. Periphere arterielle Verschlusskrankheit: In frühen Stadien und bei fehlenden Beschwerden werden ACE-Hemmer/ARB und Kalziumantagonisten bevorzugt verwendet. Bei fortgeschrittener Claudicatio intermittens sollten Betablocker der ersten Generation nicht verordnet werden, da sie eine Verschlechterung der Symptomatik verursachen können. Aortenaneurysma/chronische Aortendissektion: Diese Krankheitsbilder bedingen eine strikte, dauerhafte Blutdrucksenkung auf Zielwerte < 135/80 mmhg, bei akuter Aortendissektion auf < 100 mmhg sys tolisch. Vor allem Betablocker und RAS-Hemmer werden neben anderen zur Blutdruckkontrolle erforderlichen Substanzen eingesetzt. bevorzugte Kombinationen, günstige Kombinationen, mögliche Kombinationen, nicht empfohlene Kombinationen Angiotensin- Rezeptorblocker ACE-Hemmer Thiazid(-ähnliche) Diuretika Insult: Für die Primär- und Sekundärprävention eines Schlaganfalls eignen sich alle Antihypertensiva-Klassen und -Kombinationen. Für Kalziumantagonisten und ARB wurden in einigen Studien und Metaanalysen Vorteile beschrieben. In der Sekundärprävention nach Schlaganfall oder TIA gelten Zielwerte von < 140/90 mmhg. Während der akuten Phase eines Insults und in der ersten Woche nach einem ischämischen Schlaganfall, ist wenn überhaupt erforderlich ein nur sehr vorsichtiges Absenken des Blutdrucks zu diskutieren. Bei sehr hohen Blutdruckwerten (> 220/110 mmhg) wird zu einer individuellen Beurteilung der Situation und einem individuellen Blutdruckmanagement geraten. Bei einer intrazerebralen Blutung könnte eine rasche Blutdruckreduktion auf 140/90 mmhg zu einem etwas besseren funktionellen Outcome führen. Bei geplanter systemischer Thrombolyse muss der Druck unter 185/110 mmhg abgesenkt werden. Diabetes mellitus: Neben der bei dieser Patientengruppe besonders wichtigen Lebensstilmodifikation sollte bei Diabetikern sofort mit einer medikamentösen Therapie begonnen werden, um Blutdruckwerte < 140/90 mmhg zu erreichen. Alle Antihypertensiva können eingesetzt werden, ACE-Hemmer oder ARB werden häufig als First-Line-Therapie verwendet. Im klinischen Alltag wird aber meist eine Kombinationstherapie zur Zielwerterreichung erforderlich sein. Bei Patienten mit kardialen Komorbiditäten (koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern) sind Betablocker, bei Proteinurie bzw. Nephropathie ACE- Hemmer oder ARB indiziert. Die Kombination unterschiedlicher RAS-Hemmer ist bei Diabetikern kontraindiziert. Metabolisches Syndrom: Beim metabolischen Syndrom sollen Betablocker und Diuretika bzw. deren Kombination aufgrund einer möglichen Verschlechterung der Insulinsensitivität und Auslösung eines klinisch manifesten Diabetes vermieden werden. RAS-Hemmer, ergänzt durch einen Kalziumantagonisten, werden in diesem Fall bevorzugt. Betablocker andere Antihypertensiva adaptiert nach: ESH- und ÖGH-Guidelines 2013 Nierenerkrankungen: Der Zielblutdruck beträgt bei Nierenpatienten < 140/90 mmhg, bei Vorliegen einer Albuminurie (> 30 mg/24 Stunden oder Albumin-Kreatinin-Ratio im Spontanharn > 30 mg/g) < 130/80 mmhg. ACE-Hemmer oder

7 hypertensiologie 1/2015 DIPLOMFORTBILDUNG die PUNKTE 7 ARB sind Mittel der ersten Wahl, eine Kombinationstherapie wird häufig erforderlich sein (Kalziumantagonisten und/ oder Diuretika sind geeignete Partner). Bei höheren Graden der Niereninsuffizienz ist unter antihypertensiver Therapie auf Elektrolytverschiebungen, die Nierenfunktion und den Volumenstatus des Patienten besonderes Augenmerk zu legen (Blutdruckanstieg bei Hyperhydratation, Anstieg der Nierenparameter bei Dehydratation). Hypertensiver Notfall: Ein hypertensiver Notfall (Blutdruckerhöhung mit drohender oder progressiver Organschädigung) sollte unverzüglich stationär behandelt werden. Innerhalb von (max. 120) Minuten sollte der Blutdruck um ca. 25 % des Ausgangswertes gesenkt werden, für die folgenden 6 Stunden gilt ein Blutdruckzielwert von 160/100 mmhg. Mittel der ersten Wahl ist in den meisten Fällen Urapidil. Die blutdruckspezifische Therapie hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab (z. B. Nitroglyzerin bei akutem Koronarsyndrom und Lungenödem). Clonidin und Nitroprussid können in Einzelfällen indiziert sein. Bei persistierend hohen Blutdruckwerten kann eine kontinuierliche i.v.-gabe von Antihypertensiva (z. B. Urapidil, Nifedipin) notwendig werden. Bei Aortendissektion wird eine Dauerinfusion von Betablockern (z. B. Esmolol) empfohlen. Schwangerschaft: Eine medikamentöse Therapie sollte während der Schwangerschaft ab Werten > 160/110 mmhg begonnen werden. Eine persistierende Druck erhöhung > 150/95 mmhg sowie Werte > 140/90 mmhg bei Präeklampsie, Organschäden oder Beschwerden sind ebenso eine Therapieindikation. Empfohlen werden -Methyldopa, Urapidil, Labetalol und Kalziumantagonisten (nicht gemeinsam mit Magnesiumsulfat). Nifedipin kann verwendet werden. Diuretika sollen, wenn möglich, vermieden werden; ACE-Hemmer, ARB und Renin-Inhibitoren sind kontraindiziert. Alle Antihypertensiva werden in die Muttermilch abgegeben, vor allem Propranolol und Nifedipin in hoher Konzentration. Alte Patienten: Bei 65- bis 80-jährigen Patienten gelten die Zielwerte < 140/90 mmhg wie bei jüngeren Patienten. Die Auswahl der Medikamente wird vor allem durch vorhandene Begleiterkrankungen mitbestimmt. Bei über 80-Jährigen sollte eine behutsame Senkung des systolischen Blutdrucks von über 160 mmhg auf etwa 140 bis 150 mmhg angestrebt werden, bei Patienten in besonders gutem Allgemeinzustand werden auch Werte unter 140 mmhg systolisch gut toleriert. An die Möglichkeit einer orthostatischen Reaktion sollte gedacht und deshalb der Blutdruck auch im Stehen kontrolliert werden. Für gebrechliche über 85-Jährige können mangels Studien keine Empfehlungen abgegeben werden. Kalziumantagonisten, Diuretika und ACE-Hemmer sind bei alten Hypertonikern in Studien evaluiert. Zusammenfassung Die arterielle Hypertonie ist der Hauptrisikofaktor für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität in Europa. Die Diagnose Hypertonie sollte durch Mehrfachmessungen, am besten durch eine 24-h-Messung, gestellt werden. Eine Blutdrucksenkung auf Werte < 140/ < 90 mmhg wird für alle Patienten, die dies tolerieren, empfohlen. Alle Medikamente, die den Blutdruck senken, sind für die Therapie geeignet (RAS-Hemmern, Kalziumantagonisten, Diuretika und Betablockern wird in der Primärtherapie der Vorzug gegeben). Literatur: - Watschinger B et al., Klassifikation, Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie 2013: Empfehlungen der Österreichischen Gesellschaft für Hypertensiologie (ÖGH). Journal für Hypertonie Austrian Journal of Hypertension 2013; 17(3): Mancia G et al., 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013; 31(7): James P et al., 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the 8th Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; 311(5): Lecture Board: Prim. Univ.-Doz. Dr. René R. Wenzel Univ.-Prof. Dr. Robert Zweiker KORRESPONDENZADRESSE: ao. Univ.-Prof. Dr. Bruno Watschinger Universitätsklinik für Innere Medizin III Klinische Abteilung für Nephrologie und Dialyse, Medizinische Universität AKH Wien Tel.: +43/1/ oder bruno.watschinger@meduniwien.ac.at Ärztlicher Fortbildungsanbieter: Klinische Abteilung für Nephrologie und Dialyse, Universitätsklinik für Innere Medizin III, MUW AKH Wien Impressum Herausgeber: MedMedia Verlag und Mediaservice GmbH, Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien. Verlagsleitung: Mag. Gabriele Jerlich. Projektleitung: Karin Duderstadt. Produktion: Julia Reisenauer. Redaktion: Mag. Sandra Standhartinger. Lektorat: Mag. Andrea Crevato. Layout/DTP: Oliver Miller-Aichholz. Coverfoto: Robert Kneschke fotolia.com. Print: Donau Forum Druck Ges.m.b.H., 1230 Wien. Druckauflage: Allgemeine Hinweise: Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des jeweiligen Autors wieder und fallen somit in den persönlichen Verantwortungsbereich des Verfassers. 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8 8 die PUNKTE hypertensiologie 1/2015 DIPLOMFORTBILDUNG Fachkurzinformationen Olmetec 10 mg/20 mg/40 mg Filmtabletten Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 10 mg bzw. 20 mg bzw. 40 mg Olmesartanmedoxomil. Sonstige Bestandteile: Mikrokristalline Cellulose, Lactose- Monohydrat, Hydroxypropylcellulose, Magnesiumstearat, Titandioxid (E 171), Talkum, Hypromellose. Pharmakotherapeutische Gruppe: Angiotensin-II-Antagonisten, ATC-Code C09CA08. Anwendungsgebiete: Behandlung essentieller Hypertonie. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile von Olmetec Filmtabletten, zweites und drittes Schwangerschaftstrimester, Gallenwegsobstruktion, gleichzeitige Anwendung mit Aliskiren-haltigen Arzneimitteln bei Patienten mit Diabetes mellitus oder eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 60 ml/min/1,73 m2). Die Informationen zu den Abschnitten Dosierung, Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen, Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Pharmazeutischer Unternehmer: Daiichi Sankyo Austria GmbH, 1120 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: Dezember 2014 Olmetec Plus 20 mg/12,5 mg-filmtabletten. Olmetec Plus 20 mg/25 mg-filmtabletten Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 20 mg Olmesartanmedoxomil und 12,5 mg bzw. 25 mg Hydrochlorothiazid. Sonstige Bestandteile: 110,7 mg bzw. 98,2 mg Laktose-Monohydrat, mikrokristalline Cellulose, Hydroxypropylcellulose, Magnesiumstearat, Talkum, Hypromellose, Titandioxid (E 171), Eisen(III)oxid gelb (E 172), Eisen(III)oxid rot (E 172). Pharmakotherapeutische Gruppe: Angiotensin-II-Antagonisten und Diuretika, ATC-Code C09DA08. Anwendungsgebiete: Behandlung essentieller Hypertonie. Die fixe Kombination von Olmetec Plus ist bei Patienten indiziert, deren Blutdruck nicht ausreichend mit Olmesartanmedoxomil allein kontrolliert werden kann. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile oder andere Sulfonamid-Abkömmlinge (da Hydrochlorothiazid von Sulfonamiden abstammt); stark eingeschränkte Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance <30 ml/min); refraktäre Hypokaliämie, Hyperkalziämie, Hyponatriämie und symptomatische Hyperurikämie, stark eingeschränkte Leberfunktion, Cholestase und Erkrankungen mit Gallenwegsobstruktion; zweites und drittes Schwangerschaftstrimester, gleichzeitige Anwendung mit Aliskiren-haltigen Arzneimitteln bei Patienten mit Diabetes mellitus oder eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 60 ml/min/1,73 m2). Die Informationen zu den Abschnitten Dosierung, Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen, Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Pharmazeutischer Unternehmer: Daiichi Sankyo Austria GmbH, 1120 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: 12/2014 Olmetec Plus 40 mg/12,5 mg Filmtabletten. Olmetec Plus 40 mg/25 mg Filmtabletten Zusammensetzung: Eine Filmtablette enthält 40 mg Olmesartanmedoxomil und 12,5 mg bzw. 25 mg Hydrochlorothiazid. Sonstige Bestandteile: 233,9 mg bzw. 221,4 mg Lactose-Monohydrat, mikrokristalline Cellulose, Hydroxypropylcellulose, Magnesiumstearat, Talkum, Hypromellose, Titandioxid (E 171), Eisen(III) oxid gelb (E 172), Eisen(III)oxid rot (E 172). Pharmakotherapeutische Gruppe: Angiotensin-II-Antagonisten und Diuretika, ATC-Code C09DA08. Anwendungsgebiete: Behandlung essentieller Hypertonie. Die fixen Kombinationen Olmetec Plus 40 mg/12,5 mg und 40 mg/25 mg sind bei Patienten indiziert, deren Blutdruck mit 40 mg Olmesartanmedoxomil allein nicht ausreichend kontrolliert werden kann. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile oder andere Sulfonamid-Abkömmlinge (da Hydrochlorothiazid von Sulfonamiden abstammt); stark eingeschränkte Nierenfunktion; therapieresistente Hypokaliämie, Hyperkalziämie, Hyponatriämie und symptomatische Hyperurikämie, mittelschwer und stark eingeschränkte Leberfunktion, Cholestase und Gallenwegsobstruktion; zweites und drittes Schwangerschaftstrimester, gleichzeitige Anwendung mit Aliskiren-haltigen Arzneimitteln bei Patienten mit Diabetes mellitus oder eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 60 ml/min/1,73 m2). Die Informationen zu den Abschnitten Dosierung, Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen, Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Pharmazeutischer Unternehmer: Daiichi Sankyo Austria GmbH, 1120 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: 12/2014 SEVIKAR 20 mg/5 mg Filmtabletten, SEVIKAR 40 mg/5 mg Filmtabletten, SEVIKAR 40 mg/10 mg Filmtabletten Zusammensetzung: Eine Filmtablette enthält 20 mg Olmesartanmedoxomil und 5 mg Amlodipin (als Amlodipinbesilat) bzw. 40 mg Olmesartanmedoxomil und 5 mg Amlodipin (als Amlodipinbesilat) bzw. 40 mg Olmesartanmedoxomil und 10 mg Amlodipin (als Amlodipinbesilat). Sonstige Bestandteile: vorverkleisterte Maisstärke, verkieselte mikrokristalline Cellulose (mikrokristalline Cellulose mit hochdispersem Siliciumdioxid), Croscarmellose-Natrium, Magnesiumstearat, Poly(vinylalkohol), Macrogol 3350, Talkum, Titandioxid (E 171), Eisenoxid, gelb (E 172) (nur Sevikar 40 mg/5 mg und 40 mg/10 mg Filmtabletten), Eisenoxid, rot (E 172) (nur Sevikar 40 mg/10 mg Filmtabletten). Wirkstoffgruppe: Angiotensin-II-Antagonisten, Kombinationen, ATC-Code C09DB02. Anwendungsgebiete: Behandlung der essentiellen Hypertonie. Sevikar ist bei erwachsenen Patienten indiziert, deren Blutdruck nicht ausreichend mit Olmesartanmedoxomil oder Amlodipin als Monotherapie kontrolliert werden kann. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe, gegen Dihydropyridinderivate oder gegen einen der sonstigen Bestandteile. Zweites und drittes Schwangerschaftstrimester. Stark eingeschränkte Leberfunktion und Gallenwegsobstruktion. Gleichzeitige Anwendung mit Aliskiren-haltigen Arzneimitteln bei Patienten mit Diabetes mellitus oder eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 60 ml/min/1,73 m2). Sevikar ist, aufgrund des enthaltenen Amlodipins, auch kontraindiziert bei Patienten mit: schwerer Hypotonie, Schock (inkl. kardiogenem Schock), linksventrikulärer Abflussbehinderung (z.b. hochgradige Aortenstenose), hämodynamisch instabiler Herzinsuffizienz nach einem akuten Myokardinfarkt. Die Informationen zu den Abschnitten Dosierung, Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen, Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Pharmazeutischer Unternehmer: Daiichi Sankyo Austria GmbH, 1120 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: 12/2014 SEVIKAR HCT 20 mg/5 mg/12,5 mg Filmtabletten, SEVIKAR HCT 40 mg/5 mg/12,5 mg Filmtabletten, SEVIKAR HCT 40 mg/10 mg/12,5 mg Filmtabletten, SEVIKAR HCT 40 mg/5 mg/25 mg Filmtabletten, SEVIKAR HCT 40 mg/10 mg/25 mg Filmtabletten Zusammensetzung: Eine Filmtablette enthält 20 mg (bzw. 40 mg) Olmesartanmedoxomil und 5 mg (bzw. 10 mg) Amlodipin (als Amlodipinbesilat) und 12,5 mg (bzw. 25 mg) Hydrochlorothiazid. Sonstige Bestandteile: vorverkleisterte Maisstärke, silifizierte mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Magnesiumstearat, Poly(vinylalkohol), Macrogol 3350, Talkum, Titandioxid (E 171), Eisen(III)-oxid gelb (E 172), Eisen(III)-oxid, rot (E 172) (nur in 20 mg /5 mg /12,5 mg, 40 mg /10 mg /12,5 mg, 40 mg /10 mg /25 mg Filmtabletten), Eisen(II, III)-oxid schwarz (E 172) (nur in 20 mg /5 mg /12,5 mg Filmtabletten). Wirkstoffgruppe: Angiotensin-II-Antagonisten; andere Kombinationen, ATC-Code C09DX03. Anwendungsgebiete: Behandlung der essentiellen Hypertonie. SEVIKAR HCT ist indiziert bei erwachsenen Patienten, deren Blutdruck mit einer Kombination von Olmesartanmedoxomil und Amlodipin, eingenommen in Form einer Zweierkombination, nicht ausreichend kontrolliert werden kann. SEVIKAR HCT ist indiziert zur Substitutionstherapie bei erwachsenen Patienten, deren Blutdruck mit einer Kombination von Olmesartanmedoxomil, Amlodipin und Hydrochlorothiazid, eingenommen in Form einer Zweierkombination (Olmesartanmedoxomil und Amlodipin oder Olmesartanmedoxomil und Hydrochlorothiazid) und eines Monopräparates (Hydrochlorothiazid oder Amlodipin), ausreichend kontrolliert wird. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe, gegen Dihydropyridinderivate, gegen andere Sulfonamid-Derivate oder gegen einen der sonstigen Bestandteile. Stark eingeschränkte Nierenfunktion. Therapieresistente Hypokaliämie, Hyperkalzämie, Hyponatriämie und symptomatische Hyperurikämie. Stark eingeschränkte Leberfunktion, Cholestase und Gallenwegsobstruktion. Zweites und drittes Schwangerschaftstrimester. Gleichzeitige Anwendung mit Aliskirenhaltigen Arzneimitteln bei Patienten mit Diabetes mellitus oder eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 60 ml/min/1,73 m2). SEVIKAR HCT ist aufgrund des enthaltenen Amlodipins auch kontraindiziert bei Patienten mit: (kardiogenem) Schock, schwerer Hypotonie, linksventrikulärer Abflussbehinderung (z. B. hochgradige Aortenstenose), hämodynamisch instabiler Herzinsuffizienz nach einem akuten Myokardinfarkt. Die Informationen zu den Abschnitten Dosierung, Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen, Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Pharmazeutischer Unternehmer: Daiichi Sankyo Austria GmbH, 1120 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: 12/2014

9 PROMOTION die PUNKTE 9 Antihypertensive Therapie und Diabetes Der Stoffwechseleffekt von Antihypertensiva ist besonders bei Patienten mit metabolischem Syndrom und bei Diabetikern ein wesentliches Kriterium bei der Substanzwahl. Die Fixkombination Olmesartan/Amlodipin (Sevikar ) kann dazu beitragen, Diabetes-Neuerkrankungen zu verhindern. Redaktion: Dr. Claudia Uhlir Entgeltliche Einschaltung Fachkurzinformation siehe Seite 8 Um bei hypertensiven Patienten speziell mit hohen Ausgangswerten die Zielblutdruckwerte zu erreichen, wird sehr häufig eine antihypertensive Kombinationstherapie notwendig. Bei der Wahl der Substanzen ist der Stoffwechseleffekt der Antihypertensiva ein wesentliches Kriterium. Das gilt besonders für Patienten mit metabolischem Syndrom bzw. Diabetes. Für die Fixkombination von Olmesartan und Amlodipin in einer einzigen Tablette zur einmal täglichen Einnahme wurde in Studien bei Patienten mit metabolischem Syndrom ein besonders günstiger Effekt auf den Stoffwechsel gezeigt. 1 Olmesartan gilt als der wirksams te Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB), 2 der Kalziumantagonist Amlodipin ist das weltweit am häufigsten verschriebene Antihypertensivum. Die Fixkombination senkt den diastolischen Blutdruck dosisabhängig um 13,8 19,0 mmhg. 3 Dadurch kann über die Hälfte der Patienten mit unkontrollierter Hypertonie erfolgreich in den Blutdruck-Zielbereich < 140/90 mmhg gebracht werden. Eine rezente nicht-interventionelle Studie, welche bei über niedergelassenen Internisten und Allgemeinmedizinern in Deutschland und mit über Patienten durchgeführt wurde, zeigte, dass auch unter Praxisbedingungen der Blutdruck mit Olme sartan/amlodipin effektiv gesenkt werden konnte: So erreichten die Patienten mit Hypertonie Grad 3 eine mediane systolische Blutdrucksenkung von 48,4 mmhg nach bereits Wochen. 4 Verringertes Diabetesrisiko: Über die effektive Blutdrucksenkung hinaus hat die Olmesartan/Amlodipin-Kombination einen günstigen Effekt auf den Stoffwechsel, wie die rezent publizierte OLAS-Studie zeigt. 1 Dies ist die erste Vergleichsstudie zwischen Olmesartan/Amlodipin und Olmesartan/Hydrochlorothiazid speziell bei Patienten mit metabolischem Syndrom. Es ist bekannt, dass Thiaziddiuretika die Insulinsensitivität verringern und die Inzidenz des Typ-2-Diabetes erhöhen. Sie aggravieren die Insulinresistenz und erhöhen damit das Risiko für die Neuentwicklung eines Diabetes mellitus. Wie die OLAS-Studie zeigt, verringert Abb.: Verringertes Risiko für eine Diabetes-Neuerkrankung unter Olmesartan/Amlodipin- Fixkombination (OLAS-Studie) Anteil der Patienten ohne Diabetes 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0 Olmesartan/Amlodipin Olmesartan/Hydrochlorothiazid OR: 4,24 ARR: 13,3 % p = 0,02 (Kaplan-Meier Log-Rank-Test) Zeit (Wochen) nach: Martinez-Martin FJ et al., J Hum Hypertens 2011 Jun; 25(6): die Kombination von Olmesartan/Amlodipin bei Patienten mit metabolischem Syndrom das Risiko für die Neuentwicklung eines Diabetes im Vergleich zu Olmesartan/Hydrochlorothiazid. So entwickelten unter Olmesartan/Amlodipin nur 5 % der Patienten einen Typ-2-Diabetes im Vergleich zu 18,3 % der Patienten unter Olmesartan/Hydrochlorothiazid (p = 0,02; Abb.). Olmesartan/Amlodipin hatte generell günstigere Effekte auf verschiedene Stoffwechselparameter. So verringerte Olmesartan/Amlodipin, nicht aber Olmesartan/Hydrochlorothiazid den Insulinresistenz-Index (24 %; p < 0,01) und erhöhte das Plasma-Adiponektin (16 %; p < 0,05). Darüber hinaus konnten durch Sevikar diverse Entzündungsmarker signifikant gesenkt werden. Lediglich CRP wurde von beiden Kombinationen vergleichbar gesenkt. Verbesserte Verträglichkeit: Neben der starken und anhaltenden Blutdrucksenkung und dem günstigen Stoffwechseleffekt ist die verbesserte Verträglichkeit ein besonderer Vorteil der Fixkombination Olmesartan/Amlodipin. Die unter Amlodipin bei mehr als einem Drittel der Patienten auftretenden Ödeme sind unter der Kombinationstherapie mit Olmesartan deutlich seltener. 3 Denn diese Ödeme beruhen nicht auf einer Volumenretention, sondern auf einem ungünstigen Effekt von Amlodipin auf die Mikrozirkulation. Dieser ist durch Diuretika nicht zu beeinflussen, wird durch Olmesartan aber neutralisiert. 1 Martinez-Martin FJ et al., J Hum Hypertens 2011; 25(6): Fabia et al., J Hypertension 2007; 25: Chrysant SG et al., Clin Ther 2004; 30(4): Bramlage P et al., MMW Fortschr Med 2011 Mar 31; 153(Suppl. 1):33 40

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11 hypertensiologie 1/2015 DIPLOMFORTBILDUNG die PUNKTE 11 DIE FRAGEN zum Beitrag auf Seite 3 Fortbildung gültig bis April 2018 Web: Im Rahmen des Diplom-Fortbildungs-Programms ist es möglich, durch das Literaturstudium Punkte für das DFP zu erwerben. 1. Nach der Lektüre des DFP-Artikels beantworten Sie bitte die Multiple-Choice-Fragen. Eine Frage gilt als richtig beantwortet, wenn alle möglichen richtigen Antworten angekreuzt sind. Insgesamt müssen 4 von 6 Fragen korrekt beantwortet sein. Bei positiver Bewertung werden Ihnen 2 DFP-Fachpunkte angerechnet. 2. Steigen Sie ein auf dem Fortbildungsportal der Österreichischen Akademie der Ärzte. Auch hier finden Sie den DFP-Beitrag und können die Testfragen absolvieren. 3. Weiters haben Sie auch die Möglichkeit, diese Seite per Post oder Fax an Julia Reisenauer, MedMedia Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien, Fax: +43/1/ , zu schicken. Bitte geben Sie unbedingt Ihre ÖÄK-Arztnummer an, damit die DFP-Fachpunkte Ihrem Online-Fortbildungskonto gutgeschrieben werden können. 1. Ab welchen Blutdruckwerten besteht bei einer sonst unkomplizierten Schwangerschaft eine Indikation zur antihypertensiven Therapie? (1 richtige Antwort) a) ab > 130/80 mmhg b) ab > 140/90 mmhg c) ab > 140/100 mmhg d) ab > 150/90 mmhg e) ab > 160/110 mmhg 2. Wie lauten die Zielblutdruckwerte bei Patienten mit Albuminurie oder Proteinurie? (1 richtige Antwort) a) < 140/90 mmhg b) < 140/80 mmhg c) < 135/85 mmhg d) < 130/80 mmhg e) < 125/75 mmhg 3. Welche antihypertensive Kombinationstherapie soll nicht mehr verordnet werden? (1 richtige Antwort) a) ACE + ARB b) ARB + CCB c) CCB + DIUR d) ACE + DIUR e) BB + ARB 4. Wann sollten bei Hypertonikern Betablocker unbedingt Teil der antihypertensiven Therapie sein? (1 richtige Antwort) a) bei orthostatischer Dysregulation im Alter b) nach einem Myokardinfarkt c) prinzipiell als Mittel der ersten Wahl d) bei inzipienter Nephropathie 5. Die Diagnose Hypertonie ist definiert durch Blutdruckwerte... (2 richtige Antworten) a) zwischen 135/85 mmhg bzw. 140/90 mmhg in der Ordinationsmessung. b) mehrheitlich zwischen 135/85 mmhg bzw. 140/90 mmhg in der Selbstmessung. c) > 130/80 mmhg bzw. > 135/85 mmhg im ambulanten 24-h-Blutdruck bzw. Tagesblutdruck. d) bei nächtlichen Blutdruckwerten um 115/65 mmhg. 6. Welche Substanzgruppe hat zur Behandlung einer Hypertonie im Alter die schlechteste Datenlage? (1 richtige Antwort) a) Diuretika b) Betablocker c) ACE-Hemmer d) Angiotensin-Rezeptorblocker e) Kalziumantagonisten Wichtiger Hinweis: Ihre erlangten Punkte werden direkt Ihrem Online-Fortbildungskonto gut geschrieben. Die Teilnahmebestätigung können Sie ebenfalls dort herunterladen. 1 Möchten Sie benachrichtigt werden, wenn Sie den Kurs nicht bestanden haben? Dann geben Sie bitte Ihre -Adresse an. Arzt/Ärztin für Allgemeinmedizin Facharzt/Fachärztin für ÖÄK-Arztnummer** - Name* Geb.-Dat.* 1 9 Adresse* Telefon 1 Ordinationsstempel mit Unterschrift! Bitte in Blockbuchstaben ausfüllen! * muss ausgefüllt werden; ** Abfragemöglichkeit auf

12 Fachkurzinformation siehe Seite 8